ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN PERSALINAN NORMAL G3P2A0

DI RUMAH SAKIT G
TANGGAL 21 JULI 2020

OLEH
I Wayan Widarta
18.321.2873

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI KESEHATAN
WIRA MEDIKA BALI
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R
DENGAN G3P2A0
DI RUMAH SAKIT G
TANGGAL 20 JULI 2020

I. PENGKAJIAN I. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny. R Umur : 28
Th
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Desa Sekaan, Kecamatan Kintamani, Kabupaten Bangli
No CM : 467355
Tanggal MRS : 20 Juli 2020
Tanggal Pengkajian : 20 Juli 2020
Sumber informasi : Pasien

Penanggung jawab
:
Nama Tn.B
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Desa Sekaan, Kecamatan Kintamani, Kabupaten Bangli
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Hindu

II. DATA KESEHATAN

a. Keluhan Utama : Pasien Mengeluh Nyeri
b. Keluhan saat dikaji : Pasien Mengeluh Nyeri di area bagian bawah perut
c. Riwayat keluhan : Pasien mengeluh sakit perut hilang timbul sejak pukul

05.00 wita, pasien tampak meringis, keluar air,keluar lender, darah dari vagina. Klien
kemudian datang langsung ke RSUD Karangasem dan masuk ke ruang Angsoka. Saat
dilakukan pengkajian pasien mengatakan nyeri di area bagian perut bawah dengan
sekala 8 dan pasien tampak meringis

III. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 1.

Riwayat Menstruasi :
 Menarche : umur 14 tahun Siklus : teratur
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut
Lama : 3 – 5 hari
Keluhan : Tidak ada HPHT : Pasien Tidak ingat
2. Riwayat pernikahan

Menikah : 1 kali Lama : 5 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas
yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak

Nifas
No Th UK Je Inf J BB PB
n Pen nis Peno Pen Lase eks Per K (gr)
yu yu rasi i drh
lit long lit (cm)

1 3 Ater - P Bida - - - - P 3400 50

m SptB n

ini - - - - - - - - - - - -

4. Riwayat kehamilan saat ini Status

Obstetrikus :
G3P2A0H0 UK : 39 minggu

TP :

ANC kehamilan sekarang : Pasien mengatakan selalu memeriksakan

kehamilannya secara teratur setiap bulan ke Bidan dan kadang ke Dokter
Spesialis. Pasien mengatakan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali saat
umur kehamilannya 4 bulan dan 6 bulan. Selama kehamilan terjadi peningkatan
berat badan sebanyak ± 15 kg. Gerak janin sudah mulai dirasakan sejak umur
kehamilan ± 4,5 bulan. Pasien mengatakan selalu minum vitamin yang diberikan
oleh Bidan tempat ia memeriksakan kandungannya, pasien minum vitamin 1 kali
sehari.
 5. Riwayat keluarga berencana
Akseptor KB : Kb Suntik
Jenis : Kb Suntik Lama : 3 bulan
Masalah : Pasien menyatakan ketika menggunakan KB Suntik
tidak pernah mendapatkan haid,

IV. RIWAYAT PENYAKIT

1. Klien : Pasien mengatakan Tidak ada riwayat penyakit
2.Keluarga : pasien mengatakan Tidak ada riwayat penyakit keluarga
V. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan

Pasien mengatakan biasa kontrol ke bidan kadang ke dokter spesialis kebidanan,

dan minum vitamin sesuai anjuran (1x1 tablet). Pasien mengatakan selama
kehamilan tetap bekerja pada pagi dan siang hari seperti biasa dan pasien tidak
merasa kelelahan dengan aktivitas tersebut. Waktu istirahat di rumah dikatakan
cukup. Jika pasien maupun keluarganya ada yang sakit, pasien dan keluarga selalu
memeriksakan dirinya di pelayanan kesehatan (Rumah sakit, praktek dokter).

2. Nutrisi/Metabolik

Pasien mengatakan makan ± 3-4 kali sehari dan setiap kali makan habis 1 porsi
dengan menu nasi, sayur dan lauk-pauk. Pasien minum ± 7-8 gelas perhari (±
15001600 cc). Saat pengkajian, ibu mengatakan nafsu makannya baik dan tidak
mengalami mual muntah. Sebelum datang ke rumah sakit pasien sudah makan pagi.
3. Pola Eliminasi

Semenjak hamil pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam BAB,

pasien BAB 1 kali sehari. Pasien mengatakan frekuensi BAK lebih sering, BAK ±
5-7 kali sehari (± 1200-1500 ml) dengan warna kuning jernih. Saat pengkajian,
pasien mengatakan sudah BAB dan kencing.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
0 : Mandiri, 1 : Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total

Kesimpulan :

Untuk makan/minum, mandi, toileting, berpakaian dan berpindah, mobilisasi di

tempat tidur, pasien mampu melakukannya secara mandiri.

5. Oksigenasi : pasien bernafas spontan dan tidak ada keluhan sesak nafas.
6. Pola Tidur dan Istirahat

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam istirahat tidur, pasien tidur ±
7-8 jam perhari dan tidak biasa tidur siang.

7. Pola Kognitif Perseptual

Komunikasi lancar dan memori baik. Saat pengkajian pasien mengeluh sakit
perutnya makin sering dan menyebar ke pinggang sampai bokong. Pasien tampak
gelisah, wajah tampak meringis, mengaduh kesakitan dan mengatakan ingin
mengedan, Skala nyeri 8.

8. Pola Persepsi Diri

Pasien mengatakan takut persalinannya tidak lancar dan khawatir bila dilakukan
operasi.

9. Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien mengatakan mempunyai 1 orang anak dan sedang mengandung anak ke-2,
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada sistem reproduksi

10. Pola Peran-Hubungan

 Hubungan suami istri tampak harmonis. Pasien sempat didampingi dan
diberikan semangat oleh suaminya saat di ruang persalinan. Pasien berperan
sebagai istri dan juga ibu

11. Pola Manajemen Koping Stress

Pasien tampak gelisah dan merintih kesakitan. Pasien mengeluh nyeri perut yang
dirasakan hilang timbul dan menjalar sampai ke pinggang. Oleh petugas kesehatan
pasien disarankan untuk tidak panik, berdoa dan menarik napas dalam dan pasien
mau melaksanakan anjuran tersebut.

12. Sistem Nilai dan Keyakinan

Pasien mengatakan beragama Hindu dan biasa bersembahyang setiap hari. Pasien
berdoa agar dapat melahirkan bayinya dengan selamat.

VI. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan

umum :
GCS : E4V5M6
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
Tanda – tanda vital : TD = 110/70 MMHg N = 110x/menit RR = 24x/ Menit T=
36,5⁰C
BB : 56 kg TB: 158 cm LILA : 24,5 cm

Head toe toe :

Kepala : Kepala simetris, kebersihan kepala cukup, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan.
Wajah : Wajah simetris.
Sklera : Merah muda
Konjungtiva : konjungtiva anemis
Pembesaran limphe node : Tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada
Telinga : Tidak ada kelainan pendengaran normal
Kulit
Linea nigra ( Nigra )
Striae gravidarum ( Livida )
Pucat ( Tidak )
Cloasma ( Tidak )

Dada Payudara
 Areola : MenghitamPutting : (menonjol )
Tanda dimpling / retraksi : Tidak ada
Pengeluaran ASI : Tidak ada
Jantung : Normal Paru: Normal
Abdomen
Linea : Albican Striae : sesuai umur kehamilan
Pembesaran sesuai UK : 39 Minggu
Gerakan Janin : Ada Kontraksi : Kuat Luka
bekas operasi : Tidak ada Ballottement
:
Leopold I : Kepala / bokong / kosong TFU: 42cm
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong /kepala Kiri
: punggung / bagian kecil /bokong/kepala
Leopold III : Presentasi kepala / bokong/kosong
Leopold IV : Bagian masuk PAP (konvergen/divergen/sejajar)
Penurunan kepala : 4/5 (penurunan bag.terbawah dengan metode lima jari )
Kontraksi : 4x/10 menit
DJJ : 140x/menit Bising usus : 20x/menit

Genetalia dan perineum :

Kebersihan : Cukup
Pengeluaran : Keluar darah dan lendir dari vagina Karakteristik
: Cair

Hasil VT : Keadaan Vagina pasien keras, Pembukaan servikk 7, panggul normal

Hemoroid : Tidak adanya hemoroid

Ekstremitas
 Atas :
Oedema : Tidak ada oedema Varises : Tidak
ada varises
CRT : < 2 detik Bawah :
 Oedema : Tidak ada oedema
Varises : Tidak ada Varises
CRT : < 2 detik
Refleks : Ada normal

VII. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium : Tidak Ada pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan USG : Tidak Ada pemeriksaan USG

VIII. DIAGNOSA MEDIS

A3P2A0 UK 39 minggu, Pres Let U, PK 1 fase Laten + Distrees

IX. PENGOBATAN
IVFD RL 20
tpm, NST ulang,

Observasi lanjut,

Amoxilin 3 x 500 mg,

Asam mefenamat 3 x
500mg, SF 2 x 1,

Pitogin 1 amp,

Lidocain inj 1 amp, Metroragine

1 amp.
FORMAT OBSERVASI KALA I-KALA IV

No. Hasil Observasi Keterangan

1 - Klien tampak gelisah
- Pasien Mengalami nyeri Akut
2 - Klien Mengalami Nyeri akut
- Klien tampak mengalami
kelelahan
3 - Pasien Mengalami nyeri Akut
- Resiko kekurangan Volume
- Pasien merasa takut persalinan tidak lacar dan
khawatir
- Nyeri akibat fase melahirkan dirasakan di area
perut bawah nyeri dirasakan tertusuk’ dengan sekala 8,
Nyeri dirasakan Hilang Timbul
- Nyeri akibat fase melahirkan dirasakan di area
perut bawah nyeri dirasakan tertusuk’ dengan sekala 8-
9,
Nyeri dirasakan Hilang Timbul
- klien tampak lelah dan mengeluh capek.
- Pasien mengeluh perut bagian kanan masih nyeri,
dengan sekala nyeri 4 - Pasien mengatakan haus
 cairan
4 - Nyeri akut - Pasien mengeluh perut bagian kanan masih
nyeri, dengan sekala nyeri 4, nyeri dirasakan
Hilang
- Resiko kekurfangan Volume Timbul terutama saat bergurak
cairan - Tampak jumlah perdarahan ± 100 cc

KALA I A. ANALISA DATA KALA I

NO TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH
1 20-07- DS: ”Saya merasa takut Nyeri akibat Ansietas
2020 persalinan tidak lancar kontraksi
Pk10.30 dan khawatir ” Krisis
DO : Klien tampak gelisah, situasional
meminta perawat/dokter
selalu menemani Cemas

2 Pk.15.45 DS : “Sakit perutnya tambah Dilatasi jaringan Nyeri Akut

keras, sudah ingin uterus & tekanan
ngeden“ jaringan sekitar
DO :
- Nyeri perut hilang timbul, Kontraksi
nyeri dirasakan menjalar
sampai ke pinggangdan Iskemia
korpus uteri
bokong
- Klien tampak meringis, Nyeri
gelisah, mengaduh
kesakitan, skala nyeri
8

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada
jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis ditandai dengan nyeri
perut hilang timbul, nyeri dirasakan menjalar sampai pinggang dan bokong, pasien
tampak sering merintih kesakitan, tampak gelisah,diaphoresis (+), skala nyeri 8.
2. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional ditandai dengan pasien mengatakan
takut persalinan tidak lancar, dan merasa khawatir.
B . RENCANA KEPERAWATAN KALA I
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 KALA I
Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji 1. Tindakan dan
berhubungan askep selama 1 x ketidaknyamanan relaksasi adalah
dengan dilatasi60 menit, melalui isyarat individual dan
jaringan diharapkan nyeri verbal maupun berdasarkan
uterus/hipoksia, terkontrol dengan nonverbal pengalaman masa
tekanan pada kriteria hasil : lalu
jaringan sekitar, Klien dapat 2. Hitung waktu dan
stimulasi ujung mengontrol catat frekuensi dan 2. Memantau
saraf nyerinya durasi pada kemajuan
parasimpatis dengan kontraksi uterus persalinan dan
dan simpatis menggunakan tiap 15 menit memberikan
ditandai dengan teknik relaksasi informasi untuk
nyeri perutGelisah 3. Ajarkan pasien pasien
hilang timbul, berkurang untuk
nyeri dirasakan Klien lebih menggunakan 3. Dapat memblok
menjalar sampai tenang manajemen impuls nyeri
pinggang dan relaksasi dan dalam korteks
bokong, pasien massage uterus adrenal melalui
tampak sering respon kondisi
merintih dan stimulasi
kesakitan, 4. Bantu tindakan
tampak gelisah, kenyamanan
diaphoresis(+). seperti gosokan 4. Meningkatkan
skala nyeri 8 pada punggung, relaksasi
kaki dan tangan sehingga
meningkatkan
5. Beritahu klien perasaan
untuk tidak sejahtera
mengejan dulu
sebelum 5. Mencegah
 pembukaan terjadinya
lengkap kelelahan
6. Lakukan VT tiap 4
jam

2Ansietas Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Mengidentifikasi

berhubungan asuhan kecemasan klien tingkat intervensi
dengan krisiskeperawatan melalui isyarat yang perlu,
situasional selama 1 x 60 verbal dan ansietas yang
ditandai dengan menit, kecemasan nonverbal berlebihan
pasien berkurang/hilang meningkatkan
mengatakan dengan kriteria : 2. Berikan penjelasan persepsi nyeri
takut persalinan Klien tampak tentang kemajuan 2. Rasa takut
tidak lancar, dan tenang persalinan terhadap
merasa TD stabil penolakan diri

khawatir. 3. Jelaskan setiap makin memberat

prosedur yang akan kemajuan
dilakukan . persalinan
3. Menambah
pengetahuan klien
dan mengurangi
kecemasan

C. IMPLEMENTASI KALA I
TGL/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
JAM DX /NAMA

1 2 3 4 5
20/07/ Kala

20 I

Mengkaji kontraksi uterus

10.30 1 His (+) kuat 3-4 x/10 mnt
selama 35-40 detik
 Memantau TTV
10.35 1 TD: 110/70 mmHg,
R:24x/mnt, N : 110 x/mnt,
S:36,5 ºC
1 Memantau DJJ Frek. 140x /mnt reguler

10.40 2 Mengkaji tingkat kecemasanKlien mengatakan cemas

klien melalui isyarat verbal karena ini karena takut
dan nonverbal persalinan tidak lancar,
Mendampingi pasien dan khawatir bila dioperasi
memberi penjelasan agar
tidak mengedan dulu sebelum
pembukaan lengkap

10.45 1 Memposisikan pasien padaPasien tampak lebih nyaman

posisi miring kiri dengan posisi miring kiri

10.50 2 Memberi penjelasan tentang Pasien sudah menarik nafas

teknik relaksasi nafas dalam dalam
Memberi minum air Minum air 100 cc
10.55 1 Mengkaji kontraksi uterus His (+) 4 x/10 menit selama
40
detik
11.00 1,3 Memantau DJJ DJJ (+) 142 x/mnt reguler
Memberikan informasiPasien tampak tenang setelah
tentang keadaan bayi dandiberikan informasi.
kemajuan persalinan

Mengkaji kontraksi uterus

His kuat, pasien mengatakan

ingin mengedan
13.30 1 Kolaboratif dengan dokter
untuk periksa dalam Hasil VT : pembukaan
lengkap, ketuban pecah
spontan, teraba kepala dan
UUK, ↓ H III

D. EVALUASI KALA I
TGL/JAM NO. EVALUASI
 DX
20-07- 1 S : ” Sakit perut bertambah keras dan sering, ingin
2020 mengedan”
Pk 13.30 O : Klien bisa mengontrol nyeri dengan teknik nafas dalam,
wita terlihat lebih tenang, tidak mengedan sebelum dikatakan
pembukaan lengkap A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan ke kala II

14-07- 2 S :” Jadi,bayi saya baik-baik saja ya, Bu,ya”

2020 O : Pasien terlihat lebih tenang dan bersemangat setelah
Pk. 13.30 diinformasikan kemajuan persalinan dan keadaan
wita bayinya.
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan perawatan ke kala II

KALA II A. DATA FOKUS KALA II

DS.
- ”Sakitnya tambah keras bu, saya ingin mengedan”.
- ”Saya capek bu”.

DO.
- Pasien tampak meringis
- Hasil VT : pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan, teraba kepala dan UUK, ↓ H
III, tidak teraba bagian kecil dan tali pusat
- His (+) kuat selama 40 detik
- Vulva melebar
- Perineum menonjol
- Skala nyeri 8-9

B. ANALISA DATA KALA II

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” Sakitnya tambah keras, Bu, Pembukaan lengkap Nyeri akut
saya ingin ngeden” ↓
O: Tekanan otot dasar panggul
- Pasien tampak meringis meningkat
- Hasil VT : pembukaan lengkap, ↓
ketuban pecah spontan, teraba Refleks mengedan
kepala dan UUK, ↓ H III, tidak ↓
 teraba bagian kecil dan tali Kontraksi
pusat ↓
- His (+) kuat selama 40 detik Merangsang saraf nyeri
- Vulva melebar pudendus melalui S2-S4
- Perineum menonjol ↓
- Skala nyeri 8-9 Nyeri akut

2 S : ” Saya capek” Kontraksi yg kuat & cepat Kelelahan

O: ↓
- Klien tampak kelelahan, nafas Penekanan pd vena inferior
terengah-engah ↓
- Diaforesis (+) Penurunan aliran balik
jantung
↓
Curah jantung dan
TD menurun
↓
Energi berkurang,
kebutuhan energi meningkat
untuk mengedan
↓
Kelelahan

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif ditandai
dengan klien mengeluh sakit perut bertambah hebat dan ingin mengedan, his (+) 4x/10
mnt, hasil VT : pembukaan lengkap, teraba kepala dan UUK depan, pe↓ H III
(+), tidperineum tampak menonjol, pasien tampak meringis, skala nyeri 8

2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik, peningkatan

kebutuhan energy ditandai dengan klien tampak lelah dan mengeluh capek.
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA II

N DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

O
1 2 3 4 5
1 Nyeri akut
Setelah diberikan 1. Identifikasi
berhubungan
askep selama 1 x derajat ketidak- 1. Mengklarifikasi

kebutuhan ;
dengan tekanan 1 jam, nyamanan dan memungkinkan
mekani diharapkan nyeri sumbernya intevensi yang tepat
k pada terkontrol 2. Memberikan

bagian presentasi, dengan kriteria 2. Pantau dan informasi/dokument

dilatasi/peregang hasil : catat aktivitas asi legal tentang
Menggunakan uterus pada kemajuan kontinu ;
an jaringan,teknik yang setiap kontraksi membantu
tepat mengidentifikasi
kompresi saraf, untuk pola kontraksi
mempertahank
pola kontraksian kontrol, abnormal,
istirahat di memungkinkan
semakin intensif antara pengkajian
dan
ditandai dengan kontraksi 3. Berikan intervensi segera
dukungan dan 3. Pertahankan
klien mengeluh informasi yang supaya
pasangan tetap
sakit perut berhubungan mendapatkan
bertambah hebat dengan informasi tentang
kemajuan perkiraan kelahiran ;
dan ingin persalinan menguatkan bahwa
upaya-upaya yang
mengedan, his (+) dilakukan itu berarti

4x/10 mnt, hasil 4. Anjurkan klien 4. Upaya mengejan

atau pasangan spontan yang
untuk mengatur bukan
VT : pembukaan
terus menerus
lengkap, teraba upaya menghindari efek
mengejan negatif dai valsava
kepala dan UUK dengan manuver berkenaan

depan, pe↓ H III spontan, denan penurunan

(+), tidperineum daripada kadar oksigen ibu
dilakukan dan janin
tampak terus-menerus,
 mendorong
menonjol, pasien selama
5. Pemutaran anal ke
tampak meringis, kontraksi arah luar dan
skala nyeri 8-9 penonjolan perineal
terjadi saat verteks
5. Pantau janin turun,
penonjolan menandakan
perineal dan kebutuhan untuk
rektal, persiapan kelahiran
pembukaan 6. Posisi yang tepat
muara vagina dengan relaksasi

dan tempat jaringan perineal

janin mengoptimalkan
upaya mengejan,
memudahkan
6. Bantu klien kemajuan
memilih posisi persalinan,
optimal untuk menurunkan
mengejan ketidaknyamanan
dan menurunkan
kebutuhan terhadap
penggunaan forsep

1 2 3 4 5
2 3. Kelelahan Setelah diberikan 1. Kaji tingkat 1. Jumlah keletihan
asuhan keletihan dan adalah kumulatif
berhubungan
keperawatan perhatikan sehingga klien yang
dengan selama 1x2 jam, aktivitas/istirah mengalami tahap I
diharapkan at segera persalinan lebih lama
penurunan
kelelahan sebelum awitan dari rata-rata
produksi berkurang persalinan atau seseorang yang
dengan tidak mengalami
energi kriteria istirahat pada awitan
 evaluasi :
metabolik, Berpartisipasi persalinan dapat
secara aktif 2. mengalami
dalam aktivitas Anjurkan perasaan kelelahan
peningkatan
lebih besar
kebutuhan mengejan istirahat/relaksa 2. Menghemat energi
Klien tampak si diantara yang dibutuhkan untuk
energy
rileks/tenang kontraksi upaya
ditandai diantara upaya mendorong dan
mengejan 3. Anjurkan melahirkan
dengan klien
penggunaan 3. Ketegangan otot
tampak lelah teknik relaksasi meningkatkan rasa
kelelahan dan

dan mengeluh tahanan terhadap

capek, 4. Berikan cairan turunnya janin serta
dengan glukosa dapat
diaphoresis secara oral memperpanjang

(+) sesuai indikasi persalinan

4. Melengkapi

5. Anjurkan cadangan yang

keluarga untuk mungkin telah

member minum menurun pada

di sela-sela persalinan dan yang

kontraksi. mungkin
mengakibatkan
hipoglikemia atau
ketonuria

D. IMPLEMENTASI KALA II
TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/
JAM NAMA

1 2 3 4 5
 20 -07- Kala II
20

13.35 3 Klien tampak lebih nyaman

Membantu melepaskan
pakaian klien yang
1 berlebihan Klien tampak berusaha
13.35 Memberikan dukungan mengedan
kepada klien mengenai
1,2 kemajuan persalinan Pasien tampak dalam posisi
13.40 Membantu pasien

memilih posisi yang rekumben

nyaman untuk mengedan
13.45 1 Menganjurkan klien Klien mau melakukan anjuran
untuk mengedan pada perawat
saat his
2 Menganjurkan pasien Klien tampak miring kiri dan
istirahat diantara tampak rileks
kontraksi

1,2 Membantu memberikan Klien mau minum ± 50 cc

pasien minum minuman
manis

Menganjurkan klien Bayi lahir spontan, jenis

14.00 untuk mengedan pada kelamin laki-laki,
saat his moulase (-), kelainan (-),

E. EVALUASI KALA II
TGL/JAM NO. EVALUASI
DX
20-07- S:-
2020 1 O: Pasien mampu menggunakan teknik yang tepat untuk
14.00 wita mempertahankan kontrol, istirahat di antara kontraksi
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi P
: Lanjutkan ke askep kala III
28-06- 2 S: -
2010 O: Pasien tampak berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas
 14.00 wita mengejan
Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejan
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan askep ke kala III

KALA III A. DATA FOKUS KALA III

DS: ”Perut bagian kanan masih terasa sakit”.

DO:

- Klien tampak meringis

- Skala nyeri 4

- T.Fut. 2 jr.bwh. Pst

- Tampak tali pusat pada introitus vagina.

B. ANALISA DATA KALA III
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” Perut bagian kanan masih Setelah bayi Nyeri akut
terasa sakit” lahir,miometrium
O: berkontraksi untuk melepas
- Pasien tampak meringis plasenta
- Skala nyeri 4 ↓
- T.Fut 2 jr bwh pusat Plasenta terdorong keluar
- Tampak tali pusat pada ↓
introitus Perlukaan dinding uterus
vagina ( trauma jaringan)
2 S : haus Risiko
Kekurangan
Kontraksi uterus tidak ade Volume
O: kuat cairan
↓
- Perdarahan ± 500 cc
- Kontraksi uterus tidak Resiko Pendarahan
adekuat ↓
- TFu 2 jari di bawah perut Resiko Kekurangan Volume
- Placenta masih di dalam - cairan
Bibir tampak kering

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus ditandai dengan klien mengeluh
nyeri, klien tampak meringis, skala nyeri 4

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kontraksi uterus tidak

adekuat, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan melalui jalan lahir
C. RENCANA KEPERAWATAN KALA III

N DIAGNOS TUJUAN INTERVENS RASIONAL

O A I

1 2 3 4 5
KALA III

1 Nyeri akutSetelah diberikan 1. Bantu 1. Pernapasan

berhubunga asuhan keperawatan dengan membantu
n denganselama 1x30 menit, penggunaan mengalihkan
kontraksi diharapkan nyeri teknik perhatian
uterus berkurang dengan pernapasan langsung dari
ditandai kriteria : yang tepat ketidaknyamana
dengan Mengungkapkan n, meningkatkan
klien penatalaksanaan/redu relaksasi
mengeluh ksi nyeri 2. Ganti 2. Meningkatkan
nyeri, klien Placenta lahir lengkap pakaian dan kenyamanan,
tampak dengan kotiledon dan linen basah hangat dan
meringis, selaput lengkap. kebersihan
skala nyeri 4 3. Bantu 3. Penyambungan
dalam tepi-tepi
perbaikan memudahkan
episiotomi penyembuhan
bila perlu 4. Untuk
meningkaatkan
4. Beri kontraksi uterus
oxytocin
10 iu/ im

2 Risiko Setelah diberikan 1. Instruksikan 1. Perhatian klien

kekurangan asuhan keperawatan klien untuk secara alami
volume selama 1x30 menit, mendorong pada bayi baru
cairan diharapkan tidak terjadi pada lahir ; selain itu,
berhubunga kekurangan cairan kontraksi ; keletihan dapat
n dengan dengan kriteria : bantu mempengaruhi
kontraksi Menunjukkan TD dan mengarahka upaya-upaya
uterus tidak nadi dalam batas n individu dan ia
adekuat, normal, nadi dapat perhatianny memerlukan
diaforesis, diraba a untuk bantuan dalam
peningkatan Kontraksi adekuat dari mengedan mengarahkan ke
kehilangan uterus dengan arah membantu
cairan kehilangan darah pelepasan
melalui dalam batas normal plasenta
jalan lahir 2. Menunjukkan
2. Palpasi relaksasi uterus
uterus, dengan
perhatikan perdarahan ke
 “ballooning dalam rongga
” uterus
3. Hemoragi
dihubungkan

3. Pantau dengan
tanda dan kehilangan
gejala cairan lebih
kehilangan besar dari 500 ml
cairan dapat
berlebihan dimanifestasikan
atau syok oleh
peningkatan nadi,
penurunan TD,
sianosis,
disorientasi,
peka rangsang dan
penurunan
4. Masase kesadaran
uterus 4. Miometrium
perlahan berkontraksi
setelah sebagai respons
pengeluaran terhadap
plasenta rangsang taktil
lembut,
karenanya
menurunkan
aliran lochea dan
menunjukkan
5. Catat waktu bekuan darah
dan
mekanisme 5. Pelepasan harus
pelepasan terjadi dalam 5
plasenta menit
setelah
kelahiran.
Kegagalan untuk
lepas
memerlukan
pelepasan
manual. Lebih
banyak waktu
diperlukan bagi
6. Hindari plasenta untuk
menarik tali lepas, dan lebih
pusat secara banyak waktu
berlebihan dimana
miometrium
 tetap rileks, lebih
banyak
7. Kolaborasi darah hilang
pemberian 6. Kekuatan dapat
cairan menimbulkan
melalui rute putusnya tali
parenteral pusat dan retensi
fragmen
plasenta,
meningkatkan

8. Kolaborasi kehilangan

pemberian darah

oksitosin 7. Bila kehilangan

melalui rute cairan

IM berlebihan,
penggantian
secara parenteral
membantu
memperbaiki
volume sirkulasi
dan oksigenasi
8. Meningkatkan
efek
vasokontriksi
dalam uterus
untuk mengontrol
perdarahan
pasca partum
setelah
pengeluaran
plasenta

D. IMPLEMENTASI KALA III

TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/

JAM NAMA

1 2 3 4 5
20/17/ Kala III
2020

14.05 1 Klien tampak mengikuti

Ajarkan teknikanjuran perawat
pernapasan yang tepat
yaitu napas dalam
14.05 2 His (+) agak lemah
Melakukan palpasi pada
uterus
2 Obat injeksi telah diberikan,
14.08
kontraksi (+) masih lemah
Tindakan delegatif
memberikan injeksi
oksitosin 10 iu secara
IM
,metergin 1
amp Memberi
KIE pada
2 pasien untuk His (+) kuat
14.10 memilin puting
susu

Melakukan palpasi pada

uterus

14.15
2 Mengobservasi Plasenta tampak memanjang
peregangan tali pusatdan tidak ada perdarahan
terkendali
14.20
2 Mengobservasi kelahiranPlasenta lahir spontan dengan
plasenta dan pemeriksaan penekanan uterus ke arah
permukaan maternaldorso kranial, kesan komplit,
plasenta selaput ketuban utuh,
kalsifikasi (-)
14.25
2 Melakukan masase uterus Kontraksi uterus baik
segera setelah plasenta
lahir
14.30
2 Mengobservasi darah Jumlah perdarahan ± 100 ml,
yang keluar bersamaperdarahan aktif (-)
14.30 plasenta
2 Mengevaluasi keadaanKU baik, kontraksi uterus
umum pasien,baik, perdarahan aktif (-),
 perdarahan, laserasi laserasi (-), tidak dilakukan
hecting. Keluhan nyeri pada
perut (+) dan klien tampak
sudah melakukan relaksasi
dengan nafas dalam.
N : 82 x/mnt kuat TD: 110/70
mmHg

E. EVALUASI KALA III

TGL/JAM NO. EVALUASI

DX
20-07-20
14.30 1 S:
“ Perut masih terasa agak sakit”
O:
Klien tampak sudah mampu melakukan teknik
relaksasi sendiri dengan nafas dalam
Pasien tampak tenang dan rileks
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Lanjutkan ke Kala IV

14-07-20 2 S:-
14.30 O : KU baik, kontraksi uterus baik, perdarahan aktif
(-), laserasi
(-).N : 82 x/mnt kuat TD: 110/70 mmHg
A : Tujuan tercapai, masalah tidak terjadi
P : Lanjutkan ke Kala IV
 KALA IV A. DATA FOKUS KALA IV
DS.

- : ” Masih terasa sakit di daerah perut”

- Saya merasa lega anak saya lahir dengan selamat”

DO.

- Kadang –kadang pasien tampak meringis terutama saat bergerak

- Skala nyeri 4
- Jumlah perdarahan ± 100 cc
- Orangtua tampak gembira dengan kelahiran anak kedua dan ingin segera
menggendong anak mereka

B. ANALISA DATA KALA IV

NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1 S : ” Masih terasa sakit di Trauma persalinan Nyeri akut
daerah perut” Kontraksi uterus
O: ↓
- Kadang –kadang pasien Merangsang saraf nyeri
tampak meringis terutama ↓
saat bergerak Nyeri akut
- Skala nyeri 4

2 S:- Kehilangan darah/cairan Risiko

O: melalui jalan lahir kekurangan
Jumlah perdarahan ± 100 cc ↓ volume
Risiko kekurangan vol. cairan
Cairan

3 S: Penambahan anggota Kesiapan

” Saya merasa lega anak saya keluarga dalam
 lahir dengan selamat” ↓ peningkatan
O: Keluarga menyambut proses
- Orangtua tampak gembira kelahiran dengan keluarga
dengan kelahiran anak ketiga gembira
dan ingin segera ↓
menggendong anak mereka Kesiapan dalam
peningkatan proses
keluarga

Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas :

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan ditandai
dengan pasien mengeluh nyeri pada perut, skala nyeri 4

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan

melalui jalan lahir

3. Kesiapan dalam peningkatan proses keluarga

C. RENCANA KEPERAWATAN KALA IV
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 2 3 4 5
1 KALA IV
Nyeri akut Setelah diberikan 1. Kaji sifat dan1. Membantu
asuhan keperawatan derajat
selama 1x2jam, ketidanyamanan mengidentifikasi
berhubungan faktor-faktor yang
dengan trauma diharapkan 2. Beri ucapan memperberat
diharapkan nyeri selamat ketidaknyamanan/nyeri
mekanis/edema
berkurang dengan klien/pasangan 2. Meningkatkan rasa
jaringan kriteria : pada kelahiran puas, harga diri positif
Menunjukkan postur bayi baru lahir dan kesejahteraan
ditandai dan 3. Berikan
emosional
dengan pasien ekspresi wajah informasi rutin3. Informasi dapat
rileks yang tepat mengurangi ansietas
mengeluh nyeri tentang berkenaan dengan rasa

pada perut, perawatan rutin takut tentang

selama ketidaktahuan, yang dapat

periode memperberat persepsi nyeri
pascapartum
skala nyeri 4

4. Anjurkan 4. Meningkatkan rasa

penggunaan kontrol dan dapat

teknik menurunkan beratnya

pernapasan ketidaknyamanan

relaksasi berkenaan dengan afterpain

(kontraksi)

5. Kolaborasi dan masase fundus

pemberian 5. Analgesik bekerja pada

analgetik sesuai pusat otak lebih tinggi

 indikasi untuk menurunkan persepsi
nyeri

2 Risiko Setelah diberikan 1. Palpasi tinggi1. Mengetahui baik atau

kekurangan asuhan keperawatan fundus uteri dan tidaknya kontraksi
volume cairanselama 1x2 jam, konsistensinya uterus
berhubungan diharapkan volume setiap 15 menit

dengan cairan tubuh jam pertama dan

kehilangan adekuat dengan setiap 30 menit 2. Darah yang keluar lebih

cairan melaluikriteria : jam kedua dari 500 cc
jalan lahir Tanda-tanda vital 2. Observasi mengindikasikan
stabil dalam batas adanya terjadinya perdarahan
normal perdarahan 3. Perubahan tanda vital
Kontraksi uterus dapat terjadibila ada
kuat pada 3. Monitor tekanan perdarahan
umbilikus, aliran darah, nadi,

lochea sedang dan setiap 15 menit

tidak ada bekuan sekali

3 Kesiapan Setelah diberikan 1.Anjurkan klien 1. Jam-jam pertama

dalam asuhan keperawatan untuk setelah kelahiran
peningkatan selama 1x2 jam menggendong, memberi
proses keluarga diharapkan menyentuh kesempatan unik
kesiapan dalam dan memeriksa untuk terjadinya
peningkatan bayi ikatan keluarga,
prosdes keluarga karena ibu dan bayi
dapat dipertahankan secara emosional
dengan criteria hasil saling memberi
: 2. Anjurkan ayah isyarat, yang
- Orang tua dapat untuk menimbulkan
mendemonstrasikan menyentuh , kedekatan dan
perilaku kedekatan menggendong penerimaan
dan ikatan yang bayi dan 2. Membantu
tepat membantu memfasilitasi
dalam ikatan,/kedekatan
perawatan. antara ayah dan
3. Observasi dan bayi
catat interaksi 3. Kontak mata dengan
 bayi-keluarga, mata, penggunaan
perhatikan posisis menghadap
prilaku yang wajah,
menunjukkan menggendong bayi
ikatan dan menunjukkan
kedekatan. kedekatan.
4.Jamin privaci 4. Pasien, ayah dan
keluarga pada bayi perlu waktu
pemeriksaan untuk saling
selama berdekatan tanpa
interaksi awal kehadiran orang
dengan bayi lain.
baru lahir 5. Kontak awal
5. Anjurkan dan mempunyai efek
bantu positif pada durasi
pemberian pemberian ADI,
ASI, kontak kulit dengan
tergantung kulit dan mulainya
pada pilihan tugas ibu
klien dan meningkatkan
keyakinan. ikatan
6. Informasi
6. Beri KIE menghilangkan
mengenai ansietas yang
protokol mungkin

perawatan mengganggu ikatan

selama periode atau hasil dari ” self

post partum absorption” lebih dari

perhatian pada bayi baru
lahir.
D. IMPLEMENTASI KALA IV
TGL/ NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF/
JAM NAMA
 1 2 3 4 5
20-07- Kala IV
2020

14.30
1
Ajarkan klien teknik Klien tampak menghirup
pernapasan relaksasi napas dalam, klien tampak
rileks
14.30
1 Klien tampak senang dan
Memberikan ucapan
selamat kepada klien atastersenyum memandang
kelahiran bayinya bayinya
14.35 Memberikan informasi Klien tampak kooperatif dan
1
rutin yang tepat tentang mengatakan akan
perawatan rutin selamamelaksanakan anjuran perawat
periode pascapartum
Tinggi fundus uteri 2 jari
14.40 Melakukan palpasi tinggi dibawah pusat, kontraksi baik,
2
fundus uteri dan kontraksi TD 110/80 mmHg, nadi 80
dan memonitor TTV, kali/mnt, S : 36,5 ° C, tidak
mengobservasi adanya terjadi perdarahan aktif
perdarahan

Klien tampak antusias dan

Menganjurkan klien
15.00 1

untuk menggendong, gembira menggendong

menyentuh danbayinya
memeriksa bayi
15.10
2 Menganjurkan ayah Ayah tampak senang,

untuk menyentuh , membelaidan mencium

menggendong bayi dan bayinya
membantu
dalam perawatan.

15.30

Mengobservasi dan catat Orang tua dan bayi

interaksi bayi-keluarga, menunjukkan interaksi yang
dan memberi privaci pada baik, ibu menidurkan bayi di
 keluarga selama interaksi sebelahnya dan didampingi
awal dengan bayi baru ayahnya.
lahir.

15.35 3 Menganjurkan dan Bayi belajar minum ASI,

membantu pemberian reflek hisap kuat.

ASI.

15.40 3 Memberi KIE mengenai Klien dan keluarga

protokol perawatan menyatakan mengerti

selama periode penjelasan yang diberikan.
post partum.

15.45 3
Melakukan palpasi tinggi
Tinggi fundus uteri 2 jari
fundus uteri dan kontraksi dibawah pusat, kontraksi baik,
uterus dan memonitor TD 110/70 mmHg, nadi 80
TTV, mengobservasi kali/mnt, S : 36 ° C, darah
adanya perdarahan yang keluar ± 50 ml

16.00 2 Melakukan palpasi tinggi

fundus uteri dan kontraksi Tinggi fundus uteri 2 jari
uterus dan memonitor dibawah pusat, kontraksi
TTV, mengobservasi uterus baik, TD 110/70
adanya perdarahan mmHg, nadi 84 kali/mnt,
S : 36,6 ° C, tidak ada
perdarahan
Melakukan palpasi tinggi aktif
16.15 2 fundus uteri dan kontraksi
uterus dan memonitor
Tinggi fundus uteri 2 jari
TTV, mengobservasi dibawah pusat, kontraksi baik,
perdarahan TD 110/80 mmHg, nadi 82
kali/mnt, S : 36,5 ° C ,
Mengevaluasi perdarahan aktif (-)
keadaan ibu dan
bayi
16.20 1, 2,3

KU ibu dan bayi baik, keluhan

nyeri pada perut sudah
berkurang, klien terlihat
rileks, tinggi fundus uteri 2
jari dibawah pusat, kontraksi
 baik, TD 110/80 mmHg, nadi
82 kali/mnt, S : 36,5 ° C ,
perdarahan aktif (-)
Ibu dan bayi siap pindah ke
ruangan

E. EV ALUASI KALA IV
TGL/JAM NO. EVALUASI
DX
20-07-
2020 1 S : ”Sakit pada perut sudah berkurang ”
16.20 O : Klien tampak rileks
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : Siapkan pasien pindah ruang rawat
20-07- 2 S:-
2020 O:
16.20 - Tinggi fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik,
- TD 110/80 mmHg, nadi 82 kali/mnt, S : 36,5 ° C ,
perdarahan aktif (-)
A : Tujuan tercapai, masalah tidak terjadi
P : Siapkan pasien pindah ke ruang rawat
20-07- 3 S:
2020 ” Saya merasa lega dan senang dengan kelahiran bayi saya”
16.20 O:
- Ibu tampak gembira dengan kelahiran anaknya
- Orang tua bayi tampak bekerjasama dalam merawat bayinya
A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
P : siapkan bayi dan ibu untuk pindah ruangan
Denpasar, 20 Juli 2020

Mengetahui

Pembimbing Klinik/ CI Mahasiswa

( ………………..) (I Wayan Widarta)

NIM :18.321.2873
Clinical Teacher

( Ns.NIKEN AYU MERNA EKA SARI, S.Kep.,M.Biomed

NIK