FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA DI RUANG INSTALASI GAWAT

DARURAT (IGD)

Nama Mahasiswa : Legi Tandika

Nama Pasien : An. A/ 10 tahun

Diagnosa Medis : Asma Bronkial

Tanggal : 11 Maret 2022

1. Pengkajian primer (Pengkajian Airway, Breathing, Circulation dan disintegrity)

a. Air way : Jalan nafas tidak efektif, terdapat secret pada jalan nafas,
batuk berdahak, pernafasan dada terasa berat.
b. Wheezing Breathing : RR 32x/m, nafas sesak, pengunaan otot bantu nafas,
retraksi dinding dada.
c. Circulation : SpO2 94%, Rr 29x/m, suhu 36,6o C
d. Disintegrity : GCS 15, kesadaran Composmentis, reflek cahaya (+)
e. Exposure : Lingkungan aman, tidak ada trauma pada tubuh klien.

2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang di dapat
dari pengkajian primer)
a. Pemeriksaan TTV :
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Respirasi : 29x/m
 Nadi : 108x/m
 Suhu : 36,6oC
 SpO2 : 94%
b. Anamnesis Klien
c. Pemasangan O2
d. Pemberian terapi uap ventolin dengan nebulizer

3. Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer

dilaking) Dx 1 :

- Subjektif : Ibu klien mengatakan klien mengalami batuk namun dahak tidak bisa
keluar.
- Objektif : Batuk (+), Rr 29×/m, terdapat secret
- Analisa : Masalah belum teratasi ditandai dengan adanya secret pada jalan nafas
- Planning : Intervensi dilanjutkan, klien diobservasi diruang IGD

Dx 2

- Subjektif : Ibu klien mengatakan anaknya mengalami sesak nafas

- Objektif : Nadi 108×/menit, klien mengalami sesak nafas, dada terasa berat
- Analisa : Masalah belum teratasi ditandai dengan sesak nafas
- Planning : Intervensi dilanjutkan, klien diobservasi diruang IGD

4. Diagnosa keperawatan (diagnosa keperawatan untuk tindakan diatas meliputi PES dan
rasional diagnosa)
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sputum ditandai dengan
adanya penumpukkan secret.
2. Pola nafas tidak efektif b.d Hyperfentilasi di tandai dengan sesak nafas.
 Diangnosa 1
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sputum di tandai dengan adanya
penumpukan secret.
Intervensi:
1. Atur posisi semi fowler
2. Berikan O2
3. Catat adanya bunyi nafas tambahan
4. Anjurkan tehnik nafas dalam
5. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi.

Diagnosa 2
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hyperventilasi yang di tandai dengan sesak
nafas
Intervensi :
1. Kaji pola nafas
2. Kaji bunyi nafas tambahan
3. Anjurkan duduk dengan posisi semi fowler
4. Pemberian terapi uap 5mg ventolin dengan nebulizer.
5. Berikan O2

5. Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe)

a. Keadaan Umum :

Klien datang pukul 01.30 Wib, Tgl 08 maret 2022 dengan keluhan sesak nafas,
batuk berdahak dan gelisah.

b. Riwayat Kesehatan sekarang :

Ibu klien mengatakan klien memiliki riwayat sesak nafas. Sejak 3 jam yang lalu
sesak nafas yang diderita klien kambuh. Keluarga klien segera membawa klien ke rumah
sakit untuk mendapatkan pertolongan.

c. Riwayat kesehatan dahulu :

Klien memiliki penyakit sesak nafas.
d. Riwayat kesehatan keluarga :

Ibu klien mengatakan 10 tahun lalu ayah klien pernah memiliki riwayat penyakit
asam, namun sudah sembuh.

e. Pemeriksaan Fisik Head to Toe :

- Kepala : Simetris
- Wajah : Tidak sianosis
- Mata : Tidak anemis
- Telinga : Simetris
- Bibir : Mulut bersih
- Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis
- Dada : Simetris, tidak ada jejas, terdapat bunyi tambahan
- Ekstermitas atas : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka
- Ekstermitas bawah : Tonus otot tidak lemah dan tidak ada luka

6. Pemeriksaan penunjang (labor, rontgen, CT scan dll)

-

7. Diagnosa keperawatan (2 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari
pengkajian sekunder)
 a. Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 (Sesak) berhubungan dengan adanya secret
pada jalan nafas
b. Cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang proses terjadinya penyakit
(Asma bronkeal)

8. Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan)
a. Mandiri
 Pemeriksaan TTV :
R : Untuk mengetahui keadaan umum klien
 Anamnesa klien
R : Untuk mengetahui riwayat penyakit klien sebelumnya
b. Kolaborasi
 Pemberian terapi uap 5mg ventolin dengan nebulizer
R : Untuk mengurangi secret pada jalan nafas dan meringankan pernafasan
dada

9. Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang didapat)
- Subjektif : Ibu klien mengatakan klien sudah bias batuk efektif dan mengeluarkan
dahak secara perlahan.
- Objektif : Pernafasan dada terasa ringan, secret berkurang, rr : 24x/m, SpO2 : 99%,
nadi : 89x/m
- Analisa : Masalah teratasi
- Planning : Intervensi dihentikan, klien diperbolehkan pulang

10. Evaluasi diri:

a. Mampu mengetahui tanda dan gejala gangguan sistem pernafasan.
b. Mengetahui penanganan pertama pada pasien gangguan system pernafasan.
c. Perlu pembelajaran lebih lanjut tentang kegawatdaruratan pada sistem pernafasan.
d. Komunikasi terepeutik dengan klien dan rekan kerja.
e. Mampu bekerjasama dengan rekan kerja
f. Perlu memperhatikan alat pelindung diri agar tidak terjadi penularan atau penyebaran
mikroorganisme.