LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

RH
DENGAN PANKREATITIS KRONIS DI RUANG I BEDAH
RSPAL DR. RAMELAN
SURABAYA

Oleh :
Putri Ani Eka Pratiwi, S.Kep
NIM. 2030088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA
TA. 2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH
SURABAYA
PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian : 23 November 2020 Jam : 16.00 WIB

Tgl MRS : No Rekam : 6576xx
Ruang : I Bedah Medik Diagnosa : Chronic Pancreatitis
Medis

Nama : Tn. RHA Pekerjaan : Pelajar

Umur : 17 tahun Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA Status perkawinan : Belum kawin
Alamat : Prapen Penanggung biaya :

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan Pasien mengatakan perutnya terasa panas seperti sakit mag
Utama
Riwayat Ibu dari pasien mengatakan bahwa sebelumnya, pasien terbentur meja di bagian perut pasien, setelah
penyakit kejadian tersebut perut pasien sering terasa panas seperti sakit mag dan keluarga pasien memberinya
sekarang obat mag di warung. Setelah berjalan 3 minggu dan sakit di perut semakin tidak tertahankan dan
pasien sampai menangis karena kesakitan, keluarga membawa pasien ke rumah sakit.

Riwayat Ibu pasien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit serius, jika sakit hanya demam, batuj
penyakit dan pilek
dahulu
Riwayat Tidak ada riwayat penyakit hipertensi maupun diabetes pada orang tua klien
penyakit
keluarga
Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan

Keadaan umum : Kesadaran : GCS 456

Tanda vital :
TD: 110/75 mmHg N: 106 S: 36,1 RR: 20

Nyeri: P : Nyeri saat dibuat bergerak

Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian perut
S : Skala Nyeri 6 (1-10)
T : Nyeri terus menerus
Genogram:

B1 : Breath/Pernapasan
Wawancara : pasien mengatakan bahwa tidak mengalami sesak napas

Inspeksi : bentuk dada normochest, RR=22x/mnt, pergerakan dada simetris, irama nafas reguler

Palpasi : taktil fremitus pada kedua lapang paru seimbang kanan dan kiri

Perkusi : suara sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : irama napas regular, suara napas vesikuler, tidak ada suara napas tambahan

B2 / Blood / Sirkulasi
Inspeksi : tidak ada nyeri dada, tidak terjadi sianosis, tidak terjadi anemis, tidak terjadi ikterik, tidak tampak JVP

Palpasi : TD= 100/70 mmHg, N= 80x/menit, CRT= <2 detik, akral hangat pada semua ekstremitas, suara pekak
di batas-batas jantung

Auskultasi : irama jantung regular, suara jantung S1 S2 tunggal

B3/ Brain / Persarafan

GCS: 456 , tidak ada nyeri kepala, pupil: isokhor
NI : penciuman pasien baik (N. Olfaktorius)
NII: penglihatan pasien baik (N. Optikus)
NIII: pasien dapat membuka mata dengan rangsangan suara (dipanggil) (N. Okulomotoris)
NIV: pasien dapat menggerakkan bola mata ke kanan dank e kiri ( N. Troklearis)
NV: pasien mampu mengunyah (N. Trigeminus)
NVI: pasien dapat menggerakkan bola mata ke atas dank e bawah (N. Abdusen)
N. VII: wajah pasien tampak simetris (N. Facialis)
NVIII: pendengaran pasien baik (N. Auditorius)
NIX, X: pasien mampu menelan ( N. Glosofaringeus, N. Vagus)
NXI: tidak terjadi atrofi otot (N. Assesorius)
NXII: lidah simetris, pengecapan buruk (N. Hiplogosus)
B4/ Bladder/ Perkemihan
Inspeksi: bentuk alat kelamin normal, kebersihan alat kelamin bersih, urine bau khas, warna kuning jernih

Palpasi: tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada nyeri tekan

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara :

Inspeksi : abdomen tidak ada nyeri tekan

Palpasi & perkusi : suara timpani

Auskultasi : bising usus normal 10x/menit

BB saat sakit: 38 kg IMT:
BB sebelum sakit: 42 kg

B6 / Bone/ Muskuloskletal
Inspeksi : kemampuan bergerak tidak terbatas

Palpasi : kelembaban kulit lembab, akral hangat

5 5
Kekuatan otot
5 5

Sistem Integumen

Warna kulit: normal

Keadaan kuku: pendek, bersih
Kulit kepala: berminyak, tidak ada benjolan di kepala, tidak tampak icterus, kulit pada kaki kering tidak
bersisik
Pola istirahat tidur
Istirahat tidur : waktu tidur : siang 12.00 – 15.00
Malam 20.00- 05.00, jumlah tidur: 12 jam

Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur

Sistem Penginderaan
Sistem penglihatan : pandangan normal

Sistem pendengaran : telinga bersih, tidak mengalami penurunan pendengaran

Sistem penciuman : penciuman normal

Endokrin
Keadaan tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Terkait diabetes melitus : pasien tidak memiliki riwayat DM

Terkait hormon reproduksi : pasien berjenis kelamin laki-laki

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : tidak terkaji

Payudara : tidak memiliki payudara

Inspeksi : tidak terkaji

Personal Hygiene
Mandi: selama di RS pasien diseka 2x sehari
Keramas: tidak pernah
Ganti pakaian: ganti pakaian setelah diseka
Sikat gigi: pasien sikat gigi 1 kali sehari
Memotong kuku: pasien dibantu oleh ibunya memotong kuku

Psikososiocultural
Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh dan pulang agar bisa beraktivitas seperti biasa

Gambaran diri: pasien menyadari bahwa saat ini dalam kondisi sakit dan membutuhkan perawatan

Peran diri : status pasien adalah seorang anak

Harga diri: pasien tidak merasa minder ataupun tersingkir karena kondisinya

Identitas diri: pasien adalah anak

Citra tubuh : pasien tidak merasa malu dengan kondisinya saat ini

Orang paling dekat : orang tua dan adik

Hubungan dgn lingkungan sekitar : hubungan pasien dengan lingkungan sekitar baik
Keyakinan dan nilai : pasien tidak menolak saat perawat akan melakukan tindakan keperawatan

Koping dan toleransi stres :

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic
Tanggal: 21 November 2020
WBC : 13.000/mm3
AST : 142 UL
ALT : 230 UL

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal Terapi obat Dosis Rute Indikasi
Otsu NS 500 ml Imm IV Mengganti cairan saat
diare. Mengganti
elektrolit dan cairan
yang hilang di
intravaskuler. Menjaga
cairan ekstra seluler
dan elektrolit serta
membuat peningkatan
pada metabolit nitrogen
berupa ureum dan
kreatinin pada penyakit
ginjal akut.

Omeprazole Darya varia 3 x 1 IV obat untuk mengatasi

Ijeksi gangguan lambung,
seperti penyakit asam
lambung dan tukak
lambung. Obat ini
dapat mengurangi
produksi asam di dalam
lambung. Omeprazole
bermanfaat untuk
meringankan gejala
sakit maag dan
heartburn yang
ditimbulkan oleh
penyakit asam lambung
atau tukak lambung.

Cinam Sanbe injeksi 4 x 1,5 IV digunakan untuk

mengobati Infeksi kulit
dan struktur kulit,
infeksi dalam perut,
infeksi ginekologi.

Ondancentron 4mg Berno 3 x 1 IV obat yang digunakan

Injeksi untuk mencegah serta
 mengobati mual dan
muntah yang bisa
disebabkan oleh efek
samping kemoterapi,
radioterapi, atau
operasi.

Antrain Injeksi 3x1 IV obat yang mengandung

natrium metamizole.
Metamizole adalah
obat analgetik (pereda
nyeri), antispasmodik
(meredakan kram), dan
antipiretik (penurun
demam) untuk
meringankan rasa sakit,
seperti: sakit gigi, sakit
kepala, nyeri sendi,
nyeri otot, dismenore
(nyeri haid), nyeri
kolik dan lain-lain.

Surabaya, (tgl pengkajian dan disahkan)

Mahasiswa

Putri Ani Eka Pratiwi, S.Kep

NIM 2030088

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik

.................................................. ................................................................
NIP NIP :
 ANALISA DATA
Data / Faktor resiko Etiologi Masalah/Problem

DS : Kondisi Kronis Nyeri Kronis

Tn. R mengatakan perutnya terasa panas
dan nyeri menusuk-nusuk terutama saat
tubuhnya bergerak. Ibu dari Tn. R
menjelaskan bahwa sakit pada anaknya
dimulai ketika perutnya terbentur meja
saat sedang bermain dengan adiknya.

P : Nyeri saat dibuat bergerak

Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian perut
S : Skala Nyeri 7 (1-10)
T : Nyeri terus menerus

DO :
- Pasien tampak tegang karena
menahan rasa sakit
- TD=120/80, N=113x/mnt,
RR=25x/mnt, Suhu=36,6

DS : Tn. R mengatakan bahwa jika rasa Gangguan pankreas Nausea

panas di perut terus-menerus, biasanya akan
terasa mual dan akan muntah jika makanan
masuk ke dalam mulut

DO : An R tampak lemas, dan lesu

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
TANGGAL PARAF
NO MASALAH KEPERAWATAN
ditemukan teratasi (nama)
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan 23November Putri Ani
Kondisi Kronis 2020 Pukul :
(D.0078 SDKI Halaman 174) 21.54

2. Nausea berhubungan dengan Gangguan 23November Putri Ani

Pankreas 2020 Pukul :
(D.0076 SDKI Halaman 170) 20.35
 Rencana Asuhan Keperawatan
No Masalah Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil
1. Nyeri Kronis berhubungan Setelah dilakukan - Mampu mengontrol
dengan Kondisi Kronis tindakan keperawatan nyeri (tahu penyebab Observasi :
3x24 jam diharapkan nyeri, mampu
SDKI, 2016 Nyeri Kronis dapat menggunakan teknik
D.0078 berkurang. nonfarmakologi untuk
Kategori : Psikologis mengurangi nyeri)
Subkategori : Nyeri dan - Melaporkan bahwa
Kenyamanan nyeri berkurang dengan
menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri
(skala, frekuensi)
- Menyetakan rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang
Intervensi
Manajemen Nyeri
1. Identifikasi lokasi, krakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik :
3. Beri teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis. Hipnosis,
akupresur, terapi music, terapi pijat,
aromaterapi, kompres hangat/dingin)
4. Kontrol lingkungan yang mmperberat rasa
nyeri
5. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
6. Anjurkan mengunakan analgetik secara tepat
7. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri

2. Nausea berhubungan dengan

Gangguan Pankreas Setelah dilakukan Manajemen Mual
tindakan keperawatan - Nafsu makan
Observasi :
SDKI, 2016 3x24 jam diharapkan meningkat dari
D.0076 tingkat nausea menurun skala 2 (cukup 1. Identifikasi dampak mual terhadap
Kategori : Psikologis menurun) menjadi
Subkategori : Nyeri dan 3 (sedang) kualitas hidup (missal nafsu makan,
Kenyamanan - Keluhan mual
tanggung jawab peran, tidur)
menurun dari skala
2 (cukup 2. Monitor frekuensi, durasi, dan tingkat
meningkat)
keparahan mual
menjadi 3 (sedang)
- Jumlah saliva Terapeutik :
menurun dari skala
3. Kendalikan factor lingkungan penebab
2 (cukup
meningkat) mual
menjadi 3 (sedang)
4. Berikan makanan dalam jumlah sedikit
dan menarik
5. Berikan makanan dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak berwarna, jika
perlu
Edukasi :
6. Anjurkan sering membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang mual
7. Anjurkan istirahat cukup
Kolaborasi :
8. Kolaborasi pemberian antlemetik, jika
perlu
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
No Hari/T Implement Paraf Hari/T No SOAP Paraf
Dx gl asi gl Dx
Jam Jam
23 23 E

November November

2020 2020

Nyeri Kronis berhubungan dengan Kondisi

21.00 1
07.00 Timbang terima dengan perawat jaga malam Kronis (SDKI, 2016 D.0078)
S: pasien mengatakan nyeri
07.00 Membantu pasien menyiapkan air hangat P : Nyeri saat dibuat bergerak
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
untuk membersihkan diri
R : Nyeri dibagian perut
S : Skala Nyeri 7 (1-10)
T : Nyeri terus menerus
2 07.30 Menyiapkan sarapan untuk pasien
O:
 Pasien tampak tegang karena
menahan rasa sakit
1,2 07.30 Mengganti infus pasien
 TD=120/80, N=113x/mnt,
RR=25x/mnt, Suhu=36,6
2 08.00 Injeksi Omeprazole A: masalah belum teratasi
P: intervensi 3,4,5,6,7 dilanjutkan

1 08.00 Injeksi Cinam

2 08.00 Injeksi Ondancentron Nausea berhubungan dengan Gangguan

21.00 2
Pankreas (SDKI, 2016 D.0076)
1 08.00 Injeksi Antrain S: Tn. R mengatakan bahwa jika rasa panas di
1 11.00 Membantu pasien memberikan posisi perut terus-menerus, biasanya akan terasa
 nyaman agar beristirahat dengan tenang mual dan akan muntah jika makanan masuk
ke dalam mulut
1 11.15 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam O: An R tampak lemas, dan lesu
A: masalah belum teratasi
1 12.00 Observasi tanda-tanda vital pasien P: intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan
TD: 125/79 mmHg
N: 87 x/menit
RR: 25x/menit
Suhu: 36OC

1 13.00 Melakukan pengkajian nyeri pasien

P: pasien mengatakan nyeri
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa
panas
R: nyeri di perut
S: skala 5 (0-10)
T: nyeri terus menerus

14.00 Timbang Terima dengan perawat jaga pagi

1 14.00 Terapi injeksi cinam

2 16.00 Terapi injeksi Omeprazole

2 16.00 Terapi injeksi Ondancentron

1 16.00 Terapi injeksi Antrain
Membantu menyiapkan air hangat untuk
pasien membersihkan diri

1 17.00 Mengatur suhu ruangan untuk meningkatkan

kenyamanan pasien dan mengurangi mual

2 17.30 Membatasi kunjungan pasien

1 20.00 Terapi injeksi Cinam

21.00 Timbang terima dengan perawat jaga sore

1 02.00 Terapi Injeksi cinam

24
November
2020 24
November
07.00 Timbang terima dengan perawat jaga malam 2020 Nyeri Kronis berhubungan dengan Kondisi
Kronis (SDKI, 2016 D.0078)
07.00 Membantu pasien menyiapkan air hangat S: pasien mengatakan nyeri
 untuk membersihkan diri 21.00 P : Nyeri saat dibuat bergerak
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri dibagian perut
2 07.30 Menyiapkan sarapan untuk pasien S : Skala Nyeri 7 (1-10)
T : Nyeri terus menerus
O:
1,2 07.30 Mengganti infus pasien  Pasien tampak tegang karena
menahan rasa sakit
 TD=120/80, N=113x/mnt,
2 08.00 Injeksi Omeprazole RR=25x/mnt, Suhu=36,6
A: masalah belum teratasi
P: intervensi 3,4,5,6,7 dilanjutkan
1 08.00 Injeksi Cinam

2 08.00 Injeksi Ondancentron

Nausea berhubungan dengan Gangguan
1 08.00 Injeksi Antrain Pankreas (SDKI, 2016 D.0076)
1 11.00 Membantu pasien memberikan posisi S: Tn. R mengatakan bahwa jika rasa panas di
nyaman agar beristirahat dengan tenang perut terus-menerus, biasanya akan terasa
21.00
mual dan akan muntah jika makanan masuk
1 11.15 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam ke dalam mulut
O: An R tampak lemas, dan lesu
1 12.00 Observasi tanda-tanda vital pasien A: masalah belum teratasi
TD: 125/79 mmHg P: intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan
N: 87 x/menit
RR: 25x/menit
Suhu: 36OC

1 13.00 Melakukan pengkajian nyeri pasien

 P: pasien mengatakan nyeri
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa
panas
R: nyeri di perut
S: skala 5 (0-10)
T: nyeri terus menerus

14.00 Timbang Terima dengan perawat jaga pagi

1 14.00 Terapi injeksi cinam

2 16.00 Terapi injeksi Omeprazole

2 16.00 Terapi injeksi Ondancentron

1 16.00 Terapi injeksi Antrain

Membantu menyiapkan air hangat untuk
pasien membersihkan diri

1 17.00 Mengatur suhu ruangan untuk meningkatkan

kenyamanan pasien dan mengurangi mual

2 17.30 Membatasi kunjungan pasien

1 20.00 Terapi injeksi Cinam

21.00 Timbang terima dengan perawat jaga sore

1 02.00 Terapi Injeksi cinam

25
November
2020

07.00 Timbang terima dengan perawat jaga malam

25 Nyeri Kronis berhubungan dengan Kondisi
07.00 Membantu pasien menyiapkan air hangat November Kronis (SDKI, 2016 D.0078)
untuk membersihkan diri 2020 S: pasien mengatakan nyeri
P : Nyeri saat dibuat bergerak
Q : Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
2 07.30 Menyiapkan sarapan untuk pasien
21.00 R : Nyeri dibagian perut
S : Skala Nyeri 7 (1-10)
T : Nyeri terus menerus
1,2 07.30 Mengganti infus pasien
O:
 Pasien tampak tegang karena
menahan rasa sakit
2 08.00 Injeksi Omeprazole
 TD=120/80, N=113x/mnt,
RR=25x/mnt, Suhu=36,6
1 08.00 Injeksi Cinam A: masalah belum teratasi
P: intervensi 3,4,5,6,7 dilanjutkan

2 08.00 Injeksi Ondancentron

1 08.00 Injeksi Antrain Nausea berhubungan dengan Gangguan
1 11.00 Membantu pasien memberikan posisi Pankreas (SDKI, 2016 D.0076)
nyaman agar beristirahat dengan tenang S: Tn. R mengatakan bahwa jika rasa panas di
perut terus-menerus, biasanya akan terasa
1 11.15 Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam mual dan akan muntah jika makanan masuk
ke dalam mulut
21.00
1 12.00 Observasi tanda-tanda vital pasien O: An R tampak lemas, dan lesu
TD: 125/79 mmHg A: masalah belum teratasi
N: 87 x/menit P: intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan
RR: 25x/menit
Suhu: 36OC

1 13.00 Melakukan pengkajian nyeri pasien

P: pasien mengatakan nyeri
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terasa
panas
R: nyeri di perut
S: skala 5 (0-10)
T: nyeri terus menerus

14.00 Timbang Terima dengan perawat jaga pagi

1 14.00 Terapi injeksi cinam

2 16.00 Terapi injeksi Omeprazole

2 16.00 Terapi injeksi Ondancentron

1 16.00 Terapi injeksi Antrain

Membantu menyiapkan air hangat untuk
pasien membersihkan diri

1 17.00 Mengatur suhu ruangan untuk meningkatkan

kenyamanan pasien dan mengurangi mual

2 17.30 Membatasi kunjungan pasien

1 20.00 Terapi injeksi Cinam

21.00 Timbang terima dengan perawat jaga sore

1 02.00 Terapi Injeksi cinam