BAB III

TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Oktavia Diah Pratiwi

NIM : SK.319.036
RS : RSUD TUGUREJO

Tanggal dan jam datang : 21 februari 2020, pukul 11.40 WIB

Klasifikasi : Trauma

DATA PASIEN
IDENTITAS PASIEN
Initial pasien : Ny. P Alergi obat : tidak ada
Jenis kelamin : perempuan
Tgl.lahir/umur : 13/08/1956 / 54 tahun
No.RM : 187156
Alamat : purwoyoso, semarang
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : tidak bekerja

ANAMNESIS
Klien mengatakan lemas, sesak napas sejak 2 hari yang lalu sesak nafas tidak berkurang
walaupun saat beristirahat,sakit di dada sebelah kiri, nafsu makan menurun

INITIAL ASSESSMENT
I. SURVEI PRIMER
A. Airway (jalan napas) + cervical control
Suara napas : vesikuler, terdapat suara napas tambahan wheezing
Tidak ada indikasi untuk dipasang neck collar
B. Breathing (pernapasan)
RR : 28 kali/menit
Pengembangan dada : simetris
Fail chest : tidak ada
Deviasi trakea : tidak ada
Dipsnea : ada
Keluhan : sesak napas
Penggunaan alat bantu napas : Nasal kanul 5 L/menit
SPO2 : 99%
Perkusi paru : sonor
Auskultasi suara paru : wheezing

C. Circulation & control perdarahan

Frekuensi nadi : 122 kali/menit (ireguler)
Palpasi nadi : tidak teratur
CRT : < 3 detik
Nyeri dada khas infark : tidak ada
Akral : dingin
TD : 148/105 mmHg
Perdarahan : tidak ada

D. Disability
GCS: E: 4 V: 6 M:5
Tanda kesadaran (kualitatif) : composmentis
Kejang : tidak ada
Tanda laserasi : pupil isokort

E. Exposure
DACAP BTLS (SIGN TRAUMA)
Terdapat bekas amputansi dikaki kiri
Suhu : 36,2 C
II. SURVEY SEKUNDER
 Kulit kepala : tidak ada luka, tidak ada perdarahan, tidak ada massa
 Wajah : bentuk wajah oval, tidak ada masa, tidak ada jejas,nampak gelisah
 Thoraks : bentuk simetris, tidak ada fraktur, tidak ada jejas
a. Cor :
Inspeksi : ictus cordis ada, dada simetris
Palpasi : ictus cordis teraba, CRT : <3 detik,ada nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I : Lup (ireguler)
BJ II : Dup (ireguler)
b. Pulmo :
Inspeksi : bentuk dada simetris, bentuk thorak normal chest, tidak ada
jejas, menggunakan otot bantu pernapasan
Palpasi : tidak ada massa, terdengar vocal vomitus
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara napas terdengar vesikuler, ada suara nafas
tambahan wheezing
 Abdomen :
Inspeksi : abdomen asites, tidak ada perdarahan atau jejas
Auskultasi : peristaltik usus 12 kali/ menit
Perkusi : timpani dan dullnes
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kuadran 1 dan 2, tidak ada massa
dan tidak ada pembesaran hepar
 VU (Vesika Urinaria)
Distensi VU : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Kondisi lain : terpasang kateter urin <100cc
 Ekstremitas
Atas : tidak ada edema di kedua tangan kanan dan kiri , tidak
ada fraktur, tidak ada krepitasi,terpasang infus rl 10tpm
Bawah : tidak ada edema di kaki kanan, post amputasi di kaki kiri,
terpasang kateter
  Pemeriksaan EKG
Hasil intrepetasi EKG : Sinus Tachicardia
 Pemeriksaan penunjang
GDS : 317 (21 februari 2020, pukul 12.20 wib)

TERAPI SAAT INI

Hari/tgl: Jumat, 21 Februari 2020, jam 12.10 WIB
Jenis obat / terapi Dosis Fungsi
RL 10 tpm Menambah elektrolit tubuh agar
mengemblikan keseimbangan tubuh
Furosemide 20 mg Untuk mengurangi kelebihan volume
cairan
Ranitidine 50 mg Untuk mengurangi produksi asam
lambung
ISDN 5mg Mencegah dan mengobati angina pada
penderita penyakit jantung koroner

ANALISA DATA
No Tgl/Jam Data Fokus Masalah Etiologi
Keperawatan
1 21/2/2020 DS: klien mengatakan Ketidakefektifan Penurunan volume
sesak napas sejak 2 pola napas paru
hari lalu
DO: klien nampak
sesak, kesadaran
composmentis
E4M6V5, klien
nampak gelisah,
menggunakan otot
bantu pernapasan,
terdapat suara napas
tambahan wheezing,
RR 28x/menit
Terpasang O2 nasal
kanul 5L
2 21/2/2020 DS: klien mengatakan Penurunan curah Perubahan
sakit di dada sebelah jantung afterload
kiri, badan terasa lemas
dan lelah
DO: klien Nampak
gelisah,
TD148/105mmhg
RR:28x/menit
N:122x/menit, S:36,2
C, SPO2: 99%
Terpasang O2 nasal
kanul 5L,
Akral kulit teraba
dingin,
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan volume paru

2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan volume paru

2. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal : 21 Februari 2020

Nama Pasien : Ny.P
Ruang : IGD

No Diagnosa Hasil (NOC) Rencana Intervensi (NIC)

1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Monitor TTV dan
pola napas b.d tindakan keperawatan penggunaan otot bantu
penurunan volume diharapkan pola napas pernapasan
paru kembali efektif. 2. Berikan posisi semi fowler
Dengan kriteria hasil 3. Ajarkan untuk
sebagai berikut: mempertahankan posisi
a. TTV dalam batas 4. Kolaborasi pemberian
normal terapi oksigen
b. Tidak ada tanda-
tanda sesak napas
2. Penurunan curah Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda vital
jantung b.d tindakan keperaatan dan keadaan umum
perubahan diharapkan penurunan 2. Pantau respon oksigen
afterload curah jantung dapat (denyut nadi,frekuensi
teratasi dengan nafas,irama jantung)
kriteria hasil: 3. Berikan lingkungan yang
a. Tanda-tanda vital tenang dan nyaman
normal 4. Kolaborasi dengan tim
b. Melakukan medis
aktivitas tanpa
dypsnea dan nyeri
c. Tidak ada sianosis

IMPLEMENTASI

Tanggal : 21 Februari 2020

Nama Pasien : Ny.P
Ruang : IGD

Jam No Implementasi Respon Tanda

Diagnosa Tangan
12.10 Dx 2 Memonitor keadaan DS : -
WIB umum klien DO : Keadaan umum
composmentis
12.20 Dx 1 Memberikan posisi semi DS : klien
WIB fowler mengatakan nyaman
DO : Nampak posisi
semi fowler
12.21 Dx 2 Memberikan lingkungan DS: -
WIB yang tenang DS: klien Nampak
nyaman
12.26 Dx 1 Memberikan O2 nasal DS : -
WIB kanul 5L DO : 02 nasal kanul
5L terpasang
12.28 Dx 2 Melakukan pemeriksaan DS: klien
WIB EKG mengatakan bersedia
DO: hasil Ekg sinus
takikardi
13.10 DX 2 Memasang infus RL DS: klien
WIB 10tpm mengatakan bersedia
DO: infus RL 10tpm
terpasang

13.25 Dx 2 Mengambil sampel darah DS :

WIB vena DO : darah vena
terambil
13.30 Dx 1 dan 2 Memberikan terapi injeksi DS : -
WIB furosemide 20mg DO:injeksi
furosemide masuk
melalui selang IV
13.32 Dx 2 Memberikan injeksi obat DS : -
WIB ranitidine DO : obat masuk
 Memberikan obat ISDN melalui selang IV
5mg DS : -
DO: obat masuk
lewat
13.40 Dx 2 Memasang kateter DS : -
WIB DO : kateter urine
terpasang

14.40 Dx 1 Memonitor TTV DS : -

WIB DO : TD: 140/80
N: 119x/mnt
RR: 27x/menit
S: 36,4C
SPO2: 94%
14.45 Dx 1 Mengedukasi untuk DS : klien kooperatif
WIB mempertahankan posisi DO : klien nampak
paham
15.10 Dx 1 dan 2 Memonitor TTV dan DS : -
WIB transfer ke ruang Hcu DO : kondisi pasien
sudah stabil dan siap
untuk di pindahkan
di ruang Hcu
TD : 140/85, S :
36,4C
RR : 24x/menit
N : 110x/menit
SPO2 : 98%

FORMAT EVALUASI

Tanggal : 21 Februari 2020

Nama Pasien : Ny.P
Ruang : IGD

Jam Diagnosa Evaluasi Tanda

Tangan
14.50 W Ketidakefektifan S: klien mengatakan masih
IB pola nafas b.d sesak nafas
penurunan volume O: klien nampak masih sesak,
paru menggunakan O2 nasal kanul
5L, TD: 140/85mmhg
N:110x/menit RR: 24x/menit
SPO2: 98%
A: Masalah ketidakefektifan
pola nafas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
-Pertahankan posisi semi
fowler
-Ajarkan untuk
mempertahankan posisi
-Kolaborasi tim medis

15.00 Penurunan curah S: Pasien mengatakan masih

WIB jantung b.d lemas, sakit dada sudah lumayan
perubahan mendingan
afterload O: keadaan umum
composmentis, Nampak masih
gelisah
TD: 140/85mmhg N:110x/menit
RR: 24x/menit SPO2: 98%
A: Masalah penurunan curah
jantung belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
-Monitor TTV
- Pantau respon oksigenasi
- Kolaborasi tim medis