ASUHANKEPERAWATANPOSTPARTUM SECTIO CAESARIA PADA

NY.M DI RUANG KEBIDANAN RUMAH SAKIT BUNDA PALEMBANG

DATAUMUMKLIEN
Inisial Klien :Ny. M Inisial Suami :Tn. P
Usia :33 tahun Usia : 35 tahun
Status Perkawinan :Menikah Status Perkawinan :Menikah
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :Karyawan swasta
Pendidikan terakhir :SMA Pendidikan Terakhir :SMA

RiwayatKehamilandanPersalinanyangLalu

Tipe Jenis BB Keadaan Masalah

No Tahun Penolong
Persalinan Kelamin Lahir BayiWaktu Kehamilan
1 2021 Sectio Dokter Perempuan 3500 Normal Tidak ada
Caesaria gram

Pengamalan Menyusui:tidak BerapaLama :-

Riwayat KehamilanSaatIni
1. Berapakaliperiksasaathamil :9 kali
2. Masalahkehamilan :tidak ada

Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan: SC, Tgl/jam:11 Desember 2021
2. Jeniskelaminbayi:perempuan,BB/PB: 3500 gr/ 48 cm
 3. Perdarahan : -
4. Masalahdalampersalinan: tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi: -
2. Riwayat KB: Tidak ada

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetrik: NH0P1A0 Bayi rawat gabung: ya
Jika tidak alasan............................................................................................
Keadaan umum : b a i k .kesadaran : Compos mentis
BB/TB :65 kg/160 cm
Tanda vital
Tekanan darah: 110/70 mmHg Nadi:81x/mnt Suhu : 36,4°C
Pernapasan : 22x /mnt
Kepala Leher
Kepala :Simetris, tidak ada bengkak
Mata :konjungtiva tidak anemis
Hidung :normal dapat mencium aroma
Mulut :mukosa bibir lembab, tidak pucat
Telinga :simetris, tidak ada lesi
Leher :tidak ada pembesaran vena jugularis tidak
Masalah khusus:tidak ada

Dada

Jantung :tidak terlihat adanya pembesaran jantung

Paru :Dada pasien terlihat simetris, tidak ada lesi, Simetris, tidak ada bengkak
Payudara :bentuk payudara simetris, tidak bengkak
Putingsusu :puting susu menonjol, tidak lecet
PengeluaranASI :ASI sudah keluar
 Masalah khusus : tidak ada
Abdomen
Involusiuterus :-
Fundusuterus :Kont ra ksi : baik, posisi : 3 jari dibawah pusat

Kandungan kemih :-
Diastasisrektus abdomis: -
Fungsi pencernaan :-
Masalah khusus :nyeri
Terdapat nyeri tekan di abdomen post sc, P : dirasakan timbul jika bergerak, Q : nyeri seperti
ditusuk, R: di abdomen post sc, S : skala 3, T : hilang timbul

Perineum dan Genital

Vagina :integritaskulit : baik, edema : tidak ada, .memar : tidak ada, .ruptur : -

hematom : -, Perineum:utuh

Tanda REEDA

R:Kemerahan:tidak

E:Bengkak:tidak

E:echimosis:tidak

D:discharge:ada rembesan darah

A:aproximate:tidak ada

Kebersihan: baik

Lokia Jumlah
Jenis/warna :rubra/ merah
Konsistensi :-
Bau :amis

Hemorhoid :Derajat : - lokasi: -

Berapa lama : - nyeri:ya/tidak

 MasalahKhusus :tidak ada

Ekstremitas
Ekstremitas atas :edema:tidak
Eskstremitas bawah :Edema:tidaklokasi: -
Varises :tidak,lokasi: -
Tanda homan :-
Masalah Khusus:tidak ada
Eliminasi
Urine :Kebiasaan BAK: -4 kali dalam 1 hari
BAK Saat ini, nyeri:tidak
BAB :Kebiasaan BAB : 1 kali dalam 1 hari
BAB Saat ini : nyeri:tidak
Masalah Khusus:tidak ada

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: kebiasaan tidur,lama:7-8 jam,frekuensi : -
Pola tidur saat ini : baik
Keluhan ketidaknyaman:tidak,lokasi : -
Sifat : -Intensitas: -

Mobilisasi dan Latihan

Tingkat mobilisasi :Pasien mengatakan masih lemas untuk melakukan latihan berjalan atau miring
kanan/kiri
Masalah khusus:intoleransi aktivitas
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi: nafsumakan:baik
Asupan cairan : cukup
Masalah Khusus: -
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis :-
Penerimaan terhadap bayi :Pasien mengatakan senang sekalidengan kelahiran anak
pertamanya
Masalah Khusus :-
Kemampuan Menyusui :Baik, pasien bisa memberi ASI pada bayinya
TERAPI
NamaKlien :Ny.M No.MedReg :2021-10-38-12
Ruang :312 Hari/Waktu :11/12/2021

JenisKelamin :Perempuan Shift :Malam

Terapi CaraPemberian Dosis Golongan/Jenis Indikasi

1.Ceftriaxone Injeksi 1g Antibiotik untuk mengatasi
berbagai infeksi
yang terjadi pada
tubuh

Antiinflamasi
2.Keterolac Injeksi 10 mg Untuk mengatasi
nyeri ringan
hingga berat

Antibiotik
3.Metronidazole Drip infus 500mg untuk mengobati
infeksi

PEMERIKSAANPENUNJANG

NamaKlien :Ny.M No.MedReg :2021-10-38-12.

Ruang :312 Hari/Waktu : 11/12/2021
JenisKelamin :Perempuan Shift :Malam

TglPemeriksaan JenisPemeriksaan Hasil NilaiNormal

- - - -
 ANALISADATA

Nama Klien :Ny.M No.Med Reg :2021-10-38-12.

Ruang :312 Hari/Waktu : 11/12/2021
Jenis Kelamin :Perempuan Shift :Malam

MASALAH
TGL/JAM DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
11 Desember 2021 DS:Pasien mengatakan ada Adanya luka post oprasi Nyeri akut
nyeri tekan di bagian sectio caesarea
abdomen post sc
Terputusnya Kontinuitas
P : dirasakan timbul jika
jarinngan
bergerak,
Q : nyeri seperti ditusuk,
Merangsang hipotalamsus
R: di abdomen post sc,
S : skala 3,
Persepsi Nyeri
T : hilang timbul

DO:

TD :110/70 mmHg

Nadi : 81 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5oC

11 Desember 2021 DS : Pasien mengatakan Adanya luka post operasi Intoleransi Aktifitas
masih lemas untuk sectio caesarea
melakukan latihan
berjalan atau miring Lemas
kanan/kiri
 DO: Pasien terlihat Aktifitas terganggu
dibantu oleh keluarganya
dalam melakukan aktifitas Kelemahan aktifitas
TD :110/70 mmHg

Nadi : 81 x/mnt

RR : 22 x/mnt

Suhu : 36,5oC

PRIORITASMASALAHKEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan nyeri dibagian abdomen pasca operasi sc
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan kelemahan

DIAGNOSAKEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan nyeri dibagian abdomen pasca operasi sc
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring ditandai dengan kelemahan
 RENCANAKEPERAWATAN
Nama Klien :Ny.M No.Med Reg :2021-10-38-12.
Ruang :312 Hari/Waktu :11/12/2021
Jenis Kelamin :.Perempuan Shift :Malam
No. Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan NOC : Kontrol Nyeri NIC : Manajemen Nyeri
dengan agen cedera fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Untuk mengetahui lokasi, durasi,
ditandai dengan nyeri 1. Lakukan pengkajian nyeri
selama 1x 24 jam, diharapakan nyeri frekuensi nyeri
dibagian abdomen pasca komferhensif yang meliputi 2. Membantu menurunkan nyeri
dapat terkontrol
operasi sc lokasi,durasi,frekuensi 3. Mendorong pasien mnejelaskan
Indikator Awal Tujuan
DS: 2. Dukung istirahat/tidur yang tentang nyeri yang dialami
Mengenali kapan 3 5 adekuat untuk membantu 4. Mengruangi nyeri dengan tindakan
P : dirasakan timbul jika
terjadi nyeri menurunkan nyeri nonfarmakologi
bergerak,
3. Dorong pasien mendiskusikan 5. Agar pasien nyaman jika nyeri
Menggambarkan 3 5
Q : nyeri seperti ditusuk, pengalaman nyeri berkurang
faktor penyebab
R: di abdomen post sc, 4. Pilih tindakan non farmakologi
Menggunakan 2 5 unutuk memfasilitasi penurunan
S : skala 3,
tndakan nyeri nyeri sesuai kebutuhan (teknik
T : hilang timbul tanpa analgesic relaksasi nafas dalam)
DO: Melaporkan nyeri 3 5 5. Monitor kepuasan pasien

yang terkontrol terhadap manajemen nyeri

TD :110/70 mmHg

Nadi : 81 x/mnt Indikator :

1. Tidak pernah menunjukkan
RR : 22 x/mnt 2. Jarang menunjukkan
3. Kadang – kadang menunjukkan
 Suhu : 36,5oC 4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
2. Intoleransi aktifitas NOC : Tingkat kelelahan NIC : Manajemen Energi
berhubungan dengan tirah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor asupan nutrisi untuk
baring ditandai dengan mengetahui sumber energi yang 1. Untuk mengetahui sumber energy
selama …x 24 jam, diharapakn badan
adekuat yang adekura
kelemahan
lemah dapat teratasi. 2. Bantu pasien dalam aktifitas 2. Untuk membantu pasien dalam
sehari-hri yang teratur yang sesuai aktifitas sehari-hari
DS: Pasien mengatakan kebutuhan(berpindah, bergeran dan
Indikator Awal Tujuan 3. Untuk mengevaluasi aktifitas
masih lemas untuk perawatan diri) pasien
Keseimbangan 3 5 3. Evaluasi secara bertahap aktifitas 4. Untuk mengetahui aktifitas yang
melakukan latihan pasien
antara kegiatan sesuai kemampuan
berjalan atau miring 4. Anjurkan aktifitas fisik sesuai 5. Untuk membantu pasien memilih
dan istirahat dengan kemampuan pasien aktiftas yang akan dilakukan
kanan/kiri 5. Bantu pasien identifikasi pilihan
Kualitas istirahat 3 5 aktifitas yang akan dilakukan
DO:
Pasien terlihat dibantu Kualitas tidur 3 5
oleh keluarganya dalam
melakukan aktifitas
Indikator :
TD :110/70 mmHg 1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
Nadi : 81 x/mnt 3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
RR : 22 x/mnt 5. Tidak terganggu

Suhu : 36,5oC
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny.M No.Med Reg :2021-10-38-12.

Ruang :312 Hari/Waktu :14/12/2021
Jenis Kelamin :. Perempuan Shift :Sore
NO. DIAGNOSA Hari, Tgl Implementasi Hari, Tgl & EVALUASI PARAF
& Jam Jam
1. Nyeri akut 14/12/202 NIC : Manajemen Nyeri 14/12/2021 S : P : dirasakan timbul jika bergerak, Pegi dy
berhubungan dengan 1
Q : nyeri seperti ditusuk,
agen cedera fisik 1. Melakukan pengkajian R: di abdomen post sc,
ditandai dengan nyeri 18.15 nyeri komferhensif yang
dibagian abdomen S : skala 2,
meliputi
pasca operasi sc lokasi,durasi,frekuensi T : hilang timbul
DS: - Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
P : dirasakan timbul O:
perut
jika bergerak, TD :110/70 mmHg

Q : nyeri seperti 2. Mendukung Nadi : 81 x/mnt

ditusuk, istirahat/tidur yang
RR : 22 x/mnt
adekuat untuk membantu
R: di abdomen post
menurunkan nyeri Suhu : 36,5o
sc,
- Pasien mengatakan
S : skala 3, sering terbangun saat
T : hilang timbul tidur

3. Mendorong pasien
mendiskusikan
DO: pengalaman nyeri
- Pasien tampak A:
1. Pasien terlihat
kesakitan saat Indikator Awal Tujuan Akhir
meringis
bergerak atau
2. Pasien Mengenali 2 5 4
beraktivitas
memejamkan kapanterjadi
-
mata saat nyeri nyeri
4. Memilih tindakan non
datang
farmakologi unutuk Menggam 2 5 4
TD :110/70
memfasilitasi penurunan
mmHg barkan faktor
nyeri sesuai kebutuhan
penyebab
Nadi : 81 x/mnt (teknik relaksasi nafas
dalam) Menggunakan 2 5 4
RR : 22 x/mnt
- Pasien sudah bisa tindakan nyeri
Suhu : 36,4 C o

cara mengurangi tanpa analgesic

nyerinon Melaporkan 2 5 4
farmakologi dengan nyeri yang
cara tarik nafas terkontrol
dalam

5. Memonitor kepuasan
pasien terhadap P : Intervensi dilanjutkan
manajemen nyeri
- Pasien tampak
nyaman
2. Intoleransi aktifitas 14/12/202 NIC : Manajemen Energi 14/12/2021 S: Pegi dy
berhubungan dengan 1 Pasien mengatakan badannya lemas
1. Memonitor asupan
tirah baring ditandai nutrisi untuk
19.00 mengetahui sumber
dengan kelemahan O:
energi yang adekuat
- Ibu tampak nafsu TD :110/70 mmHg
DS:Pasien mengatakan makan
masih lemas untuk - Nadi : 81 x/mnt
2. Membantu pasien dalam
melakukan latihan aktifitas sehari-hari
RR : 22 x/mnt
berjalan atau miring yang teratur yang sesuai
kebutuhan(berpindah,
kanan/kiri Suhu : 36,4°C
bergerak dan perawatan
diri)
DO: - Ibu masih dibantu
Pasien terlihat dibantu dalam aktifitas A:
sehari-hari
oleh keluarganya Indikator Awal Tujuan Akhir
dalam melakukan 3. Mengevaluasi secara
bertahap aktifitas pasien Keseim 3 5 4
aktifitas - Ibu melakukan
aktifitas secara bangan antara
bertahap kegiatan dan
TD :110/70 istirahat
4. Menganjurkan aktifitas
mmHg fisik sesuai dengan
kemampuan pasien Kualitas 3 5 4
Nadi : 81 x/mnt - Ibu melakukan istirahat
aktifitas
RR : 22 x/mnt semampunya
Kualitas tidur 3 5 3
Suhu : 36,4 oC 5. Membantu pasien
identifikasi pilihan
aktifitas yang akan P:Intervensi dilanjutkan
dilakukan
- Ibu tau apa aktifitas
yang akan
dilakukannya
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :Ny.M No.Med Reg :2021-10-38-12.

Ruang :312 Hari/Waktu :15/12/2021
Jenis Kelamin :. Perempuan Shift :Sore
NO. DIAGNOSA Hari, Tgl Implementasi Hari, Tgl & EVALUASI PARAF
& Jam Jam
1. Nyeri akut 15/12/202 NIC : Manajemen Nyeri 15/12/2021 S : P : dirasakan timbul jika bergerak, Pegi dy
berhubungan dengan 1
Q : nyeri seperti ditusuk,
agen cedera fisik 6. Melakukan pengkajian R: di abdomen post sc,
ditandai dengan nyeri 18.00 nyeri komferhensif yang
dibagian abdomen S : skala 2,
meliputi
pasca operasi sc lokasi,durasi,frekuensi T : hilang timbul
DS: - Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
P : dirasakan timbul O:
perut
jika bergerak, TD :110/70 mmHg

Q : nyeri seperti 7. Mendukung Nadi : 81 x/mnt

ditusuk, istirahat/tidur yang
RR : 22 x/mnt
adekuat untuk membantu
R: di abdomen post
menurunkan nyeri Suhu : 36,5o
sc,
- Pasien mengatakan
S : skala 3, sering terbangun saat
T : hilang timbul tidur

8. Mendorong pasien
mendiskusikan
DO: pengalaman nyeri
- Pasien tampak A:
3. Pasien terlihat
kesakitan saat Indikator Awal Tujuan Akhir
meringis
bergerak atau
4. Pasien Mengenali 2 5 4
beraktivitas
memejamkan kapanterjadi
-
mata saat nyeri nyeri
9. Memilih tindakan non
datang
farmakologi unutuk Menggam 2 5 4
TD :110/70
memfasilitasi penurunan
mmHg barkan faktor
nyeri sesuai kebutuhan
penyebab
Nadi : 81 x/mnt (teknik relaksasi nafas
dalam) Menggunakan 2 5 4
RR : 22 x/mnt
- Pasien sudah bisa tindakan nyeri
Suhu : 36,4 C o

cara mengurangi tanpa analgesic

nyerinon Melaporkan 2 5 4
farmakologi dengan nyeri yang
cara tarik nafas terkontrol
dalam

10. Memonitor kepuasan

pasien terhadap P : Intervensi dihentikan
manajemen nyeri
- Pasien tampak
nyaman
2. Intoleransi aktifitas 14/12/202 NIC : Manajemen Energi 14/12/2021 S: Pegi dy
berhubungan dengan 1 Pasien mengatakan badannya lemas
6. Memonitor asupan
tirah baring ditandai nutrisi untuk
19.00 mengetahui sumber
dengan kelemahan O:
energi yang adekuat
- Ibu tampak nafsu TD :110/70 mmHg
DS:Pasien mengatakan makan
masih lemas untuk - Nadi : 81 x/mnt
7. Membantu pasien dalam
melakukan latihan aktifitas sehari-hari
RR : 22 x/mnt
berjalan atau miring yang teratur yang sesuai
kebutuhan(berpindah,
kanan/kiri Suhu : 36,4°C
bergerak dan perawatan
diri)
DO: - Ibu masih dibantu
Pasien terlihat dibantu dalam aktifitas A:
sehari-hari
oleh keluarganya Indikator Awal Tujuan Akhir
dalam melakukan 8. Mengevaluasi secara
bertahap aktifitas pasien Keseim 3 5 4
aktifitas - Ibu melakukan
aktifitas secara bangan antara
bertahap kegiatan dan
TD :110/70 istirahat
9. Menganjurkan aktifitas
mmHg fisik sesuai dengan
kemampuan pasien Kualitas 3 5 4
Nadi : 81 x/mnt - Ibu melakukan istirahat
aktifitas
RR : 22 x/mnt semampunya
Kualitas tidur 3 5 3
Suhu : 36,4 oC 10. Membantu pasien
identifikasi pilihan
aktifitas yang akan P:Intervensi dihentikam
dilakukan
- Ibu tau apa aktifitas
yang akan
dilakukannya
 IMPLEMENTASIKEPERAWATAN

NamaKlien :Ny.M No.MedReg :2021-10-38-12.

Ruang :312 Hari/Waktu :14/12/2021
JenisKelamin :. Perempuan Shift :Sore
NO. DIAGNOSA Hari, Tgl Implementasi Hari, Tgl & EVALUASI PARAF
& Jam Jam
1. Nyeri akut 14/12/202 NIC : Manajemen Nyeri 14/12/2021 S : P : dirasakan timbul jika bergerak, Pegi dy
berhubungan dengan 1
Q : nyeri seperti ditusuk,
agen cedera fisik 11. Melakukan pengkajian R: di abdomen post sc,
ditandai dengan nyeri 18.15 nyeri komferhensif yang
dibagian abdomen S : skala 2,
meliputi
pasca operasi sc lokasi,durasi,frekuensi T : hilang timbul
DS: - Pasien mengatakan
nyeri pada bagian
P : dirasakan timbul O:
perut
jika bergerak, TD :110/70 mmHg

Q : nyeri seperti 12. Mendukung Nadi : 81 x/mnt

ditusuk, istirahat/tidur yang
RR : 22 x/mnt
adekuat untuk membantu
R: di abdomen post
menurunkan nyeri Suhu : 36,5o
sc,
- Pasien mengatakan
S : skala 3, sering terbangun saat
T : hilang timbul tidur

13. Mendorong pasien

mendiskusikan
DO: pengalaman nyeri
- Pasien tampak A:
5. Pasien terlihat
kesakitan saat Indikator Awal Tujuan Akhir
meringis
bergerak atau
6. Pasien Mengenali 2 5 4
beraktivitas
memejamkan kapanterjadi
-
mata saat nyeri nyeri
14. Memilih tindakan non
datang
farmakologi unutuk Menggam 2 5 4
TD :110/70
memfasilitasi penurunan
mmHg barkan faktor
nyeri sesuai kebutuhan
penyebab
Nadi : 81 x/mnt (teknik relaksasi nafas
dalam) Menggunakan 2 5 4
RR : 22 x/mnt
- Pasien sudah bisa tindakan nyeri
Suhu : 36,4 C o

cara mengurangi tanpa analgesic

nyerinon Melaporkan 2 5 4
farmakologi dengan nyeri yang
cara tarik nafas terkontrol
dalam

15. Memonitor kepuasan

pasien terhadap P : Intervensi dihentikan
manajemen nyeri
- Pasien tampak
nyaman
2. Intoleransi aktifitas 14/12/202 NIC : Manajemen Energi 14/12/2021 S: Pegi dy
berhubungan dengan 1 Pasien mengatakan badannya lemas
11. Memonitor asupan
tirah baring ditandai nutrisi untuk
19.00 mengetahui sumber
dengan kelemahan O:
energi yang adekuat
- Ibu tampak nafsu TD :110/70 mmHg
DS:Pasien mengatakan makan
masih lemas untuk - Nadi : 81 x/mnt
12. Membantu pasien dalam
melakukan latihan aktifitas sehari-hari
RR : 22 x/mnt
berjalan atau miring yang teratur yang sesuai
kebutuhan(berpindah,
kanan/kiri Suhu : 36,4°C
bergerak dan perawatan
diri)
DO: - Ibu masih dibantu
Pasien terlihat dibantu dalam aktifitas A:
sehari-hari
oleh keluarganya Indikator Awal Tujuan Akhir
dalam melakukan 13. Mengevaluasi secara
bertahap aktifitas pasien Keseim 3 5 4
aktifitas - Ibu melakukan
aktifitas secara bangan antara
bertahap kegiatan dan
TD :110/70 istirahat
14. Menganjurkan aktifitas
mmHg fisik sesuai dengan
kemampuan pasien Kualitas 3 5 4
Nadi : 81 x/mnt - Ibu melakukan istirahat
aktifitas
RR : 22 x/mnt semampunya
Kualitas tidur 3 5 3
Suhu : 36,4 oC 15. Membantu pasien
identifikasi pilihan
aktifitas yang akan P:Intervensi dihentikam
dilakukan
- Ibu tau apa aktifitas
yang akan
dilakukannya