Nama : Chusnul Chotimah

Nim : 01714004

Semester : 7A

Kasus :

Tn. M usia 35 Th mengalami tabrak lari saat memperbaiki motornya. Telinga,

hidung dan mulut mengeluarkan darah, terdapat racoon eyes (+), ottorhea (+), battle sign
(+), RR 15x/menit, gurgling, irreguler, otot bantu nafas (+), HR 50 x/menit lemah, CRT
<3 detik, akral dingin, saturasi 85%. Menurut warga kepala korban terbentur trotoar tanpa
menggunakan helm. GCS 3,3,4.

1. Pengkajian yang harus dilakukan oleh perawat meliputi:

2. Diagnosa keperawatan dari kasus di atas adalah

3. Buatlah intervensi dari diagnosa utama kasus di atas

Jawab :

1. Pemeriksaan yang harus di lakukan adalah

a. Keadaan umum. Jejas ringan : keadaan sadar – siaga
b. Jalan nafas, respirasu, tekanan darah, keadaan jantung
c. Kesadaran
d. Fungsi mental
e. Saraf otak
f. Sistem motorik
g. Sistem sensorik, otonom, refleks-refleks
h. Melakukan test diagnostik : CT, MRI, Cerebral Angiography, EEG, PET
2. Analisa data

No Data Etiologi Masalah keperawatan

.
1. Ds : Hipersekresi jalan Bersihan jalan nafas
Menurut warga kepala korban nafas tidak efektif
terbentur trotoar tanpa
menggunakan helm
Do :
Telinga, hidung dan mulut
mengeluarkan darah
RR 15 x/menit
Otot bantu nafas (+)
2. Ds : Kekurangan volume Perfusi perifer tidak
Menurut warga kepala korban cairan efektif
terbentur trotoar tanpa
menggunakan helm
Do :
 Telinga, hidung dan mulut
mengeluarkan darah, terdapat
racoon eyes (+), ottorhea (+),
battle sign (+),
HR 50 x/menit lemah, CRT <3
detik, akral dingin, saturasi
85%.

3. Intervensi keperawatan
Dx 1 : Bersihan jalan tidak efektif
Intervensi :
a. Monitor pola nafas ( frekuensi, kedalaman, usaha napas)
b. Monitor bunyi nafas tambahan
c. Pertahankan kepatenan jalan nafas
d. Posisikan semi fowler atau fowler
e. Berikan oksigen

Dx 2 : perfusi perifer tidak efektif

Intervensi :

a. Periksa sirkulasi perifer

b. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
c. Hindari pemasangan infus di area keterbatasan perfusi
d. Hindari penekanan dan pemasangan tourniquet pada area yang cedera