ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn S DENGAN DIAGNOSA MEDIS EFUSI PLEURA DI RUANG

ISOLASI HCU RUMAH SAKIT ISLAM

YOGYAKARTA PDHI

Tulus Bukhori
220131005

Program Studi Keperawatan Program Sarjana

STIKES Guna Bangsa Yogyakarta
2024

1
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
ISOLASI HCU
Identitas Klien
Nama : Tn S Status pernikahan : Menikah
Umur : 65 th No. RM : 220134
Jenis Kelamin : Laki - Laki Diagnosa Medis : Efusi Pleura
Alamat : Purwomartani kalasan Tgl masuk/Hari Rawat Ke : 14 januari 2024
Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 16 januari 2024

:
Pengkajian Primer
Keluhan utama: sesak nafas batuk dahak sulit keluar

Airway : adanya sputum ,tidak ada sumbatan jalan nafas

Breathing : sesak nafas ,penggunaan otot bantu pernafasan RR : 32x / mnt

Circulation : tidak ada perdarahan CRT <3 detik

Disability : kesadaran CM

Exposure : tidak ada perdarahan

Pengkajian Sekunder
Alasan dirawat di Isolasi HCU : Sesak Nafas

Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk RS pasien

mengalami sesak napas di rumah, sehingga dilarikan ke
RS. Keluarga mengatakan pasien sempat dirawat selama 2
bulan di RS karena mengalami pembengkakan pada
lehernya dan menderita penyakit TBC, pasien masuk
kembali ke RS pada tanggal 30 April 2023, setelah
beberapa hari pasien mendapatkan perawatan di RS,
pasien dilakukan Tindakan operasi pemasangan WSD
karena ditemukan hasil foto thorax terdapat efusi pleura.
Pada saat pengkajian pasien tampak sesak, batuk berlendir
dengan warna kehijaun ± 5 cc dan terbaring lemah.

Riwayat Kesehatan Lalu : Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat

penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang lalu

2
Riwayat Kesehatan Keluarga : Keluarga pasien mengatakan dalam keluarganya memiliki
penyakit keturunan yaitu hipertensi.

Riwayat Alergi :

Data Umum
Keadaan Umum : Lemah Cm Pernapasan : 32 x/menit
Kesadaran : E: 4 V: 5 M:6 Suhu : 37 o C
Tekanan darah : 180/104 mmHg Berat badan : 45 Kg
Nadi : 142 x/menit Tinggi badan : 160 cm
Pengkajian Sistem
Sistem Pernafasan
Pola Napas : cepat ,dangkal

Tipe Pernapasan : ada

Retraksi dada : ada
Napas Cuping Hidung : ya
Nyeri Saat Bernapas : ya
Ekspansi Dada : ya, Tampak pergerakan paru kiri
dan kanan tidak sama
Sesak Napas : ya
Batuk : ya
Sumbatan Jalan Napas : sputum encer dan berwarna kehijauan
Bunyi Napas : Terdengar suara nafas tambahan ronchi
Lain-lain : spo2 80% RR : 32X/mnt,batuk tidak efektif ,foto thorax tumor
mediastinum dan efusi pleura
Masalah Keperawatan
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
Sistem Cardiovaskuler
Bentuk thorax : peagon
Irama Jantung : teratur
CRT : <3 menit
Akral : hangat
Peningkatan JVP : normal
Nyeri Dada :ya
Bunyi Jantung : s1/s2/s3/s4 normal tunggal
Iktus cordis :
Lain-lain : ekg sinus takikardi kiri dan kanan positif
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah

Sistem Neurologis
3
Pupil : isokor
Refleks
 Bisep : normal,kanan dan kiri positif
 Trisep : normal,kanan dan kiri positif
 Patella : normal, kanan dan kiri positif
 Achilles : normal, kanan dan kiri positif
 Babinsky : normal, kanan dan kiri positif
 Lainnya : normal

Koordinasi gerak : normal

Bicara Pelo : tidak
Parese dan Plegia : tidak
Aphasia :-
Kejang : tidak ada masalah
Lain-lain
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
keperawatan

Sistem Persepsi Sensori

Mata
 Sklera : ikterik
 Konjungtiva : anemis
 Gangguan Penglihatan : tidak
 Alat Bantu Penglihatan : tidak ada
 Lain-lain :-
Hidung
 Epistaksis : tidak
: tidak ada
 Polip
: tidak ada
 Gangguan penciuman
: tidak adak
 Lain-lain
Telinga : tidak ada
 Gangguan pendengaran : tidak ada
 Alat Bantu Pendengaran : tidak ada
 Sumbatan : tidak ada
 Lain-lain : tidak ada
Lain-lain : tidak ada masalah
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
keperawatan
Sistem Perkemihan
4
Urine
 Frekuensi : 8 x/sehari
 Jumlah : 1600 cc
 Warna : kuning
 Bau : khas urin
Kateter : ya,hari ke 2
Nyeri Tekan : tidak
Gangguan berkemih : tidak
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Sistem Pencernaan
Keadaan bibir : kering
Jumlah gigi : Tampak gigi pasien Lengkap
dan tidak ada gigi palsu
Tenggorokan : normal
Abdomen
 Bentuk : normal
 Peristaltik usus : 20x/menit
 Acites : tidak
 Nyeri tekan : tidak
 Massa : tidak ada masa
Makan : 3 kali sehari
Minum : 8 kali sehari
BAB
 Frekwensix/hari : 1 x/hari
: lembek
 Konsistensi
: hijau
 Warna
: khas amoniak
 Bau :
Gangguan rectal : tidak ada
Lain-lain :
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah
keperawatan
Sistem Muskuloskeletal
ROM : aktif
Keseimbangan : normal
Nyeri Otot/Tulang : tidak ada
Kaku Sendi : tidak ada
Alat Bantu Gerak : ya/tidak
Kekuatan Otot : normal
Lain-lain : tidak ada
5
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Sistem Integumen
Warna kulit : sawo matang
Turgor : elastic
Edema, jika Ya: :tidak
 Derajat edema :-
 Letak edema :-
Lesi :-
Lain-lain :-
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah kepoerawatan

Sistem Reproduksi
Kemerahan : tidak ada
Gatal – Gatal : tidak ada
Bengkak : tidak ada
Pus : tidak ada
Kelainan Bawaan : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Lain-lain :-
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Pemasangan alat intensive/tube

Jenis alat Ukuran lokasi Tgl pasang Hari ke
IV line No 20 Tangan kanan 14 januari 2024 2
CVC
Arteri line
Swanz ganz cath
IABP
NGT
WSD
Lain-lain
Balance cairan
Cairan masuk : 2500 cc
Cairan keluar : 2100 cc
IWL : 600 cc
BC 24 Jam : - 200 cc
BC sebelumnya : -100 cc
BC kumulatif : -200 cc
Tidur & Istirahat
Waktu Tidur : 22.00 s/d 05.00
Lama Tidur : 7 jam

6
Kualitas Tidur : baik
Pengantar Tidur : mendengarkan murotal
Pola Tidur Siang : 3 jam
Gangguan Tidur : sesak nafas
Lain-lain :-
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Personal Hyegiene
Mandi : 2 x/hari Ganti Pakaian : 2 x/hari
Sikat Gigi : 2 x/hari Menyisir Rambut : 3 x/hari
Keramas : 3 hari/sekali Potong Kuku : 2 minggu sekali
Aktivitas Dasar
ADL’S 0 1 2 3 4
Makan / Minum V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi Dari V
Tempat Tidur V
Berpindah V
Ambulasi / ROM V
Ket. 0 : Mandiri, 1 : Di Bantu Alat, 2 : Di Bantu Orang Lain, 3 : Di Bantu Orang & Alat, 4 : Tergantung Total
Lain lain :
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas

Psiko – Sosio – Spiritual

Hubungan dengan orang lain : baik
Penampilan : baik
Mood : cukup
Harga Diri : baik
Peran : baik
Orientasi : baik
Kegiatan Ibadah : baik
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

Terapi / Program Medis

Nama obat Dosis Jam Rute Tgl mulai Tgl stop
ceftriaxone 1gr/12 jam 08.00 dan iv 14 januari
20.00 wib 2024
Novorapid 10 ui/8 jam 06.00,12.00, im 14 januari
18.00 wib 2024
Asam 500mg/12 08.00 dan iv 15 januari
tranexamat jam 20.00 wib 2024

7
furosemide 20 mg/8 jam 08.00,16.00 iv 14 januari
dan 24.00 2024
wib
ketorolac 30 mg/8 jam 08.00,16.00 iv 14 januari
dan 24.00 2024
wib
fentanyl 100mcg 08.00 wib Syringe 14 januari
(0,51,5mcg/k Pump Intra 2024
g/jam/iv) vena (SP/IV)
ondansentron 4 mg/ 24 jam 07.00 wib oral 14 januari
2024
metronidazol 500mg/8 jam 08.00,16.00 iv 14 januari
e dan 24.00 2024
wib
farbivent 1resoul/8 jam 08.00,16.00 inhalasi 14 januari
dan 24.00 2024
wib
Omeprazole 40 mg/24 jam 08.00 wib iv 14 januari
2024
Pemeriksaan Laboratorium & Penunjang
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
14/1/2024 DR HB 10,1 NORMAL
AL 17,30 TINGGI
AT 200.000 NORMAL
HMT 37 NORMAL
GDS 306 TINGGI
14/1/2024 Ro thorax efusi pleura Tidak normal
14/1/2024 ekg Sinus takikardi Tidak normal

ANALISIS DATA

8
 Hari/tgl/jam Data fokus (S) Etiologi (E) Masalah (P) Nama/paraf
Selasa 16 Data subjektif Hipersekresi Jalan Bersihan Jalan
januari 2024 -Keluarga Napas Napas Tidak Efektif bukhori
mengatakan pasien
sesak dan sulit
bernapas
Data objektif
-Tampak pasien
sesak
-Tampak ada
penggunaan otot
bantu napas dada
-Getaran paru kiri dan
kanan tidak sama
-Terdapat suara
napas tambahan
ronchi
-Batuk tidak efektif
-Terdapat sputum
encer dan berwarna
kehijauan
-RR : 32 x/m
-SPO2 : 80%
-Foto thorax: tumor
mediastinum dan
efusi pleura
Selasa 16 Data subjektif Hipertensi Resiko Perfusi bukhori
januari 2024 - Keluarga Perifer Tidak Efektif
mengatakan pasien
memiliki riwayat
penyakit hipertensi
- Keluarga
mengatakan pasien
perokok berat
Data objektif
- Tekanan darah
meningkat (188/104
mmhg)
9
Prioritas Diagnosa Keperawatan:
1. Bersihan Jalan Napas Berhubungan Dengan Spasme Jalan Napas (D.0001)
2. Resiko Perfusi Perifer Tidak Efektif Ditandai Dengan Hipertensi dan Merokok(D.0015)
3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Keseimbangan Suplai Dan Kebutuhan
Oksigen (D.0056)
4. Resiko Infeksi Ditandai Dengan Efek Prosedur Invasif (D.0142)

10
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

11
 Diagnosa Tujuan dan
No Hari/tgl/jam Intervensi Rasional Nama/paraf
Keperawatan Kriteria Hasil
Bersihan Jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan bukhori
Napa Tidak intervensi Napas (I.01011)
Efektif b/d keperawatan Observasi:
Hipersekresi selama 3x24 jam 1. Monitor suara
(D.0001) diharapkan napas (frekuensi,
bersihan jalan usaha napas)
napas meningkat 2. Monitor suara
dengan kriteria napas tambahan (mis.
hasil (L.01001): Gurgling, mengi,
1. Produksi wheezing, ronkhi)
sputum sedang 3. Monitor sputum
2. Batuk (jumlah dan warna,
efektif sedang aroma)
3. Dyspnea Teraupetik:
sedang 1. Posisikan high
4. Sulit bicara fowler
sedang 2. Berikan
5. Frekuensi oksigen Edukasi:
Napas sedang 1. Ajarkan batuk
6. Pola Napas efektif Kolaborasi:
sedang 1. Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
12
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

13
 Hari/ No. Implementasi Evaluasi formatif/Respon pasien Nama/paraf
tgl/jam Diag
nos
a
16/ 1/ 1 Memonitor suara napas tambahan (mis. Gurgling, S : pasien mengatakan sesak nafas Bukhori
2024 mengi, wheezing, ronchi) Hasil: O :Terdengar suara bunyi ronkhi pada kedua
Terdengar suara bunyi ronkhi pada kedua lapang lapang paru
08.15
paru
wib S:
Memonitor sputum (jumlah dan warna, aroma) O : Tampak sputum sebanyak ± 5cc dengan
warna kehijauan

Memberikan posisi high fowler S : pasien mengatakan lebih nyaman

O : Tampak pasien terbaring dengan posisi
high fowler
S : pasien merasa lebih nyaman dengan
Memberikan oksigen
terpasang oksigen
O : Tampak terpasang 02 NRM 15L/menit

Mengajarkan batuk efektif S : pasien mengatakan belum bisa mengeluarkan

08.30 Perawat mengajarkan cara batuk efektif dengan cara
dahak
wib mengatur posisi mencondongkan badan ke depan lalu tarik
O : Tampak pasien belum mampu batuk efektif
nafas dalam melalui hidung dan hembuskan melalui mulut
sebanyak 4- 5kali. Kemudian tarik nafas dalam yang karena sesak berat
terakhir, nafas ditahan selama 1-2 detik dan suru pasien
untuk batuk dengan kuat dan spontan

Berkolaborasi dalam pemberian bronkodilator,ekspektoran, S : Pasien mengatakan sesak nafas sedikit

mukolitik, jika perlu berkurang
Hasil: O : Tampak pasien di berikan bronkodilator
Tampak pasien di berikan bronkodilator (Farbivent 2,5 ml /
14
EVALUASI KEPERAWATAN

15
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b/d
Hipersekresi Jalan Napas (D.0001)
Evaluasi Sumatif Nama/Paraf
S: Bukhori
 Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak
 Keluarga pasien mengatakan pasien masih batuk
belendir
O:
 Tampak pasien sesak berat
 Tampak pasien belum mampu batuk efektif
 Tampak penggunaan otot bantu dada
Tampak sputum ± 5cc dengan warna kehijauan
 Tampak pengembangan
pengembangan dada kiri dan kanan tidak simetris
 Terdengar suara serak pasien dan sulit untuk
berbicara
 Observasi RR: 32x/menit SPO2: 80%
A:
Masalah keperawatan Bersihan Jalan Napas Tidak Efektik
belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
Monitor suara napas tambahan ( mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi)
Monitor sputum ( jumlah dan warna, aroma)
Posisikan high fowler
Berikan oksigen
Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
16
17