YAYASAN SAMODRA ILMU CENDEKIA

TERAKREDITASI BAN PT NO: 014/BAN-PT/AK-XIV/S1/VII/2011

Jl. Kecak No. 9A Gatot Subroto Timur, Denpasar – Bali 80239, Telp./Fax. (0361) 427699
Website: www.stikeswiramedika.ac.id e-mail: stikes_wikabali@yahoo.co.id

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama :
NIM :

Tgl/ Jam: 03/09/2022 09.35 WITA No. RM : 5795**

Triage : Kuning Diagnosis Medis : Ruptur Limfa e.c Trauma Tusuk
Abdomen
Transportasi : Kendaraan pribadi

Nama/Inisial : Tn.T Suku/ Bangsa : Bali/ Indonesia

Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum kawin
IDENTITAS

Umur : 35th Sumber Informasi : Keluarga, catatan rekam medis

Agama : Hindu Penanggung jawab : Ny. M
Pendidikan : SMP Hubungan : Ibu kandung
Pekerjaan : Serabutan Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl.Gajah Mada No.101,Klungkung

Kesadaran :  Alert  Voice/verbal  Pain  Unresponsive

Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada perut sebelah kiri

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
AIRWAY

 Muntahan  Darah  Oedema

Suara Nafas: Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
Suspect Cervical injury: (-)
Reflek muntah  Ada  Tidak Ada
keterangan: … …
 Masalah Keperawatan: tidak ada
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 24 x/mnt
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi trakea :  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
BREATHING

Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada

Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Perkusi :  Sonor  Hipersonor  Pekak  Lain… …
Suara Nafas :  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
keterangan: … …

Masalah Keperawatan: tidak ada

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 90x/mnt
Nadi teraba di teraba di arteri Radialis
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CIRCULATION

CRT :  < 2 detik  > 2 detik

Akral :  Hangat  Dingin  S: 37,5C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: - Jumlah - cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat , Diaphoresis : Ya  Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
keterangan: Ibu pasien mengatakan anaknya mengatami kecelakaan 1 jam yang lalu sebelum
dibawa kerumah sakit terdapat hematoma pada perut sebelah kiri

Masalah Keperawatan:
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
DISABILITY

Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …

Refleks patologis :  Babinzky (+/-) Kernig (+/-)  Lain-lain ... ..
Kekuatan Otot : Normal
555 555
555 555

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Tidak ada

EXPOSURE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji: Terdapat jejas dan hematoma pada perut sebelah kiri
Luas Luka : 2-3cm
Warna dasar luka: kemerahan
Kedalaman :-
keterangan: Ibu pasien mengatakan anaknya mengatami kecelakaan 1 jam yang lalu sebelum
dibawa kerumah sakit terdapat hematoma pada perut sebelah kiri
Masalah Keperawatan: Gangguan integritas kulit
 Imterpretasi EKG: -
Saturasi O2 : 98%
Kateter Urine :  Ada  Tidak
Pemasangan NGT :  Ada, Warna Cairan Lambung : ... ...  Tidak
Hasil Laboratorium : ... ...

1. Hasil laboratorium tanggal 03/09/2022Jam 10.00

a. Hemoglobin             : 9,5 g/dl           (n : 14-17,5 g/dl)
b. Eritrosit                    : 5,00 105/ul        (n : 4,5-5,9 106
c. Leukosit                   : 10,5 104/ul        (n : 4,0-11,3 103/ul)
FIVE INTERVENSI

d. Hematokrit               : 41,8%               (n : 40-52%)

e. Trombosit                 : 208
f. Gol darah                 : A
g. HBSAG                   : - (negatif)
h. Hasil USG Abdomen
Gambaran: ruptur dan perdarahan pada limfa anterior, terdapat jejas dan
hematoma abdomen sebelah kiri.

Terapi Medis :

1. Terpasang IVFD cairan RL 30 gtt/menit

2. Injeksi Cefotaxim 1 gr/12 jam/IV
3. Injeksi Ketorolac 2 mg/8 jam/IV

keterangan: … …

Masalah Keperawatan: Ansietas

Nyeri :  Ada  Tidak
O : 1 jam setelah kecelakaan R : nyeri dominan terasa diperut sebelah kiri
GIVE COMFORT

P : nyeri dirasakan saat bergerak S :7

Q : nyeri seperti ditusuk tusuk T : nyeri terasa terus menerus
Mual:  Ada  Tidak
keterangan: Klien mengeluh nyeri dibagian perut sebelah kiri, sebelumnya klien
mengelami kecelakaan dan terpental ketrotoar hingga perut membentur badan trotoar.

Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

 Mekanisme cedera (Trauma) :
 Tn.T mengalami kecelakan dengan sebuah mobil avanza didekat rumahnya, Tn.T
kehilangan kendali dan dan jatuh terguling hingga bagian perut membentur badan
aspal dengan keras, namun setelah kecelakaan Tn.T masih bisa mengendarai
motornya untuk kembali kerumah, hingga 1jam kemudian Tn.T merasakan nyeri
seperti ditusuk tusuk didaerah perut sebelah kirinya skala nyeri 7.
Sign / Tanda Gejala :
 pasien mengatakan merasakan nyeri seperti ditusuk-tusuk dibagian perut sebelah
kiri, nyeri terasa terus menerus dengan skala nyeri 7
 pasien tampak pucat dan meringis menahan sakit, terdapat jejas dan hematoma
HISTORY

pada perut bagian kiri pasien

Allergi :
 Alergi makanan dan obat-obatan disangkal pasien
Medication / pengobatan :
 Keluarga mengatakan langsung membawa pasien ke UGD RSUD Klungkung
setelah pasien mengeluh nyeri pada perutnya
Past medical history/Riwayat Penyakit Sebelumnya :
 Keluarga pasien mengatakan anaknya tidak pernah dirawat di RS ataupun
melakukan pengobatan ke RS
Last oral intake/Makan Terakhir :
 Pasien mengatakan saat pagi sarapan dengan nasi kuning sekitar pukul 06.30
WITA
 Kepala dan wajah:
 Kepala: bentuk kepala normocephal, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, ubun
ubun kecil tampak cekung
 Wajah: wajah tampak simetris, tidak ada edema namun pucat
 Mata: sklera anikterik, konjungtiva anemis, mata tampak cowong, pupil isokor
 Hidung: tidak ada napas cuping hidung, tidak ada sekret dan polip
 Mulut: mukosa bibir kering dan pucat, tampak 2 buah gigi susu (gigi seri)
 Telinga: bentuk telinga normal, tidak ada penumpukan sekret atau lesi
Leher:
 I: Leher simetris, tidak ada jejas
 P: Tidak terdapat nyeri tekan pada leher, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan
limfa, teraba nadi karotis.
Dada:
 Jantung:
Inspeksi : tidak ada sianosis
HEAD TO TOE

Palpasi : tidak teraba iktus kordis

Perkusi : suara redup
Auskultasi : suara S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-)
 Paru-paru:
Inspeksi : pergerakan normal/simetris, bentuk dada normal
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
Perkusi : suara sonor
Auskultasi : vesikuler
Abdomen dan Pinggang:

Inspeksi: Bentuk abdomen bulat simetris, tidak ada bayangan vena, tidak terlihat adanya
benjolan, Terdapat Jejas Dan Hematoma Pada Abdomen Sebelah Kiri
Auskultasi: Peristaltik Usus 5x/Menit
Palpasi: ada nyeri tekan, tidak teraba adanya massa, tidak ada pembesaran pada hepar dan
lien. Turgor kulit abdomen lambat.
Perkusi: tidak terdapat asites, tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi.
Pelvis dan Perineum : dalam batas normal
Ekstremitas:
• Atas: tidak terdapat edema dan varises, akral hangat, tonus otot (+), CRT < 2 detik
• Bawah: tidak terdapat edema atau varises, akral hangat, tonus otot (+), CRT < 2 detik
Masalah Keperawatan:
POSTERIOR SURFACE
Jejas :  Ada  Tidak
INSPEKSI BACK/
Deformitas :  Ada  Tidak
Tenderness :  Ada  Tidak
Crepitasi :  Ada  Tidak
Laserasi :  Ada  Tidak
keterangan: Terdapat jejas dan nyeri tekan pada perut sebelah kiri
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

Pola kognitif dan persepsi

Pasien mengatakan aktif melakukan perkerjaan ditegal maupun sawah milik
keluarganya. Pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran, dan penglihatan.
PSIKOSOSIAL
PENGKAJIAN

Pola koping
Pasien mengatakan merasa cemas dengan keadaannya saat ini. Keluarga mengatakan
jika anaknya atau anggota keluarga yang lain sakit maka akan dibawa ke bidan, dokter
atau ke rumah sakit terdekat
Pola intoleransi
Pasien mengatakan memiliki banyak teman di banjarnya, dan aktif mengikuti kegiatan
desa
Stress dan koping
Pasien mengatakan saat senggang atau banyak pikiran akan berkumpul bersama teman
temannya melakukan karaoke
Masalah Keperawatan: tidak ada
 ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : No. RM :

Umur/JK : Dx. Medis :
Diagnosa
No Data Subyektif & Obyektif Interpretasi
Keperawatan
1 Ds: Pasien mengeluh nyeri pada Trauma paksa D.0077 Nyeri Akut
perut sebelah kiri, mengatakan
nyeri saat ditekan, pasien Gaya predisposisi trauma >
mengeluh mual elastisitas & viskositas
O : 1 jam setelah kecelakaan
P : nyeri dirasakan saat bergerak Trauma abdomen

Q : nyeri seperti ditusuk tusuk

Trauma tumpul
R : nyeri dominan terasa diperut
sebelah kiri Kerusakan jaringan kulit

S :7
Luka
T : nyeri terasa terus menerus
Do: Pasien tampak pucat, Nyeri Akut
meringis, dan berkeringat
berlebih, tampak jejas dan
hematoma pada perut bagian kiri.
TTV: TD : 140/80 mmHg, S:
37,5C, N: 90x/mnt
2 Ds: Pasien mengeluh nyeri pada Trauma paksa D.0129 Gangguan
perut sebelah kiri, pasien Integritas Kulit
mengatakan muncul kebiruan dan Gaya predisposisi trauma >
bintik bintik merah pada lukanya elastisitas & viskositas
Do: terdapat jejas dan hematoma
pada perut pasien, luka tampak Trauma abdomen
kemerahan, akral teraba hangat. S:
37,5C Trauma tumpul

Kerusakan jaringan kulit

Gangguan Integritas Kulit

3 Ds: pasien mengatakan merasa
cemas dengan keadaanya saat ini,
pasien mengeluh mual
Do: pasien tampak pucat dan
meringis
Trauma paksa D.0080 Ansietas
Gaya predisposisi trauma >
elastisitas & viskositas
TTV: TD : 140/80 mmHg, S: Trauma abdomen
37,5C, N: 90x/mnt
Trauma tumpul

Kompresi organ abdomen

Mual/muntah

Ketidaknyamanan

Ansietas
 RENCANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.T No. RM : 5795**

Umur/JK : 35th Dx. Medis : Ruptur Limfa e.c Trauma Tusuk Abdomen
Tgl : 03/09/2022 pukul 09.00 WITA

a. Prioritas Diagnosa
1. Nyeri Akut berhubungan dengan.... ditandai dengan pasien mengeluh nyeri pada perut
sebelah kiri, mengatakan nyeri saat ditekan, pasien mengeluh mual O : 1 jam setelah
kecelakaan, P : nyeri dirasakan saat bergerak, Q : nyeri seperti ditusuk tusuk, R :
nyeri dominan terasa diperut sebelah kiri, S : 7, T : nyeri terasa terus menerus, pasien
tampak pucat, meringis, dan berkeringat berlebih, tampak jejas dan hematoma pada
perut bagian kiri. TTV: TD : 140/80 mmHg, S: 37,5C, N: 90x/mnt
2. Gangguang integritas kulit berhubungan dengan.. ditandai dengan pasien mengeluh nyeri
pada perut sebelah kiri, pasien mengatakan muncul kebiruan dan bintik bintik merah
pada lukanya, terdapat jejas dan hematoma pada perut pasien, luka tampak kemerahan,
akral teraba hangat. S: 37,5C
3. Ansietas berhubungan dengan.. ditandai dengan pasien mengatakan merasa cemas dengan
keadaanya saat ini, pasien mengeluh mual, pasien tampak pucat dan meringis. TTV:
TD : 140/80 mmHg, S: 37,5C, N: 90x/mnt

b. Rencana Perawatan

No.
Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Dx
1 Setelah Tingkat Nyeri Manajamen Nyeri (I.
dilakukan (L. 08066) 08238)
asuhan a. Keluhan Observasi
keperawatan nyeri a. Identifikasi lokasi, a. Untuk mengetahui
selama menurun karakteristik, durasi, pemberat nyeri
1x30mnt a. Meringi frekuensi, kualitas, yang dirasakan
maka s menurun intensitas nyeri
diharapkan b. Sikap Terapeutik
tingkat nyeri protektif a. Berikan teknik a. Untuk mengurangi
menurun. menurun nonfarmakologis untuk rasanya nyeri yang
c. Gelisah mengurangi rasa nyeri dirasakan
menurun (mis. terapi bermain,
d. Frekuen terapi musik, nafas
si nadi dalam)
membaik Edukasi
(60- a. Jelaskan penyebab, a. Agar pasien
 100x/meni periode, dan pemicu memahami kondisi
t) nyeri kesehatannya
e. Pola b. Jelaskan strategi b. Membantu
nafas meredakan nyeri mengurangi rasa
membaik Kolaborasi nyeri
a. Kolaborasi pemberian a. Membantu
analgetik, jika perlu mengurangi rasa
nyeri
2 Setelah Integritas Perawatan Luka (I.
dilakukan Kulit dan 14564)
asuhan Jaringan Observasi
keperawatan (L.14125) a. Monitor a. Mengetahui jenis
selama a. Kerusakan karakteristik luka luka dan
1x30mnt, jaringan (mis. penanganannya
maka menurun Drainase, warna,
diharapkan b. Nyeri ukuran, bau)
integritas menurun Terapeutik a. Membantu
jaringan c. Perdarahan a. Berikan salep yang mengobati luka
meningkat menurun sesuai ke kulit/lesi, jika
d. Kemerahan perlu
menurun Kolaborasi a. untuk mencegah
e. Hematoma a. Kolaborasi pemberian adanya infeksi
menurun antibiotic, jika perlu

3 Setelah Tingkat Reduksi Ansietas (I.

dilakukan Ansietas (L. 06171)
asuhan 09093) Observasi
keperawatan a. Verbalis a. Identifikasi saat a. Untuk mengetahui
selama asi tingkat ansietas penyebab rasa
1x30mnt, kebingunga berubah (mis. cemas yang
maka n menurun Kondisi, waktu, dirasakan
diharapkan a. Verbalis stressor)
ansietas asi Terapeutik
menurun khawatir a. Ciptakan suasana a. Membantu
klien akibat terapeutik untuk mengurangi rasa
meningkat kondisi menumbuhkan cemas
yang kepercayaan
dihadapi Edukasi
menurun a. Anjurkan a. Mampu
b. Perilaku keluarga untuk memberikan rasa
gelisah tetap bersama pasien nyaman pada
menurun pasien
c. Perilaku a. Latih teknik b. Mampu
tegang relaksasi memberikan rasa
menurun rileks kepada
d. Konsent pasien
rasi
membaik
e. Perasaan

keberdayaa
n membaik
 TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Tn.T No. RM : 5795**

Umur/JK : 35th Dx. Medis : Ruptur Limfa e.c Trauma Tusuk Abdomen
Tgl / Paraf
No No.Dx. Implementasi Evaluasi
Jam
1 Mengidentifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri

1 Menjelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri

2 Memonitor karakteristik
luka

2 Memberikan salep yang

sesuai ke kulit/lesi, jika
perlu

1&3 Menjelaskan strategi

meredakan nyeri
Memberikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
seperti latih teknik relaksasi

3 Mengidentifikasi saat
tingkat ansietas berubah

3 Menciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan

3 Menganjurkan keluarga
untuk tetap bersama pasien

Delegatif pemberian
1&2
analgetik dan antibiotik
 EVALUASI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : ... Umur/Jk : .. No. RM : .. TGL

Diagnosa
No. Evaluasi
Keperawatan
S:

O;

A:
P:
1