FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA DI RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Legi Tandika

Nama Pasien : Ny. Y (38 th)

Diagnosa Medis : Vertigo

Tanggal : 8 - maret - 2022

1. Pengkajian primer ( Pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan disintegrity )

- Airway : Jalan nafas bebas, tidak ada benda asing.
- Breathing : RR : 24x/menit, tidak ada sesak
- Circulation Baik, akral hangat, pucat (+), sianosis (-), kapilari refielk (<2

detik), nadi : 84x/menit, TD : 130/70 mmHg,saturasi O2 : 89%, T:36,8 0C, turgor kulit normal

- Disability : Tingkat kesadaran (CM) dengan nilai GCS 15 : eye : 4 verbal : 5 motorik
:6
- Exposure : Lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang di dapat
dari pengkajian primer)
- Pemeriksaan TTV ( RR : 24x/menit )
- Pemberian obat
- Pemasangan infus RL
- Anamesis klien

3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer
dilakukan)
- Subjektif : Klien mengatakan pusing berputar, mual (+), muntah (-)
- Objektif : Klien tampak pusing dengan TD : 130/70 mmHg dan
terlihat klien hanya berbaring saja
- Analisa : Klien dicurigai terkena vertigo
- Planning : Klien sementara di ruang IGD dan dipantau dan dianamnesa

4. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan diatas meliputi PES dan
rasional diagnosa)
- Gangguan keseimbangan b.d kekurangan volume cairan
5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)
a. Riwayat Penyakit
- Alergi : Tidak ada alergi obat dan makanan
- Medikasi : Tidak ada minum obat sebelumnya
- Post illness : mempunyai riwayat Diabetes mellitus
- Last Meal : tidak ada asupan makanan sebelumnya
- Event/environtment :-

b. Pemeriksaan Fisik Head to Toe

- Kepala : Simetris
- Wajah : Tidak sianosis
- Mata : Tidak anemis
- Telinga : Simetris
- Bibir : Mulut bersih
- Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Dada : Simetris dan tidak ada jejas
- Ekstermitas atas : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka
- Ekstermitas bawah : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan penunjang (labor,rontgen, CT scan dll)

- Cek darah labor

7. Diagnosa keperawatan (2 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian sekunder)
- Gangguan keseimbangan b.d kekurangan volume cairan

8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan)
a. Mandiri : - pemeriksaan TTV
R : untuk mengetahui keadaan umum klien
- Anamesis klien
R : untuk mengetahui riwayat penyakit klien sebelumnya
b. Kolaborasi :
- Pemberian obat
R : agar mengurangi mual dan nyeri pada ulu hati
- Pemberian cairan infus
RL R : agar cairan klien
adekuat
- Pemberian obat ondancentron,
nifelidrim R : antibiotic untuk mengurangi
mual
9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang didapat)
- S : klien mengatakan sakit kepalanya berkurang
- O : obs ttv TD : 120/80 mmHg, RR : 24x/menit, N : 70x/menit, saturasi : 99%,T:
36,00C
- A : masalah teratasi sebagian
- P : intervensi diteruskan

10. Evaluasi diri :

Sudah bisa kerja sama dengan teman sejawat dengan baik, komunikasi yang terapeutik
dengan klien dan teman sejawat , perhatikan APD, melakukan tindakan harus lebih cepat
dan juga tepat, mampu mengetahui tanda-tanda kekurangan cairan dan kekurangan oksigen.