DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES HANG TUAH SURABAYA

A. Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

Waktu pengkajian : 28 Okt 2019 Waktu MRS : 23 Okt 2019
Ruang/ kelas : Mutiara 01 No RM : 80-4x-xx
Diagnosa Medis : Post Op Near Total Tiroidectomy ke-1,2,3

1. Identitas
Nama : Ny. S Suku Bangsa : Madura, Indonesia
Jenis Kelamin : perempuan Pendidikan : SMA
Umur : 24 tahun Pekerjaan : ibu rumah tangga
Agama : islam Pgg jwb : Tn. B
Status : menikah
Alamat : Surabaya

2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi, nyeri
seperti di remas, nyeri dirasakan di sekitar leher, skala nyeri 6 (nyeri sedang)
nyeri timbul saat menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan ada benjolan di leher sebelah kiri
sudah sejak 1 tahun yang lalu dan dirasa semakin membesar, lama-lama terasa
mengganggu terutama saat menelan. Pasien mengatakan sudah pernah
memeriksakan di salah satu Rumah Sakit di Sampang Madura, pernah
mengkonsumsi obat dari Rumah Sakit di Sampang pasien lupa nama obat tetapi
tidak ada perbaikan, dan akhirnya dibawa oleh saudaranya ke RS PHC. Pasien
dijemput dari PMC tanggal 23 Oktober 2019 jam 16.00 untuk dirawat diruang
Mutiara dan direncanakan operasi Tiroidectomy. Pasien dilakukan tindakan operasi
Near Total Tiroidectomy tanggal 28 Oktober 2019 jam 08.00 WIB.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit

seperti ini sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi, Diabetes Militus,
Penyakit Jantung dan Asma. Sebelumnya pasien belum pernah masuk rumah sakit.

Riwayat Kesehatan Keluarga: Pasien mengatakan tidak ada keluarga yag mengalami
sakit seperti yang dialami pasien.
 Genogram :

Riwayat alergi: Pasien mengatakan tidak memliki riwayat alergi terhadap obat-
obatan maupun makanan.

3. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : pasien sadar dan baik Kesadaran : compos mentis
Tanda-Tanda vital
TD : 145/87 mmHg Nadi : 75x/menit RR : 20x/menit Suhu : 35,5oC
Antropometri
TB : 165 BB SMRS : 65 Kg BB Stlh MRS : 63 Kg
4. B1 Pernafasan (Breath)
Bentuk Dada : normocest Pergerakan : simetris
Otot bantu nafas tambahan : tidak ada Jika ada, jelaskan: tidak ada
Irama nafas : reguler Kelainan : tidak ada
Pola nafas : eupnea Taktil/ Vocal fremitus: getaran antara kanan dan kiri teraba (sama)
Suara nafas : bersih Suara nafas tambahan: tidak ada suara napas tambahan
Sesak nafas : tidak ada Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada Warna: Ekskresi:
Sianosis : tidak ada jika ada, lokasi:
Kemampuan akativitas:
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

5. B2 Kardiovaskuler (Blood)
Ictus cordis : tidak ada Irama jantung:
Nyeri dada : tidak ada jika ya, jelaskan (PQRST):

Bunyi jantung: S1 S2 lupdup, tidak ada suara jantung tambahan Bunyi jantung tambahan:
CRT : <3 detik Akral: teraba hangat, kering, merah
Oedema : tidak ada Jika ya, jelaskan:
Pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada
 Perdarahan : tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

6. B3 Persarafan (Brain)
GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik: 6 Total: 15
Refleks Fisiologis
Biceps: +/+ Triceps: +/+ Patella: +/+
Refleks Patologis:
Kaku Kuduk : Bruzinski I: Bruzinski II: Kernig:

Nervus Kranial
NI : pasien dapat mencium dengan normal (N. Olfaktorius)
NII : penglihatan pasien normal (N. Opticus)
NIII : pasien tidak mengalami gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor,
pasien mampu menggerakkan bola mata
NIV : pasien tidak mengalami gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor,
pasien mampu menggerakkan bola mata
NV : pasien tidak ditemukan paralisi pada otot wajah dan refleks kornea tidak
ada kelainan, pasien dapat merasakan rangsangan.

NVI : pasien tidak mengalami gangguan mengangkat kelopak mata, pupil isokor,
pasien mampu menggerakkan bola mata
NVII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah simetris, pasien mampu
mengerutkan dahi
NVIII : Tidak ditemukan tuli konduktif dan tuli persepsi, tidak ada laterasi dikedua
telinnga
NIX : kemampuan menelan pasien baik
NX : kemampuan menelan pasien baik
NXI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
NXII : pasien mampu menjulurkan lidah, lidah simetris, tidak ada deviasi pada
satu sisi dan ada fasikulasi, indra pengecapan normal
Kepala : bentuk simetris
Nyeri Kepala : tidak ada nyeri Jika ya, jelaskan:
Paralisis : tidak ada

Penciuman
Bentuk Hidung
Septum : di tengah
Polip : tidak ada
Kelainan : tidak ada
Wajah & penglihatan
Mata : simetris Kelainan : tidak ada
Pupil : isokhor 3/3 Refleks cahaya : +/+
Konjungtiva : tidak anemis Skelra : tidak ikterik
 Lapang pandang : normal Gangguan : tidak ada
Pendengaran
Telinga : simetris Kelainan : tidak ada
Kebersihan : bersih
Gangguan : tidak ada Alat bantu : tidak ada alat bantu
Lidah
Kebersihan : bersih uvula :
Berbicara : normal kesulitan telan: nyeri di leher sebelah kiri
P = post op near total tiuroidectomy
Q = seperti diremas-remas
R = leher kiri
S = skala 6 (sedang)
T = saat menelan
Masalah Keperawatan: Nyeri Akut

7. B4 Perkemihan (Blader)
Kebersihan : bersih Ekskresi :
Kandung Kemih: tidak ada distensi Nyeri Tekan : tidak ada
Eliminasi uri SMRS frek: 3-5x/hari Jumlah : 1,5 liter Warna: kuning, jernih

Eliminasi uri MRS frek: 2-3x/hari jumlah : 660 liter Warna: kuning, jernih
Alat bantu : tidak ada alat bantu
Gangguan: tidak ada
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. B5 Pencernaan (Bowel)
Mulut : bersih Membra mukosa: anemis
Gigi/ gigi palsu: tidak ada gigi palsu Faring : tidak ada nyeri tekan
Diit (makan&minum) SMRS: makan : 3x/hari jenis : nasi, lauk, sayur
Minum : 1,5 liter pantangan : tidak ada

Diit di RS diit : 4 sdm Frekuensi: 3x/hari

Nafsu makan : berkurang
Muntah : tidak ada Mual: tidak ada
Jenis : Bubur Halus TKTP NGT: tidak ada
Porsi : 1 porsi
Frekuensi Minum: 5-6x/hari Jumlah: 660 liter/hari
Jenis: air putih

Abdomen Bentuk perut : simetris, datar, tidak ada massa di abdomen

Peristaltik:
Kealianan Abd: tidak ada
Hepar : tidak ada pembesaran
Lien : tidak ada pembesaran
Nyeri abdomen: tidak ada nyeri abdomen
 Rectum dan anus
Hemoroid: tidak ada
Eliminasi alvi SMRS
Frekuensi: 1x/hari Warna: kuning kecoklatan
Konsistensi: padat
Eliminasi alvi MRS
Frekuensi: 1x/3hari Warna: kecoklatan
Konsistensi: padat Colostomi: tidak ada
Masalah Keperawatan: Defisit Nutrisi

9. B6 Muskuluskeletal & Integumen (Bone)

Rambut dan kulit kepala :
Warna kulit: sawo matang Kuku: bersih, rapi
Turgor kulit: elastis
ROM: bebas Jika terbatas, pada sendi: tidak terbatas

5555 5555
Kekuatan Otot:

5555 5555

Fraktur: tidak ada Lain-lain:

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

10.Endokrin
Throid : ada pembengkakan dan telah menjalani operasi, terdapat luka bekas operasi
Hiperglikemia : tidak ada
Hipoglikemia : tidak ada
Masalah Keperawatan: Resiko Infeksi

11.Seksual Reproduksi
Menstruasi terakhir : tidak terkaji
Masalah menstrusi : tidak terkaji
Pap smear terakhir : tidak terkaji
Pemeriksaan payudara/ testis sendiri tiap bulan : tidak terkaji
Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit : tidak terkaji
Masalah Keperawatan: (Jika ada, sebutkan)

12.Kemampuan Perawatan Diri

Aktivitas SMRS MRS
Mandi 1 3
Berpakaian/ dandan 1 3
Toileting/ eliminasi 1 3
Mobilitas di tempat tidur 1 3
Berpindah 1 3
Berjalan 1 3
Niak Tangga 1 3
Berbelanja 1 3
Memasak 1 3
Pemeliharaan rumah 1 3
Alat Bantu Berupa

Keterangan
Skor 1: Mandiri
2: Alat bantu
3: Dibantu orang lain dan alat
4: Tergantung/ tdk mampu
Masalah Keperawatan: Defisit Perawatan diri

13. Personal Hygiene

Mandi SMRS : 2x/hari Mandi MRS : 2x/hari dengan diseka
Keramas : 3x/minggu Keramas : tidak keramas
Ganti pakaian : 2x/hari Ganti pakaian : 2x/hari
Menyikat gigi : 2x/hari Menyikat gigi : 1x/hari
Memotong kuku : 1x/minggu memotong kuku : 1x/minggu
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

14. Istirahat-Tidur
Istirahat tidur SMRS : 6jam/hari

Jam tidur malam MRS : 6jam/hari Jam tidur siang : 2 jam

Jumlah:
Kualitas tidur : baik Penyebab :
15. Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

16. Kognitif perseptual-Psiko-Sosio-Spiritual

Persepsi terhadap sehat sakit: - Pasien mengatakan keadaan sehat adalah tidak
berada di rumah sakit dan tidak merasakan gejala apapun. Pasien menyadari kalau
dirinya sakit dan harus dioperasi supaya tidak merasakan ketidaknyamanan.

Konsep diri :
1) Gambaran diri : pasien mengatakan apa yang ada ditubuhnya dalam keadaan
sehat atau sakit
2) Ideal diri : pasien berharap segera pulang dan beraktivitass kembali
3) Harga diri : pasien mengatakan percaya diri dengan keadaan dirinya.
4) Peran diri : pasien adalah seorang istri dan ibu bagi anaknya.
5) Identitas diri : pasien adalah perempuan berusia 24 tahun.

Kemampuan berbicara : normal, lancar Bahasa sehari-hari : Jawa, Madura

 Kemampuan adaptasi terhadap masalah : baik

Ansietas : tidak ada jika ya, jelaskan :

Aktivitas sehari-hari : berjalan dengan baik
Rekreasi : jarang
Olahraga : jarang
Sistem pendukung : suami dan anak Hubungan dg orang lain : baik
Kegiatan ibadah : dilakukan di rumah
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

17. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tgl pemeriksaan:
Tanggal : 23 Oktober 2019

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hematologi

LED 15 0-20 mm/jam

Hemoglobin 13,6 11,7-15,5 g/dL

Leukosit 9,23 4,00-11,00 103/L

Hitung Jenis

Eosinoil 2 0-7 %

Basofil 0 0-1 %

Stab/batang 0 2-6 %

Segmen 39 40-76 5

Limfosit 55 25-33 %

Monosit 4 3-9 %

Eritrosit 4,86 25-33 106/L

Trombosit 314 150-450 103/L

Hematokrit 42,2 35,0-47,0 %

Bleeding time 2,00 1,00-6,00 Menit

Clotting time 14,00 8,00-15,00 Menit

Faal Ginjal
BUN 9,04 6,00-20,00 mg/dL

Serum Kreatinin 0,86 0,51-0,95 mg/dL

Gula Darah

GDA 70 75-121 mg/dL

Elektrolit

Natrium 140,1 136,0-144,0 mmol/L

Kalium 3,43 3,60-5,00 mmol/L

Serologi

HbsAg Screening Non reaktif Non reaktif

Anti HCVSreening Non reaktif Non reaktif

Anti HIV Sreening Non reaktif Non reaktif

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemeostatis

Bleeding time 2,10 1,00-6,00 Menit

Clotting time 14,10 8,00-15,00 Menit

Tiroid

T3 2,18 0,92-2,33 mmol/L

TSH >60 0,25-5,00 IU/ml : IU/ml

Euthyroid

<0,15 IU/ml :
Hyperthyroid

>7,00 IU/ml :
Hypothyroid

T4 0,09 09-20 pmol/L

Photo :
Lain-lain :
Hasil Radiologi

a. Pemeriksaan Thorax tanggal 23 Oktober 2019

Kesimpulan : Cor dan Pulmo Normal
b. Pemeriksaan Thorax Non Kontras tanggal 23 Oktober 2019
Kesimpulan :
1) Paracervical muscle spasme
2) Kesan soft tissue mass di colli

18.Terapi/ Tindakan Lain-lain:

Tanggal : 23 Oktober 2019

Terapi obat Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek samping
Infus 500cc/24 jam Digunakan Gagal ginjal, Hiperglikemia,
Asering 7tpm memenuhi sepsis berat oliguria,
kebutuhan tromboflebitis,
glukosa dalam edema,
tubuh dan hipokalemia,
untuk menjaga hipomagnesia,
keseimbangan hipofosfatemia
cairan dan
elektrolit
Injeksi 2x1g/IV Digunakan Gagal ginjal Pruritus,
Ceftriaxone untuk antibiotik ebcelophaty,
berbagai diare, radang
macam infeksi usus besar
Injeksi 2x5mg/IV Digunakan Infeksi sulfa, Gatal,
Kalmethason untuk penyakit hipersensitivitas, menstruasi tidak
autoimun, infeksi jamur teratur,
peradangan, sistemik bengkak,
pembengkakan, kehilangan
asma. kalium.
Injeksi 2x30mg/IV Digunakan Hemofilia, gagal Edema,
Remopain untuk nyeri ginjal akut, hipertensi,
sedang hingga hipertensi. priritus, ruam,
berat mengantuk,
pusing, nyeri
ditempat injeksi.
Injeksi 2x500mg/IV Digunakan Wanita hamil, Mual, muntah,
Kalnex untuk ibu menyusui, gangguan nafsu
menggurangi dan anak-anak. makan, sakit
dan kepala.
menghentikan
perdarahan.

Surabaya, 28 Oktober 2019

Ttd perawat
B. Analisa Data (Diagnosa Keperawatan)

No Data (Symptom) Penyebab (Etiologi) Masalah (Problem)

DS: Agen pencedera fisik Nyeri Akut
1. Pasien mengatakan nyeri (D.0027 SDKI 2016
P = post op near total Halaman 172)
tiuroidectomy
Q = seperti diremas-remas
R = leher kiri
S = skala 6 (sedang)
T = saat menelan
DO:
TD : 145/87 mmHg
Nadi : 75x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 35,5OC
2. DS: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi
Pasien mengeluh sulit menelan menelan makanan
makanan
DO:
- Makanan tampak tidak
dihabiskan
- Membrane mukosa
pucat
- Otot pengunyah lemah
3. terdapat luka pada area Risiko Infeksi
punggung (keadaan luka baik,
tidak ada rembesan
darah/pus), luka tertutup
balutan.

Prioritas Masalah

Tanggal
No Masalah Keperawatan Paraf
ditemukan teratasi
1. Nyeri akut berhubungan 28 Okt 2019
dengan agen pencedera
fisik (tindakan invasive)

(D.0027 SDKI 2016

Halaman 172)
2. Defisit Nutrisi 28 Okt 2019
 berhubungan dengan
ketidak mampuan
menelan makanan
3. Risiko Infeksi 28 Okt 2019
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan agen pencedera fisik keperawatan selama 3 x 24 jam
(prosedur operasi) maka tingkat nyeri menurun
dengan Kriteria Hasil:
(D.0027 SDKI 2016 Tingkat Nyeri
Halaman 172) (L.08066 SLKI 2016 Halaman
145)
1. Keluhan nyeri menurun
dari skala 2 (cukup
meningat) menjadi 3
(sedang)
2. Gelisah menurun dari
skala 2 (cukup
meningkat) menjadi 3
(sedang)
3. Frekuensi nadi membaik
dari skala 2 (cukup
memburuk) menjadi 3
(sedang)
2. Defisit Nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan ketidakmampuan keperawatan selama 3 x 24 jam
menelan makanan diharapkan status nutrisi
membaik dengan Kriteria Hasil : Observasi:
(D.0019 SDKI 2016 Status Nutrisi (L.03030 SLKI
Halaman 56) 2016 Halaman 121)
1. Porsi makanan yang
dihabiskan meningkat
dari skala 2 (cukup
menurun) menjadi 3
Intervensi
Pemberian Analgesik
(1.08243 SIKI 2016 Halaman 251)
Tindakan:
Observasi:
1. Identifikasi karakteristik nyeri
(pencetus, pereda, kualitas, lokasi,
intensitas, frekuensi, durasi)
2. Identifikasi riwayat alergi obat
3. Monitor tanda-tanda vital sebelum
melakukan pemberian analgesic
Terapeutik:
4. Dokumentasikan repons terhadap
efek analgesic dan efek yang tidak
diinginkan
Edukasi:
5. Jelaskan efek terapi dan efek samping
obat
Kolaborasi:
6. Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
analgesic, jika perlu
Manajemen Nutrisi
(1.03119 SIKI 2016 Halaman 200)
Tindakan:
1. Idetifikasi status nutrisi
2. Monitor asupan makanan
3. Monitor hasil pemeriksaan
lanoratorium
Terapeutik:
4. Berikan makanan yang tinggi serat
 (sedang) 5. Lakukan oral hygine sebelum makan,
2. Kekuatan otot jika perlu
pengunyah meningkat 6. Berikan suplmen makanan, jika perlu
dari skala 2 (cukup Edukasi:
menurun) menjadi 3 7. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
(sedang) Kolaborasi:
3. Perasaan cepat kenyang 8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menurun dari skala 2 menentukan jumlah kalori dan jenis
(cukup meningkat) nutrient yang dibutuhkan, jika perlu
menjadi 3 (sedang)

3. Risiko Infeksi area Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Infeksi

pembedahan keperawatan selama 3 x 24 jam 1.14539 SIKI 2016 Halaman 278)
diharapkan integritas kulit atau Tindakan:
(D.0142 SDKI 2016 jaringan meningkat dengan Observasi:
Halaman 304) Kriteria Hasil : 1. Monitor tanda dan gejala infeksi local
Integritas Kulit dan Jaringan dan sistemik
(L.14125 SLKI 2016 Halaman Terapeutik:
33) 2. Batasi jumlah pengunjung
1. Kerusakan jaringan 3. Berikan perawatan kulit pada area
menurun dari skala 2 (cukup edema
meningkat) menjadi 3 4. Cuci tangan sebelum dan sesudah
(sedang) kontak dengan pasien dan
2. Elastisitas meningkat dari lingkungan pasien
skala 2 (cukup menurun) 5. Pertahankan teknik aseptic pada
menjadi 3 (sedang) pasien berisiko tinggi
3. Nyeri menurun dari skala 2 Edukasi:
(cukup meningkat) menjadi 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
3 (sedang) 7. Ajarkan cara mencuci tangan dengan
benar
8. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
9. Anjurkan meningkatkan asupan
 nutrisi
10. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
Kolaborasi:
11. Kolaborasi pemberian imunisasi, jika
perlu
 D. Implementasi Keperawatan

No Waktu Waktu Catatan Perkembangan

Tindakan TT TT
Dx (Tgl & jam) (Tgl & jam) (SOAP)
28 Okt 2019 28 Okt 2019

07.00 Timbang terima dengan perawat 21.00 S: Pasien mengatakan nyeri pada
jaga malam luka bekas operasinya
P = post op near total tiuroidectomy
2 07.30 Membantu makan pasien dengan Q = seperti diremas-remas
bubur halus TKTP R = leher kiri
S = skala 6 (sedang)
2 07.30 Menganjurkan keluarga untuk T = saat menelan
menyiapkan sedotan untuk minum
pasien O: Pasien tampak meringis
kesakitan dan enggan menggerak-
1,3 07.45 Melakukan perawatan luka dengan gerakkan lehernya
membersihkan luka post op dan TD= 130/80 mmHg
mengganti balutan luka pasien Nadi= 105 x/menit
RR= 24 x/menit
1,3 07.50 Mengukur tanda-tanda vital pasien Suhu= 36,4oC
TD= 130/80 mmHg
Nadi= 105 x/menit A: Masalah belum teratasi
RR= 24 x/menit
Suhu= 36,4oC P: Intervensi 3,4,6 dilanjutkan

3 08.00 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1g/IV

3 08.00 Injeksi Kalmethasone 2 x 5 g/IV

21.00 S: Pasien mengatakan sulit menelan
1 08.00 Injeksi Remopain 2 x 30mg/IV
O: pasien sering tersedak saat
3 08.00 Injeksi Kalnex 2 x 500mg/IV makan, makanan sering terjatuh
 dari mulut, pasien tampak gelisah
1,2,3 10.00 Mengganti infus pasien saat makan

1,2 11.00 Membantu memberikan posisi A: Masalah belum teratasi

nyaman kepada pasien dengan
mengatur ketinggian bed menjadi P: Intervensi 5,6,7 dilanjutkan
semi fowler

2 12.00 Membantu pasien makan dan

minum sesuai hasil kolaborasi 21.00 S: -
dengan tim gizi
O: tidak terdapat tanda-tanda
14.00 Timbang terima dengan perawat infeksi (kemerahan (rubor), odema
jaga pagi (tumor), nyeri. (dolor), panas
(kalor), functio laesa)
1,2,3 15.30 Melakukan observasi tanda-tanda
pasien A: masalah belum teratasi
TD= 125/87 mmHg
RR=24x/menit P: Intervensi 1,2,3,4,5,11
N= 80x/menit dilanjutkan
Suhu= 36oC

3 16.00 Membantu menyiapkan keperluan

pasien untuk membersihkan diri

1,2,3 17.00 Mengganti cairan infus pasien

3 20.00 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1g/IV

3 20.00 Injeksi Kalmethasone 2 x 5 g/IV

1 20.00 Injeksi Remopain 2 x 30mg/IV

3 20.00 Injeksi Kalnex 2 x 500mg/IV

21.00 Timbang terima dengan perawat

jaga sore

1,2,3 22.00 Mengganti infus pasien

3 06.30 Memberikan air hangat untuk

pasien membersihkan diri

29 Okt 2019 29 Okt 2019

(D.0027 SDKI 2016 Halaman 172)
07.00 Timbang terima dengan perawat 21.00 S: Pasien mengatakan nyeri pada
jaga malam luka bekas operasinya
P = post op near total tiuroidectomy
2 07.30 Membantu makan pasien dengan Q = seperti diremas-remas
bubur halus TKTP R = leher kiri
S = skala 5 (sedang)
2 07.30 Menganjurkan keluarga untuk T = saat menelan
menyiapkan sedotan untuk minum
pasien O: Pasien tampak meringis
kesakitan dan enggan menggerak-
3 07.45 Melakukan perawatan luka dengan gerakkan lehernya
membersihkan luka post op dan TD= 130/80 mmHg
mengganti balutan luka pasien Nadi= 105 x/menit
RR= 24 x/menit
1,2,3 07.50 Mengukur tanda-tanda vital pasien Suhu= 36,4oC
TD= 130/80 mmHg
Nadi= 83 x/menit A: Masalah belum teratasi
RR= 24 x/menit
Suhu= 36,4oC P: Intervensi 3,4,6 dilanjutkan

3 08.00 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1g/IV

 08.00 Injeksi Kalmethasone 2 x 5 g/IV
21.00 S: Pasien mengatakan sulit menelan
3 08.00 Injeksi Remopain 2 x 30mg/IV
O: pasien sering tersedak saat
1 08.00 Injeksi Kalnex 2 x 500mg/IV makan, makanan sering terjatuh
dari mulut, pasien tampak gelisah
3 10.00 Mengganti infus pasien saat makan

1,2 11.00 Membantu memberikan posisi A: Masalah belum teratasi

nyaman kepada pasien dengan
mengatur ketinggian bed menjadi P: Intervensi 5,6,7 dilanjutkan
semi fowler

2 12.00 Membantu pasien makan dan

minum sesuai hasil kolaborasi 21.00 S: -
dengan tim gizi
O: tidak terdapat tanda-tanda
14.00 Timbang terima dengan perawat infeksi (kemerahan (rubor), odema
jaga pagi (tumor), nyeri. (dolor), panas
(kalor), functio laesa)
1,2,3 15.30 Melakukan observasi tanda-tanda
pasien A: masalah belum teratasi
TD= 125/87 mmHg
RR=24x/menit P: Intervensi 1,2,3,4,5,11
N= 80x/menit dilanjutkan
Suhu= 36oC

3 16.00 Membantu menyiapkan keperluan

pasien untuk membersihkan diri

1,2,3 17.00 Mengganti cairan infus pasien

3 20.00 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1g/IV

3 20.00 Injeksi Kalmethasone 2 x 5 g/IV

1 20.00 Injeksi Remopain 2 x 30mg/IV

3 20.00 Injeksi Kalnex 2 x 500mg/IV

21.00 Timbang terima dengan perawat

jaga sore

1,2,3 22.00 Mengganti infus pasien

3 06.30 Memberikan air hangat untuk

pasien membersihkan diri

30 Okt 2019 30 Okt 2019

07.00 Timbang terima dengan perawat
jaga malam
2 07.30 Membantu makan pasien dengan
bubur halus TKTP
2 07.30 Menganjurkan keluarga untuk
menyiapkan sedotan untuk minum
pasien
3 07.45 Melakukan perawatan luka dengan
membersihkan luka post op dan
mengganti balutan luka pasien
(D.0027 SDKI 2016 Halaman 172)
21.00 S: Pasien mengatakan nyeri pada
luka bekas operasinya
P = post op near total tiuroidectomy
Q = seperti diremas-remas
R = leher kiri
S = skala 6 (sedang)
T = saat menelan
O: Pasien tampak meringis
kesakitan dan enggan menggerak-
gerakkan lehernya
TD= 130/80 mmHg
Nadi= 105 x/menit
RR= 24 x/menit
1,2,3 07.50 Mengukur tanda-tanda vital pasien Suhu= 36,4oC
TD= 130/80 mmHg
Nadi= 83 x/menit A: Masalah belum teratasi
RR= 24 x/menit
Suhu= 36,4oC P: Intervensi 3,4,6 dilanjutkan

3 08.00 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1g/IV

3 08.00 Injeksi Kalmethasone 2 x 5 g/IV

21.00 S: Pasien mengatakan sulit menelan
1 08.00 Injeksi Remopain 2 x 30mg/IV
O: pasien sering tersedak saat
3 08.00 Injeksi Kalnex 2 x 500mg/IV makan, makanan sering terjatuh
dari mulut, pasien tampak gelisah
1,2,3 10.00 Mengganti infus pasien saat makan

1,2 11.00 Membantu memberikan posisi A: Masalah belum teratasi

nyaman kepada pasien dengan
mengatur ketinggian bed menjadi P: Intervensi 5,6,7 dilanjutkan
semi fowler

2 12.00 Membantu pasien makan dan

minum sesuai hasil kolaborasi 21.00 S: -
dengan tim gizi
O: tidak terdapat tanda-tanda
14.00 Timbang terima dengan perawat infeksi (kemerahan (rubor), odema
jaga pagi (tumor), nyeri. (dolor), panas
(kalor), functio laesa)
1,2,3 15.30 Melakukan observasi tanda-tanda
pasien A: masalah belum teratasi
TD= 125/87 mmHg
RR=24x/menit P: Intervensi 1,2,3,4,5,11
N= 80x/menit dilanjutkan
 Suhu= 36oC

3 16.00 Membantu menyiapkan keperluan

pasien untuk membersihkan diri

1,2,3 17.00 Mengganti cairan infus pasien

3 20.00 Injeksi Ceftriaxone 2 x 1g/IV

3 20.00 Injeksi Kalmethasone 2 x 5 g/IV

1 20.00 Injeksi Remopain 2 x 30mg/IV

3 20.00 Injeksi Kalnex 2 x 500mg/IV

21.00 Timbang terima dengan perawat

jaga sore

1,2,3 22.00 Mengganti infus pasien

3 06.30 Memberikan air hangat untuk

pasien membersihkan diri

07.00 Timbang terima dengan perawat

jaga malam