LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DENGAN DIAGNOSA MEDIS

CONGESTIVE HEART FAILURE + HIPERTIROID

Disusun Oleh :
Putri Ani Eka Pratiwi, S.Kep
NIM 2030088

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA

PRODI PROFESI NERS
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CONGESTIVE HEART FAILURE + HIPERTIROID

Mengetahui,

Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi

Effiana Abidin, S.Kep.,Ns Imroatul Farida, S.Kep., Ns., M.Kep.

NIP. 197701212005012003 NIP. 0713098101
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HANG TUAH SURABAYA

A. DATA UMUM
Nama Mhs : PutriAni Eka Pratiwi Nama Pasien : Tn. Su
Tgl Pengkajian : 16 April 2021 Umur Pasien : 65 tahun
Jam : 09.00 Jenis Kelamin : laki-laki
Tgl MRS : 16 April 2021 No RM : 507xxx
Ruangan : ICCU CPU Diagnosa Medis : Congestive heart failure +
hipertiroid

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
Keluhan Utama : pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kiri dengan skala 4 (0-10), nyeri
terus-menerus seperti ditusuk-tusuk.

Riwayat : pada tanggal 16 April 2021 pasien datang ke IGD RS A dengan keluhan nyeri dada
kejadian/penyakit dan sesak sebelum masuk rumah sakit. Setelah dilakukan pemeriksaan, dokter
sekarang mengatakan bahwa ada masalah dengan jantungnya. Karena di RS A, ruang
perawatan penuh, pasien dirujuk ke RSPAL Dr. Ramelan. Pasien masuk melalalui
IGD dan dibawa ke ruang ICCU CPU

Riwayat penyakit Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit hipertiroid

dahulu
Riwayat Allergi Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan

Keadaan umum : Baik Sedang Lemah BB : 63 Kg TB : 167 cm IMT: 22,6 cm

Status kesadaran : Compos mentis Delirium Sopor Somnolen Koma

GCS E : 4 V: 5 M: 6 Total : 15

Nadi : 131 x/menit Lokasi : .................... RR : 26 x/menit Tensi: 118/86 mmHg

Suhu: 36,4 C Lokasi : aksila

Skala Nyeri (PQRST)

P: pasien mengatakan nyeri
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri pada dada bagian kiri
S: skala 4 (0-10)
T: nyeri terus-menerus

AIRWAY & BREATHING SUMBATAN:

(-) benda asing
(-) darah
(-) broncospasme
(+) sputum
(-) lender
 Lain-lain: tidak ada
Sesak dengan:
(√) aktivitas
(-) tanpa aktivitas
(√) menggunakan otot bantu napas
Frekuensi: 26 x/menit

Irama: (√) regular, (-) irregular

Kedalaman: (-)dangkal, (-)dalam
Reflek batuk: ada
Batuk: (√)produktif, (-)tidak produktif
Sputum: ada
BGA: tidak dilakukan

Masalah keperawatan: bersihan jalan napas tidak efektif

SIRKULASI a. Sirkulasi perifer

Nadi: 131 x/menit
Irama: teratur
Denyut: lemah
TD: 118/86 mmHg
Ekstremitas: dingin
Warna kulit: pucat
Nyeri dada: ada, skala 4 (0-10)
Karakteristik nyeri dada: seperti ditusuk-tusuk
CRT: > 3 detik
Edema: tidak ada

b. Fluid
Turgor kulit: baik
Mukosa: lembab

Masalah keperawatan: penurunan curah jantung

NEUROLOGI Kesadaran: kompos mentis
Pupil: isokor
Reaksi terhadap cahaya: kanan dan kiri positip
GCS 456

Masalah keperawatan: tidak ada

URINARY Kebutuhan makanan oral: pasien menghabiskan porsi makanan yang disediakan,
minum 500 cc/7 jam
Eliminasi:
BAK: Saat dikaji pasien terpasang kateter urine dan urine sebanyak 1000cc

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

GASTROINTESTINAL BAB: saat dikaji pasien mengatakan belum BAB, tidak ada diare, bising usus 22
x/menit

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

BONE & INTEGUMEN Pasien dianjurkan untuk bedrest
ADL dibantu oleh perawat
5 5
Kekuatan otot:
 5 5

Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik Surabaya, .......

Mahasiswa Perawat

Imroatul F.,S.Kep.,Ns.,M.Kep Effiana Abidin, S.Kep.,Ns Putri Ani Eka Pratiwi, S.Kep

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil
16 April 2021 IMUNOLOGY:
Chlorida 112,7 mmol/L (95,0 – 105,0)

LEMBAR PEMBERIAN TERAPI

Nama Pasien : Tn. Su
Ruangan : ICCU CPU
Hari/Tanggal Medikasi Dosis Indikasi
16 April 2021 PTU 200mg 3 x 200 mg PTU: untuk menangani
gejala gejala keringat
berlebih, berat badan
menurun, mudah
emosi, pembesaran
kelenjar tiroid serta
tremor yang biasa
terdapat pada penyakit
hipertiroid dimana
terdapat banyak
hormon tiroid dalam
tubuh.

Concor: OBAT INI

Concor 2,5 mg merck 3 x 2,5 mg HANYA UNTUK
KALANGAN MEDIS.
Hipertensi dan angina
pektoris, gagal jantung
kronik stabil sedang
sampai berat dengan
penurunan fungsi
ventrikular sistolik
sebagai tambahan
terhadap ACE
inhibitor, atau
Diuretik, atau
Glikosida jantung.

Ramipril : obat yang

Ramipril 2,5 mg 3 x 2,5 mg digunakan untuk
mengobati hipertensi
(tekanan darah tinggi),
nefropati diabetik, dan
beberapa jenis gagal
jantung kronis. Obat
ini adalah obat anti
hipertensi yang
termasuk angiotensin
converting enzyme
(ACE) inhibitor
generasi kedua.

Warfarin: obat untuk

Warfarin 1 mg 3 x 1 mg mengobati
penggumpalan darah
pada kondisi deep vein
thrombosis (DVT) atau
emboli paru. Obat ini
 juga digunakan untuk
mencegah terjadinya
gumpalan darah pada
penderita fibrilasi
atrium atau pada
pasien yang baru
melakukan operasi
penggantian katup
jantung.

Kcl drip: pada kasus

Kcl drip 25 meq 2 x 1 amp hipokalemia. Kadar
kalium normal pada
dewasa adalah 3,5–5,1
mEq/L, sedangkan
kadar kalium normal
untuk anak adalah 3,4–
4,7 mEq/L.

Furosemide: obat
Furosemide inj 3 x 50mg golongan diuretik yang
bermanfaat untuk
mengeluarkan
kelebihan cairan dari
dalam tubuh melalui
urine. Obat ini sering
digunakan untuk
mengatasi edema
(penumpukan cairan
di dalam tubuh) atau
hipertensi (tekanan
darah tinggi).

Spironolactone : obat
Spironolactone 50mg yang digunakan untuk
menurunkan tekanan
darah pada hipertensi.
Obat ini juga dapat
digunakan dalam
pengobatan gagal
jantung, hipokalemia,
sirosis, edema, atau
kondisi ketika tubuh
terlalu banyak
memproduksi hormon
aldosterone
(hiperaldosteronisme).

Omeprazole: obat
Omeprazole inj.40mg golongan proton pump
inhibitor yang
dgunakan untuk
menurunkan produksi
asam berlebih pada
lambung. Obat ini
sering digunakan
untuk mengatasi tukak
pada lambung dan
usus, serta reflux
esofagitis.
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Perubahan Penurunan curah
- Pasien mengatakan tubuhnya frekuensi jantung jantung
terasa lemas
- Pasien mengatakan nyeri
- Nyeri seperti ditusuk-tusuk
- Nyeri dibagian dada sebelah kiri
- Skala nyeri 4 (0-10)
- Nyeri terus-menerus
DO:
- Pasien tampak pucat
- Akral teraba dingin
- Nadi: 131 x /menit denyut lemah
TD: 118/86 mmHg
- CRT > 3 detik

2. DS: Hipersekresi jalan Bersihan Jalan

- Pasien mengatakan sejak napas napas tidak efektif
sebelum MRS pasien batuk dan
sulit mengeluarkan dahak
DO:
- Batuk tidak efektif
- Terdengar suara grok-grok saat
pasien berbicara
- Frekuensi napas 26 x / menit
- Terdapat otot bantu napas
3. DS: Tirah baring Intoleransi aktivitas
- Pasien mengeluh tubuhnya
terasa lemah
DO:
- Nadi: 131 x / menit
- Pasien dianjurkan bedrest
- ADL dibantu perawat
- Terpasang kateter urin
 LEMBAR OBSERVASI PERAWATAN INTENSIF
Nama Pasien : Tn. Su Hari/Tanggal : 16 April 2021
Jam Tensi RR HR SUHU MAP SPO2 CVP Resp Mode FIO2 Input (cc) Output (cc)
06.00
07.00
08.00
09.00 118/86 26 131 36,4 99 % 700cc 1000cc
10.00
11.00
12.00
13.00
14.00
15.00
16.00
17.00
18.00
19.00
20.00
21.00
22.00
23.00
24.00
01.00
02.00
03.00
04.00
05.00

Rencana Asuhan Keperawatan

No Masalah Tujuan Kriteria Hasil Intervensi

1. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan
frekuensi jantung
(Observasi , Mandiri, Edukasi, Kolaborasi)
Setelah dilakukan asuhan L.02008 SLKI Tahun 2016 PERAWATAN JANTUNG (I.02075 SIKI Tahun 2016)
keperawatan diharapkan Halaman 20 Observasi:
curah jantung meningkat 1. nadi perifer 1. monitor tekanan darah
meningkat 2. monitor intake dan output cairan
 (D.0008 SDKI Tahun 2016) 2. lelah menurun Terapeutik:
3. batuk menurun 3. berikan diet jantung yang sesuai (missal batasi
4. tekanan darah asupan kafein, natrium, kolesterol dan lemak
membaik tinggi)
4. berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
> 94%
5. pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Edukasi:
6. anjurkan aktivitas fisik secara bertahap
Kolaborasi:
7. kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
8. rujuk ke program rehabilitasi jantung
2. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan asuhan L.01001 SLKI Tahun 2016 LATIHAN BATUK EFEKTIF (1.01006 SIKI Tahun 2016)
berhubungan dengan hipersekresi keperawatan diharapakan Halaman 18 Observasi:
jalan napas bersihan jalan napas 1. Batuk efektif 1. Identifikasi kemampuan batuk
meningkat meningkat 2. Monitor input dan output cairan
(D.0001 SDKI Tahun 2016) 2. Produksi sputum Terapeutik:
menurun 3. Berikan posisi fowler atau semi fowler
3. Frekuensi napas 4. Siapkan tempat untuk membuang secret
membaik Edukasi:
4. Pola napas membaik 5. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
6. Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan mulut mecucu
selama 8 detik
7. Ulangi selama 3 kali
8. Anjurkan batuk dengan kuat
Kolaborasi:
 9. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
3. Intoleransi aktifitas berhubungan Setelah dilakukan asuhan L.05047 SLKI Tahun 2016 MANAJEMEN ENERGI (1.05178 SIKI Tahun 2016)
dengan tirah baring keperawatan diharapkan Halaman 149 Observasi:
toleransi aktivitas 1. Keluhan lelah 1. Monitor kelelahan fisik
(D.0056 SDKI Tahun 2016) meningkat menurun 2. Monitor pola dan jam tidur
2. Perasaan lemah Terapeutik:
menurun 3. Fasilitasi duduk di tempat tidur
3. Aritmia menurun Edukasi:
4. Tekanan darah 4. Anjurkan tirah baring
membaik 5. Anjurkan menghubungi perawat jika kelelahan
tidak berkurang
Kolaborasi:
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
IMPLEMENTASI & EVALUASI

No Waktu Tindakan TT Waktu Catatan perkembangan TT

(Tanggal/Jam) (Tanggal/Jam) (SOAP)
16 April ‘21 16 April 2021 DX 1 Penurunan curah jantung
1,2,3 09.00 - Melakukan pengkajian kepada berhubungan dengan perubahan frekuensi
pasien jantung (D.0008 SDKI Tahun 2016)
12,3 09.00 - Monitor TTV: S:
TD 118/86 mmHg  Pasien mengatakan tubuhnya terasa
N 131x/menit lemas
RR 26 x/menit
 Pasien mengatakan nyeri
Suhu 36,4 C
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Saturasi 99%
1,3 09.10 - Membantu pasien makan sesuai  Nyeri dibagian dada sebelah kiri
 diet jantung  Skala nyeri 4 (0-10)
1,3 09.10 - Memasang oksigen nasal canul 3
 Nyeri terus-menerus
lpm
O:
1,2,3 09.15 - Memberikan obat
 Pasien tampak pucat
PTU 200mg
Concor 2,5 mg merck  Akral teraba dingin
Ramipril 2,5 mg  Nadi: 131 x /menit denyut lemah
Warfarin 1 mg
 TD: 118/86 mmHg
Kcl drip 25 meq
 CRT > 3 detik
Furosemide inj
Spironolactone 50mg A: masalah belum teratasi

Omeprazole inj.40mg P: intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan

2 10.30 - Mengajarkan teknik batuk efektif

- Membantu memberikan posisi
semi fowler saat makan
DX 2 Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan tirah baring (D.0056 SDKI Tahun
2016)
S:

 Pasien mengatakan sejak sebelum

MRS pasien batuk dan sulit
mengeluarkan dahak
O:

 Batuk tidak efektif

 Terdengar suara grok-grok saat

pasien berbicara

 Frekuensi napas 26 x / menit

 Terdapat otot bantu napas

 A: masalah belum teratasi
P: intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan

DX 3 Intoleransi aktifitas berhubungan

dengan tirah baring (D.0056 SDKI Tahun
2016)
S:

 Pasien mengeluh tubuhnya terasa

lemah
O:

 Nadi: 131 x / menit

 Pasien dianjurkan bedrest

 ADL dibantu perawat

 Terpasang kateter urin

 Masalah belum teratasi

 Intervensi 3,4,5 dilanjutkan

16 April ‘21 DX 1 Penurunan curah jantung
1,2,3 09.00 - Melakukan pengkajian kepada berhubungan dengan perubahan frekuensi
pasien jantung (D.0008 SDKI Tahun 2016)
12,3 09.00 - Monitor TTV: S:
TD 118/86 mmHg  Pasien mengatakan tubuhnya terasa
N 131x/menit lemas
RR 26 x/menit
 Pasien mengatakan nyeri
Suhu 36,4 C
 Nyeri seperti ditusuk-tusuk
Saturasi 99%
1,3 09.10 - Membantu pasien makan sesuai  Nyeri dibagian dada sebelah kiri
 diet jantung  Skala nyeri 4 (0-10)
1,3 09.10 - Memasang oksigen nasal canul 3
 Nyeri terus-menerus
lpm
O:
1,2,3 09.15 - Memberikan obat
 Pasien tampak pucat
PTU 200mg
Concor 2,5 mg merck  Akral teraba dingin
Ramipril 2,5 mg  Nadi: 131 x /menit denyut lemah
Warfarin 1 mg
 TD: 118/86 mmHg
Kcl drip 25 meq
 CRT > 3 detik
Furosemide inj
Spironolactone 50mg A: masalah belum teratasi

Omeprazole inj.40mg P: intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan

2 10.30 - Mengajarkan teknik batuk efektif

- Membantu memberikan posisi
semi fowler saat makan
DX 2 Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan tirah baring (D.0056 SDKI Tahun
2016)
S:

 Pasien mengatakan sejak sebelum

MRS pasien batuk dan sulit
mengeluarkan dahak
O:

 Batuk tidak efektif

 Terdengar suara grok-grok saat

pasien berbicara

 Frekuensi napas 26 x / menit

 Terdapat otot bantu napas

A: masalah belum teratasi
P: intervensi 3,4,5,6,7,8 dilanjutkan

DX 3 Intoleransi aktifitas berhubungan

dengan tirah baring (D.0056 SDKI Tahun
2016)
S:

 Pasien mengeluh tubuhnya terasa

lemah
O:

 Nadi: 131 x / menit

 Pasien dianjurkan bedrest

 ADL dibantu perawat

 Terpasang kateter urin

 Masalah belum teratasi

 Intervensi 3,4,5 dilanjutkan

17
 SKALA PENGUKURAN RESIKO DEKUBITUS
(Modified Norton)

KOMPONEN INDIKATOR SKOR POIN POIN PASIEN

Lebih dari 60 tahun 1 1
Kurang dari 60 tahun 2
Umur
Kurang dari 30 tahun 3
Kurang dari 10 tahun 4
Kooperatif 1 1
Kurang kooperatif 2
Motivasi
Cukup kooperatif 3
Sangat kooperatif 4
Terdapat luka, alergi, laserasi 1 4
Basah 2
Kondisi kulit
Kering bersisik 3
Normal 4
Arteri oklusi 1 3
Penyakit Multiple sklerosis, adiposis 2
menyertai Penyakit kronik/ demam/ DM 3
Tidak ada 4
Buruk 1 4
Keadaan Kurang 2
umum Cukup 3
Baik 4
Stupor 1 4
Bingung 2
Kondisi mental
Apatis 3
Sadar penuh 4
Stupor 1 1
Berpindah di kursi roda 2
Aktivitas
Berjalan dengan bantuan 3
Ambulasi bebas 4
Imobilitas 1 1
Sangat terbatas 2
Mobilitas
Sedikit terbatas 3
Bebas 4
Alvi dan urin 1 4
Terkadang urin 2
Inkontinensia
Jarang 3
Tidak ada inkontinensia 4

PENILAIAN
Resiko rendah : 24 - 25
Resiko sedang : 19 – 23 (√)
Resiko tinggi : 14 - 18
Resiko sangat tinggi : 9 -13

18
 Pengukuran Skala Pasien Jatuh
(Adaptasi , Morse Fall Scale)

POIN
POIN
No INDIKATOR
PASIEN
Iya Tidak
1 Ada riwayat jatuh dalam waktu 3 bulan terakhir 25 0 0
2 Memiliki lebih dari 1 diagnosa medis 15 0 15
3 Pergerakan 0
a. Bed rest total / bantuan perawat 0
-
b. Tongkat / kursi roda/ kruk 15
c. Berpegangan benda sekitar 30
4 Dipasang IV line/ heparin lock 20 0 20
5 a. Postur tubuh dapat berdiri tegak 0 10
b. Lemah / berdiri agak membungkuk/ menyeret 10 -
c. Sempoyongan/ selalu menunduk 20
6 a. Sadar akan keterbatasannya 0 0
-
b. Tidak sadar akan keterbatasannya 15

Penilaian

Skor Interpretasi Saran

0-24 Tidak beresiko Perawatan kebutuhan dasar manusia baik
25 – 50 Resiko rendah Implementasi standar pencegahan jatuh
 51 Resiko tinggi Implemtenasi tindakan pencegahan resiko tinggi jatuh

19
20