ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN PASIEN INTRANATAL CARE

DI RUANG BELIMBING RSUD KAB. KLUNGKUNG

06 JUNI 2022

OLEH :

PUTU ADHELINA ISWARA DEVI

219012779

PROGRAM STUDI NERS (PROFESI)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA BALI
DENPASAR
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL CARE PADA Ny.Y
DENGAN G4P3003 UK 39 MINGGU
DI RUANG VK RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 06 JUNI 2022

I. PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. Y
Umur : 37 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku : Bali
Alamat : Jl. Menuh No.19, Klungkung
No. RM : 203***
Tanggal MRS : 06 Juni 2022 (15.10 WITA)
Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2022 (15.10. WITA)
Sumber informasi : Klien, rekan klien dan rekam medis

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.H
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SMA
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Menuh No.19, Klungkung
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu

A. DATA KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Nyeri perut hilang timbul

2. Keluhan saat dikaji

Ibu datang ke IGD RSUD Klungkung dengan keluhan sakit pada perut hilang
timbul, mengatakan keluar lendir bercampur darah di area vagina, keluar
air ketuban (-). Ibu mengatakan masih merasakan gerakan bayi. Ibu juga
mengatakan merasakan nyeri perut hilang timbul yang makin kuat
 saat kontraksi, serta sakit disekitar pinggang. Ibu mengatakan bahwa ini
merupakan kehamilan keempatnya.
3. Riwayat keluhan
Saat dikaji, ibu mengeluh nyeri hilang timbul dan memberat saat
kontraksi dengan karakteristik nyeri: P: Nyeri yang dirasakan apabila
merasa ada kontraksi, Q: Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan
mulas, R: Pada daerah perut, S: 5 (0-10), T: Nyeri yang dirasakan hilang
timbul.

B. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

1. Riwayat menstruasi:
 Menarche : 12 tahun
 Banyaknya : 4 kali ganti pembalut selama 1 hari
 Siklus : teratur (√) tidak ( )
 Lama : 4-5 hari
 Keluhan : nyeri perut
 HPHT : 09 September 2021,
2. Riwayat pernikahan
 Menikah : 1 kali
 Lama : 18 tahun

3. Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Nifas Anak

No Tahun UK Penyu- Jenis Penolong Penyu- Laser- Infeksi Perdarah- Jenis BB PJ
lit Lit asi an kelamin
1. 2005 Spon- SPOG P 3000gr
tan
2. 2007 Spon- SPOG L 3100gr
tan
3. 2020 Spon- SPOG L 3000gr
tan

4. Riwayat kehamilan sekarang

Status Obstetrikus:
 G4P3003
 UK : 38-39 minggu
 TP : 16 Juni 2022
 ANC kehamilan sekarang:
Ibu mengatakan rutin memeriksakan kandungannya dan tidak ada masalah
dalam kandungan ibu.
Trimester I: Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 1 kali
 dalam sebulan, mengeluh mual muntah, suplemen yang di
dapat asam folat (1x0,4 mg)
Trimester II: Ibu mengatakan tidak ada keluhan setiap bulan sekali, ibu
melakukan USG 1x hasil USG dalam batas normal, tidak ada
kelainan pada bayi, obat yang didapat yaitu asam folat (1x0,4
mg), sangobion (113 mg), calcium lactate (500 mg)
Trimester III: Ibu mengatakan tidak ada keluhan setiap bulan sekali, ibu
melakukan USG 1 kali hasil USG dalam batas normal, ibu
mendapatkan suplemen Vit. C (1x500 gr), air ketuban banyak,
PPIA (-).
5. Riwayat keluarga berencana
 Akseptor KB : tidak ada
 Jenis : tidak ada
 Lama : tidak ada
 Masalah : tidak ada

C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Klien
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
2. Keluarga
Keluarga mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan maupun
penyakit menular.

D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN

1. Pemeliharan dan persepsi terhadap Kesehatan
Ny.Y mengatakan selama kehamilan keempat ini sudah mampu
memelihara kesehatan diri dan janin dengan rutin melakukan kontrol
kehamilan ke dokter kandungan dan bidan serta belajar dari pengalaman
sebelumnya di kehamilan sebelumnya. Ny.Y juga mengatakan sudah
pernah melakukan pemeriksaan USG.
2. Nutrisi / metabolik
Ibu mengatakan makan 3x dalam sehari secara teratur. Ibu
mengkonsumsi makanan seperti nasi, buah-buahan, daging, ikan, dan
sayur-sayuran. Ibu juga minum 5-6 gelas air putih ditambah dengan
minum susu khusus ibu hamil. Ibu mengatakan juga sering makan
camilan seperti roti, biskuit dan snack. Ibu mengatakan selama
mengkonsumsi makanan ibu tidak merasakan mual dan tidak ada bau
makanan yang mengganggu ibu.
3. Pola eliminasi
Ny.Y mengatakan BAB terakhir kemarin pagi sebelum kerumah sakit
 dengan konsistensi padat. Saat ini, Ny.Y mengatakan belum ada BAB.
Untuk BAK, Ny.Y dibantu ke kamar mandi. Ny.Y mengeluh lebih sering
ingin kencing dan kencing yang keluar hanya sedikit-sedikit. Urine
berwarna kekuningan dengan bau khas urine tanpa ada darah.
4. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
Ket :0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
Ny.Y mengatakan biasanya setiap hari tidur malam kurang lebih selama 8
jam. Kemarin malam Ny.Y mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena
nyeri pada perut yang hilang timbul semakin kuat.
6. Pola perseptual dan kognitif
Ny.Y tidak mengalami masalah pada fungsi penglihatan, pendengaran,
penciuman, pengecap, dan peraba. Ny.Y mengatakan saat ini dia masih
mampu melihat dan mendengar percakapan dengan baik. Ibu mengatakan
bahwa dirinya saat ini sedang mengandung anak keempat dan mengeluh
nyeri perut hilang timbul. P: nyeri yang dirasakan apabila merasa ada
kontraksi, Q: nyeri yang dirasakan seperti diremas dan mulas, R: pada
daerah perut, S: 5 (0-10), T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul. Ibu dan
suami mengatakan sudah mempersiapkan diri untuk melakukan
persalinan.
7. Pola persepsi diri
Ibu memiliki orientasi yang baik, ibu mampu menyebutkan identitas diri
dengan benar. Ibu memandang dirinya akan menjadi seorang ibu dan
istri. Ibu ingin persalinannya berjalan lancar agar bisa merawat bayinya
dengan baik.
8. Pola seksual dan reproduksi
Ny.Y tidak ada masalah pada pola seksual reproduksi dan mengalami
menstruasi pertama kali (menarche) pada usia 12 tahun.
9. Pola peran – hubungan
Ibu saat ini menanti menjadi orang tua. Ibu menjalankan perannya
dirumah sebagai ibu rumah tangga yang mengurus suaminya. Ibu
mengatakan
 memiliki hubungan baik dengan suami serta keluarga ibu.
10. Pola manajemen koping stress
Ibu mengatakan merasa cemas karena ibu belum merasakan tanda- tanda
bayi akan lahir. Ibu mengatakan akan merasa tenang jika keluarga berada
di dekat ibu.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Ibu mengatakan bahwa dirinya beragama Hindu. Ibu mengatakan rutin
melakukan sembahyang di rumah dan di saat hari terakhir.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum:
 GCS : E4V5M6
 Tingkat kesadaran : (Composmentis/Apatis/Somnolen/Supor/Coma)
 Tanda – tanda vital : TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit
Suhu: 36,5 C
o
RR : 20x/menit
 BB : 45 kg TB : 150 cm LILA : 23 cm

Head to toe:
 Kepala
Wajah
Inspeksi : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat benjolan
abnormal. Wajah tampak simetris dan bersih, tidak
tampak cloasma dan pucat, serta tidak terdapat lesi pada
wajah. Hidung tampak bersih, tidak terdapat pernafasan
cuping hidung, tidak terdapat sekret dan tidak mengalami
gangguan penciuman. Telinga ibu bersih dan ibu tidak
mengalami gangguan pendengaran. Mukosa bibir
lembab, tidak mengalami gangguan menelan.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada wajah dan kepala.
Sklera : Anikterik
Konjungtiva : Anemis

 Leher
Pembesaran limphe node : Tidak ada pembesaran limphe node
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

 Telinga
Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada
darah/sekret berlebih
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga

 Kulit
Linea nigra : (√)
Striae gravidarum : (√)

 Dada
Payudara:
Inspeksi : Areola tampak menggelap, puting menonjol, tidak ada
tanda dimpling/retraksi, tidak terdapat bagian payudara
yang mengkerut seperti kulit jeruk/cekungan.
Palpasi : Sudah mulai ada pengeluaran ASI, tidak terdapat
lesi/nodul, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening, dan tidak terdapat nyeri tekan pada payudara.

Jantung:
Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba pada interkosta ke 5 mid axila
sinistra Perkusi : Redup
Auskultasi : Tidak terdapat bunyi tambahan (regular)

Paru-paru:
Inspeksi : Tidak ada keluhan sesak, bentuk dada simetris kanan
dan kiri tidak ada benjolan/massa, tidak ada retraksi
dada, frekuensi pernafasan 20x/menit, tidak
menggunakan alat bantu nafas
Palpasi : Vocal premitus getaran sama kanan dan kiri, ekspansi
paru pengembangan dada sama kanan dan kiri, tidak ada
kelainan
Perkusi : Perkusi dada sonor
Auskultasi : Auskultasi suara nafas vesikuler, tidak terdengar suara
nafas tambahan
 Abdomen:
Linea : Nigra (garis hitam dibawah perut)
Striae : Terdapat striae gravidarum
Pembesaran UK : Abdomen membesar sesuai usia kehamilan
Gerakan janin : Aktif
Kontraksi : 4-5 x/10 menit, lamanya 40-45 detik
Luka bekas operasi: tidak terdapat luka bekas operasi
 Ballottement : -

Leopold I : Teraba bagian yang membulat, lunak, kesan bokong

janin, TFU : 30 cm,
TBJ= (TFU – 12) x 155 = (30- 12) x 155= 2.790 gram
Leopold II : Kanan: Teraba bagian datar memanjang, kesan
punggung janin
Kiri: Teraba bagian kecil-kecil pada janin
Leopold III : Teraba bagian bulat keras, kesan kepala janin
Leopold IV : Divergen
Penurunan kepala: 4/5 bagian rongga janin masuk panggul
Kontraksi : 4-5 kali/10 menit, lamanya 40-45 detik
DJJ : 140 x/menit
Bising usus : 10 x/menit

 Genetalia dan perineum

Kebersihan : perineum bersih
Pengeluaran : pengeluaran lendir bercampur darah
Karakteristik : lendir bersama darah
Hemoroid :-
Hasil VT : VT didapatkan bukaan serviks 7 cm dengan, kepala
berada di hodge II. VT : V/V normal, porsio teraba
lunak, O 4cm, eff. 50%, UUK melintang, TTBK/TP

 Ekstremitas
Atas:
Oedema : tidak terdapat edema pada kedua tangan
Varises : tidak terdapat varises pada kedua tangan
CRT : < 2 detik
Kekuatan Otot : 555, 555 (kekuatan otot sempurna dan tidak terdapat
masalah)
Tonus : positif (terdapat kontraksi otot dengan baik)

Bawah:
Oedema : tidak ada edema pada kedua kaki
Varises : tidak terdapat varises pada kedua kaki
CRT : < 2detik
Refleks : refleks patella positif pada kedua kaki
Kekuatan Otot : 555, 555 (kekuatan otot sempurna dan tidak terdapat
 masalah)
Tonus : positif (terdapat kontraksi otot dengan baik)

F. DATA PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium (06/06/2022 16.35 WITA)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Jumlah Leokosit 13.28 10^3/uL 3.0-10.0
Jumlah eritrosit 4.3 10^6/uL 3.5-5.5
Hemoglobin 11.2 g/dL 10.8-16.5
Hematokrit 35.3 % 35-55
MCV 81.9 fL 81.0-96.0
MCH 25.9 Pg 27.0-31.2
MCHC 31.6 % 31.5-35.0
Jumlah Trombosit 135 10^3/ul 145-450
RDW-CV 19.0 % 11.5-14.5
MPV 9.67 fL 6.90-10.6

G. DIAGNOSA MEDIS: G4P3003 UK 38-39 minggu, T/H

H. PENGOBATAN

Tanggal
No awal Nama Dosis Rute Indikasi
diberikan
1 06/06/2022 Asam mefenamat 3x1 PO Sebagai obat analgesic
tab (pereda nyeri)

2 06/06/2022 Amoksilin 3x1 PO Sebagai obat antibiotik untuk

3 06/06/2022 SF
tab membunuh bakteri atau
menghetikan pertumbuhan
bakteri
1x1 tab PO Sebagai supleman zat besi
untuk mencegah terjadinya
anemia pada ibu

4 06/06/2022 Vit A 1x1 tab PO  Untuk menjaga kesehatan

mata, kulit, serta organ
reproduksi
5 06/06/2022 Methylergometrine 9x1 PO Untuk mencegah dan
tab mengontrol perdarahan
postpartum
 I. FORMAT OBSERVASI KALA I – KALA IV

No. Hasil Observasi Keterangan

Kala I

1 Keluar lendir bercampur darah di area vagina 10.10

2 Mengobservasi TTV ibu dan DJJ bayi 10.25

TD: 120/70 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36,5oC
RR: 20 x/menit
DJJ : 125 x/menit
His : 3 x /10 menit, durasi 30-35 detik
Gerak janin aktif
3 Pemeriksaan VT: Bukaan 7 13.20
4 Keadaan Psikologi : ibu tampak gelisah dan meringis 11.20
5 Mengkaji TTV ibu dan DJJ bayi 11.30
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
DJJ : 140 x/menit
His : 4 x/10 menit, durasi 35-40 detik
Gerak janin aktif
6 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam 14.20
Kala II
1 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam 14.40
2 Mengkaji TTV ibu dan DJJ bayi 15.00
TD : 110/67 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5oC
DJJ : 145x/menit
His : 4-5x/10 menit, durasi 40-45 detik
3 Bukaan lengkap 10 dan ibu mengedan 15.10
4 Lahir bayi perempuan, BB : 2.800 gram 15.45
PB : 51 cm
Lingkar kepala : 33 cm
Lingkar dada : 34 cm
5 Klem tali pusar 15.55
Kala III
1 Keluar darah di vagina 16.00
2 Plasenta lahir lengkap 16.10
3 Massage fundus uteri 16.15
Kala IV
1 Mengobservasi TTV ibu 16.45
TD : 100/50 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,7oC
RR : 20 x/menit
TFU : sepusat
2 Kontraksi uterus baik, PPV (+) lochea rubra, produksi 16.50
ASI (+). Kandung kemih tidak penuh. Keluhan: nyeri
pada jalan lahir
3 Mengobservasi TTV ibu 17.20
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37,1oC
RR : 20 x/menit
TFU : sepusat
4 Kontraksi uterus baik, PPV (+) lochea rubra, produksi 17.30
ASI (+). Kandung kemih tidak penuh. Keluhan: nyeri
pada jalan lahir dan pusing
II. ANALISA DATA KALA I

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Persalinan Kala I Nyeri melahirkan
Ibu mengeluh nyeri (D.0079)
hilang timbul dan
Kontraksi uterus meningkat
memberat saat kontraksi
Karakteristik nyeri:
P : Nyeri yang dirasakan
Peregangan otot jalan lahir
apabila merasa ada
kontraksi
Q : Nyeri yang dirasakan
Dilatasi serviks
seperti diremas dan
mulas
R : Pada daerah perut
Nyeri melahirkan(D.0079)
S : 5 (0-10)
T : Nyeri yang dirasakan
hilang timbul

DO :
Ibu tampak meringis
Ibu tampak gelisah

TD: 120/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit
Suhu: 36,5 oC
RR: 20 x/menit
DJJ : 125 x/menit
His : 3x /10 menit, durasi
30-35 detik
Gerak janin aktif

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks ditandai dengan ibu
mengatakan nyeri hilang timbul pada perut seperti mulas dan diremas,
nyeri dirasakan apabila ada kontraksi, skala nyeri 5, His : 3x /10 menit,
durasi 30- 35 detik (D.0079).
 IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I

No. Tgl / Jam No. Rencana Keperawatan

Dx Tujuan Intervensi Rasional
1. 06/06/2022 1 Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen Nyeri (I.08238)
10.30 WITA Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi
keperawatan selama 1 X 2 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui lokasi,
diharapkan kontrol nyeri durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
meningkat dengan kriteria hasil intensitas nyeri, dan skala nyeri kualitas, intensitas, dan skala
: nyeri
1. Melaporkan nyeri terkontrol 2. Identifikasi faktor yang 2. Untuk mengetahui faktor yang
meningkat memperberat dan memperingan memperberat atau memperingan
2. Kemampuan mengenal onset nyeri nyeri
nyeri meningkat
3. Kemampuan mengenali Terapeutik Terapeutik
penyebab nyeri meningkat 1. Berikan teknik nonfarmakologis 1. Untuk membantu memperingan
4. Kemampuan menggunakan (teknik relaksasi napas dalam dan rasa nyeri yang dialami ibu
teknik nonfarmakologis masase punggung) untuk
meningkat mengurangi rasa nyeri Edukasi
5. Dukungan orang terdekat Edukasi 1. Untuk mengetahui penyebab
meningkat 1. Jelaskan penyebab, periode, dan terjadinya nyeri
pemicu nyeri 2. Untuk membantu meringankan
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri nyeri
(teknik nonfarmakologis: teknik
relaksasi napas dalam)
 V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA I

Tanggal / No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Jam Dx.
06/06/2022 1 Mengidentifikasi lokasi, DS : ADHEL
10.30 karakteristik, durasi, frekuensi, - Ibu mengatakan merasa nyeri pada perutnya
WITA kualitas, intensitas nyeri, dan DO :
skala nyeri - Ibu tampak meringis
P : Nyeri yang dirasakan apabila merasa ada kontraksi
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan mulas
R : Pada daerah perut
S : 5 (0-10)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul
10.40
ADHEL
WITA 1 Mengidentifikasi faktor yang DS :
memperberat dan memperingan - Ibu mengatakan keluar lendir bercampur darah pada vagina,
nyeri dan merasa makin nyeri jika melakukan miring-miring di bed
DO :
- Pasien tampak gelisah dan meringis
- TD : 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,5 0C
- DJJ : 140 x/menit
- His : 4 x /10 menit, durasi 35-40 detik
10.50 1 Menjelaskan strategi meredakan
WITA nyeri dan Memberikan teknik
nonfarmakologis (teknik
relaksasi napas dalam dan
masase punggung) untuk
mengurangi rasa nyeri
11.20 1 Menjelaskan penyebab, periode,
WITA dan pemicu nyeri
DS : ADHEL
- Ibu mengatakan paham dan akan mencoba melakukan
teknik relaksasi napas dalam
DO :
- Pasien kooperatif namun masih tampak gelisah dan meringis
ADHEL
DS :
- Ibu mengatakan nyerinya karena akan melahirkan dan
menanyakan apakah bukaannya sudah lengkap?
DO :
- Perawat menjelaskan penyebab nyerinya karena proses
persalinan dan merupakan hal yang wajar jika nyeri semakin
bertambah seiring bertambahnya bukaan. Pasien kooperatif
namun masih tampak gelisah dan meringis.
VI. EVALUASI KEPERAWATAN KALA I

Hari / tanggal / No.

No. Evaluasi Ttd
Jam Dx.
1 06 Juni 2022 1 S : Ibu mengatakan masih merasa nyeri pada perutnya ADHEL
11.30 WITA O : Ibu tampak gelisah dan meringis
P : Nyeri yang dirasakan apabila merasa ada kontraksi
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan mulas
R : Pada daerah perut
S : 5 (0-10)
T : Nyeri yang dirasakan hilang timbul

TTV ibu:
TD : 110/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,50C
DJJ : 140 x/menit
His : 4 x /10 menit, durasi 35-40 detik

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi: Berikan teknik nonfarmakologis (teknik relaksasi napas
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri pada ibu
 VII. ANALISA DATA KALA II

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Persalinan Kala II Nyeri melahirkan
Ibu mengeluh nyeri (D.0079)
semakin memberat saat
kontraksi Kontraksi uterus
Karakteristik nyeri:
P : Nyeri karena meningkat
kontraksi uterus
Q : Nyeri yang dirasakan
seperti diremas dan Dorongan fetus ke serviks
mulas
R : Pada daerah perut
S : 7 (0-10) Perangsangan reseptor nyeri
T : Nyeri yang dirasakan pada uterus dan serviks
semakin sering

DO : Refleks mengedan (+)

Ibu tampak meringis
Ibu tampak gelisah
Pengeluaran janin
TD : 110/67 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C Nyeri melahirkan(D.0079)
DJJ : 145x/menit
His: 4-5x/10 menit,
durasi 40-45 detik

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri melahirkan berhubungan dengan pengeluaran janin ditandai dengan
ibu mengatakan nyeri semakin memberat pada perut seperti mulas dan
diremas, skala nyeri 7, His: 4-5x/10 menit, durasi 40-45 detik (D.0079).
 IX.RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II

No. Tgl / Jam No. Rencana Keperawatan

Dx Tujuan Intervensi Rasional
1. 06/06/2022 1 Kontrol Nyeri (L.08063) Manajemen Nyeri (I.08238)
14.00 Setelah diberikan asuhan Observasi Observasi
WITA keperawatan selama 1 X 2 jam 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui lokasi,
diharapkan kontrol nyeri durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
meningkat dengan kriteria hasil intensitas nyeri, dan skala nyeri kualitas, intensitas, dan skala
: nyeri
1. Melaporkan nyeri terkontrol
meningkat Terapeutik Terapeutik
2. Kemampuan mengenal onset 1. Berikan teknik nonfarmakologis 1. Untuk membantu memperingan
nyeri meningkat (teknik relaksasi napas dalam) rasa nyeri yang dialami ibu
3. Kemampuan mengenali untuk mengurangi rasa nyeri
penyebab nyeri meningkat
4. Kemampuan menggunakan Edukasi Edukasi
teknik nonfarmakologis 1. Jelaskan penyebab, periode, dan 1. Untuk mengetahui penyebab
meningkat pemicu nyeri terjadinya nyeri
 X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA II

Tanggal / No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Jam Dx.
06 Juni 1 Memberikan teknik DS : ADHEL
2022 nonfarmakologis (teknik - Ibu mengatakan “Nyerinya makin kuat, Sus..”
14.40 relaksasi napas dalam dan DO :
WITA masase) untuk mengurangi rasa - Pasien kooperatif namun masih tampak gelisah dan meringis
nyeri

15.00 1 Mengidentifikasi lokasi, DS : ADHEL

WITA karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri, dan
skala nyeri
- Ibu mengatakan nyeri pada perutnya semakin kuat
DO :
- Ibu tampak gelisah dan meringis
P : Nyeri karena kontraksi uterus
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan mulas
R : Pada daerah perut
S : 7 (0-10)
T : Nyeri yang dirasakan semakin sering

TD : 110/67 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C
DJJ : 145x/menit
His : 4-5x/10 menit, durasi 40-45 detik
15.10 1 Menjelaskan penyebab, periode, DS : ADHEL
WITA dan pemicu nyeri - Ibu mengatakan nyerinya semakin kuat dan lebih sering muncul
DO :
- Perawat menjelaskan penyebab nyerinya karena proses
persalinan dan merupakan hal yang wajar jika nyeri semakin
bertambah seiring bertambahnya bukaan. Pasien kooperatif
namun masih tampak gelisah dan meringis
- Pemeriksaan VT: bukaan lengkap 10 cm, perawat
menganjurkan ibu untuk mengedan
XI. EVALUASI KEPERAWATAN KALA II

Hari / tanggal / No.

No. Evaluasi Ttd
Jam Dx.
1 06 Juni 2022 1 S : Ibu mengatakan nyeri pada perutnya semakin kuat ADHEL
15.45 WITA O : Ibu tampak gelisah dan meringis
P : Nyeri karena kontraksi uterus
Q : Nyeri yang dirasakan seperti diremas dan mulas
R : Pada daerah perut
S : 7 (0-10)
T : Nyeri yang dirasakan semakin sering

TD : 110/67 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C
DJJ : 145x/menit
His : 4-5x/10 menit, durasi 40-45 detik
Pemeriksaan VT: bukaan lengkap 10 cm

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi: Berikan teknik nonfarmakologis (teknik relaksasi napas
dalam) untuk mengurangi rasa nyeri pada ibu dan anjurkan ibu untuk mengedan.
Kolaborasikan pemberian analgetik pasca persalinan.
 XII. ANALISA DATA KALA III

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Persalinan Kala III Risiko Perdarahan
Ibu mengatakan (D.0012)
nyerinya sudah mulai
berkurang Terlepasnya plasenta dari
endometrium
DO :
Ibu tampak meringis Retensio Plasenta
Bayi lahir dengan JK ♀
pada jam 15.45 WITA
(BB: 2.800 gr, PB : 51 Risiko Perdarahan
cm, LK : 33 cm LD: 34 (D.0012)
cm)
Plasenta belum lahir,
TFU Sepusat

TD : 110/67 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR: 20 x/menit

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko perdarahan dibuktikan dengan retensio plasenta, bayi dengan JK ♀
lahir pada jam 15.45WITA (BB: 2.800 gr, PB: 51 cm, LK: 33 cm LD: 34
cm), Plasenta belum lahir, TFU Sepusat (D.0012).
 XIV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III

No. Tgl / Jam No. Rencana Keperawatan

Dx Tujuan
1. 06/06/2022 1 Tingkat perdarahan (L. 02017)
15.50 Setelah dilakukan asuhan
WITA keperawatan selama 1 x 2 jam
diharapkan tingkat perdarahan
menurun dengan kriteria hasil:
1. Perdarahan pervagina menurun
2. Tekanan darah membaik
3. Denyut nadi apkial membaik
Intervensi Rasional
Pencegahan Perdarahan (I. 02067)
Observasi Observasi
1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mengetahui terjadinya
perdarahan perdarahan dalam menentukan
intervensi selanjutnya
Terapeutik Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama 1. Untuk mengantisipasi terjadinya
perdarahan perdarahan
2. Lakukan manajemen aktif kala III 2. Untuk meningkatkan kontraksi
1) Berikan oksitosin 10 IU dalam uterus agar mempercepat proses
1 menit pertama setelah bayi lahir pemulihan
2) Lakukan
penegangan tali pusat
terkendali
3) Lakukan massase fundus uteri
Edukasi
Edukasi 1. Untuk mengedukasi pasien
1. Jelaskan tanda dan gejala dan jika ditemukan tanda
perdarahan gejala tersebut agar pasien
dapat segera melapor dan
diberi penanganan yang tepat
 XV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III

Tanggal / No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Jam Dx.
06/06/2022 1 Mempertahankan bed rest selama perdarahan DS: - ADHEL
15.50 DO: Ibu tampak berbaring di bed dengan posisi berbaring,
WITA kedua lutut ditekuk, terbuka dan disangga oleh tangan
ibu

1 Melakukan manajemen aktif kala III DS: -

1) Memberikan oksitosin 10 IU dalam DO: Manajemen aktif kala III telah dilakukan, dan plasenta ADHEL
16.10
1 menit pertama setelah bayi lahir lahir lengkap.
2) Melakukan penegangan
tali pusat terkendali
3) Melakukan massase fundus uteri

1 Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan DS: Ibu mengatakan paham dan akan melapor jika menjumpai ADHEL
16.15 (darah yang keluar lebih dari 500 ml atau ibu tanda dan gejala tersebut ke perawat
terus menganti pembalut setiap jam) DO: Pasien tampak kooperatif

ADHEL
1 Memonitor tanda dan gejala perdarahan DS : Ibu mengatakan masih nyeri pada jalan lahir
16.40 DO: Pada underpad ibu tampak lendir bercampur darah
kurang lebih 250 cc, PPV (+), TFU sepusat, TTV ibu:
TD : 100/50 mmHg RR : 20 x/menit
Nadi : 86 x/menit TFU : sepusat
Suhu : 36,7 0C
XVI. EVALUASI KEPERAWATAN KALA III

Hari / tanggal / No.

No. Evaluasi Ttd
Jam Dx.
1 06 Juni 2022 1 S : Ibu mengatakan masih nyeri pada jalan lahir dan akan melapor pada perawat ADHEL
16.50 WITA jika dijumpai tanda dan gejala perdarahan

O : Pasien kooperatif, plasenta lahir lengkap, Pada underpad ibu tampak lendir
bercampur darah kurang lebih 250 cc, PPV (+), TFU sepusat
TTV ibu:
TD : 100/50 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,7 0C
RR : 20 x/menit
TFU : sepusat

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi pasien
 XVII. ANALISA DATA KALA IV

DATA ETIOLOGI PROBLEM

DS : Persalinan Kala IV Keletihan (D.0057)
Pasien mengatakan
merasa lelah dan pusing
setelah melahirkan Proses persalinan kala I, II,
Pasien mengatakan III sampai IV (pengeluaran
tenaganya habis setelah plasenta)
banyak mengedan

DO : Penggunaan energi
Wajah pasien tampak meningkat
kelelahan
Pasien tampak banyak
mengeluarkan keringat Kelemahan fisik
TTV ibu
TD : 100/50 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 37,1oC Keletihan
RR : 20 x/menit
TFU : sepusat

XVIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisiologis (kehamilan) ditandai
dengan pasien mengatakan merasa lelah setelah melahirkan (D.0057)
 XIX. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IV

No. Tgl / Jam No. Rencana Keperawatan

Dx Tujuan
1. 06/06/2022 1 Tingkat Keletihan (L.05046)
16.50 Setelah diberikan asuhan
WITA keperawatan selama 1 x 2 jam
diharapkan tingkat keletihan
menurun dengan kriteria hasil :
1. Perasaan gelisah menurun
2. Rasa lesu menurun
3. Pola napas membaik
Intervensi Rasional
Manajemen Energi (I.05178)
Observasi Observasi
1. Monitor kelelahan fisik dan 1. Untuk mengetahui kondisi
emosional yang mengakibatkan keletihan
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan nyaman Terapeutik
dan rendah stimulus 1. Untuk mengurangi rasa
2. Fasilitasi duduk di sisi tempat keletihan
tidur, jika tidak dapat berpindah 2. Untuk merilekskan badan
atau jalan

Edukasi Edukasi
1. Anjurkan melakukan aktivitas 1. Untuk mengurangi ketegangan
secara bertahap pada otot
2. Ajarkan strategi koping untuk 2. Untuk menghilangkan rasa
mengurangi kelelahan keletihan
 XX. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA IV

Tanggal / No. Tindakan Keperawatan Evaluasi Ttd

Jam Dx.
06/06/2022 1 Memonitor kelelahan fisik dan emosional DS: Ibu mengatakan lelah dan pusing setelah melahirkan, ADHEL
16.50 kemarin malam juga sulit untuk tidur karena nyeri yang
WITA dirasakan saat mengandung makin kuat
DO: Tampak kelemahan fisik pada ibu. Penampakan ibu
berkeringat dan berbaring di bed

ADHEL
17.10 1 Menyediakan lingkungan nyaman dan DS: Ibu mengatakan lingkungan ruangan sudah nyaman
WITA rendah stimulus (mis. Suhu, kebisingan, DO: pasien tampak kooperatif, dan pasien berbaring
pencahayaan) terlentang di bed

ADHEL
17.20 1 Memfasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika DS: Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan berdiri, ibu
WITA tidak dapat berpindah atau jalan dan mengatakan merasa badannya sedikit lebih ringan
menganjurkan melakukan aktivitas secara DO: pasien tampak kooperatif, dan duduk di kursi
bertahap
17.35 1 Mengajarkan strategi koping untuk DS : ADHEL
WITA mengurangi kelelahan - Pasien mengatakan merasa kelelahan
- Pasien mengatakan sudah banyak minum air putih dan
makan sedikit-sedikit
DO :
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tampak mengonsumsi makan siang yang
disediakan RS, makanan habis 1 porsi
XXI. EVALUASI KEPERAWATAN KALA IV

Hari / tanggal / No.

No. Evaluasi Ttd
Jam Dx.
1 06 Juni 2022 1 ADHEL
17.40 WITA S: Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan berdiri, ibu mengatakan merasa
badannya sedikit lebih ringan. Pasien mengatakan sudah banyak minum air
putih dan makan sedikit-sedikit

O: Pasien tampak kooperatif, dan duduk di kursi. Pasien tampak mengonsumsi

makan siang yang disediakan RS, makanan habis 1 porsi.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Kolaborasikan pemberian suplemen untuk memulihkan kondisi ibu, persiapan

pasien untuk pindah ruangan ke ruang nifas (Ruang Belimbing)