ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

F DENGAN
DIAGNOSA MEDIS SOB. EC ADHF + CHEST PAIN EC. ACS +
HIPERGLIKEMI CKD ON HD DI RUANG ICU/ ICCU
RSUD ULIN BANJARMASIN

OLEH :

NAMA : GITA ANNISA RAMADHANTI

NIM : P07120216059

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEPERAWATAN PRODI DIV
BANJARMASIN
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Gita Annisa Ramadhanti

NIM : P07120216059

Judul : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. F Dengan Diagnosa

Medis SOB. ec ADHF + Chest pain ec. ACS + Hiperglikemi
CKD on HD Di Ruang Icu/ Iccu RSUD Ulin Banjarmasin

Banjarmasin, Desember 2019

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. F DENGAN DIAGNOSA
MEDIS SOB. EC ADHF + CHEST PAIN EC. ACS +

HIPERGLIKEMI CKD ON HD DI RUANG ICU/ ICCU

RSUD ULIN BANJARMASIN

I. PENGKAJIAN
1. BIODATA
Nama : Tn. F
Umur : 64 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Ruangan di rawat : ICCU
No. Reg : 76. 85. XX
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal masuk RS : 15 Desember 2019
Tanggal masuk ICU : 15 Desember 2019
Tanggal Pengkajian : 16 Desember 2019
Diagnosa medis :SOB. ec ADHF + Chest pain ec. ACS +
hiperglikemi CKD on HD
Alamat : Jl. Sultan Adam Komp. Pondok Merpati

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku/bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
 Alamat : Jl. Sultan Adam Komp. Pondok Merpati
Hubungan dengan klien : Isteri

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Keluhan Utama
a. Keluhan masuk rumah sakit : klien mengalami nyeri dada, sesak napas
dan mual muntah
b. Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan nyeri di bagian dada dan
sesak napas
Pengkajian nyeri:
P : Nyeri dada
Q : Seperti ditusuk-tusuk
R : Didaerah dada sampai menjalar ke belakang
S : Skala nyeri 3 (ringan)
T : Hilang timbul
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pada tanggal 15 Desember 2019 pasien datang ke IGD RSUD Ulin
Banjarmasin dengan keluhan nyeri dada menjalar sampai ke belakang
dan sesak napas sejak satu hari sebelum masuk RS dan mual muntah,
pasien juga mengatakan dada terasa berdebar-debar, pasien merupakan
pasien hemodialisa rutin hari senin dan hari kamis.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit seperti
jantung,Hipertensi dan diabetes melitus.
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang menderita penyakit
sama seperti pasien, ataupun penyakit jantung,hipertensi dan diabetes
melitus.
III. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : E4 M6 V5
- TTV:
TD : 150/84 mmHg MAP : 106x/menit

N : 96 x/menit T : 36, 4℃

RR : 26 x/menit SPO2 : 99%

2. Kepala
Kepala bersih, Bentuk kepala mesochepal, rambut beruban, kulit kepala
cukup bersih, dan tidak ada nyeri pada kepala.
3. Mata
Mata berair dan ada kotoran, tidak ada peradangan, sclera tidak ikterik,
pupil isokor, gerak bola mata normal dapat melihat perawat. konjungtiva
tidak enemis, reflex kornea positif, tidak ada nyeri.
4. Hidung
Hidung normal, struktur hidung normal, tidak ada polip dan sinus, tidak ada
cuping hidung, tidak ada perdarahan dan peradangan pada hidung, fungsi
penciuman normal.
5. Telinga
Telinga bersih, struktur normal, tidak ada nyeri, cairan, dan tanda
peradangan pada telinga, fungsi pendengaran normal bisa berinteraksi
dengan perawat.
6. Mulut
Mulut cukup bersih, gigi tidak lengkap, tidak menggunakan gigi palsu, tidak
ada gangguan menelan, dapat berbicara, rongga mulut normal, fungsi
mengunyah normal, fungsi pengecap baik, dapat merasakan minuman yang
diberikan.
7. Leher
Tidak ada peningkatan vena jugularis, arteri karotis teraba, dan tidak ada
pembesaran tiroid dan pembesaran limfe.
8. Abdomen
Warna kulit sawo matang, tidak ada lesi, bunyi peristaltik 9x/ menit saat
pengkajian, tidak ada pembesaran abdomen dan nyeri tekan.
9. Genitalia
Terpasang cateteher urine
10. Sistem Pernapasan
Jalan napas pasien bersih tidak ada sumbatan sputum atau darah. Pada
monitor respirasi rate 26x/menit. SpO2 99%. Pasien tidak menggunakan
otot bantu pernapasan, tidak ada cuping hidung, irama pernapasan teratur,
pengembangan dada simetris, kedalaman pernapasan teratur, tidak terdapat
sputum suara nafas vesikuler.
11. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi : 96 x/menit. Tekanan darah : 150/84 mmHg. MAP : 106 x/menit.
Pulsasi teraba kuat. Akral teraba dingin. Warna kulit agak kebiruan. Tidak
terdapat perdarahan. Tidak terdapat distensi vena jugularis.
Sirkulasi Jantung
Terdapat kardiomegali, tampak adanya sianosis pada mukosa bibir dan
kuku. tidak ada palpitasi, akral teraba dingin, CRT >2 detik (abnormal),
nadi radialias teraba kuat, dan pasien mengatakan nyeri pada area sekitar
jantung.
Pengkian nyeri:
P : Pasien mengeluh nyeri pada dada
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di daerah dada sampai menjalar ke belakang
S : Skala nyeri 3 (ringan)
T : kadang-kadang muncul
12. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran pasien yaitu composmentis. GCS : E4 M6 V5. Pasien tidak
menggunakan sedasi.
13. Sistem Gastrointestinal
Pasien tidak mengalami distensi abdomen. Peristaltik usus ada, lamanya
9x/menit.
14. Sistem Eliminasi
Urine berwarna kuning bening. Tidak terdapat distensi abdomen. Pasien
menggunakan cateteher urine dengan jumlah urine dalam 24 jam 1500 cc.
15. Sistem Hematologi
Pasien tidak mengalami perdarahan. (baik itu di gusi, nasal, pethecia, dan
achimosis)
16. Sistem Muskulosceletal & Integument
Tidak terdapat luka/lesi dibagian integumen pasien. Tidak terdapat fraktur.
Tangan kanan klien mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan dengan tahan
penuh (5), tangan kiri klien mampu menggerakkan persendian dalam
lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh (5), kaki kanan klien mampu menggerakkan persendian
dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu
melawan dengan tahan penuh (5), kaki kiriklien mampu menggerakkan
persendian dalam lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan penuh (5).

5 5

5 5
 SKALA KEKUATAN OTOT
Skala Nilai Keterangan
Normal Mampu menggerakkan persendian dalam
5/5 lingkup gerak penuh, mampu melawan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan penuh
Baik 4/5 Mampu menggerakkan persendian dengan gaya
gravitasi, mampu melawan dengan tahan sedang
Sedang 3/5 Hanya mampu melawan gaya gravitasi
Buruk 2/5 Tidak mampu melawan gaya gravitas (gerakkan
pasif)
Sedikit 1/5 Kontraksi otot dapat di palpasi tampa gerakkan
persendian
Tidak ada 0/5 Tidak ada kontraksi otot

Pasien tidak menggunakan alat bantu gerak seperti kruk, kursi roda, atau
protesa. Pasien tidak terpasang drain kepala. Pasien terpasang vemflon pada
tangan kanan.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Pola peran – Hubungan
Sebelum sakit : Pasien mengatakan adalah seorang suami.
Hubungan komunikasi yang dijalani baik dan rutin
dilakukan setiap hari.
Saat sakit : Pasien mengatakan istreri dan anak-anak hanya bisa
menemui pasien saat jam berkunjung saja yaitu pagi dari
jam 11.00-12.00 dan siang dari jam 17.00-18.00.
 b. Pola toleransi stress – koping
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sudah cukup terbiasa menghadapi
berbagai masalah dan bisa mengatasinya dengan baik.
Biasanya pasien bercerita dengan keluarga jika mengalami
masalah dan tidak bisa mengatasinya sendiri.
Saat sakit : Pasien mengatakan untuk mengatasi stress dari sisi
spiritual, pasien membaca doa dan membaca istigfar.
c. Pola Aspek Sosial
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa kehidupan sosial pasien
sangat baik, baik sosialisasi di lingkungan rumah maupun
di lingkungan tempat tinggal
Saat sakit : Selama dirawat klien diharuskan bed rest total sehingga
saat ini klien tidak dapat berinteraksi seperti yang biasa
dilakukannya.
d. Pola Spiritual
Sebelum Sakit : Pasien mengatakan beragama islam dan pasien rutin
beribadah seperti sholat, berdzikir, dan berdoa.
Saat Sakit : Pasien mengatakan agak kesulitan beribadah dan hanya bisa
dilakukan ditempat tidur sambil berdoa untuk
kesembuhannya.

V. KEBUTUHAN EDUKASI
Pasien membutuhkan kebutuhan edukasi seperti diagnosa dan manajemen
penyakit, diet dan nutrisi, tindakan keperawatan, dan manajemen nyeri.
Terdapat hambatan dalam pembelajaran karena pasien mengalami kelemahan
fisik.
VI. RISIKO CEDERA/JATUH
Pasien terdapat tanda segitiga resiko jatuh (kuning) pada bed pasien.
NO PENGKAJIAN SKALA Hasil scoring

1. Riwayat jatuh: apakah pasien pernah jatuh Tidak 0 0

dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah pasien memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 0

-Bedrest/ dibantu perawat 0
-Kruk/ tongkat/ walker 15
-Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini pasien Tidak 0 0
Terpasang infus? Ya 20

5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 0

-Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
-Lemah (tidak bertenaga) 10
-Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya 0
-Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 15

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0-24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25-50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

VII. STATUS FUNGSIONAL
Pasien dalam melakukan aktivitas dan mobilisasi dibantu oleh perawat.
Pasien tidak menggunakan alat bantu jalan. Skala aktivitas 4 yaitu tergantung
total.
Pola Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum Sakit
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum +

Mandi +

Toileting +

Berpakaian +

Berpindah +

Gosok Gigi +

Mencuci Rambut +

Menggunting Kuku +

b. Sesudah Sakit
Kemampuan Merawat Diri 0 1 2 3 4

Makan dan Minum +

Mandi +

Toileting +

Berpakaian +

Berpindah +
 Gosok Gigi +

Mencuci Rambut +

Menggunting Kuku +

Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Alat Bantu
2 = Dibantu Orang lain
3 = Dibantu Orang lain + Alat
4 = Tergantung total

VIII. HASIL DATA PENUNJANG

a. Hasil laboratrium
Nama : Tn.F
Umur : 64 tahun
Tanggal : 15-12-2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11,1 14,0 - 18,0 g/dl
Leukosit 7,0 4,0 - 10,5 Ribu/ul
Eritrosit 4,10 4,10 - 6,00 Juta/ul
Hematokrit 33,5 42,0 – 52,0 %
Trombosit 204 150 – 450 Ribu/ul
RDW-CV 16,6 12,1 – 14,0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 81,7 50,0 – 81,0 fl
MCH 27,1 28,0 – 32,0 pg
MCHC 33,1 33,0 – 37,0 %
HITUNG JENIS
Basophil% 0,3 0,0-1,0 %
Eosinophil% 1,1 1,0-3,0 %
Neutrophil% 64,7 50,0 – 81,0 %
Limfosit % 25,0 20,0 – 40,0 %
Monosit% 8,9 2,0-8,0 %
Basophil% 0,02 <1,00 Ribu/ul
Eosinophil# 0,08 <3,00 Ribu/ul
Neutrophil# 4,51 2,50 – 7,00 Ribu/ul
Limfosit# 1,74 1,25 – 4,00 Ribu/ul
Monosit# 0,62 0,30-1,00 Ribu/ul
KIMIA
DIABETES
MELITUS
Gula darah sewaktu 341 <200 Mg/dl
GINJAL
Ureum 84 0 - 50 Mg/dl
Kreatinin 4,20 0,75 – 1,25 Mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 131 136 - 145 Meq/L
Kalium 5,9 3,5 – 5,1 Meq/L
Chlorida 101 98 - 107 Meq/L
b. Hasil EKG
Nama : Tn.F
Umur : 64 tahun
Tanggal : 17-12-2019
c. Hasil Rontgen
Nama: Tn. F
Umur: 64 tahun
Tanggal: 15-12-2019

Cardio Thoracic Rasio (CTR)

CTR = Diameter transversal dextra + Diameter transversal sinistra
Diameter interna

= 5 + 12
30
= 0.57

= 57%

Jika CTR > 0.5 atau 50% maka dikategorikan cardiomegaly

57% > 55%, Kesan : cardiomegaly

 Terapi Obat tanggal 16 Desember 2019
No Nama Obat Dosis Golongan Fungsi

1 Lansoprazole 1x1 gr Antasida Menurunkan sekresi asam

lambung berlebih

2 Furosemide 2 x 20 mg Diuretik Membuang cairan atau garam

berlebih di dalam tubuh melalui
urin dan meredakan
pembengkakan yang disebabkan
oleh jantung.

3 Metoclopramide 3x1 gr Antiemetic, Meredakan mual dan muntah

prokinetik
4 Levemir 0-0-12 unit insulin buatan yang digunakan
untuk membantu kontrol gula
darah pada pasien diabetes,
baik diabetes tipe satu maupun
tipe dua

5 Novorapid 3x4 unit Obat ini bekerja dengan

(sebelum menggantikan insulin yang
makan) diproduksi secara alami di dalam
tubuh dan dapat diserap cepat.
Selain itu, ia juga membantu
memindahkan gula dalam darah
menuju jaringan tubuh lainnya
sehingga bisa digunakan sebagai
sumber energi.

6 ISDN 3X5 mg Nitrat Mencegah dan mengobati angina

pada penderita PJK.
 IX. ANALISA DATA
No. HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Senin, DS : Kurangnya Nyeri akut

16-12-2019 - Pasien mengatakan nyeri pada suplai
dada dan dada terasa berdebar- oksigen
debar.
- Pengkajian nyeri:
P : Nyeri dada
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di daerah dada dan
menjalar sampai ke belakang
S : Skala nyeri 3 (0-10) Ringan
T : Nyeri hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- TTV:
TD : 150/ 84 mmHg
MAP : 106 x/menit
N : 96 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36, 4℃
SpO2 : 99%

2. Senin, DS : Inadekuat Ketidakefektifan

16-12-2019 - Pasien mengatakan sesak napas pompa pola nafas

dan bernapas terasa berat. jantung

DO :
- Pasien tampak sesak
 - Pengembangan dada simetris
- Pasien tidak menggunakan otot
bantu pernapasan,
- Tidak terdapat sputum
- Terdapat sianosis
- Terpasang nasal kanul 3
liter/menit
- TTV:
TD : 150/ 84 mmHg
MAP : 106 x/menit
N : 96 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36, 4℃
SpO2 : 99%
3. Senin, DS : - Kerusakan Ketidakefektifan
16-12-2019 transport perfusi jaringan
DO :
oksigen
- Keadaan umum lemah
- Bibir dan kuku pasien terlihat
sianosis
- Terpasang oksigen nasal kanul 3
liter/menit
- CRT >2 detik
- TTV:
TD : 150/ 84 mmHg
MAP : 106 x/menit
N : 96 x/menit
RR : 26 x/menit
T : 36, 4℃
SpO2 : 99%
X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut berhubungan dengan kurangnya suplai oksigen
2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan inadekuat pompa
jantung
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan kerusakan
transport oksigen
XI. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. DIAGNOSA
TUJUAN
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan
berhubungan keperawatan selama 3 x 24
dengan jam diharapkan nyeri dapat
kurangnya berkurang dengan kriteria
suplai oksigen hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri
(tahu penyebab nyeri,
mampu menggunakan
teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi nyeri)
2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
3. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
pola nafas keperawatan 1 x24 jam
RENCANA
INTERVENSI
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Lakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi
3. Ajarkan teknik relaksasi
4. Atur posisi pasien senyaman mungkin
5. Lakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesik
1. Kaji frekuensi dan kedalaman
pernafasan.
RASIONAL
1. Untuk mengetahui kondisi pasien
2. Untuk mengetahui tingkatan nyeri
pasien sehingga dapat dilakukan
tindakan yang sesuai
3. Untuk memberikan kenyamanan pasien
dalam mengurangi nyeri
4. Supaya pasien merasa nyaman dan
tidak semakin merasa nyeri dengan
posisi yang tidak nyaman
5. Untuk membantu meredakan nyeri
dengan teknik farmakologi
1. Berguna dalam evaluasi derajat distress
pernafasan dan kronisnya
 berhubungan diharapkan pasien 2. Auskultasi paru untuk penurunan bunyi prosespenyakit.
dengan menunjukkan pertukaran gas nafas dan adanya bunyi tambahan 2. Area yang tak terventilasi dapat
inadekuat efektif dengan 3. Observasi ferfusi daerah akral dan diidentifikasikan dengan tak adanya
pompa jantung sianosis ( daun telinga, bibir, lidah dan bunyi nafas.
KH:
membran lidah ) 3. Menunjukan hipoksemia sistemik.
1. Pasien tidak sesak 4. Lakukan tindakan untuk memperbaiki 4. Jalan nafas lengket/kolaps menurunkan
2. TTV dalam batas normal jalan nafas. jumlah alveoli yang berfungsi Secara
3. Tidak terdapat retraksi 5. Tinggikan kepala/tempat tidur sesuai negatif mempengaruhi pertukaran gas.
dinding dada pada saat dengan kebutuhan. 5. Meningkatkan ekspansi dada maksimal,
pasien bernapas 6. Kaji TTV membuat mudah bernafas meningkatkan
4. Suara napas pasien normal 7. Berikan O2 tambahan sesuai dengan kenyamanan.
yaitu vesikuler. indikasi. 6. Takikardia, disritmia dan perubahan
5. Tidak terdengar suara tekanan darah dapat menunjukkan efek
ronchi hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.
7. Dapat memperbaiki/mencegah buruknya
hipoksia.

3. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau nyeri dada 1. Mengetahui adanya nyeri dada pada px
keperawatan selama 1x24 jam 2. Pantau TTV 2. Mengetahui kondisi umum px.
perfusi jaringan
diharapkan perfusi jaringan 3. Lakukan pengkajian komprehensif 3. Mengetahui adanya tanda-tanda
berhubungan pasien efektif dengan kriteria terhadap sirkulasi perifer (misalnya penurunan perfusi jaringan
hasil : nadi, edema, warna kulit, dan suhu) 4. Menurunkan beban kerja organ dalam
dengan
1. TTV normal 4. Tingkatkan istirahat tubuh
kerusakan TD (120/80 mmHg 5. Memberikan terapi oksigen 5. Memenuhi kebutuhan oksigen tubuh
 transport RR (16-24x/menit) 6. Kolaborasi pemberian obat 6. Meningkatkan keefektifan perfusi
N (60-100x/menit) berdasarkan program (misalnya, jaringan px
oksigen
S (36.5-37.5ºC) analgesik, antikoagulan, vasodilator)
2. Membran mukosa merah
muda

XII. CATATAN KEPERAWATAN

NO HARI/ DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Senin, Nyeri akut 16.00 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:
16-12-2019 berhubungan 2. melakukan pengkajian nyeri yang - Pasien mengatakan masih terasa nyeri
dengan kurangnya komprehensif meliputi lokasi, pada dada
suplai oksigen karakteristik, frekuensi - Pengkajian nyeri
3. mengajarkan teknik relaksasi P : Nyeri dada
17:00 4. mengatur posisi pasien senyaman Q : Seperti di tusuk-tusuk
mungkin R : Di daerah dada sampai menjalar
5. Melakukan kolaborasi dengan ke belakang
dokter untuk pemberian analgesik S : Skala nyeri 3 (ringan)
T : Hilang timbul

O:

- Pasien tampak meringis kesakitan

- TTV:
TD : 149/89 mmHg
 MAP : 109 mmHg
N : 90 x/ menit
R : 26 x/ menit
T : 36,40 C
SPO2 : 99%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-5

I:

1. Mengkaji tanda-tanda vital

2. Melakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, frekuensi
3. Mengajarkan teknik relaksasi
4. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
5. Melakukan kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian analgesik

E:

Pasien mengatakan masih terasa nyeri ,

 pasien tampak meringis kesakitan dan
pasien dapat melakukan distraksi nafas
dalam secara minimal.

2. Senin, Ketidakefektifan 16.00 1. Mengkaji frekuensi dan kedalaman S:

16-12-2019 pola nafas pernafasan. - Pasien mengatakan masih merasa
berhubungan 2. mengauskultasi paru untuk sesak napas
dengan inadekuat penurunan bunyi nafas dan adanya O:
pompa jantung bunyi tambahan - Pasien tampak sesak
3. Mengobservasi perfusi daerah - Terpasang nasal kanul 3 liter/menit
akral dan sianosis ( daun telinga, - Terdapat sianosis
bibir, lidah dan membran lidah )
4. Melakukan tindakan untuk - TTV:
memperbaiki jalan nafas. TD : 149/89 mmHg
16.30 5. Tinggikan kepala/tempat tidur MAP : 109 mmHg
sesuai dengan kebutuhan N : 90 x/ menit
17.00 6. Kaji TTV R : 26 x/ menit
7. Berikan O2 tambahan sesuai T : 36,40 C
dengan indikasi. SPO2 : 99%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-5

 I:

1. Mengkaji bunyi nafas, frekuensi

pernafasan, trauma dan dalam.
2. Memonitor TTV, AGD, elektrolit dan
ststus mental
3. Mengatur posisi pasien senyaman
mungkin
4. Memantau pasien untuk mendeteksi
tanda-tanda hipoksia.
5. Meningkatkan bedrest/ pengurangi
aktivitas

E : Klien mengatakan terasa lebih

nyaman, tidak terdapat sianosis pada
klien

3. Senin, Ketidakefektifan 16.00 1. Melakukan pemantauan nyeri dada S :-

2. Mengobservasi TTV
16-12-2019 perfusi jaringan 17.00
3. Melakukan pengkajian O:
berhubungan komprehensif terhadap sirkulasi
perifer (misalnya nadi, edema,
dengan kerusakan - Keadaan umum lemah
warna kulit, dan suhu)
transport oksigen 4. Tingkatkan istirahat - Bibir dan kuku pasien terlihat sianosis
5. Memberikan terapi oksigen
- Terpasang oksigen nasal kanul 3
6. Kolaborasi pemberian obat
berdasarkan program (misalnya, liter/menit
analgesik, antikoagulan, - CRT > 2 detik
vasodilator) - Akral dingin
- TTV:
TD : 149/89 mmHg
MAP : 109 mmHg
N : 90 x/ menit
R : 26 x/ menit
T : 36,40 C
SPO2 : 99%
-

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-6

I:

1. Melakukan pemantauan nyeri dada

2. Mengobservasi TTV
3. Melakukan pengkajian komprehensif
terhadap sirkulasi perifer (misalnya
nadi, edema, warna kulit, dan suhu)
4. Tingkatkan istirahat
5. Memberikan terapi oksigen
6. Kolaborasi pemberian obat
berdasarkan program (misalnya,
 analgesik, antikoagulan, vasodilator)

E : Terdapat sianosis pada kuku dan bibir

pasien

XIII. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI/ DIAGNOSA JAM EVALUASI PARAF
TANGGAL KEPERAWATAN
1. Selasa, Nyeri akut 09.00 S: Gita
17-12-2019 berhubungan - Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi Annisa
dengan kurangnya - Pengkajian nyeri
suplai oksigen P : Nyeri dada
Q : Seperti di tusuk-tusuk
R : Di daerah dada sampai menjalar ke belakang
S : Skala nyeri 0
T : Hilang timbul
O:
- Pasien tampak tenang
- TTV:
TD : 139/85 mmHg
MAP : 103 mmHg
N : 90 x/ menit
R : 26 x/ menit
 T : 36,60 C
SPO2 : 99%
A: Masalah teratasi
P: intervensi dihentikan
I:
11.00 E:
Pasien mengatakan nyeri nya sdh tidak ada lagi.

2. Selasa, Ketidakefektifan 09.00 S: Gita

17-12-2019 pola nafas - Pasien mengatakan masih merasa sesak napas Annisa
berhubungan O:
dengan inadekuat - Pasien tampak sesak
pompa jantung - Terpasang nasal kanul 3 liter/menit
- Terdapat sianosis
- TTV:
TD : 139/85 mmHg
MAP : 103 mmHg
N : 90 x/ menit
R : 26 x/ menit
T : 36,60 C
SPO2 : 99%
 A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1-5
I:
10.00 1. Mengkaji bunyi nafas, frekuensi pernafasan, trauma dan dalam.
2. Memonitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
3. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
4. Memantau pasien untuk mendeteksi tanda-tanda hipoksia.
5. Meningkatkan bedrest/ pengurangi aktivitas
E : Klien mengatakan terasa lebih nyaman, masih terdapat sianosis pada klien
3. Selasa, Ketidakefektifan S: Gita
17-12-19 perfusi jaringan 10.00 O: Annisa
berhubungan - Keadaan umum lemah
dengan kerusakan - Bibir dan kuku pasien terlihat sianosis
transport oksigen - Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit
- Akral mulai hangat
- CRT > 2 detik
- TTV:
TD : 139/85 mmHg
MAP : 103 mmHg
N : 90 x/ menit
R : 26 x/ menit
T : 36,60 C
 SPO2 : 99%

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1-6
I:
1. Melakukan pemantauan nyeri dada
2. Mengobservasi TTV
3. Melakukan pengkajian komprehensif terhadap sirkulasi perifer (misalnya
nadi, edema, warna kulit, dan suhu)
4. Tingkatkan istirahat
5. Memberikan terapi oksigen
6. Kolaborasi pemberian obat berdasarkan program (misalnya, analgesik,
antikoagulan, vasodilator)
E : akral mulai hangat

Selasa, 17 17.00 Pasien pindah ke ruang jantung

Desember
2019