ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN STEMI INFERIOR

DI RUANG ICCU RSUP SANGLAH

TANGGAL 3 NOVEMBER – 5 NOVEMBER2012

I. PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada tanggal 3 November 2012 pukul 14.00 WITA di

Ruang ICCU RSUP Sanglah. Pengkajian dilakukandengan teknik anamnesa, observasi,
pemeriksaan fisik dan Catatan Medis (CM) pasien.

Tanggal Masuk: 29 Oktober 2012

Ruang : ICCU

No. Kamar :4

No. CM : 01.59.60.45

A. Identitas Pasien Penanggung Jawab

Nama : ‘HS’ : “DH”

Umur : 55 Tahun : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki : Laki-laki

Pendidikan : Tamat SLTA : Tamat SMA

Pekerjaan : Pegawai Swasta : Pegawai swasta

Agama : Islam : Islam

Status : Sudah Menikah : Sudah menikah

Alamat : Jalan Nangka Gang Turi No.12 Denpasar

Suku Bangsa : Indonesia : Indonesia

Hubungan dengan pasien :– : Saudara

Diagnosa Medis : STEMI Inferior :–

B. Alasan Dirawat

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada dada kiri dan pasien merasa
lemas.

.
C. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri dada kiri dan pasien mengeluh lemas sehingga pasien dibawa ke
rumah sakit Sanjiwani Gianyar, dari rumah sakit Sanjiwani Gianyar pasien kemudian
dirujuk ke RSUP Sanglah di ruang ICCU RSUP Sanglah dengan diagnosa medis STEMI
Inferior dan terapi dari dokter:

a. NS 0,9% 8 tetes/menit

b. Paracetamol 3 x 750 mg

c. ISDN 5 mg (jika perlu)

d. Simvastatin 1 x 20 mg

e. Diazepam 1 x 5 mg

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah memiliki riwayat hipertensi tetapi belum pernah dirawat dirawat di
rumah sakit sebelumnya

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien dan juga keluarga pasien tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM,
hipertensi, dan lainnya.

D. Pengkajian Sistem B6

1. B1 (Breathing)

Saat pengkajian pola ventilasi pasien spontan dan pasien diberikan oksigen dengan nasal
kanul sebanyak 3 liter/menit. Pasien mengatakan mengalami sesak, pengguanaan otot
bantu nafas (+), nafas cuping hidung (+), RR: 28 kali/menit

2. B2 (Blood)

Saat pengkajian terlihat bahwa sirkulasi pasien mengalami peningkatan menjadi

110 x/menit. Tekanan darah berkisar antara 100/70 mmHg. Irama jantung teratur, tidak
terdapat edema pada tubuh, edema (-),.

3. B3 (Brain)

Pasien sempat mengeluh merasakan nyeri dan lemas pada dadanya, skala nyeri 3, nyeri
hilang timbul, nyeri dirasakan seperti ditimpa benda berat.Kesadaran Compos Mentis,
GCS E:4 V:5, M:6 , reflek fisiologis normal, panca indra (pengelihatan, pendengaran,
pengecapan, penciuman dan perabaan) normal, kejang (-).

4. B4 (Bladder)

Saat pengkajian pasien terpasang urine kateter yang terfiksasi di paha kanan, kateter
terpasang 30 November 2012. Saat pengkajian pasien BAK tidak merasakan nyeri. CM-
CK: 1500 ml-1000ml, bau kencing has amoniak, warna kuning terang, frekuensi kencing
5-6 kali/hari.

5. B5 (Bowel)
Saat pengkajian pasien sudah makan siang, mampu menghabiskan 1 porsi makanan yang
disediakan dan minum air putih sebanyak 1500 ml. Pasien tidak ada mengeluh mual
ataupun muntah. Mukosa bibir lembab, bibir simetris, rongga mulut bersih. Saat
pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB.

6. B6 (Bone)

Suhu tubuh pasien saat pengkajian 360C, bentuk ekstermitas normal (kanan dan kiri
simetris). Bentuk vertebra normal, gerakan sendi baik. Pasien bisa miring kiri miring
kanan. Kulit bersih, tidak ada sianosis (-),akral hangat (+). Tidak ada fraktur/kontraktur
sendi dan otot. Kemampuan pergerakan sendi terbatas dan kekuatan otot menurun
karena kondisi pasien lemah. ADL pasien dibantu sebagian.

E. Pengkajian Fisik

1. Keadaan Umum

a. Kesan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Warna Kulit : Sawo matang

2. Gejala Kardinal

Nadi : 110 x permenit

Suhu : 36oc

Pernapasan : 28 x permenit

Tekanan darah : 100/70mmHg

3. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala

Rambut dan kulit kepala bersih. Rambut berwarna putih, tidak terdapat lesi dan nyeri
tekan pada kepala.

b. Mata

Mata isocore, reflek pupil baik +/+ dengan ukuran 3/3, konjungtiva merah muda. Sklera
berwana putih.

c. Hidung

Pernafasan pasien spontan. Bentuk hidung simetris tidak adanya sekret.Ada nafas
cuping hidung dengan pasien terpasang nasal kanul O2 dengan 3 liter/menit. Pasien
merasa sesak.

d. Muka/wajah

Bentuk wajah simetris, tidak ada lesi, tidak ada edema.

e. Gigi dan mulut

Keadaan gigi lengkap dan baik. Mukosa bibir lembab.

f. Leher

Bentuk leher normal, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid maupun bendungan vena
jugularis.

g. Thorax

Bentuk normal, pergerakan dada simetris, terasa nyeri pada dada bagian pada bagian
kiri, nyeri seperti tertimpa benda berat, skala nyeri 3 dari rentang (0-10). Gerakan dada
teratur, tidak ada benjolan dan tidak terdapat lesi.

h. Abdomen

Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak kembung

i. Ekstremitas

– Atas : Terpasang IVRL di tangan kiri, kulit tampak kemerahan pada bagian bekas
penusukan jarum. Tidak ada edema (-), ekstermitas atas hangat (+).

– Bawah : Tidak terdapat varises, tidak ada edema (-), ekstermitas bawah hangat
(+). Terfiksasi kateter pada paha kiri.

j. Genetalia : Tidak terkaji

F. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium tanggal 29Oktober 2012

No. Parameter Hasil Satuan Nilai rujukan Remaks

Normal=Perbedaan
dengan control <2
1 PT 13,60 Detik detik
2 INR 0,99 – 0,90-1,10 Tinggi
3 Control RT 11,20 Detik

Normal=Perbedaan
dengan control <7
4 APTT 43,10 Detik detik

Kontrol
5 APTT 35,00 Detik
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Masalah
No Data Standar Normal Keperawatan
 DS :
pasien mengeluhnyeri pada
dada kiri, nyeri yang
 Tidak
dirasakan seperti tertekan
adakeluhan nyeripada
benda berat.
dada kiri
DO :
 Tidak meringis
 Pasien tampak sedikit
 Skala nyeri 0 dari
meringis
skala0-10 yang
 Skala nyeri 3 dari skala diberikan
0-10 yang diberikan
 N: 60-90
1  Nadi: 110 x permenit kali/menit Nyeri Akut

DS : Pasien mengatakan
sesak nafas,
DO :
 Pasien tidak sesak
 Penggunaan O2 (+)
sebanyak 3 liter/menit  Penggunaan O2 (-)
 RR: 28 kali/menit  RR: 20 kali/menit
 Pernafasan cuping  Pernafasan cuping
hidung (+) hidung (-)
 Penggunaan otot bantu  Penggunaan otot Ketidakefektifan
2 nafas (+) bantu nafas (-) Pola Nafas

 Pasien tidak lemas

DS: Pasien mengatakan
tubuhnya lemas  Pasien mampu
beraktivitas
DO: pasien hanya
berbaring ditempat tidur.,  Nadi: 60-90 Intoleransi
3 Nadi : 110 x / menit kali/menit Aktivitas
B. Analisa Masalah

1. P : Nyeri Akut
E : Iskemia dan Infark Jaringan Miokard

S : Pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan benda
berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan,
nadi: 110x permenit

Proses terjadinya: menurunya aliran darah koroner akibat pembentukan thrombus

menyebabkan kematian jaringan sehingga jaringan tersebut menjadi nekrosis yang
berakibat timbulnya rasa nyeri

Akibat jika tidak ditanggulangi: Terjadi syok neurogenik

2. P : Ketidakefektifan Pola Nafas

E : Infark

S : Pasien mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28

kali/menit, pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

Proses terjadinya: meningkatnya kebutuhan O2 untuk menyuplai O2 ke jaringan

mengakibatkan terjadinya takipneu sehingga pola nafas pasien tidak efektif

Akibat jika tidak ditanggulangi : Pasien akan mengalami apnue (henti nafas).

3. P: Intoleransi Aktivitas

E: Adanya Iskemik Jaringan Miokard

S: Pasien mengatakan tubuhnya lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, Nadi :
110 x / menit

Proses terjadinya: menurunya aliran darah koroner mengakibatkan penurunan aliran

darah sehingga O2 ke jaringan menurun/hipoksia yang berakibat kelemahan yang pada
akhirnya menyebabkan intoleransi aktivitas

Akibat jika tidak ditanggulangi : terjadinya atropi/ mengecilnya bagian tubuh bahkan
terjadi dekubitus

C. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokardditandai

dengan pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan
benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan,
nadi: 110x permenit

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai denganpasien

mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit,
pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

3. Intoleransi aktivitasberhubungan
dengan adanya iskemik jaringanmiokard ditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya
lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit

III. RENCANA KEPERAWATAN

A. Prioritas Diagnosa.

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan infark ditandai denganpasien

mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+) sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit,
pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot bantu nafas (+)

2. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokardditandai

dengan pasien mengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang dirasakan seperti tertekan
benda berat, pasien tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala 0-10 yang diberikan,
nadi: 110x permenit

3. Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan adanya iskemik jaringanmiokardditandai dengan pasien mengatakan tubuhnya
lemas, pasien hanya berbaring ditempat tidur, nadi : 110 x / menit

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil In

Setelah diberikan asuhan keperawatan

selama 2x 24 jam 
diharapkan sesak pasien hilangdengan fo
outcome:

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan  Pasien tidak sesak
dengan infark ditandai dengan pasien 
mengatakan sesak nafas, penggunaan O2 (+)  Penggunaan O2 (+) b
sebanyak 3 liter/menit, RR: 28 kali/menit,
 RR: 20 kali/menit 
pernafasan cuping hidung (+), penggunaan otot
k
bantu nafas (+)  Pernafasan cuping hidung (+)
te
1 .  Penggunaan otot bantu nafas (+) o

Setelah diberikan asuhan keperawatan


selama 1x 24 jam diharapkan nyeri
pasien hilangdengan outcome: 
re
Nyeri akut berhubungan dengan iskemia  Tidak ada keluhan nyeri pada dada
la
dan infark jaringanmiokard ditandai dengan kiri
pasienmengeluh nyeri pada dada kiri, nyeri yang 
 Tidak meringis
dirasakan seperti tertekan benda berat, pasien p
tampak sedikit meringis, skala nyeri 3 dari skala  Skala nyeri berkurang 0 dari skala

2 0-10 yang diberikan, nadi: 110 x permenit 0-10 yang diberikan
k
  Nadi 60-90 kali/menit in
m
n
sa
K
se
d


Setelah diberikan asuhan keperawatan
A
selama 1x 24 jam
diharapkan toleransi aktivitas pasien 
meningkat dengan outcome: se
Intoleransi aktivitasberhubungan
dengan adanyaiskemik jaringan miokard ditandai  Pasien tidak lemas 
dengan pasien mengatakan tubuhnya (m
 Pasien mampu beraktivitas
lemas, pasien hanya berbaring ditempat k
3 tidur, nadi : 110 x / menit  Nadi: 60-90 kali/menit (R

IV. IMPLEMENTASI

No. Evaluasi
Hari/Tgl/Jam Dx Implementasi Formatif Paraf
1  Posisi
Sabtu, 3  Memberi/mengatur posisi semi
behasil
November 1 fowler
diatur, pasien
2012
1&  Memberikan oksigen 3 merasa
Pkl.15.00 2 liter/menit tenang
Pkl.16.00 1  Mengajarkan teknik bernafas  O2 behasil
dan relaksasi diberikan,
Pkl. 18.00 2
pasien
 Mengobservasi frekuensi dan
Pkl. 19.00 2 tampak
kedalaman pernafasan termasuk
tenang
2 penggunaan otot bantu
 Pasien mau
2  Meminimalkan aktivitas pasien
mengikuti
 Memantau TTV
 RR: 27
 Delegatif dalam kali/menit,
pemberian obatanalgetik ketorolak penggunaan
3×1 amp otot bantu
nafas (+),
 Mengobservasilokasi, nafas cuping
karakter, durasi, dan intensitas, hidung (+)
nyeri, dengan menggunakan skala
nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10  Aktivitas
(nyeri hebat). Kaji gejala pasien dapat
berkaitan, seperti mual dan diminimalkan
diaporesis.
 TD:
110/80
mmHg, Nadi:
115
kali/menit,
Suhu: 360 C,
RR: 27
kali/menit
 Obat
berhasil
masuk, reaksi
alergi (-)
 Px masih
mengeluh
nyeri dada
kiri, skala
nyeri 3 dari
skala nyeri 0-
10 yang
diberikan

  Pasien
menerima,
perekaman
berhasil,
irama EKG
ST (sinis
takikardi)
 Pasien mau
dimandikan
 Posisi
berhasil
diubah
 RR: 25
kali/menit,
pernafasan
cuping
hidung (-),
penggunaan
 Mengukur EKG otot bantu
nafas (+)
 Membantu aktivitas ADL (
memandikan pasien)  Obat
berhasil
 Mengubah posisi pasien (miring masuk, reaksi
kiri, miring kanan) dan latih ROM alergi (-)
(Ring Of Motion)
 TD:
 Mengobservasi frekuensi dan 100/80
kedalaman pernafasan termasuk mmHg, Nadi:
penggunaan otot bantu 100
Minggu, 4 kali/menit,
1,2,3  Delegatif dalam
November Suhu: 36,50 C
2012 3 pemberian obatanalgetik ketorolak
3 x 1 amp RR: 26
Pkl. 05.00 3 kali/menit
 Memantau TTV
Pkl. 08.00 1  Posisi semi
 Mengubah posisi pasien (miring fwoler dapat
Pkl. 12.00 2 kiri, miring kanan) dan latih ROM diberikan, px
(Ring Of Motion) merasa
Pkl. 16.00 2
nyaman
 Mengobservasi frekuensi dan
Pkl. 18.00 3
kedalaman pernafasan termasuk  RR: 25
Pkl. 19.00 1 penggunaan otot bantu kali/menit,
penggunaan
Pkl.20.00 2  Memantau TTV
otot bantu
 nafas (-),
nafas cuping
hidung (-)
 TD:
110/80, Nadi:
115
kali/menit,
RR: 25
kali/menit,
Suhu: 360 C

 Pasien
menerima,
perekaman
berhasil,
irama EKG
ST (sinis
takikardi)
 Pasien mau
dimandikan
 Obat
berhasil
masuk, reaksi
alergi (-)
 RR: 25
 Mengukur EKG kali/menit,
 Membantu aktivitas ADL ( penggunaan
memandikan pasien) otot bantu
nafas (-),
 Delegatif dalam nafas cuping
pemberian obatanalgetik ketorolak hidung (-)
3 x 1 amp
Senin, 5  TD:
November  Mengobservasi frekuensi dan 110/80, Nadi:
2012 kedalaman pernafasan termasuk 100
penggunaan otot bantu kali/menit,
Pkl. 05.00 RR: 25
 Memantau TTV
Pkl. 08.00 kali/menit,
 Mengobservasilokasi, Suhu: 360 C
Pkl. 12.00 karakter, durasi, dan intensitas,
 Px masih
nyeri, dengan menggunakan skala
Pkl. 13.00 mengeluh
nyeri 0 (tidak nyeri) sampai 10
nyeri dada
Pkl.14.00 1,2,3 (nyeri hebat).
kiri, skala
 nyeri 3 dari
skala nyeri 0-
10 yang
diberikan, px
tampak
meringis.
V. EVALUASI

No.
No. Hari/Tgl/Jam Dx Evaluasi Sumatif Paraf

S: Pasien sudah tidak mengeluh

sesak nafas
O: Penggunaan O2 (-),
penggunaan otot bantu nafas (-),
pernafasan cuping hidung (-), RR:
Senin, 5
20 kali/menit
November 2012
A: Tujuan sudah tercapai
Pk. 15.00
1. WITA 1 P: PertahankanIntervensi

S : Pasien masih mengeluh nyeri

pada dada kirinya
O: Skala nyeri 3 dari skala 0-10
yang diberikan, px masih
Senin, 5
meringis,
November 2012
A : Tujuan belum tercapai
Pk. 15.00
2 WITA 2 P : Lanjutkan intervensi

S: Pasien masih mengatakan

lemas
Senin, 5
O: ADL masih dibantu,
November 2012
A: Tujuan belum Tercapai
Pk. 15.00
3 WITA 3 P: Lanjutkan intervensi
I Putu Juniartha Semara Putra