KEMENTRIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

DENPASAR JURUSAN KEPERAWATAN

Alamat : Jl. P MOYO No 33 A , Denpasar Selatan

Telp : (0361) 725273 FAX : (0361) 724568

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny. MS DENGAN

PNEUMONIA dd TUMOR PARU DI ICU RSUD BANGLI
TANGGAL 27 JANUARI 2020

Nama Mahasiswa : Nyoman Ayu Sri Meldya Ryandayanti

NIM : P07120319045

Tgl/ Jam : 27/01/2020, pukul 14.00 Tanggal MRS : 27/01/2020

Ruangan : ICU Diagnosis Medis : Pneumonia dd Tumor paru
Nama/Inisial : Ny. MS No.RM : 1817.04
Jenis Kelamin : Perempuan Suku/ Bangsa : Bali
IDENTITAS

Umur : 41 Tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Hindu Penanggung jawab : Tn. NS
Pendidikan : SMP Hubungan : Suami
Pekerjaan : - Pekerjaan : Petani
Alamat : Br. Penarukan Alamat : Br. Penarukan
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama saat MRS : pasien mengeluh sesak

Keluhan utama saat pengkajian : saat pengkajian pasien merasa napasnya semakin berat, gelisah
dan makin lemas dengan saturasi oksigen 78%, RR : 35x/menit dengan TD : 187/110, N : 148
x/menit dan suhu 37, 4 oC

Riwayat penyakit saat ini : Pasien mempunyai riwayat sesak sudah dari 6 bulan yang lalu tapi
belum pernah kerumah sakit pasien hanya berobat ke bidan/ke dokter umum untuk menghilangkan
rasa sesaknnya. Tgl 22/01/2020 Pasien datang ke IGD Bangli dengan keluhan sesak dan batuk
berdahak, dikatakan adanya infeksi paru-paru, di IGD sempat mual muntah dan nyeri dada, setelah
mendapat penanganan di IGD pasien dipindahkan keruang Wing untuk dilakukan observasi lebih
lanjut. Tgl 24/01/2020 Pasien dipindakan ke ruang mawar untuk menjalankan perawatan yang lebih
 intensif. Pada tgl 27/01/2020 kondisi pasien memburuk, terjadi impending gagal napas, dengan
saturasi oksigen 80% RR : 32x/menit TD : 160/100 mmHg, N : 127x/menit hingga pasien
dipindahkan ke ICU untuk dilakukan pemasangan ventilator dan perawatan yang lebih intensif.

Riwayat Allergi :-

Riwayat Pengobatan : keluarga pasien mengatakan saat sesaknya kambuh dia pergi ke
bidan dan belum pernah ke rumah sakit

Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:

Pasien belum pernah masuk rumah sakit, tidak ada riwayat penyakit didalam keluarga pasien

Jalan Nafas :  Paten

BREATHING

 Tidak Paten
Nafas :  Spontan  Tidak Spontan
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema  Sputum yang tertahan
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 35x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain… …
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada  Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
Deviasi Trakea : Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: kuning Konsistensi: kental Volume: - Bau: -
 Tidak
Emfisema S/C : Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor Tidak ada
  Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : - lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask 
RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada : Ada  Tidak Ada
Drainase : -
Trakeostomi : Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi: -
Lain-lain : -
Masalah Keperawatan: - Bersihan jalan napas tidak efektif
Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 148x/mnt
Irama Jantung : Sinus Tachicardia
Tekanan Darah : 187/110 mmHg
Pucat :  Ya Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 37, 4 C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
BLOOD

Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar, (tidak ada)
JVP: tidak ada peningkatan/penurunan tekanan vena jugularis
CVP: tidak ada peningkatan/penurunan tekanan vena pressure
Suara jantung: S1 S2 tunggal, murmur (-)
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: NaCl 0,9% 8 tpm
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: -
 Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma,  DPO
GCS :  Eye (-)  Verbal (-)  Motorik (-)
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain -
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain -
BRAIN

Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)

(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat,
Tidur malam : … … jam Tidur siang : … … jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: -
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
BLADDER

Nyeri BAK :  Ada  Tidak ada

Frekuensi BAK : - Warna: kuning Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: 50 cc
Lain-lain: … …
Masalah Keperawatan: -
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan, (tidak ada)
BOWEL

TB : 162 cm BB : 50 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi ... ...x/hr Jumlah : ... ... porsi
Minum : Frekuensi ... ... gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT: terpasang
Abdomen : Distensi Supel ........
Bising usus: 8x/menit
BAB :  Teratur  Tidak
 Frekuensi BAB : - x/hr Konsistensi:- Warna: - darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma: tidak ada

Lain-lain: -

Masalah Keperawatan: -
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %
Jika ada luka/ vulnus, kaji: -
Luas Luka :-
Warna dasar luka: -
Kedalaman : -
Keterangan:
0; Mandiri
Aktivitas dan latihan :0 1 2 3 4 1; Alat bantu
Makan/minum :0 1 2 3  4 2; Dibantu orang lain
3; Dibantu orang lain
Mandi :0 1 2 3  4 dan alat
Toileting :0 1 2 3  4 4; Tergantung total
Berpakaian :0 1 2 3  4
Mobilisasi di tempat tidur :0 1 2 3  4
Berpindah : 0  1  2  3  4
Ambulasi : 0  1  2  3  4
Lain-lain: -

Masalah Keperawatan: Intoleransi aktivitas

 Kepala dan wajah :
bentuk simetris, tidak ada lesi/benjolan, penglihatan normal, pupil isokor, seklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, ada sianosis daerah mukosa

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada benjolan/lesi, nadi carotis teraba cepat tapi
lemah, tidak ada pembesaran kelenjar limfoid

Dada :
 Paru-paru
Inspeksi : tampak simetris, tidak ada lesi/benjolan
Palpasi : pengembangan paru simetris, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : hipersonor
HEAD TO TOE

Auskultasi : vesikuler melemah

 Jantung
Inspeksi : tampak denyut nadi didaerAH APEKS
Palpasi : apeks teraba pada ICS V
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen dan Pinggang : tidak ada benjolan/lesi, tidak ada nyeri tekan, tidak asites, bising usus
8x/menit

Pelvis dan Perineum : tidak ada kelainan, terpasang urine kateter, tidak ada krepitasi

Ekstremitas : tidak ada edema, tidak ada hemiplegi atau hemiparase, akral hangat, CRT < 2 detik,
tugor kulit elastis, tampak sianosis dijari-jari ekstremitas atas.

Masalah Keperawatan: -
1. Pola pikir dan persepsi : pasien dalam keadaan dengan pengaruh obat
2. Hubungan dan komunikasi : keluarga pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
berkomunikasi dengan jelas menggunakan bahasa bali, pasien tinggal bersama anak dan
 suaminya
3. Kebiasaan seksual : pasien sudah memiliki 2 orang anak
4. Pertahanan koping : pengambilan keputusan biasanya dengan dibantu oleh suami
5. System nilai dan kepercayaan : pasien beragaa hindu dan sumber kekuatan adalah tuhan dan
keluaraga

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Ja
Jenis Pemeriksaan Hasil Normal
m
Senin, WBC 45.4 3.5 – 10.0
27/01/2020 LYM 2.9 0.5 – 5.0
14.19
LYM% 6.5 20.0 – 50.0
MID 3.0 0.1 – 1.5
MID % 6.8 2.0 – 15.0
GRA 39.5 1.2 – 8.0
GRA % 86.7 35.0 – 80.0
HGB 13.9 11.5 – 16.5
MCH 27.2 25.0 – 35.0
MCHC 32.7 31.0 – 38.0
RBC 5.12 3.50 – 5.50
MCV 83.1 75.0 – 100.0
HCT 42.6 35.0 – 55.0
RDWa 56.6 30.0 – 150.0
RDW% 13.1 11.0 – 16.0
PLT 192 150 – 400
MPV 8.5 8.0 – 11.0
PDWa 11.7 0.1 – 99.9
PCT 0.16 0.01 – 9.99
P-LCR 18.7 0.1 – 99.9

AGD :
Selasa,
pH 7.17 7.35 – 7.45
28/01/2020
12.34 PCO2 75.4 35 – 45
PO2 97 75 – 100
HCO3 27.5 22 – 28
BE -1 -2 - +2
Tco2 30 22 – 29
SaO2 94 94 – 100
AaDO2 379 1.0 - 24
B. TERAPI
Hari/Tgl/Ja Jenis terapi Dosis Rute
m
Senin, NaCl 0,9 % 8 tpm IV
27/01/2020 Furosemid 10 mg/jam IV
14.00 Fentanyl 100 mg IV
Atracurium 25 mg IV
Propofol 150 mg IV
Midazolam 5 mg IV

Therapy nebulizer combivent

ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KRITIS

Data focus Analisis Masalah
(27/01/2020) Pneumonia Bersihan jalan napas tidak
efektif
DS : -
Proses peradangab
DO :
Terjadi infeksi
Batuk tidak efektif
Sputum berlebih Kerja sel goblet meningkat
Suara napas ronchi
Produksi sputum
Dispnea meningkat
Gelisah
Akumulasi sputum di jalan
Sianosis napas
Frekuensi napas meningkat
Bersihan jalan napas tidak
RR : 35 x/menit efektif

DS : -
Eksudat & serous masuk Intoleransi aktivitas
DO :
dalam alveoli
Pasien tirah baring dengan
pengaruh obat dan trpasang
Compliance paru menurun
ventilator
Suplai O2 menurun
HR : 148 x/menit
Tampak lemah Intoleransi aktivitas
Sianosis (+)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

 1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Hipersekresi jalan nafas d/d batuk tidak
efektif, sputum berlebih dijalan naps, suara napas ronchi, dipsnea, gelisah, sianosis,
RR : 35x/menit
2. Intoleransi aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
d/d pasien dengan kesadaran DPO, HR : 148x/menit, tampak sianosis, tampak
lemah

IMPLEMENTASI
No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf
27/01/2020 - Memonitor TTV pasien DS : -
14.00 DO : TD : 187/110 mmHg, N :
148 x/menit, RR : 35x/menit,
SaO2 : 78%, T : 37,4,
impending gagal napas

14. 15 - membuat pasien tirah DS :

baring DO : obat midazolam inj (+)

14.30 - Melakuan observasi DS : -

pemasangan intubasi DO : intubasi terpasang dengan
tipe vent VCAC, PEEP 5, TV
500, FI O2 100 %, Kesadaran
DPO

14.45 - Melakukan delegasi DS: -

pemberian obat DO : obat masuk menggunakan
levofloxacin 750 mg, syringpum
Atraecurium 10 mg/jam,
Midazolam 1 mg/jam,
Furosemid 10 mg/jam

14.50 - Memonitor adanya DS : -

sumbatan jalan napas DO : adanya sputum dijalan
napas

15.00 - melakukan delegasi DS : -

penghisapan lendir DO : penghisapan lender
dilakukan kurang dari 5 detik,
sputum (+)
16.00 - Memonitor TTV DO : TD : 131/63 mmHg, N :
135 x/menit, RR : 12x/menit,
dengan ventilator, SaO2 : 99%,
T : 37,4 oC

16.30 - Melakukan delegasi DS: -

pemberian nebulizer DO : nebulizer diberikan dalam
combivent waktu 15 menit

17.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

130/69 mmHg, N : 130 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 100%, T :
37,5oC

18.00 - Memonitor TTV DS: -

- menghitung cairan masuk DO : kesadaran DPO, TD :
dan keluar 135/56 mmHg, N : 125 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 100%, T :
37,5 oC
Cairan masuk dalam 3 jam : 186
cc
Cairan keluar dalam 3 jam :
urine output 50 cc

19.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

137/66 mmHg, N : 128 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 100%, T :
 37,5 oC

20.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

121/64 mmHg, N : 127 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 99%, T : 37,5
o
C

Selasa, - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

28/01/2020 96/58 mmHg, N : 130 x/menit,
14.00 RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 96%, T : 39,8
o
C

14.15 - Melakukan delegasi DO : injeksi obat IV/Set, sanmol

pemberian obat : diberikan dalam 30 tpm
meropenem 1 gr, Sanmol 1
gr, fartizon 200 mg,
ezomeprazole 40 mg,
bizolvon 1 ampul,

14.30 - Melakukan delegasi DO : nebulizer diberikan dalam

pemberian nebulizer waktu 15 mneit
combivent

15.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

102/57 mmHg, N : 134 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 94%, T : 39,8
o
C
15.05 - Melakukan delegasi DO : cairan lambung bersih,
umbah lambung darah (-), residu (-), cairan susu
 - Memberikan minum susu masuk 100 cc
100 ml lewat NGT

15.20 - Menghitung cairan masuk DO : Cairan masuk dalam 3

dan keluar dalam 3 jam jam : 289,43 cc
Cairan keluar dalam 3 jam :
urine output 100cc

16.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

70/40 mmHg, N : 127 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 95%, T : 39,8
o
C

17.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

138/56 mmHg, N : 134 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 97%, T : 39,8
o
C

18.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

125/51 mmHg, N : 138 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 98%, T : 40,1
o
C

19.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :

127/53 mmHg, N : 134 x/menit,
RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 97%, T : 40,0
20.00 - Memonitor TTV DO : kesadaran DPO, TD :
90/51 mmHg, N : 140 x/menit,
 RR : 12x/menit, dengan
ventilator, SaO2 : 98%, T : 40,3
o
C

EVALUASI
No Tgl / jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
1 28/01/2020 S:-
20.00 O: Pasien masih dalam pengaruh obat, suara napas ronchi,
dispnea (-), sianosis (-), sputum (-), TD : 90/ 51 mmHg,
N : 140, menggunakan ventilator, tipe vent VAC, PEEP 5,
TV : 500, FI O2 60%, SaO2 : 98%, RR : 12/13, T : 40,3 oC,
PCO2 (75.4 mmHg), pH arteri (7.17 mmHg)
A:- Bersihan jalan napas tidak efektif teratasi, tujuan
Tercapai
- Gangguan Pertukaran Gas
P : Pertahankan kepatenan jalan napas dan lanjutkan
intervensi

28/01/2020 S: -
20.20 O : TD : 90/ 51 mmHg, N : 140 x/mnt, RR : 12 x/mnt , T :
40,3 oC, SaO2 : 98 %, pasien tampak lemah, kesadaran
pasien masih dalam pengaruh obat
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi, tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi

28/01/2020 S: -
20.00 O : Pasien tampak pucat, TD : 90/ 51 mmHg, N : 140 x/mnt,
RR : 12 x/mnt , T : 40,3 oC, SaO2 : 98%
A : Hipertermia belum teratasi, tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG

INFORMASI PEMINDAHAN RUANGAN/PEMULANGAN PASIEN

INFORMASI √ KETERANGAN
Di Ruang : _____________________________
[ ] Foto Rontgen : _______________________ [ ] Laboratorium: ___ lembar
MRS
[ ] EKG : ___ lembar
[ ] Obat-obatan :
Dipulangkan [ ] KIE [ ] Obat pulang [ ] Foto Rontgen
[ ] Laboratorium [ ] Kontrol Poliklinik, tanggal ______/______/______
Pulang paksa [ ] KIE [ ] Tanda tangan pulang paksa
Meninggal  Dinyatakan meninggal pukul 04.30 WITA, Tgl : 29/01/2020
Minggat Dinyatakan minggat pukul ______._______ WITA
Nama dan tanda tangan perawat pengkaji

Nyoman Ayu Sri Meldya Ryandayanti