Contoh Cover Kumpulan Tugas

LAPORAN PRAKTIK KLINIK

KOMPREHENSIF IV

DI RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL

& RSJD AMINO GONDHO HUTOMO SEMARANG

Disusun oleh :

NAMA MAHASISWA

SK.116.000

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2018/ 2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN

BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA

DI RUANG UMAR RS. ISLAM MUHAMMADIYAH KENDAL

Disusun oleh :

M. Andi Yusuf ( SK115032)

Oktavia Diah Pratiwi (SK115036)

Putri Septiani (SK115039)

Resa Hadi Suwoso (SK115040)

Tika Puri Rahayu (SK115044)

Ulfah Ainul K (SK115046)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

2
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. D
DENGAN DIAGNOSIS MEDIS BENIGNA PROSTAT HIPERPLASIA
DI RUANG UMAR RS. ISLAM MUHAMMADIYAH KENDAL

Disusun oleh :

M. Andi Yusuf ( SK115032)

Oktavia Diah Pratiwi (SK115036)

Putri Septiani (SK115039)

Resa Hadi Suwoso (SK115040)

Tika Puri Rahayu (SK115044)

Ulfah Ainul K (SK115046)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

3
 DOKUMENTASI ASKEP KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Kelompok Ruang Umar

N I M : ………………...............
Ruangan : UMAR RS. Islam Kendal
Tanggal Pengkajian : 1,2,3 Juli 2019 Jam: ……… WIB

Petunjuk :

Beri tanda (√) pada kolom yang tersedia pada pengkajian bila ditemukan data dan
tanda ( − ) bila tidak ditemukan

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D No. Reg. : 00233998

Umur : 69 tahun Tgl. MRS : 30-06-2019
Jenis Kelamin : ♂ Diagnosa : Post. OP BPH
Status : Menikah
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Gol. Darah :O
Alamat : Pageruyung

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Keluhan Utama saat pengkajian : Nyeri

Alasan Masuk RS : Pasien mengatakan sulit buang air kecil merasa nyeri saat BAK selama
kurang lebih 2 hari SMKS. Pasien mengatakan baru pertama kali merasakan nyeri yang seperti
itu. Awalnya pasien melakukan pemeriksaan di poli penyakit dalam dan dilakukan USG pada
tanggal 29 juni 2019, kemudian disarankan untuk operasi TURP. Pasien kemudian masuk IGD
pada tanggal 30 juni 2019.

Terapi/operasi yang pernah dilakukan: Sebelumnya belum pernah dilakukan operasi

Riwayat Sebelum Sakit (RPD)

4
 Penyakit yang penah diderita : Pasien mengatakan baru pertama kali ini sakit BPH

Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi

Kebiasaan merokok/alcohol : tidak mempunyai kebiasaan merokok dan minum alkohol
Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit menurun

Genogram:

II. PENGKAJIAN KEPERAWATAN DAN PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Pasien tampak merintih kesakitan

Tanda-tanda vital

S : 360C : (√) axilla ,() Rectal,()oral

N : 117x/mnt : (√)Teratur,()tidak Teratur , ()Kuat, ( ) Lemah

TD : 130/100 mmHg Frekwensi : 20x/mnt : TB : 170 Cm BB : 65 kg.

Lainnya (sebutkan) : SPO2 : 99%

BODY SYSTEMS:

B1 Pernapasan (Breating) pemenuhan oksigenasi

Inspeksi

Hidung: Bentuk Simetris : (√) ya, ( ) tidak

Sumbatan : (√) tidak ada, ( ) sputum, ( ) darah, ( ) benda padat, lainnya : tidak ada

5
 Pernapasan cuping hidung : (√) tidak, ( ) ya
Frekuensi :...............x/menit, kedalaman : ( ) dangkal, ( ) dalam
Irama : (√) teratur, ( ) tidak teratur, (√) kuat, ( ) lemah
Pernapasan ( ) apnea, ( ) bradipnea, ( ) tachipnea, ( ) kusmaul, ( ) biot,

lainnya..............

Thorak: Bentuk simetris (√), ( ) pigeonchest, ( ), barrelchest, lainnya........................

Penggunaan Otot bantu Pernapasan : ( )Ada, (√)Tidak

Penggunaan alat bantu pernapasan : (√) tidak ada, ()ada, sebutkan jenis
alatnya..................................,

Therapi O2: ..................liter/menit

Tanda sianosis : ( ) ada, (√) tidak ada

Palpasi
▪Nyeri tekan: ( )ada , (√) tidak. ▪Masa : ( ) ada, ()tidak.▪Lesi : ( ) ada, ()tidak

Jelaskan : tidak ada kelainan di bagian thorak

Ekspansi dada : simetris : (√) ya, ( ) tidak, jelaskan.....................

Krepitasi : (√) tidak ada, ( ) ada, jelaskan......................

Fokal / taktil Fremitus : Paru paru kanan : ...............................

Paru paru Kiri: ............................................

Ictus cordis : ( ) teraba, (√) tidak teraba, lokasi..................................

Perkusi :
Suara : ( ) sonor, ( ) redup, (√) pekak, jelaskan lokasinya

Auskultasi
Suara Pernafasan tambahan : (√)tidak ada, () ada ,

Pernapasan abnormal : ( ) wheezing, ( )rochi,( ) Mengi , ( ) gurgling, ( )

snoring, ( ) stridor,

Lokasi suara napas abnormal : tidak ada suara nafas tambahan

Keluhan Pasien : tidak ada keluhan lain

B2 Cardiovasculer (Blood)

Inspeksi
Ictus cordis : (√) tidak tampak, ( ) tampak, lokasi: tidak tampak ictus cordis
Clubbing finger : ( ) ada, (√)tidak ▪Cianosis : ( ) ada, (√) tidak

Palpasi
CRT : <3 Detik

6
 Peningkatan vena jugularis :( ) ya, (√) tidak, jelaskan tidak ada peningkatan vena
jugularis
Odema ▪ ekstermitas atas : (√)tidak ( )ada,
▪ ekstermitas bawah : (√)tidak ( )ada, lokasi : tidak ada odema

Keluhan : ▪Nyeri dada : ( )ada, (√) tidak .▪Pusing ( ) ya, () tidak

▪Sakit kepala : ( ) ya,( √) tidak ▪ Kram kaki: ( )ya, ( ) tidak
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan lainnya
Perkusi : ( )redup, ( )sonor, (√) pekak, lokasi
AuskultasiSuara jantung : S1 : Lub S2 : Dub
Suara Tambahan : Tidak ada suara tambahan
Keluhan lain : Tidak ada keluhan lainnya

B3 Persyarafan(Brain)
Kesadaran :( √)composmentis, () apatis, ( )somnolent,
()spoor, ( )koma, () gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS): E :4 V : 6 M : 5 Nilai total : 15
Disorientasi : Pasien tidak mengalami disorientasi
Kepala dan wajah
Bentuk kepala : (√) simetris / normal, ( ) asimetris, ( ) hidrochepalus, jelaskan:
Tidak ada kelainan di bentuk kepala
Mata: (√) simetris, ( ) asimetris/ juling
SkleraIkterik : (√) tidak , ( ) ya, jelaskan: Sklera normal
Conjungtiva :Anemis : ( )ya, (√) tidak. Pupil :Isokort (√) ya, ( ) tidak
Penginderaan : (√) normal, ( ) lapang pandang baik ( ) gangguan,
Telinga : (√) simetris, ( ) asimetris
Pendengaran : (√)baik, ( ) penurunan/ ganguan, ( ) ketulian,
jelaskan lokasi dan jenis gangguannya: tidak ada gangguan lainnya
Perabaan : (√) terasa, ( ) tidak terasa, ▪ Mampu membedakan stimulus ( ) ya , ( )
tidak, jelaskan: Stimulus masih normal

Pemeriksaan rangsang meningeal :

Kaku Kuduk : ( ) negatif, (√) positif
Kernig :( ) negative, (√) positif
Brudzinski : ( ) negatif (√) positif
Tes Lasegue : ( ) negatif (√) positif

Pemenuhan istirahat tidur :

Lingkaran hitam di kelopak mata : ( ) ya, (√) tidak
Waktu tidur : Siang : ± 2jam, malam ±4jam
Keluhan gangguan tidur : (√) ya, ( ) tidak, jelaskan: terkadang terbangun merasakan
nyeri

Komunikasi

7
 Penginderaan : (√) normal, (√) lapang pandang baik ( ) gangguan,
Visus/ketajaman : Berbicara Normal tidak ada gangguan
( ) Buta warna ( ) miopi, ( ) presbiopi, lainnya.tidak ada gangguan

B4 Perkemihan-Eliminasi Uri (Bladder)

Intake (minum) 1 Liter /24 jam Jenis : Air putih
Produksi urine: ……… ml/24 jam Frekuensi: …....… x/hari
Warna : ( ) kuning pekat, ( )kuning muda, ( )Seperti teh,
lainnya........................................
( ) Oliguri , ( )poliuri , ( )dysuria, ( ) hematuri , ( )
anuri,lainnya.........................................
dipasang kateter : (√)ya, () tidak
Palpasi VU : VU teraba penuh
Perkusi Costa vertebra angulus:
Keluhan lainnya :

B5 .Pencernaan-Eliminasi Alvi (Bowel)

Keluhan pencernaan: ( ) mual, ( ) muntah, (√) nyeri perut, lainnya -
Intake nutrisi : ▪ jenis diet : L TKTP
 Porsi makan : Porsi rumah sakit
 Frekuensi : 3x1 hari
Inspeksi dan palpasi (Organ terkait sistem cerna)
Mulut: ▪ palatum : Palatum normal tidak ada lesi dan pembengkakan
 bibir : Bibir pasien simetris tidak ada sariawan
 Lidah : Bersih, Tidak ada lesi
 Gigi : Tersebar merata, ada ompong, bersih
 Mukosa : Mukosa normal
Keluhan : ( ) disfagia, ( ) stomatitis, lainnya: tidak ada keluhan
Leher: tidak ada pembengkakan dan peradangan
Faring : tidak ada lesi
Abdomen : Inpeksi permukaan abdomen: tampak normal
Auskultasi
Peristaltik usus: 12 x/menit
Palpasi (abdomen)
Nyeri tekan : (√) tidak ada, ( ) ada, lokasinya: Abdomen bagian bawah
Masa : ( ) tidak ada, ( ) ada, lokasinya: tidak ada masa
Perkusi :
Hepar :Suara redup batas atas di IC ke............................ batas bawah di IC ke ...................
Lien: tidak terkaji
Lambung/ gaster : suara timpani
Status gizi :A: IMT 65 = 65 = 22,4 (Normal)
1,72 2,89

8
 B : Tidak terkaji
C: Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, ataupun disfagia
D: L. TKTP ( lembek, tinggi karbohidrat tinggi protein)

Inspeksi rectum
Eliminasi (BAB) : …….... x/hari Konsistensi ………... () Ada lender, ( ) darah
Keluhan BAB : ( ) diare, ( ) konstipasi, ( ) obstipasi,
lainnya : Pasien belum BAB selama di rawat
.

B6 Tulang – Otot- Integumen ( Bone )

Bentuk tubuh : (√)Simetris. ( ) Skoliosis ( ) lordosis, ( ) kifosis
Fraktur : (√) tidak ada ( ) ada
SkalaAktifitas : ( ) 1. Mandiri
( √ ) 2. Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
( ) 3. Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
( ) 4. Memelukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantuan
( ) 5. Tergantung secara total
Skala Mobilitas : ( ) Tingkat 0 : mampu merawat diri sendiri secara penuh
( √ ) Tingkat 1 : memerlukan penggunaan alat
( ) Tingkat 2 : perlu bantuan/pengawasan org lain
( ) Tingkat 3 : perlu bantuan, pengawasan org lain & peralatan
( ) Tingkat 4 : sangat tergantung &tidak dapat melalukan/ berpartisipasi
dalam perawatan
Kekuatan otot : 0=Paralisis total
1=Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi
2=Gerakan otot penuh menentang gravitasi, dengan sokongan
3=Gerakan normal menentang gravitasi
*4=Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan
5=Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan tahanan penuh

Ekstremitas atas : 4444 4444

3333 3333
Ekstremitas bawah :

Integumen :
Warna kulit :( √ ) kuning langsat, ( ) coklat, ( ) pucat, ( ) kuning, ( ) sianosis,
Lainnya: tidak ada kelainan
Turgor kulit : ( √ ) elastis, ( ) tidak elastis
Peradangan : ( √) tidakada ( ) ada
Edema : (√ ) tidak ada, ( ) ada

9
 Keluhan lainnya: Tidak ada keluhan lain

Aman dan Nyaman

Keluhan : Pasien mengatakan Nyeri
Pengkajian nyeri :
 P : Nyeri saat bergerak
 Q : Terasa disayat dan terasa panas
 R : Di bagian saluran perkemihan
 S : Skala Nyeri 7 (0-10)
 T : Terus menerus

Personalhygiene:
Inspeksi kebersihan badan :
 Rambut : (√) bersih, ( ) rapi, ( ) kotor, ( ) ketombe,( ) lesi, ( )tidak rapi
 Mulut : (√) bersih, ( ) tidak berbau, ( ) kotor, ( ) bau mulut
 Telinga : (√) bersih , ( ) kotor, ( ) Serumen
 Genetalia : (√) bersih , ( ) kotor
 Kulit : (√) bersih, ( )kotor, ( ) daki
 Kuku: ( ) panjang, (√) pendek, ( ) bersih, ( )kotor, ( ) cat kuku
Frekuensi :
 Mandi : Pasien mengatakan di RS mandi sehari 1 kali, Sibin
 Gosok gigi : Pasien mengatakan belum gosok gigi selama di RS
 Keramas : Pasien mengatakan belum keramas selama di RS
 Memotong kuku : Pasien tidak memotong kuku selama di RS
 Mengganti pakaian : Pasien mengganti pakaian dibantu dengan keluarga
Keluhan lain : Tidak ada keluhan lain

Sistem Reproduksi
Laki-laki:
 Inspeksi
Perkembangan penis,: -
Skrotum : Tampak normal
kulit, rambut : Persebaran rambut merata
Lesi : Tidak ada lesi diarea genetalia
Kebersihan : Pasien tampak menjaga kebersihannya
Benjolan abnormal : Tidak ada benjolan
Lainnya: Terpasang DC Three way ukuran 24
 Palpasi
Nyeri tekan: Tidak terkaji
Herniasi: Tidak ada

10
PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
 Dukungan keluarga : (√) baik, ( ) tidak ada dukungan
 Dukungan kelompok/teman/masyarakat: masyarakat bersikap baik&ramah terhadap pasien
 Reaksi saat interaksi: (√) kooperatif , ( ) tidak kooperatif , ( )Konflik
 Perasaan saat ini : (√) Cemas, ( ) gelisah, jelaskan : Cemas karena nyeri yang dirasakan
 Kontrol emosi : (√ ) baik ( ) mudah marah
 Pola koping : (√) adaptif , ( ) maladaptif, jelaskan : Pasien mempunyai pola koping yang
baik
 Gangguan konsep diri : (√) tidak ada , ( ) ada
Komunikasi :
Pemeriksaan fisik terkait organ komunikasi
Mata :
Inspeksi : Mata tampak simetris tidak ada lesi dan pembengkakan
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area mata
Visus / ketajaman: Ketajaman penglihatan berkurang karena faktor usia
Buta warna: Tidak mengalami buta warna
Keluhan / kelainan pada penglihatan: Tidak ada kelainan pada penglihatan
Penggunaan kacamata: Pasien tidak menggunakan kacamata
Lapang pandang: Lapang pandang baik
Telinga :
Inpeksi : Telinga tampak simetris kanan dan kiri
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada area telinga
Pemeriksaan bisikan: Baik
Arloji: Normal tidak ada kelainan
Garputala: Tidak terkaji
Mulut
Inspeksi : Mulut tampak simetris tidak ada stomatitis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Kemampuan Bicara (√) normal, ( ) afasia, ( ) disfasia
Bahasa yang digunakan : Jawa dan Indonesia
Pola komunikasi : (√) spontan, ( ) lambat, ( ) jelas, ( ) tidak jelas,
(√) verbal, ( ) non verbal/isyarat
Tipe kepribadian : (√) terbuka, ( ) tertutup

Kebutuhan rekreasi
Pasien merasa jenuh : ( ) tidak, (√) ya, jelaskan: Karena terbaring di tempat tidur
Kebutuhan rekreasi/bermain: kebutuhan rekreasi kurang terpenuhi hanya bias mengobrol
dengan keluarga
Waktu : Setiap hari
Keluhan: Tidak ada keluhan lain

11
Kebutuhan Belajar/pengetahuan / informasi
Pengetahuan tenteng penyakit yang diderita: Pasien mengetahui penyakit yang dideritanya
Kebutuhan informasi pasien: Kebutuhan informasi pasien terpenuhi

Spiritual:
Kebutuhan ibadah saat sakit : (√) terpenuhi ( ) tidak terpenuhi, alasannya: meski sakit
tidak menyulitkan ibadah pasien
Keyakinan pertolongan dari Tuhan dalam menghadapi situasi sakit saat ini : (√)Ya, ( )
Tidak
Keyakinan/kepercayaan kesembuhan penyakit : (√) ya, ( ) tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiologi: USG
Hari/Tanggal : 29 Juni 2019
Hasil : Tampak pembesaran kelenjar prostat

Laboratorium:
Hari/Tanggal: 30 Juni 2019
Jenis Hasil Nilai Normal
Darah Lengkap

Hemoglobin 14,0 g/dL 13,0-17,0 g/dL

Hematocrit 40,4 % 40-54 %
Leukosit 7,480 mm3 4000-11.000 mm3
Trombosit 244.000 mm3 150.000-450.000 mm3
Eritrosit 4,75 Juta/uL 4,4-6,0 Juta/uL

Index Eritrosit

MCV 85,1 fl 80-97 fl

MCH 29,5 pg 26-34 pg
MCHC 34,7 g/dL 31-36 g/dL
RDW 12,9 % 10,0-15,0 %
MPV 10,3 fl 7,0-11,0 fl

Koagulasi

PTT 15.8 detik 12-19 detik

APTT 38.5 detik 27-42 detik

Imunologi

HBSAg Kualitatif Negative

HIV Non reaktif

Kimia Klinik

GDS 106 mg/dL 75-200 mg/dL

Ureum 21,6 mg/dL 10-50 mg/dL
Kreatinin L 0,47 0,6-1,4 mg/dL

12
Terapi :
Hari/Tanggal : 30 Juni 2019
No. Jenis Obat/Terapi Dosis Fungsi
1. Infus RL 25 tpm Menambah cairan yang
hilang
2. Infus NACL 60 tpm Mengirigasi luka post OP

3. Inj ceftriaxone 2x1 gr Menghambat

pertumbuhan bakteri
4. Inj Asam Tranexamat 2x50 mg Untuk mencegah dan
menghentikan perdarahan
5. Inj Ketorolac 2x30 mg Mengatasi nyeri sedang
hingga nyeri berat
6. Diet tinggi serat + jus pepaya

Tanda Tangan Mahasiswa

…………………….
NIM.

13
 ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

14
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................
7. ...........................................................................................................................................
8. ...........................................................................................................................................
9. ...........................................................................................................................................
10. ...........................................................................................................................................
Dst.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ...........................................................................................................................................
2. ...........................................................................................................................................
3. ...........................................................................................................................................
4. ...........................................................................................................................................
5. ...........................................................................................................................................
6. ...........................................................................................................................................
7. ...........................................................................................................................................
8. ...........................................................................................................................................
9. ...........................................................................................................................................
10. ...........................................................................................................................................
dst.

15
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS INTERVENSI
KEPERAWATAN
1

16
 CATATATAN KEPERAWATAN
Nama pasien: RM: Ruang:
Nama perawat: Shift: Tanggal:

Data : S:

O:

Diagnosis keperawatan:

Implementasi:
Jam Tindakan
A:

P:

Rencana Tindak Lanjut:

TTD

Nama Perawat

17