BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
(Intensive Care Unit)
DATA UMUM
Nama : Tn. S Tanggal MRS : 31 Mei 2021
Umur : 71 thn Tanggal pengkajian : 03 Juni 2021
Jenis Kelamin :L No. Registrasi :188xxxx
Pendidikan : SMA
Alamat : Gedangan Rt: 01 Rw: 01 Wagir, Malang.
Dx. Medis : STEMI

DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang -pasien mengatakan nyeri dada sejak
● Keluhan utama saat MRS kemarin tiap dibuat jalan napasnya
● Keluhan utama saat pengkajian ngosrong, sesak mulai kemarin dan
PQRST (bila keluhannya nyeri) sering mual tapi tidak sampai muntah
- Provoke -pasien mengatakan sesaknya masih
terasa kuat dan badannya lemas hanya
- Quality
bisa baringan ditempat tidur
- Regio
- Severity
- Time
Riwayat kesehatan sebelum sakit -Penyakit Jantung
● Penyakit yang pernah diderita -Miniaspi, atorvastatin, ramipril, ISDN,
● Obat-obatan yang biasa dikonsumsi CPG
● Kebiasaan berobat -
● Riwayat alergi
● Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga Keluarga klien mengatakan tidak ada
yang memiliki riwayat penyakit jantung

2) Obyektif
Keadaan umum Px tampak pucar, lemas, berkeringat dingin dan
gelisah
Tanda-tanda vital BP: 135/90 mmHg N: 112 x/menit
RR: 37 x/menit T: 36,5 ºC
PP: 45 mmHg MAP: 105 mmHg
Body system
B1 (breathing/pernapasan) ● Pergerakan dada: simetris/tidak simetris
● Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak
● Pola nafas : takipnea
● Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales
Lokasi ++ -
++ -
+ -
- + ++ ++
Ronchi wezzing

B2 (bleeding/cardiovascular)
B3 (brain/persyarafan)
B4 (bladder/perkemihan)
B5 (bowel)
B6 (bone/musculoskeletal)
● Batuk: produktif/tidak
● Warna sputum: pink fruuty
● Alat bantu nafas: NRBM 10 lpm
● Lain-lain: …..
● Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop,
murmur)
● Irama jantung: regular/irregular
● CRT: 5 detik
● JVP: normal/meningkat
● Edema: ada/tidak ada
● Lain-lain:
- post argent PCI dengan 1 stand di LAD
- terdapat sumbatan di LCX sebesar 80%
● GCS: E4V4M6
● Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri( +/+ )
● Diameter pupil: isookor : 2mm/2mm
● Lain-lain:…
● Urine: jumlah 150cc/6jam warna kuning
kecoklatan
● Kondom kateter: terpasang/tidak ,hari ke 2
● Gangguan BAK: ya ……..(px merasa tidak nyaman
bak di kasur, bak hanya sedikit) / tidak
● Mukosa bibir: kering/lembab
● Lidah: kotor/bersih
● Nyeri telan: ya/tidak
● Abdomen: distensi/tidak
● Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun
Nilai 5 x/menit
● Mual: ya/tidak
● Muntah: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
● Hematemesis: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
● Melena : ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
● Terpasang NGT: ya/tidak
● Diare/konstipasi: ya/tidak
● Lain-lain…
● Turgor: baik/jelek
● Perdarahan eksternal: ada/tidak
● Icterus: ada/tidak ada
● Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan/sianosis pada ekstremitas
bawah
● Pergerakan sendi: bebas/terhambat
● Fraktur: ada …(sebutkan letak dan jenis)/
tidak ada
● Luka terbuka: ada …(sebutkan letak dan jenis)/
tidak ada
 ● Lain-lain…
Pemeriksaan Penunjang
● Laboratorium
● Diagnostik lain
Terapi Inj. Furosemid menggunakan syiring pumb 5
mg/jam
Inj. Dopamine 5mcg/kgbb/menit
Inj. Methylprednisolon 3x62, 5 mg
Po. Tromboaspilet 0-80mg-0
Po. Atorvastatin 0-0-40mg
Po. Captopril 3x6,25 mg
Po. Vib albumin 3x2tab
Nebul pulmicort + combivent 3x1

Lain-lain
 Tanda tangan

Nama terang :

XIV. ANALISA DATA

No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan / Kolaboratif
1 Ds : - Gagal jantung kongestif Penurunan curah jantung b.d gagal
jantung kongestif D.0008
- keluarga mengatakan px
merasakan panas dan setiap
beraktifitas px ngongsrong

Do :
- N : 112 x/menit
- TD : 135/90 x/menit
- RR : 37 x/menit
- 150 cc/6 jam dengan
warna kuning kecoklatan
- CRT : 5 detik
- Terdapat sianosis pada
ekstremitas bawah
- Px terpasang syiring pumb
dopamine 5
mcg/kgbb/menit
2 Ds : - ketidakseimbangan Gangguan pertukaran gas b.d
 - Px mengatakan sesak ventilasi-perfusi ketidakseimbangan ventilasi-
perfusi D.0003
ketika berbaring maupun
duduk dan perut terasa
keras
Do :
- N : 112 x/menit
- RR : 37x/menit
- PCO2 : 51 mmhg
- Ph : 7.14
- PO2 : 96 mmhg
- Wezzing (+)
- Ronchi (+)
- Px tampak gelisah
- Terdapat sianosis pada
ekstremitas bawah
- Pola nafas takipnea
- Ada penggunaan otot bantu
nafas
- GCS : 446
3 Ds : - keidakseimbangan antara Intoleransi aktivitas b.d
keidakseimbangan antara suplai
- Keluarga mengatakan px suplai dan kebutuhan
dan kebutuhan oksigen b.d
ngongsrong ketika oksigen imobilitas
beraktivitas - imobilitas
Do :
- N : 112 x/menit
- Sianosis pada ekstremitas
bawah
- Px bed rest
- Px tampak ngongsrong
- Px post urgent PCI dengan
1 stand di LAD

XV. PRIORITAS MASALAH

1. Penurunan curah jantung b.d gagal jantung kongestif D.0008
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi D.0003
3. Intoleransi aktivitas b.d keidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen b.d
imobilitas
XVI. ASUHAN KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGA
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. A
Diagnosa Hari/ Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
1. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan Jantung 03/06 1. mengidentifikasi 03/06 S :
curah jantung tindakan keperawatan 1.02075 /2021 tanda gejala /2021 - px mengatakan masih
b.d gagal selama 1x24 jam, Observasi 07.00 penurunan curah 14.00 merasakan sesak
jantung curah jantung - Identifikasi - jantung pada pasien namun sudah
kongestif meningkat L.02008 tanda/gejala primer 14.00 2. memonitor tekanan berkurang sedikit
D.0008 dengan kriteria hasil penurunan curah darah pasien perjam O:
-Kekuatan nadi perifer jantung 135/90 mmhg -TD : 118/90 mmhg
meningkat - Identifikasi 3. memonitor intake dan -N : 112x/menit
-Takikardia menurun tanda/gejala sekunder output pasien perenam -S : 36,7 c
-Murmur jantung penurunan curah jam -RR : 35 x/menit
menurun jantung 4. memonitor saturasi -SPO2 : 97%
-Tekanan darah - Monitor tekanan darah oksigen pasien perjam -GCS : 446
membaik - Monitor intake dan 5. memposisikan pasien -CRT : 5 detik
output cairan untuk semi fowlwr -150 cc/6 jam dengan warna
- Monitor saturasi dan fowler kuning kecoklatan
oksigen 6. mengkolaborasikan A :
- Monitor keluhan nyeri dengan ahli gizi Masalah teratasi sebagian
dada pemberian diit jantung P:
- Monitor EKG 12 dengan bentuk lanjutkan intervensi no 2,
sadapan makanan bubur kasar, 3, 4, 5, 7, 8 dan 9
- Periksa tekanan darah kebutuhan energy
dan frekuensi nadi 1500 kkal
sebelum dan sesudah 7. menganjurkan pasien
aktivitas untuk beraktivitas
Terapeutik fisik sesuai dengan
- Posisikan pasien semi- anjuran yang
Fowler atau Fowler diberikan dokter
dengan kaki ke bawah 8. mengkolaborasikan
atau posisi nyaman dengan dokter
 - Berikan diet jantung pemberian dopamine
yang sesuai dengan syiring pumb
Edukasi 5 mcg/kgbb
- Anjuran beraktivitas 9. melakukan evaluasi
fisik sesuai toleransi EKG 12 lead tiap pagi
- anjurkan beraktivitas hari
fisik secara bertahap
- anjuran berhenti
merokok
- ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
- ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
kolaborasi
- kolaborasi pemberian
antiaritma, jika perlu
- rujuk ke program
rehabilitasi jantung
 Diagnosa Hari/ Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
1. Penurunan Setelah dilakukan Perawatan Jantung 04/06 1. memonitor tekanan 04/06 S:
curah jantung tindakan keperawatan 1.02075 /2021 darah pasien perjam /2021 - px mengatakan rasa
b.d gagal selama 1x24 jam, Observasi 07.00 112/78 mmhg 14.00 sesak sudah sangat
jantung curah jantung - Identifikasi - 2. memonitor intake dan berkurang.
kongestif meningkat L.02008 tanda/gejala primer 14.00 output pasien perenam O:
D.0008 dengan kriteria hasil penurunan curah jam -TD : 118/80 mmhg
-Kekuatan nadi perifer jantung 3. memonitor saturasi -N : 103x/menit
meningkat - Identifikasi oksigen pasien perjam -S : 36,7 c
-Takikardia menurun tanda/gejala sekunder 4. memposisikan pasien -RR : 27 x/menit
-Murmur jantung penurunan curah untuk semi fowlwr dan -SPO2 : 97%
menurun jantung fowler -GCS : 456
-Tekanan darah - Monitor tekanan darah 5. menganjurkan pasien -CRT : 5 detik
membaik - Monitor intake dan untuk beraktivitas fisik -1700 cc/6 jam dengan warna
output cairan sesuai dengan anjuran kuning jernih
- Monitor saturasi yang diberikan dokter A:
oksigen 6. mengkolaborasikan Masalah teratasi
- Monitor keluhan nyeri dengan dokter P:
dada pemberian dopamine lanjutkan intervensi no 1,
- Monitor EKG 12 dengan syiring pumb 5 2, 3, 4, 5, 6, dan 7
sadapan mg/kgbb
- Periksa tekanan darah 7. melakukan evaluasi
dan frekuensi nadi EKG 12 lead tiap pagi
sebelum dan sesudah hari
aktivitas
Terapeutik
- Posisikan pasien semi-
Fowler atau Fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
 - Berikan diet jantung
yang sesuai
Edukasi
- Anjuran beraktivitas
fisik sesuai toleransi
- anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
- anjuran berhenti
merokok
- ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
berat badan harian
- ajarkan pasien dan
keluarga mengukur
intake dan output
cairan harian
kolaborasi
- kolaborasi pemberian
antiaritma, jika perlu
- rujuk ke program
rehabilitasi jantung
 Diagnosa Hari/ Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
2. Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen 03/06 1. Menjelaskan 03/06 S:
pertukaran gas tindakan keperawatan Observasi 1.08250 /2021 mengenai /2021 - Px mengatakan masih
b.d selama 1x24 jam, - Monitor kecepatan 07.00 pemasangan dan 14.00 merasakan sesak namun
ketidakseimba pertukaran gas aliran oksigen - kegunaan oksigen sudah sedikit berkurang
ngan ventilasi- meningkat L.01003 - Monitor posisi alat 14.00 kepada keluarga O:
perfusi D.0003 dengan kriteria hasil terapi oksigen 2. memonitor kecepatan -TD : 118/90 mmhg
-Bunyi nafas tambahan - Monitor aliran oksigen aliran oksigen 10 lpm -N : 112x/menit
menurun secara periodic dan menggunakan NRBM -S : 36,7 c
-Gelisah menurun pastikan fraksi yang 3. memonitor saturasi -RR : 35 x/menit
-PCO2 membaik diberikan cukup oksigen saat sedang -SPO2 : 97%
-Pola nafas membaik - Monitor efektifitas makan, diganti -Pola nafas : takipnea
-Takikardia membaik terapi oksigen dengan nasal kanul 5 -Wezzing (+)
- Monitor kemampuan lpm -Ronchi (+)
melepaskan oksigen 4. memonitor tingkat -Px tampak gelisah
saat makan kecemasan pasien A:
- Kemampuan tanda- akibat pemasangan Masalah teratasi sebagian
tanda hipoventilasi oksigen P:
- Monitor tanda dan 5. membersihkan secret Lanjutkan intervensi no 2,
gejala toksikasi pada mulut, hidung 3, 4, 5, 6, 7, dan 8
oksigen dan atelectasis pasien
- Monitor tingkat 6. tetap menggunakan
kecemasan akibat oksigen saat pasien
terapi oksigen ingin di ECO
- Monitor integrase 7. mengkolaborasikan
mukosa hidung akibat dengan dokter
pemasangan oksigen mengenai dosis
Terapeutik pemberian oksigen
- Bersihkan secret pada pada pasien
mulut, hidung dan 8. melakukan nebulizer
trakea, jika perlu pada pasien dengan
 - Pertahankan kepatenan obat pulmicort dan
jalan nafas combivent 3x1
- Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
- Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
- Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
di rumah
kolaborasi
- Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
- Kolaborasi pengunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
 Diagnosa Hari/ Hari/
No LUARAN INTERVENSI Implementasi Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
2. Gangguan Setelah dilakukan Terapi Oksigen 04/06 1. memonitor kecepatan 04/06 S:
pertukaran gas tindakan keperawatan Observasi 1.08250 /2021 aliran oksigen 5 lpm /2021 - Px mengatakan sesak
b.d selama 1x24 jam, - Monitor kecepatan 07.00 menggunakan nasal 14.00 sudah sangat berkurang
ketidakseimba pertukaran gas aliran oksigen - kanul O:
ngan ventilasi- meningkat L.01003 - Monitor posisi alat 14.00 2. memonitor tingkat -TD : 118/80 mmhg
perfusi D.0003 dengan kriteria hasil terapi oksigen kecemasan pasien -N : 103x/menit
-Bunyi nafas tambahan - Monitor aliran oksigen akibat pemasangan -S : 36,7 c
menurun secara periodic dan oksigen -RR : 27 x/menit
-Gelisah menurun pastikan fraksi yang 3. membersihkan secret -SPO2 : 97%
-PCO2 membaik diberikan cukup pada mulut, hidung -Takipnea berkurang
-Pola nafas membaik - Monitor efektifitas pasien -Wezzing (+)
-Takikardia membaik terapi oksigen 4. mengkolaborasikan -Ronchi (+)
- Monitor kemampuan dengan dokter -Px tampak sudah tidak
melepaskan oksigen mengenai dosis gelisah
saat makan pemberian oksigen A:
- Kemampuan tanda- pada pasien Masalah teratasi
tanda hipoventilasi 5. melakukan nebulizer P:
- Monitor tanda dan pada pasien dengan Lanjutkan intervensi no 1,
gejala toksikasi obat pulmicort dan 2, 3, 4, dan 5
oksigen dan atelectasis combivent 3x1
- Monitor tingkat
kecemasan akibat
terapi oksigen
- Monitor integrase
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
Terapeutik
- Bersihkan secret pada
mulut, hidung dan
 trakea, jika perlu
- Pertahankan kepatenan
jalan nafas
- Siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
- Berikan oksigen
tambahan, jika perlu
- Tetap berikan oksigen
saat pasien
ditransportasi
- Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
- Ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen
di rumah
kolaborasi
- Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
- Kolaborasi pengunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
No Diagnosa LUARAN INTERVENSI Hari/ Implementasi Hari/ Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
3. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi 03/06 1. Mengidentifikasi 04/06 S:
aktivitas b.d tindakan keperawatan 1.05178 /21 gangguan fungsi /21 - Px mengatakan tidak
keidakseimbanga selama 1x24 jam Observasi 09.00 tubuh yang 09.00 nyaman bab dan bak
n antara suplai masalah teratasi - Identifikasi gangguan mengakibtkan pasien di Kasur
dan kebutuhan dengan kriteria hasil fungsi tubuh yang kelelahan O:
oksigen b.d
Toleransi aktifitas mengakibatkan 2. Memonitor kelelahan -TD : 118/90 mmhg
imobilitas
meningkat L.05047 kelelahan fisik dan emosional -N : 112x/menit
- Saturasi oksigen - Monitor kelelahan pasien -S : 36,7 c
meningkat fisik dan emosional 3. Memonitor pola dan -RR : 35 x/menit
- Keluhan lelah - Monitor pola dan jam jam tidur pasien -SPO2 : 97%
menurun tidur 4. Menyediakan -Sianosis pada ekstremitas
- Dyspnea saat - Monitor lokasi dan lingkungan yang bawah
aktivitas ketidaknyamanan nyaman dan meminta -Px bed rest
menurun selama melakukan pada kelurga agar -Px tampak ngongsrong
- Tekanan darah aktivitas tidak mengajak -Px post urgent PCI dengan 1
membaik Terapeutik pasien untuk stand di LAD
- Frekuensi nafas - Sediakan lingkungan berbicara terlalu A:
membaik nyaman dan rendah banyak Masalah teratasi sebagian
stimulus 5. Melakukan
- Lakukan latihan pemasangan kateter, P:
rentang gerak asif urine 150 ml/6 jam
dan/atau aktif dan pempers agar lanjutkan intervensi no 1,
- Berikan aktivitas pasien dapat bed rest 2, 3, 4, 5, 6, dan 7
distraksi yang 6. Memfasilitasi pasien
menenangkan dengan posisi fowler
- Fasilitas duduk di sisi dan semi fowler
tempat tidur, jika tidak ketika sedang bed
dapat berpindah atau rest
berjalan 7. Mengkolaborasikan
Edukasi dengan ahli gizi
 - Anjuran tirah baring tentang
- Anjuran melakukan meningkatkan asupan
aktivitas secara makan pada pasien
bertahap
- Anjuran menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
No Diagnosa LUARAN INTERVENSI Hari/ Implementasi Hari/ Evaluasi Ttd
Keperawatan Tgl Tgl
3. Intoleransi Setelah dilakukan Manajemen Energi 04/06 1. Mengidentifikasi 05/06 S:
aktivitas b.d tindakan keperawatan 1.05178 /21 gangguan fungsi /21 -
keidakseimbanga selama 1x24 jam Observasi 09.30 tubuh yang 09.00 O:
n antara suplai masalah teratasi - Identifikasi gangguan mengakibtkan pasien -TD : 118/80 mmhg
dan kebutuhan dengan kriteria hasil fungsi tubuh yang kelelahan -N : 103x/menit
oksigen b.d
Toleransi aktifitas mengakibatkan 2. Memonitor kelelahan -S : 36,7 c
imobilitas
meningkat L.05047 kelelahan fisik dan emosional -RR : 27 x/menit
- Saturasi oksigen - Monitor kelelahan pasien -SPO2 : 97%
meningkat fisik dan emosional 3. Memonitor pola dan -Sianosis pada ekstremitas
- Keluhan lelah - Monitor pola dan jam jam tidur pasien bawah
menurun tidur 4. Menyediakan -Px bed rest
- Dyspnea saat - Monitor lokasi dan lingkungan yang -Px tampak ngongsrong
aktivitas ketidaknyamanan nyaman dan meminta -Px post urgent PCI dengan 1
menurun selama melakukan pada kelurga agar stand di LAD
- Tekanan darah aktivitas tidak mengajak A:
membaik Terapeutik pasien untuk
- Frekuensi nafas - Sediakan lingkungan berbicara terlalu Masalah teratasi sebagian
membaik nyaman dan rendah banyak
stimulus 5. Melakukan P:
- Lakukan latihan pemasangan kateter,
rentang gerak asif urine 2.450 liter/12 lanjutkan intervensi no 1,
dan/atau aktif jam dan pempers agar 2, 3, 4, 5, 6, dan 7
- Berikan aktivitas pasien dapat bed rest
distraksi yang 6. Memfasilitasi pasien
menenangkan dengan posisi fowler
- Fasilitas duduk di sisi dan semi fowler
tempat tidur, jika tidak ketika sedang bed rest
dapat berpindah atau 7. Mengkolaborasikan
berjalan dengan ahli gizi
Edukasi tentang meningkatkan
- Anjuran tirah baring asupan makan pada
- Anjuran melakukan pasien
aktivitas secara
bertahap
- Anjuran menghubungi
perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak
berkurang
- Ajarkan strategi
koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Adrian. (2015). Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Kualitas Hidup pada Pasien Gagal

Ginjal Kronik di Ruang Hemodialisa RSUD Prof H Aloei Saboe Kota Gorontalo.

Sari, A. (2015). Hubungan Lama Hemodialisis dengan Insomnia pada Pasien Gagal Ginjal

Kronik yang Menjalani hemodialisa di RST DR Asmir Slatiga.

Annisa. (2016). Hubungan Kepatuhan Diet dan Asupan Kalium dengan Kadar Kalium pada

Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisa Rawat Jalan di RSUD

Kabupaten Sukoharjo.

Febriyantara, A. (2016). Hubungan antara Kepatuhan Menjalani Terapi Hemodialisa dan

Kualitas Hidup Pasien Chronik Kidney Disease (CKD) di Rumah Sakit Dr

Moewardi.