ASUHAN KEPERAWATAN POST OP SC

Nama Mahasiswa : Budiman S.Kep Tanggal Pengkajian : 15-05-2018

Stambuk : 17 3145901 058 Ruangan : PNC III B

DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien : Ny. “S” Inisial Suami : Tn. “M”
2. Usia : 31 Tahun Usia : 36 Tahun
3. Status Perkawinan : Menikah Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta
5. Agama : Islam Agama : Islam
6. Pendidikan terakhir : SD Pendidikan terakhir : SMP
7. No RM : 502720
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu
Keadaan
Tipe Masalah
No. Tahun Penolong JK BBL bayi waktu
Persalinan kehamilan
lahir
1. 2006 Normal Bidan L 3300 gr Normal Tidak ada
2. 2009 Normal Bidan L 3000 gr Normal Tidak ada
3. 2013 Normal Bidan P 3000 gr Normal Tidak ada
4. 2018 SC Dokter P 3800 gr Normal Tidak ada

Pengalaman menyusui : Ya Berapa lama : ±1 tahun

Riwayat Kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 2 kali
2. Masalah kehamilan : Klien mengatakan bahwa selama
kehamilannya tidak ada keluhan yang serius, keluhan yang dirasakan adalah
mual-mual
Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : SC (Sectio Caesarea) tgl 14/05/2018
: Jam 11.04 WITA
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan BB/PB : 3800gram/50cm
3. Perdarahan : ±cc
4. Masalah dalam persalinan : letak posisi janin

Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada
2. Riwayat KB : Pil KB ± 4 tahun

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama: Pasien mengatakan nyeri pada luka post op
 P : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
 Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk
 R : nyeri pada daerah abdomen bekas post op sc
 S : skala nyeri 6
 T : nyeri dirasakan ± 5 menit.

Status obstetrik :P4A0 Bayi Rawat Gabung : Ya

Keadaan umum : Baik, BB/TB : 65Kg/156cm
Kesadaran : Composmentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 130/90 mmHg; Nadi : 80 x/i
Suhu : 36,7°C; Pernafasan : 20 x/i
Kepala Leher
Kepala : Simetris kiri dan kanan, rambut tebal, nampak bersih.
Mata : Simteris kiri dan kanan, tidak nampak anemis.
Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak ada polip.
Mulut : Simetris kiri dan kanan, nampak bersih.
Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak ada polip.
 Leher : Simetris kiri dan kanan, tidak nampak ada pembesaran
tiroid dan kelenjar limfe.
Masalah Khusus : Tidak ada.
Dada
Jantung : Terdengar bunyi jantung 1 dan 2, normal.
Paru : Terdengar bunyi nafas bronchovesikuler, normal.
Payudara : Simetris kiri dan kanan, nampak terjadi pembesaran.
Puting susu : Menonjol kiri dan kanan, nampak bersih.
Pengeluaran ASI : Ada tapi masih kurang.
Masalah Khusus : Menyusui tidak efektif, dan klien memberikan susu
formula pada bayinya
Abdomen
Terdapat luka jahitan pada abdomen bagian bawah berbentuk horizontal
Involusi Uterus
Fundus uteri : Setinggi pusat Kontraksi : Baik
Kandung kemih : Normal
Fungsi pencernaan : Normal
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : terpasang kateter
Integritas kulit : Normal Edema : Tidak ada,
Memar : Tidak ada, Hematoma : Tidak ada
Perineum :
R : Kemerahan : Tidak ada kemerahan
E : Edema : Tidak ada edema
E : Ekimosis : Tidak
D : Dischargeserum : Tidak ada
A : Approximate : Baik
Ekstremitas :
Ekstremitas Atas : terpasang IVFD Rl 28 tpm ditangan kanan
Edema : Tidak ada edema
 Varises : Tidak ada
Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Tanda Homan :-
Masalah khusus : Tidak ada

Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK, terpasang kateter
Nyeri : pada pemasangan kateter
Fekal : Kebiasaan BAB 1 kali setelah melahirkan
BAB saat ini : 1 kali Konstipasi : Tidak
Masalah Khusus : Tidak ada masalah khusus
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur :
Kebiasaan tidur : Klien tidur malam sekitar jam 10, Lama: 6 jam,
Lokasi : Tempat tidur, Pola tidur saat ini : baik, tidur cukup
Keluhan ketidak nyamanan : Ya
Lokasi : post op sc
Sifat : Nyeri Intensitas : Sedang
Masalah khusus : Tidak ada.
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Rendah
Latihan/senam : Tidak ada
Masalah khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : terpasang ivfd rl 28 tpm
Nafsu makan : Baik
Asupan cairan : Cukup
Masalah khusus : Tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Baik
Penerimaan terhadap bayi : Ibu menerima bayinya dengan sangat senang.
Masalah khusus : Tidak ada
Kemampuan menyusui : Baik

Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini :

No Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi

1 IVFD RL 28 500ml Mengembalikan Kelainan ginjal,

tpm keseimbangan kerusakan sel hati,
elektrolit pada hypernatremia
dehidrasi

2 Inj. Ranitidin 50 mg/8 Asam lambung Riwayat alergi

jam/iv terhadap ranitidin,
ibu yang sedang
menyusui.

3 Inj. 1g/12jam/iv Mengobati infeksi Jangan digunakan

Cefoperazone serius akibat bakteri bagi penderita yang
memiliki riwayat
hipersensitif/alergi
terhadap obat ini

5 Inj Asam 250 Anti nyeri Pusing, mengantuk,

Tranexamat gr/8jam/iv mual, nyeri ulu
hati, muntah.

6 Inj Ketorolac 30 Anti inflamasi Riwayat gagal

gr/8jam/iv /analgesik ginjal, dan ulcerasi
peptic
Hasil pemeriksaan penunjang : 14/05/2018 jam 17: 19
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Kesan
WBC 16,6 x103/µl 3,5-10,0 Tidak normal
RBC 3,88 x106/µL 3,80-5,80 Normal
HGB 9,9 g /dL 11,0-16,5 Tidak normal
HCT 29,5 % 35,00-50,0 Tidak normal
MCV 76,0 fL 80,0-97,0 Tidak normal
MCH 25,5 pg 26,5-33,5 Normal
MCHC 33,6g/dL 31,5-35,0 Normal
PLT 285 x103/µL 150-400 Normal
RDW 41,0 fL 10,0-15,0 Tidak normal
MPV 10,2 fL 6,5-11,0 Normal

RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN:

Masalah :
1. Nyeri luka pos op sc
2. Hambatan Mobilitas Fisik
3. Deficit perawatan diri

Perencanaan Pulang :
a. Menganjurkan kepada ibu untuk melanjutkan perawatan dirinya dan
bayinya dirumah sesuai dengan yang diajarkan termasuk : perawatan luka
post op sc
b. Menganjurkan kepada ibu untuk mengontrol secara teratur kondisinya
maupun kondisi bayinya
c. Menjelaskan kepada ibu metode kontrasepsi yang tersedia (kelebihan dan
kekurangannya) serta memberi kebebasan baginya untuk menentukan
metode yang sesuai untuknya selama masa menyusui.
d. Menganjurkan kepada ibu untuk dapat mengimunisasi bayinya secara
teratur dan lengkap untuk mencegah penyakit-penyakit yang lebih parah
seperti TBC, Polio, Tetanus, pertusis , Hepatitis)
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Pasien mengatakan nyeri pada  KU: Baik

daerah abdomen post op sc  TTV
P : luka insisi post op sc TD: 130/90 mmHg
N : 80x/ Menit
Q :nyeri seperti tertusuk-tusuk
S: 36,7° C
R :pada perut bagian bawah R : 22x / Menit
 Lochea : Rubra
S : skala sedang (skala 6)
 ada luka jahitan post op sc
T : 5 menit tertutup perban
 Pasien meringis
 A:4 P:0
 Pasien lemah
 Pasien mengatakan lemah
 Pasien selalu menjaga area
 Pasien mengatakan
post op sc
pembedahannya panjang
 Pasien lemas
 Psien mengatakan merasa tidak
nyaman  Skala nyeri 6 (nyeri sedang)

 Pasien mengatakan ASInya  Pengeluaran ASI : Sedikit

masih sedikit