LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Infark miokardium menunjukan suatu daerah nekrosis miokardium

akibat iskemia total. MI akut yang terkenal sebagai “Serangan jantung”,

merupakan penyebab tunggal tersering kematian diindstri dan

merupakan salah satu diagnosis rawat inap tersering di Negara maju

(Kumar, 2007). Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada oto

jantung yang diakibatkan karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih

arteri koroner (Doengos, 2003).

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung

secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif

maupun di pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada,

peningkatan enzim jantung dan ST elevasi  pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah

cermin dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran

darahnya benar-benar terhenti, otot jantung yang dipendarahi tidak dapat nutrisi-

oksigen dan mati (Smeltzer & Bare, 2013).

B. Etiologi

Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :

1. Faktor pembuluh darah :

a. Aterosklerosis.
b. Spasme
c. Arteritis

1
2. Faktor sirkulasi :
a. Hipotensi
b. Stenosos aurta
c. Insufisiensi
3. Faktor darah :
a. Anemia
b. Hipoksemia
c. Polisitemia
Curah jantung yang meningkat :
1. Aktifitas berlebihan
2. Emosi
3. Makan terlalu banyak
4. Hypertiroidisme

Faktor predisposisi :
1. faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
a. usia lebih dari 40 tahun
b. jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause
c. hereditas
d. Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
2. Faktor resiko yang dapat diubah :
Mayor :
a. Hyperlipidemia
b. Hipertensi
c. Merokok
d. Diabetes
e. Obesitas
f. Diet tinggi lemak jenuh, kalori
Minor :
a. Inaktifitas fisik
b. Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
c. Stress psikologis berlebihan (Kasuari, 2002).

2
C. Tanda dan Gejala

1. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus tidak mereda, biasanya

diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala

utama.

2. Keparahan nyeri dapat meningkat secara menetap sampai nyeri tidak dapat

tertahankan lagi.

3. Nyeri ini sangat sakit, seperti ditusuk-tusuk yang dapat menjalar kebahu dan

terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

4. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan

emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan

bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

5. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

6. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening

atau kepala terasa melayang dan mual serta muntah.

7. Pasien dengan diabetes mellitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena

neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor

(menumpulkan pengalaman nyeri).

D. Komplikasi

1. Aritmia

Beberapa bentuk aritmia mungkin timbul pada IMA. Hal ini disebabkan

perubahan-perubahan listrik jantung sebagai akibat ischemia pada tempat

infark atau pada daerah perbatasan yang mengelilingi, kerusakan sistem

konduksi, lemah jantung kongestif atau keseimbangan elektrolit yang

terganggu.

3
2. Gagal jantung (pump failure)

Pada IMA, pump failure maupun gagal jantung kongestif dapat timbul sebagai

akibat kerusakan ventrikel kiri, ventrikel kanan atau keduanya dengan atau

tanpa aritmia. Penuran cardiac output pada pump failure akibat IMA tersebut

menyebabkan perfusi perifer berkurang. Peningkatan resistensi perifer sebagai

kompensasi menyebabkan beban kerja jantung bertambah. Bentuk yang paling

ekstrim pada gagal jantung ini ialah syok kardiogenik.

3. Emboli/tromboemboli

Emboli paru pada IMA: adanya gagal jantung dengan kongesti vena, disertai

tirah baring yang berkepanjangan merupakan faktor predisposisi trombosis

pada vena-vena tungkai bawah yang mungkin lepas dan terjadi emboli paru

dan mengakibatkan kemunduran hemodinamik (DVT). Embolisasi sitemik

akibat trombus pada ventrikel kiri tepatnya pada permukaan daerah infark atau

trombus dalam aneurisma ventrikel kiri.

4. Ruptura

Komplikasi ruptura miokard mungkin terjadi pada IMA dan menyebabkan

kemunduran hemidinamik. Ruptura biasanya pada batas antara zona infark dan

normal. Ruptura yang komplit (pada free wall) menyebabkan perdarahan cepat

ke dalam kavum pericard sehingga terjadi tamponade jantung dengan gejala

klinis yang cepat timbulnya.

5. Disfungsi ventrikuler

Setelah STEMI, ventrikel kiri akan mengalami perubahan serial dalambentuk,

ukuran, dan ketebalan pada segmen yang mengalami infark dan non infark.

Proses inidisebut remodeling ventikuler dan umumnya mendahului

berkembangnya gagal jantung secara klinis dalam hitungan bulan atau tahun

4
 pasca infark. Segera setelah infark ventrikel kiri mengalami dilatasi.Secara

akut, hasil ini berasal dari ekspansi infark al ; slippage serat otot, disrupsi sel

miokardial normal dan hilangnya jaringan dalam zona nekrotik.

6. Gangguan hemodinamik

Gagal pemompaan (pump failure) merupakan penyebab utama kematian di

rumah sakit pada STEMI. Perluasaan nekrosis iskemia mempunyai korelasi

yang baik dengan tingkat gagal pompa dan mortalitas, baik pada awal ( 10 hari

infark ) dan sesudahnya. Tanda klinis yang sering dijumpai adalah ronkhi

basah di paru dan bunyi jantung S3 dan S4 gallop. Pada pemeriksaan rontgen

dijumpai kongesti paru.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :

a. CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung

meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal
dalam 36-48 jam (3-5 hari).
b. CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan
kembali normal pada 48-72 jam
c. LDH(laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24  jam
dan memakan waktu lama untuk kembali normal
d. AST (/SGOT : Meningkat  b.
e. Elektrokardiogram (EKG)
2. Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik  jantung.
Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung,  besarnya
jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki
kaitanya dengan PJK.
3. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan  bebean)
Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk
mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita  penyakit jantung dan juga

5
 untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit  jantung. Selain itu tes treadmill
juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan
lain-lain.
4. Echocardiography (Ekokardiografi) Ekokardiografi adalah prosedur yang
menggunakan gelombang suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan
pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung.
5. Angiografi korener merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras
yang disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya
penyempitan diarteri koroner.
6. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang
menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang
mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk
diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh.
7. Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran,
yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-
frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan
tampilan penampang (irisan) tubuh (Kabo, 2008).

F. Penatalaksanaan

1. Medis

Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan

jantuang sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan

jantung diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara

kebutuhan dan suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan, pemberian O2, tirah

baring dilakukan secara bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung.

Obat-obatan dan O2 digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara

tirah baring digunakan untuk mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri

merupakan indicator utama bahwa kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai

6
 keseimbangan. Dan dengan penghentian aktifitas fisik untuk mengurangi beben

kerja jantung membatasi luas kerusakan.

2. Farmakologi

Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen;

Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung,missal;NTG (nitrogliserin). Anti

koagulan Missal;heparin (untuk mempertahankan integritas jantung)

Trombolitik Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh) (Smeltzer &

Bare,2006).

G. Patofisiologi

STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner  menurun secara

mendadak setelah oklusi trombus pada plak arterosklerosik  yang  sudah ada

sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat

biasanya tidak memicu  STEMI  karena  berkembangnya  banyak  kolateral 

sepanjang  waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat

pada lokasi injury vaskular, dimana injury ini di cetuskan oleh faktor-faktor

seperti merokok,hipertensi dan akumulasi lipid.

Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosis

mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu

trombogenesis, sehingga terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang

mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plak

koroner cenderung mengalami ruptur jika mempunyai fibrous cap yang tipis dan

inti kaya lipid (lipid rich core). Pada STEMI gambaran patologis klasik terdiri

dari fibrin  rich  red  trombus,  yang  dipercaya  menjadi  dasar  sehingga  STEMI

memberikan respon terhadap terapi trombolitik. Selanjutnya pada lokasi ruptur

7
plak, berbagai agonis (kolagen, ADP, efinefrin, serotonin) memicu aktivasi

trombosit, yang selanjutnya akan memproduks i dan melepaskan tromboxan   A2

(vasokontriktor lokal yang poten). Selain  aktivasi  trombosit memicu perubahan

konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa.

Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor mempunyai afinitas tinggi

terhadap sekuen asam amino  pada protein adhesi yang  larut  (integrin) seperti

faktor von Willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul

multivalen yang dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan,

menghasilkan ikatan silang platelets dan agregasi.Kaskade koagulasi di aktivasi

oleh pajanan tissue factor pada sel endotel yang rusak. Faktor VII dan X di

aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin menjadi trombin, yang kemudian

mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner yang terlibat kemudian

akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri agregat trombosit dan fibrin.

Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan oleh emboli koroner,

abnormalitas kongenital, spasme koroner dan berbagai penyakit inflamasi

sistemik (Alwi, 2006).

8
 H. Patway
Modify Unmodify

Merokok, alkohol, hipertensi, Blokpada arteri koroner jantung Congenital

akumulasi lipid

Non STEMI Blok sebagian Blok total STEMI

ALIRAN DARAH KORONER MENURUN ISKEMIA MIOKARD

B1Breathing B2 Blood B3 Brain B4 Blandder B5 Bowel B6 Bone

Aliran darah ke paru Edema dan bengkak Metabolisme anaerob Aliran darah ke ginjal Nyeri Gangguan fungsi ventrikel
terganggu sekitar miokard menurun
As. Laktat Mual/muntah Penurunan aliran darah
Suplai O2 tidak seimbang Jalur antaran listrik
dgn kebutuhan tubuh terganggu Menyentuh ujung saraf Anoreksia Curah jantung menurun
Produksi urin menurun
reseptor
Meningkatnya kebutuhan Pompa jantung tidak Suplai O2 kejaringan
Vol. Plasma
O2 terkoordinasi Nyeri dada Resiko menurun

Aliran balik vena Ketidakseimbangan Kelemahan

Takipnea Vol. Sekuncup turun
Nyeri Akut Nutrisi
Beban jantung

Hipoksia, iskemia, infark Intoleransi Aktivitas

Keidakefektifan Pola Penurunan Curah
Resiko Kelebihan Retensi Na dan air, eksresi meluas
Nafas Jantung
Volume Cairan kalium

Otot rangka kekurangan 9

O2 dan ATP
I. Asuhan Keperawatan Teoritis

I. Pengkajian

1. Primary Survey

a. Airways

Sumbatan atau penumpukan secret, wheezing atau krekles.

b. Breathing

Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat, RR lebih dari 24 kali/menit,

irama ireguler  dangkal, Ronchi, krekles. Ekspansi dada tidak penuh,

penggunaan otot bantu nafas.

c. Circulation

Nadi lemah , tidak teratur, Takikardi, TD meningkat / menurun. Edema,

Gelisah, Akral dingin, Kulit pucat, sianosis, Output urine menurun.

2. Secondary Survey

a. Keluhan utama

Keluhan utama biasanya nyeri dada, perasaan sulit  bernafas, dan pingsan.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pengkajian RPS yang mendukung keluhan utama dilakukan dengan

mengajukan serangkaian pertanyaan mengenai nyeri dada pada klien

secara PQRST yang meliputi:

1)      Provoking incident : nyeri setelah beraktivitas dan tidak berkurang

dengan istirahat dan setelah diberikan nitrogliserin.

2)      Quality of pain : seperti apa nyeri yang dirasakan atau digambarkan

klien. Sifat nyeri dapat seperti tertekan, di peras, atau diremas.

3)      Region : radiation, relief: lokasi nyeri di daerah substernal atau nyeri

di atas perikardium. Penyebaran nyeri dapat meluas hingga area dada.

10
 Dapat terjadi nyeri dan ketidakmampuan menggerakkan bahu dan

tangan.

4)      Severity (Scale) of pain : klien ditanya dengan menggunakan rentang

0-4 atau 0-10 (visual analogue scale-VAS) dan klien akan menilai

seberapa berat nyeri yang dirasakan. Biasanya pada saat angina

terjadi, skala nyeri berkisar antara 3-4 (skala 0-4) atau 7-9 (skala 0-

10).

5)      Time : sifat mula timbunya (onset). Biasanya gejala nyeri timbul

mendadak. Lama timbulnya (durasi) nyeri dada umumnya dikeluhkan

lebih dari 15 menit. Nyeri oleh Infark Miokardium dapat timbul pada

waktu istirahat, nyeri biasanya dirasakan lebih berat dan berlangsung

lebih lama. Gejala-gejala yang menyertai infark miokardium meliputi

dispnea, berkeringat, ansietas, dan pingsan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian riwayat penyakit dahulu  akan sangat mendukung kelengkapan

data kondisi daaat ini. Data ini ddiperoleh dengan mengkaji apakah

sebelumnya klien pernah menderita nyeri dada, hipertensi, DM,

hiperlipidemia.

Catat adanya efek samping yang terjadi di masa lalu, alergi obat, dan

reaksi alergi yang timbul. Seringkali klien menafsirkan suatu alergi

sebagai efek samping obat.

d. Riwayat Keluarga

Perawat senantiasa harus menanyakan tentang penyakit yang pernah di

alami oleh keluarga, anggota keluarga yang meninggal, dan penyebab

kematian. Penyakit jantung iskemik pada orang tua yang timbunya pada

11
 usia muda merupakan faktor resiko utama terjadinya penyakit jantung

iskemik pada keturunannya.

e. Riwayat pekerjaan dan pola hidup

Perawat menanyakan situasi tempat bekerja dan lingkungannya. Demikian

pula dengan kebiasaan sosial dengan menanyakan kebiasaan dan pola

hidup misalnya minum alkohol atau obat tertentu. Kebiasaan merokok

dikaji dengan menanyakan kebiasaan merokok sudah berapa lama, berapa

batang perhari, dan jenis rokok.

f. Pengkajian Psikososial

Perubahan integritas ego terjadi bila klien menyangkal, takut mati,

perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit, atau perawatan yang tak

perlu, kuatir tentang keluarga, pekerjaan, dan keuangan. Gejala perubahan

integritas ego yang dapat di kaji adalah klien menolak, menyangkal,

cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, dan

fokus pada diri sendiri. Perubahan interaksi sosial yang dialami klien

terjadi karena stress yang dialami klien dari berbagai aspek seperti

keluarga, pekerjaan, kesulitan biaya ekonomi, atau kesulitan koping

dengan stressor  yang ada.

g. Pemeriksaan FISIK

1) Keadaan umum

Pada pemeriksaan keadaan umum, kesadaran klien IMA biasanya baik

atau Compos mentis (cm) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan

yang melibatkan perfusi sistem saraf pusat

2) B1 (breathing)

12
3) Klien terlihat sesak, frekuensi nafas melebihi normal dan mengeluh

sesak nafas seperti tercekik. Dispnea cardiak biasanya ditemukan.

Sesak nafas terjadi akibat tenaga dan disebabkan oleh kenaikan

tekanan akhir diastolik ventrikal kiri yang meningkatkan tekanan vena

pulmonalis. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan peningkatan

curah darah ventrikal kiri pada saat melakukan kegiatan fisik. Dispnea

kardiak pada infark miokardium yang kronis dapat timbul pada saat

istirahat.

4)   B2 (blood)

Inspeksi

Inspeksi adanya jaringan parut pada dada klien. Keluhan lokasi nyeri

biasanya di daerah substernal atau nyeri diatas perikardium.

Penyebaran nyeri dapat meluas di dada. Dapat terjadi nyeri dan

ketidakmampuan menggerakkan bahu dan tangan.

Palpasi

Denyut nadi perifer melemah. Thrill pada Iinfark Miokard Akut tanpa

komplikasi biasanya tidak ditemukan

Auskultasi

Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan volume sekuncup

yang disebabkan Infark Miokard Akut. Bunyi jantung tambahan

akibat kelainan katup biasanya ditemukan pada Infark Miokard Akut

tanpa komplikasi

Perkusi

Batas jantung tidak mengalami pergeseran

13
5) B3 (brain)

Kesadaran umum klien biasanya Compos Mentis. Tidak ditemuan

sianosis perifer. Pengkajian objek klien, yaitu wajah meringis,

perubahan postur tubuh, menangis, merintih, meregang, dan

menggeliat yang merupakan respons dari adanya nyeri dada akibat

infark pada miokardium.

6) B4 (bladder)

Pengukuran volume output urine berhubungan dengan intake cairan

klien. Oleh karena itu, perawat perlu memonitor adanya oliguria pada

klien dengan Infark Miokard Akut karena merupakan tanda awal syok

kardiogenik.

7) B5 (bowel)

Klien biasanya mengalami mual muntah. Pada palpasi abdomen

ditemukan nyeri tekan pada keempat kuadran, penurunan peristaltik

usus yang merupakan tanda utama Infark Miokard Akut

8) B6 (Bone)

Aktivitas klien biasanya mengalami perubahan. Klien sering merasa

kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, dan

jadwal olahraga teratur. Tanda klinis yang lain ditemukan adalah

takikardia, dispnea pada saat istirahat maupun beraktivitas. Kaji

hygienis personal klien dengan menanyakan apakah klien mengalami

kesulitan melakukan tugas perawatan diri

14
 II. Diagnosa Keperawatan

a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ketidakseimbangan

perfusi ventilasi.

b. Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard

c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung

strokevolume, pre load dan afterload, kontraktiltas jantung.

d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai

dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas

(Herdman, 2012).

III. Intervensi

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Nafas
keperawatan selama 24 jam maka Observasi
pola nafas
inspirasi dan /atau ekspirasi yang  Monitor pola nafas (frekuensi,
berhubungan
memberikan ventilasi adekuat kedalaman, usaha nafas)
dengan dengan  Monitor bunyi nafas (mis.
Kriteria Hasil : Gurling mengi, wheezing,
ketidakseimbangan
 Ventilasi semenit ronkhi kering )
perfusi ventilasi.
meningkat  Monitor sputum (jumlah,
 Kapsitas vital meningkat warna, aroma )
 Diameter thoraks anterior- Terapeutik
posteilor meningkat  Pertahankan kepatenan jalan
 Tekanan ekspirasi nafas dengan head-tilt dan
meningkat chin-lift(jaw-thrust jika curiga
 Tekanan inspirasi trauma servika )
meningkat  Posiskan semi fowler atau
 Dyspnea menurun fowler
 Penggunaan otot bantu

15
 nafas menurun  Berikan minum hangat
 Pemanjangan fase  Lakukan fisioterapi dada, jika
ekspirasi menurun perlu
 Ortopnea menurun  Lakukan pengisapan lender
 Pernafasan pursed-tip kurang dari 15 detik
menurun  Lakukan hiperoksigenasi
 Pernafasan cuping hidung sebelum penghisapan
menurun endotrakeal
 Frekuensi nafas membaik  Keluarkan sumbatan benda
 Kedalaman nafas padat dengan forsep McGill
membaik  Berikan oksgen, jika perlu
 Ekskursi dada membaik Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hsri, jika tidak
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

2. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri

keperawatan 2x24 jam,
dengan iskemia
pengalaman sensosrik atau
dan infark jaringan
emosional yang berkaitan dengan
miokard kerusakan jaringan actual atau
fungsional dengan onset
mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat
dan konstan menurun dengan
kriteria hasil:
Observasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non
verbal
 Identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan

16
 Keluhan nyeri menurun nyeri
 Meringis menurun  Identifikasi pengetahuan dan
 Gelisah menurun keyakinan tentang nyeri

 Kesulitan tidur menurun  Identifikasi pengaruh budaya

 Frekuensi nadi membaik terhadap respon nyeri

 Tekanan darah membaik  Identifikasi pengaruh nyeri pada

kualitas hidup
 Nafsu makan membaik
 Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik:
 Berikan tekhnik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jeaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
 Anjurkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

17
  Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat

Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
3. Penurunan curah SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
jantung
keperawatan selama 24 jam maka Observasi
berhubungan
keadekuatan jantung memompa  Identifikasi tanda/ gejala
dengan irama darah untuk memenuhi kebutuhan primer penurunan curah
metabolisme tubuh dengan jantung (meliputi dyspnea,
jantung
kelelahan, edema, ortopnea,
strokevolume, pre Kriteria Hasil :
paroxysml nocturnal dyspnea,
load dan afterload,  Kekuatan nadi perifer peningkatan CVP)
meningkat  Identifikasi tanda/gejala
kontraktiltas
 Ejection fraction (EF) sekunder penurunan curah
jantung.
 Cardiac todex (CI) jantung meliputi peningkatan
meningkat berat badan, hepatomegaly,
 Left ventricular stroke distensi vena jugularis,
work index (LVSWI) palpitasi, ronkhi basah,
meningkat oliguria, batuk, kilut pucat)
 Stroke volume index (SVI)  Monitot tekana darah
meningkat (termasuk tekanan darah
 Palpasi menurun ortotastatik, jika perlu)\
 Bradikardi menurun  Monitor intake dan output
 Takikardi menurun cairan

 Gambaran EKG aritmia  Monitor berat badan setiap hari

menurun pada waktu yang sama

 Lelah menurun  Monitor saturasi oksigen

 Edema menurun  Monitor keluhan nyeri dada

 Distensi vena jugularis (mis. Intensitas, lokasi, radiasi,

durasi, presivitasi yang
18
 menurun mengurangi nyeri )
 Dispnea menurun  Monitor EKG 12 sadapan
 Oligurla menurun  Monitor aritmla (kelainan
 Pucat/ sianosi menurun irama dan frekuensi )
 Paroxysmal nocturnal  Monitor nilai laboratorim
dyspnea (PND) menurun jantung (Elektrolit, enzim
 Ortopnea menurun jantung, BNP, NTpro-BNP)

 Batuk menurun  Monitor funsi alat pacu jantung

 Suara jantung S3 menurun  Periksa tekana darah dan

 Suara jantung S4 menurun frekensi nadi sebelum dan

 Murmur jantung menurun sesudah aktivitas

 Periksa tekanan darah dan
 Berat badan menurun
frekuensi nadi sebelum
 Hepatomegaly menurun
pemberian obat (mis, beta
 Pulmonary vascular
blocker, ACE inhibitor,
resistance (PVR) menurun
calelum channel blocker,
 Systermic vascular
digoksin )
resintance menurun
Terapeutik
 Tekana darah membaik
 Posisikan pasien semi-foler
 Capillary refill time
atau fowler dengan kaki ke
(CPT)
bawah atau posisi nyaman
 Pulmonary artery wedge
 Berikan diet yang sesuai (mis.
pressure (PAWP)
Batasi asupan kafein, natrium,
membaik
kolesterol, dan makan yang
 Centralvenous pressure
tinggi lemak)
membaik
 Gunakan stocking elastatis atau
pneumatic intermiten, sesuai
indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk memodifikasi gaya
hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk

19
 menguirangi stress, jika perlu
 Berikan dukungan emosional
dan spiritual
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%\

Edukasi
 Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
 Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan kelaurga
mengukur berat badan harian
 Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
 Rujuk ke pogram rehabilitasi
jantung
4. Intoleransi SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas
aktivitas
keperawatan selama 24 jam Observasi
berhubungan
makarespon fisiologis terhadap  Identifikasi defisit tingkat
dengan aktivitas yang membutuhkan aktivitas
tenaga dengan  Identifikasi kemampuan
ketidakseimbangan
Kriteria Hasil : berprtisipasi dalam beraktivitas
antara suplai dan
 Frekuensi nadi meningkat tertentu
kebutuhan oksigen  Saturasi oksigen  Identifikasi sumber daya untuk

20
ditandai dengan meningkat aktivitas yang diinginkan
 Kemudahan dalam  Identifikasi strategi
kelemahan dalam
melakukan aktivitas meningkatkan patisipasi dalam
aktivitas
sehari-hari meningkat aktivitas
 Kecepatan berjalan  Identifikasi makna aktivitas
meningkat rutin (mis. Bekerja ) dan waktu
 Jarak berjalan meningkat luang
 Kekuatan tubuh bagian  Monitor respons emosiaonal,
atas meningkat fisik, sosial, dan spiritual
 Kekuatan tubuh bagian terhadap aktivitas
bawah meningkat Teraupeutik
 Toleransi dalam menaiki  Fasilitasi focus kemampuan,
tangga meningkat bukan defisit yang dialami
 Keluhan lelah menurun  Sepakati komitmen untuk

 Dyspnea saat aktivitas meningkatkan frekensi dan

menurun rentang aktivitas

 Dyspnea setelah aktivitas  Fasilitasi memilih aktivitas

menurun daan tetapkan tujuan aktivitas

 Perasaan lemah menurun yang konsisten sesuai

 Aritmia setalah aktivitas kemampuan fisik, psikologis,

menurun dan sosial

 Sianosis menurun  Koordinasikan pemilihan

aktivitas sesuai usia
 Warna kulit membaik
 Fasilitasi makna aktivitaas
 Tekanan darah memabik
yang dipilih
 Frekuensi nafas memabiak
 Fasilitasi transportasi untuk
 EKG Iskemia membaik
menghadari aktivitas, jika
sesuai
 Fasilitasi pasien dan keluarga
dalam menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi aktivitas yang

21
 dipilih
 Fasilitasi aktivitas fisik rutin
(mis. Ambulasi, mobilisasi,
dan perawatan diri ), sesuai
kebutuhan
 Fasilitasi aktivitas pengganti
saat mengalami keterbatasan
waktu , energi, atau gerak
 Fasilitasi aktivitas motorik
untuk pasien hiperaktif
 Tingkatkan aktivitas fisik
untuk memelihara berat badan,
jika sesuai
 Fasilitasi aktivitas motoric
untuk merelaksasi otot
 Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implisit dan
emosional (mis. Kegaiatan
keagaman khusus )untuk
pasien demensia, jika sesuai
 Libatkan dalam dalam
permainan kelompok yang
tidak kompetitif, terstuktur,
dan aktif
 Tingkatkan keterlibatan dalam
aaktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan
 Libatkan keluarga dalam
aktivitas, jika perlu
 Fasilitasi mengembangkan
motivasi dan pengautan diri

22
  Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya
sendiri
untuk mencapai tujuan
 Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari-hari
 Berikan penguatan positif atau
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
 Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
 Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
 Anjurkan melakukan aktivitas
fisik, sosial, spiritual, dan
kognitif dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
 Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau terapi,
jika sesuai
 Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif atas
partisiapasi dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor pogram
aktivitas, jika sesuai
 Rujuk pada pusat atau pogram
aktivitas komunitas, jika perlu

23
 PROGRAM STUDI NERS FAKES UMSB
FORMAT PENGKAJIAN ICU/CVCU
NAMA MAHASISWA : Riski Arifa Sahara, S.Kep TANGGAL PRAKTEK : 3-9 Februari 2020
NIM : 15100021401004 TEMPAT PRAKTEK : CVCU

NAMA PASIEN : Ny. R UMUR : 74 tahun L/P : P

I. PENGKAJIAN PRIMER

Airway : Jalan nafas paten tidak ada sumbatan, tidak ada suara nafas tambahan

Breathing : Nafas spontan, menggunakan alat bantu pernafasan nassal canul 3 liter/menit,

gerakan dinding dada simetris, irama nafas dangkal, pola nafas teratur, suara

nafas vesikuler, nafas sesak, cuping hidung tidak ada, RR 33x/i.

Circulation : Nadi teraba, N : 87x/i, pucat tidak ada, sianosis tidak ada, CRT < 2 detik, akral

hangat, pendarahan tidak ada, muntah tidak ada, diare tidak ada.

Disability : Kesadaran Composmentis, GCS : E4 M6 V5, pupil isokar, reflek cahaya (+/+)

II. DATA DEMOGRAFI

NAMA LENGKAP : Ny. R
TGL MASUK RS : 4 februari 2020
TEMPAT/ TGL LAHIR : Payakumbuh, 32-12-1945
STATUS PERKAWINAN : Janda
AGAMA : Islam
SUKU : Minang
PENDIDIKAN : SLA
PEKERJAAN : Pensiunan
ALAMAT : KT Baru Payobasung
SUMBER INFORMASI : Klien

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi :

NAMA : Deri
PENDIDIKAN : SMA
PEKERJAAN : IRT
ALAMAT : KT Baru Payobasung

24
III. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Alasan kunjungan/ keluhan utama :
Klien datang ke IGD RS dr. Adnaan WD Payakumbuh pada tanggal 4 februari 2020 dengan
keluhan nyeri dada sebelah kiri, nyeri bertambah saat melakukan aktivitas, punggung terasa
seperti terbakar, klien mengatakan nafas terasa sesak sejak 1 hari yang lalu dipengaruhi oleh
posisi tubuh, pasien lebih nyaman dengan posisi duduk, demam tidak ada, batuk tidak ada.

Lamanya keluhan : 1 hari yang lalu

Faktor yang memperberat : Melakukan aktivitas nyeri dada bertambah.
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi : Berhenti melakukan aktivitas
Diagnosa Medik :
STEMI
IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU
Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya mengatasi )
Klien menggatakan ada riwayat hipertensi, ada riwayat penyakit jantung dengan CHF

Alergi : Klien tidak memiliki alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.
Kebiasaan : Klien tidak ada kebiasaan merokok/ kopi/ alcohol/Obat-obatan

Sebelum Sakit Saat Sakit

Pola Nutrisi BB 45 Kg BB 45 Kg
Makan 3 x/hari, Diet lunak, sayur, buah
Nasi, sayur, ikan Kesulitan tidak ada
1 piring/makan Tidak ada perubahan BB
Kesulitan tidak ada
Nafsu makan baik
Pola Eliminasi BAB : BAB :
1x/hari, warna kuning Selama di rawat beluam ada
kecoklatan, konsistensi BAB
lembek, waktu pagi hari,
tidak ada kesulitan.
BAK : BAK :
6-7 kali sehari,warna kuning Memakai kateter, ± 2500
jernih, tidak ada kesulitan cc/hari.
Pola Tidur dan Istirahat 7-8 jam/hari, tidak ada 4-5 jam//hari, Sering terbangun
kesulitan. karena dada nyeri, lebih nyaman

25
 tidur dengan posisi duduk
Pola Aktivitas/Latihan Biasanya klien melakukan Klien hanya di tempat tidur,
aktivitas secara mandiri segala aktivitas di bantu oleh
keluarga dan perawat di
ruangan
Pola Bekerja Klien tidak bekerja/ Klien tidak boleh melakukan
pensiunan banyak aktivitas/bekerja

V. RIWAYAT KELUARGA
Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien

: Menikah

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

26
 Klien menggatakan orang tua klien tidak memiliki penyakit yang sama seperti klien, dan
suami pasien meninggal dengan penyakit yang sama seperti pasien, anak pasien yang pertama
meninggal dengan penyakit diabetes melitus. Pasien tinggal dengan anaknya yang ke enam.

VI. PENGKAJIAN SEKUNDER

Kepala
Inspeksi : Tidak ada hematom, rambut beruban lurus, rambut bersih tidak
berbau
Palpasi : Tidak ada odema, tidak ada nyeri tekan
Keluhan : Tidak ada keluhan
Mata
Fungsi penglihatan : Penglihatan baik, normal, reflek cahaya (+)
Pupil : Isokor, 2 mm
Konjungtiva : Tidak anemis
Sclera : Tidak Ikterik
Edema : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada keluhan
Telinga
Fungsi pendengaran : Baik, tidak menggunakan alat bantu
Keluhan : Tidak ada keluhan

Hidung dan sinus

Inspeksi : Menggunakan nassal canul 3 liter/menit, nafas cuping hidung
tidak ada, pembengkakan tidak ada, perdarahan tidak ada.
Keluhan : Tidak ada keluhan
Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi : Kelainan tidak ada, simetris kiri dan kanan
Keadaan gigi : Gigi sudah tidak lengkap banyak yang lepas, terlihat kasies gigi
Membrane mukosa : Tampak kering
Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan saat menelan

Leher
Inspeksi / palpasi : Simetris, kaku kuduk tidak ada, nadi karotis teraba, DVJ (+)

27
Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cardis terihat di intercosta 4-5, luka post operasi jantung (-)
Palpasi : Ictus cordis terba di intercosta 4-5
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bising jatung (+)
Gambaran EKG : Elevasi lead V2, V3 dan V4
Paru
Inspeksi : Retraksi normal, simetris, ekspansi dada kanan dan kiri sama
Palpasi : Krepitasi tidak ada, vocal fremitus kanan kiri (+).
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, ronchi (+)
Abdomen
Inspeks : Sedikit cembung, bekas operasi (-)
Palpasi : Massa (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 13 x.
Ekstremitas
 Superior (atas)
Edema : Tidak ada
Infus : Terpasang Dextra, RL 20 tetes/menit, drip lasix
Kekuatan otot : Kuat 5/5
Refleks Patologis : (+/+)
Deformitas : Tidak ada
Fraktur : Tidak ada
 Inferior
Edema : Tidak ada
Akral : Hangat
Kekuatan otot : Kuat 5/5
Refleks Patela : (+/+)
Refleks Patologis : (+/+)

28
VII. DATA LABORATORIUM (buatkan tanggal dan normalnya)
Tanggal : 4 Januari 2020

No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

.
1. Hemoglobin 12.9 g/dl 11-16
2. Leukosit 7.000 g/dl 5.000-10.000
3. Hematokrit 37 % 37-43
4. Trombosit 120.000 Mm 2
150.000-450.000
5. Ureum Darah 20 Mg% 20-40
6. Kreatinnine Darah 0.8 Mg% 0.6-1.1

VIII. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN

EKG :

IX. PENGOBATAN

No Jenis Obat Dosis Frekwensi Rute

.
Cairan Infus
1. IVFD RL 500 20 tetes/menit 8 jam IV
2. Drip Lasix 50 cc 3 16 jam IV
3. Drip NTG 50 cc 3 16 jam IV
Injeksi
1. Omeprazole 1 gr 1x1 IV
2. Diviti 1 Vial 1x1 SC
Oral
1. Aspilet 80 mg 1x1 Oral

29
 2. Clopidogrel 75 mg 1x1 Oral
3. Simvastatine 40 mg 1x1 Oral

X. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Iskemia dan Nyeri Akut

 Klien mengatakan nyeri dada infark jaringan
sebelah kiri menjalar ke miokard
punggung
 Klien mengatakan nyeri seperti
ditindih beban
 Klien mengatakn nyeri hilang
timbul
 Klien menggatakan nyeri dada
meningkat saat melakukan
aktivitas

DS :
 RR 37x/menit
 TD : 160/90 mmHg
 Tampak wajah klien meringis
 Tampak klien melindungi daerah
yang nyeri
 Skala nyeri 6-7
2. DS : Jalur antaran Penurunan Curah
 Klien mengatakan sesak nafas listrik jantung Jantung
sejak 1 hari yang lalu terganggu
 Klien mengatakan sesak nafas
meningkat saat melakukan
aktivitas
 Klien mengatakan lebih nyaman
dalam posisi duduk

30
 DO :
 RR 37x/menit
 SpO2 97 %
 N : 87x/menit
 TD : 160/90 mmHg
 Tampak klien tidur dengan posisi
duduk
3. DS : Kelemahan Intoleransi
 Klien mengatakan badan terasa dalam aktivitas Aktivitas
lemah
 Klien menggatakan tidak bisa
untuk beraktivitas
DO :
 RR 37x/menit
 TD : 160/90 mmHg
 Aktivitas di bantu keluarga dan
perawat di ruangan
 DC (+)
 Terpasang IVFD RL di tangan
kiri

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d iskemia dan infark jaringan miokard
2. Penurunan curah jantung b.d jalur antaran listrik jantung terganggu
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan dalam aktivitas

31
XII. INTERVENSI

DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan 2x24 jam, Observasi:
berhubungan
pengalaman sensosrik atau 1. Identifikasi lokasi,
dengan Agen
emosional yang berkaitan karakteristik, durasi, frekuensi,
cedera dengan kerusakan jaringan kualitas, intensitas nyeri
actual atau fungsional 2. Identifikasi skala nyeri
Biologis
dengan onset mendadak 3. Identifikasi respons nyeri non
atau lambat dan verbal
berintensitas ringan hingga 4. Identifikasi faktor yang
berat dan konstan menurun memperberat dan
dengan kriteria hasil: memperingan nyeri
1. Keluhan nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan
menurun keyakinan tentang nyeri
2. Meringis menurun 6. Identifikasi pengaruh budaya
3. Gelisah menurun terhadap respon nyeri
4. Kesulitan tidur 7. Identifikasi pengaruh nyeri
menurun pada kualitas hidup
5. Frekuensi nadi 8. Monitor keberhasilan terapi
membaik komplementer yang sudah
6. Tekanan darah diberikan
membaik 9. Monitor efek samping
7. Nafsu makan penggunaan analgetik
membaik
Terapeutik:
1. Berikan tekhnik

32
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat tidur
4. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri

Edukasi:
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jeaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan tekhnik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
2. Penurunan SLKI SIKI
curah jantung Setelah dilakukan tindakan Perawatan Jantung
b.d keperawatan selama 24 jam Observasi
penurunan maka keadekuatan jantung 1. Identifikasi tanda/ gejala
kontraktilitas memompa darah untuk primer penurunan curah
Jantung memenuhi kebutuhan jantung (meliputi dyspnea,
metabolisme tubuh dengan kelelahan, edema, ortopnea,

33
 paroxysml nocturnal
Kriteria Hasil : dyspnea, peningkatan CVP)
1. Kekuatan nadi 2. Identifikasi tanda/gejala
perifer meningkat sekunder penurunan curah
2. Ejection fraction jantung meliputi
(EF) peningkatan berat badan,
3. Cardiac todex (CI) hepatomegaly, distensi vena
meningkat jugularis, palpitasi, ronkhi
4. Left ventricular basah, oliguria, batuk, kilut
stroke work index pucat)
(LVSWI) meningkat 3. Monitot tekana darah
5. Stroke volume (termasuk tekanan darah
index (SVI) ortotastatik, jika perlu)\
meningkat 4. Monitor intake dan output
6. Palpasi menurun cairan
7. Bradikardi menurun 5. Monitor berat badan setiap
8. Takikardi menurun hari pada waktu yang sama
9. Gambaran EKG 6. Monitor saturasi oksigen
aritmia menurun 7. Monitor keluhan nyeri dada
10. Lelah menurun (mis. Intensitas, lokasi,
11. Edema menurun radiasi, durasi, presivitasi
12. Distensi vena yang mengurangi nyeri )
jugularis menurun 8. Monitor EKG 12 sadapan
13. Dispnea menurun 9. Monitor aritmla (kelainan
14. Oligurla menurun irama dan frekuensi )
15. Pucat/ sianosi 10. Monitor nilai laboratorim
menurun jantung (Elektrolit, enzim
16. Paroxysmal jantung, BNP, NTpro-BNP)
nocturnal dyspnea 11. Monitor funsi alat pacu
(PND) menurun jantung
17. Ortopnea menurun 12. Periksa tekana darah dan
18. Batuk menurun frekensi nadi sebelum dan
19. Suara jantung S3 sesudah aktivitas

34
 menurun 13. Periksa tekanan darah dan
20. Suara jantung S4 frekuensi nadi sebelum
menurun pemberian obat (mis, beta
21. Murmur jantung blocker, ACE inhibitor,
menurun calelum channel blocker,
22. Berat badan digoksin )
menurun Terapeutik
23. Hepatomegaly 1. Posisikan pasien semi-foler
menurun atau fowler dengan kaki ke
24. Pulmonary vascular bawah atau posisi nyaman
resistance (PVR) 2. Berikan diet yang sesuai
menurun (mis. Batasi asupan kafein,
25. Systermic vascular natrium, kolesterol, dan
resintance menurun makan yang tinggi lemak)
26. Tekana darah 3. Gunakan stocking elastatis
membaik atau pneumatic intermiten,
27. Capillary refill time sesuai indikasi
(CPT) 4. Fasilitasi pasien dan
28. Pulmonary artery keluarga untuk
wedge pressure memodifikasi gaya hidup
(PAWP) membaik sehat
29. Centralvenous 5. Berikan terapi relaksasi
pressure membaik untuk menguirangi stress,
jika perlu
6. Berikan dukungan
emosional dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%\

Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi

35
 2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan kelaurga
mengukur berat badan
harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Rujuk ke pogram
rehabilitasi jantung
3. Intoleransi SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan Terapi Aktivitas
aktivitas
keperawatan selama 24 jam Observasi
berhubungan
makarespon fisiologis 1. Identifikasi defisit tingkat
dengan terhadap aktivitas yang aktivitas
membutuhkan tenaga 2. Identifikasi kemampuan
kelemahan
dengan berprtisipasi dalam
fisik
Kriteria Hasil : beraktivitas tertentu
1. Frekuensi nadi 3. Identifikasi sumber daya untuk
meningkat aktivitas yang diinginkan
2. Saturasi oksigen 4. Identifikasi strategi
meningkat meningkatkan patisipasi dalam
3. Kemudahan dalam aktivitas
melakukan aktivitas 5. Identifikasi makna aktivitas
sehari-hari rutin (mis. Bekerja ) dan waktu
meningkat luang
4. Kecepatan berjalan 6. Monitor respons emosiaonal,
meningkat fisik, sosial, dan spiritual
5. Jarak berjalan terhadap aktivitas

36
 meningkat Teraupeutik
6. Kekuatan tubuh 1. Fasilitasi focus kemampuan,
bagian atas bukan defisit yang dialami
meningkat 2. Sepakati komitmen untuk
7. Kekuatan tubuh meningkatkan frekensi dan
bagian bawah rentang aktivitas
meningkat 3. Fasilitasi memilih aktivitas
8. Toleransi dalam daan tetapkan tujuan aktivitas
menaiki tangga yang konsisten sesuai
meningkat kemampuan fisik, psikologis,
9. Keluhan lelah dan sosial
menurun 4. Koordinasikan pemilihan
10. Dyspnea saat aktivitas sesuai usia
aktivitas menurun 5. Fasilitasi makna aktivitaas
11. Dyspnea setelah yang dipilih
aktivitas menurun 6. Fasilitasi transportasi untuk
12. Perasaan lemah menghadari aktivitas, jika
menurun sesuai
13. Aritmia setalah 7. Fasilitasi pasien dan keluarga
aktivitas menurun dalam menyesuaikan
14. Sianosis menurun lingkungan untuk
15. Warna kulit mengakomodasi aktivitas
membaik yang dipilih
16. Tekanan darah 8. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
memabik (mis. Ambulasi, mobilisasi,
17. Frekuensi nafas dan perawatan diri ), sesuai
memabiak kebutuhan
18. EKG Iskemia 9. Fasilitasi aktivitas pengganti
membaik saat mengalami keterbatasan
waktu , energi, atau gerak
10. Fasilitasi aktivitas motorik
untuk pasien hiperaktif
11. Tingkatkan aktivitas fisik

37
 untuk memelihara berat
badan, jika sesuai
12. Fasilitasi aktivitas motoric
untuk merelaksasi otot
13. Fasilitasi aktivitas dengan
komponen memori implisit
dan emosional (mis.
Kegaiatan keagaman
khusus )untuk pasien
demensia, jika sesuai
14. Libatkan dalam dalam
permainan kelompok yang
tidak kompetitif, terstuktur,
dan aktif
15. Tingkatkan keterlibatan dalam
aaktivitas rekreasi dan
diversifikasi untuk
menurunkan kecemasan
16. Libatkan keluarga dalam
aktivitas, jika perlu
17. Fasilitasi mengembangkan
motivasi dan pengautan diri
18. Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya
sendiri
a. untuk mencapai tujuan
19. Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari-hari
20. Berikan penguatan positif atau
partisipasi dalam aktivitas
Edukasi
1. Jelaskan metode aktivitas
fisik sehari-hari, jika perlu

38
 2. Ajarkan cara melakukan
aktivitas yang dipilih
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif dalam
menjaga fungsi dan
kesehatan
4. Anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terapi, jika sesuai
5. Anjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif
atas partisiapasi dalam
aktivitas
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor pogram
aktivitas, jika sesuai
2. Rujuk pada pusat atau
pogram aktivitas komunitas,
jika perlu

39
XIII. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
1. Nyeri akut Senin, Manajemen nyeri S:
06 Juni 2022 Observasi:  Klien mengatakan
1. Identifikasi lokasi, dada sebelah kiri
karakteristik, durasi, masi terasa nyeri
frekuensi, kualitas,  Klien mengatakn
intensitas nyeri nyeri hilang timbul
2. Identifikasi skala
O:
nyeri
 RR 23x/menit
3. Identifikasi respons
 SpO2 93 %
nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor  N : 100 x/menit

yang memperberat  TD : 110/74 mmHg

dan memperingan  Tampak klien

nyeri melindungi daerah
5. Identifikasi yang nyeri
pengetahuan dan  Skala nyeri 5
keyakinan tentang A : Nyeri akut
nyeri P:
6. Identifikasi pengaruh  Intervensi
nyeri pada kualitas dilanjutkan
hidup (Observasi no 1-8,
7. Monitor keberhasilan terapeutik no 1-5,
terapi komplementer edukasi no 1-5
yang sudah diberikan kolaborasi no 1)
8. Monitor efek samping

40
 penggunaan analgetik

Terapeutik:
1. Berikan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat
tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jeaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat

41
 Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik

2. Penurunan Senin, SIKI S:

curah 06 Juni 2022 Perawatan Jantung  Klien mengatakan
jantung Observasi nafas masi sesak
1. Identifikasi tanda/  Klien mengatakan
gejala primer sesak nafas
penurunan curah meningkat saat
jantung (meliputi posisi tidur
dyspnea, kelelahan, terlentang, klien
edema) lebih nyaman dalam
2. Identifikasi posisi duduk
tanda/gejala sekunder O :
penurunan curah  RR 23x/menit
jantung  SpO2 93 %
3. Monitot tekana darah  N : 100 x/menit
(termasuk tekanan
 TD : 110/74 mmHg
darah)
 I : 590
4. Monitor intake dan
 O : 410
output cairan
 IWL : 131.25
5. Monitor berat badan
 B : (+) 48.75
setiap hari pada waktu
 Tampak klien tidur
yang sama
dengan posisi duduk
6. Monitor saturasi
A : Penurunan curah jantung
oksigen
P:
7. Monitor keluhan nyeri
 Intervensi di
dada (mis. Intensitas,
lanjutkan (Observasi
lokasi, radiasi, durasi,
no 1-9, terapeutik no
presivitasi yang
1-6, edukasi no 1-3)
mengurangi nyeri )

42
 8. Monitor EKG
9. Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi
sebelum pemberian
obat
Terapeutik
1. Posisikan pasien
semi-foler atau fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
2. Berikan diet yang
sesuai
3. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
memodifikasi gaya
hidup sehat
4. Berikan terapi
relaksasi untuk
menguirangi stress
5. Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
6. Berikan oksigen untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >94%

Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
3. Ajarkan pasien dan
kelaurga mengukur

43
 berat badan harian

3. Intoleransi Selasa, SIKI S:

aktivitas 06 Juni 2022 Terapi Aktivitas  Klien mengatakan
Observasi badan terasa lemah
1. Identifikasi defisit  Klien menggatakan
tingkat aktivitas tidak bisa untuk
2. Identifikasi beraktivitas
kemampuan O:
berprtisipasi dalam  RR 23x/menit
beraktivitas tertentu  SpO2 93 %
3. Identifikasi sumber  N : 100x/menit
daya untuk aktivitas  TD : 110/74 mmHg
yang diinginkan
 Aktivitas di bantu
4. Identifikasi strategi
keluarga dan
meningkatkan
perawat di ruangan
patisipasi dalam
 DC (+)
aktivitas
 Terpasang IVFD RL
5. Identifikasi makna
di tangan kiri
aktivitas rutin (mis.
A : Intoleransi Aktivitas
Bekerja ) dan waktu
P:
luang
 Intervensi
6. Monitor respons
dilanjutkan
emosiaonal, fisik,
(Observasi no 1-6,
sosial, dan spiritual
terapeutik no 1-12,
terhadap aktivitas
edukasi no 1-5)
Teraupeutik
1. Fasilitasi focus
kemampuan, bukan
defisit yang dialami
2. Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekensi dan rentang

44
 aktivitas
3. Fasilitasi memilih
aktivitas daan
tetapkan tujuan
aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
4. Koordinasikan
pemilihan aktivitas
sesuai usia
5. Fasilitasi makna
aktivitaas yang dipilih
6. Fasilitasi transportasi
untuk menghadari
aktivitas
7. Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
8. Fasilitasi aktivitas
fisik rutin (mis.
Ambulasi, mobilisasi,
dan perawatan diri ),
sesuai kebutuhan
9. Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami
keterbatasan waktu ,
energi, atau gerak
10. Libatkan keluarga

45
 dalam aktivitas
11. Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai
tujuan
12. Berikan penguatan
positif atau partisipasi
dalam aktivitas
Edukasi
1. Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari
2. Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
4. Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok atau terapi
5. Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif atas
partisiapasi dalam
aktivitas
1. Nyeri akut Selasa, Manajemen nyeri S:
07 Juni 2022 Observasi:  Klien mengatakan
9. Identifikasi lokasi, nyeri dada menurun
karakteristik, durasi,  Klien mengatakn

46
 frekuensi, kualitas, nyeri hilang timbul
intensitas nyeri
O:
10. Identifikasi skala
 RR 21x/menit
nyeri
 SpO2 95 %
11. Identifikasi respons
 N : 98 x/menit
nyeri non verbal
12. Identifikasi faktor  TD : 113/74 mmHg

yang memperberat  Skala nyeri 3

dan memperingan A : Resiko Nyeri akut

nyeri P:

13. Identifikasi  Intervensi

pengetahuan dan dilanjutkan
keyakinan tentang (Observasi no 1-8,
nyeri terapeutik no 1-5,
14. Identifikasi pengaruh edukasi no 1-5
nyeri pada kualitas kolaborasi no 1)
hidup
15. Monitor keberhasilan
terapi komplementer
yang sudah diberikan
16. Monitor efek samping
penggunaan analgetik

Terapeutik:
1. Berikan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
2. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat

47
 tidur
4. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri
dalam pemilihan
strategi meredakan
nyeri

Edukasi:
1. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu
nyeri
2. Jeaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
4. Anjurkan tekhnik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
5. Anjurkan
menggunakan
analgetik secara tepat

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian
analgetik

2. Penurunan Selasa, SIKI S:

curah 07 Juni 2022 Perawatan Jantung  Klien mengatakan
jantung Observasi sesak nafas menurun
10. Identifikasi tanda/  Klien mengatakan

48
 gejala primer lebih nyaman dalam
penurunan curah posisi duduk
jantung (meliputi O :
dyspnea, kelelahan,  RR 21x/menit
edema, ortopnea,  SpO2 95 %
paroxysml nocturnal  N : 98 x/menit
dyspnea, peningkatan  TD : 113/74 mmHg
CVP)
 I : 990
11. Identifikasi
 O : 2090
tanda/gejala sekunder
 IWL : 225
penurunan curah
 B : (-) 1.325
jantung
A : Resiko penurunan curah
12. Monitot tekana darah
jantung
(termasuk tekanan
P:
darah)
 Intervensi di
13. Monitor intake dan
lanjutkan (Observasi
output cairan
no 1-9, terapeutik no
14. Monitor berat badan
1-6, edukasi no 1-3)
setiap hari pada waktu
yang sama
15. Monitor saturasi
oksigen
16. Monitor keluhan nyeri
dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi,
presivitasi yang
mengurangi nyeri )
17. Monitor EKG
18. Monitor aritmla
(kelainan irama dan
frekuensi )
19. Periksa tekanan darah
dan frekuensi nadi

49
 sebelum pemberian
obat
Terapeutik
1. Posisikan pasien
semi-foler atau fowler
dengan kaki ke bawah
atau posisi nyaman
2. Berikan diet yang
sesuai
3. Fasilitasi pasien dan
keluarga untuk
memodifikasi gaya
hidup sehat
4. Berikan terapi
relaksasi untuk
menguirangi stress
5. Berikan dukungan
emosional dan
spiritual
6. Berikan oksigen
untuk
7. mempertahankan
saturasi oksigen
>94%

Edukasi
1. Anjurkan beraktivitas
fisik sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas
fisik secara bertahap
3. Ajarkan pasien dan
kelaurga mengukur
berat badan harian

50
3. Intoleransi Selasa, SIKI S:
aktivitas 07 Juni 2022 Terapi Aktivitas  Klien mengatakan
Observasi badan terasa lemah
1. Identifikasi defisit  Klien menggatakan
tingkat aktivitas tidak bisa untuk
2. Identifikasi beraktivitas
kemampuan O:
berprtisipasi dalam  RR 21x/menit
beraktivitas tertentu  SpO2 95 %
3. Identifikasi sumber  N : 98 x/menit
daya untuk aktivitas
 TD : 113/74 mmHg
yang diinginkan
 Aktivitas di bantu
4. Identifikasi strategi
keluarga dan
meningkatkan
perawat di ruangan
patisipasi dalam
 DC (+)
aktivitas
 Terpasang IVFD RL
5. Identifikasi makna
di tangan kiri
aktivitas rutin (mis.
A : Intoleransi Aktivitas
Bekerja ) dan waktu
P:
luang
 Intervensi
6. Monitor respons
dilanjutkan
emosiaonal, fisik,
(Observasi no 1-6,
sosial, dan spiritual
terapeutik no 1-12,
terhadap aktivitas
edukasi no 1-5)
Teraupeutik
1. Fasilitasi focus
kemampuan, bukan
defisit yang dialami
2. Sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekensi dan rentang
aktivitas

51
3. Fasilitasi memilih
aktivitas daan
tetapkan tujuan
aktivitas yang
konsisten sesuai
kemampuan fisik,
psikologis, dan sosial
4. Koordinasikan
pemilihan aktivitas
sesuai usia
5. Fasilitasi makna
aktivitaas yang dipilih
6. Fasilitasi transportasi
untuk menghadari
aktivitas
7. Fasilitasi pasien dan
keluarga dalam
menyesuaikan
lingkungan untuk
mengakomodasi
aktivitas yang dipilih
8. Fasilitasi aktivitas
fisik rutin (mis.
Ambulasi, mobilisasi,
dan perawatan diri ),
sesuai kebutuhan
9. Fasilitasi aktivitas
pengganti saat
mengalami
keterbatasan waktu ,
energi, atau gerak
10. Libatkan keluarga
dalam aktivitas

52
 11. Fasilitasi pasien dan
keluarga memantau
kemajuannya sendiri
untuk mencapai
tujuan
12. Berikan penguatan
positif atau partisipasi
dalam aktivitas
Edukasi
1. Jelaskan metode
aktivitas fisik sehari-
hari
2. Ajarkan cara
melakukan aktivitas
yang dipilih
3. Anjurkan melakukan
aktivitas fisik, sosial,
spiritual, dan kognitif
dalam menjaga fungsi
dan kesehatan
4. Anjurkan terlibat
dalam aktivitas
kelompok atau terapi
5. Anjurkan keluarga
untuk memberi
penguatan positif atas
partisiapasi dalam
aktivitas

53