STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

STEMI

A. DEFINISI
ST Elevasi Miokard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan enzim
jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG.
Infark miokardium menunjukan suatu daerah nekrosis miokardium akibat
iskemia total. MI akut yang terkenal sebagai Serangan jantung, merupakan
penyebab tunggal tersering kematian diindstri dan merupakan salah satu
diagnosis rawat inap tersering di Negara maju (Kumar, 2007) .
Infark miokard Akut adalah iskemia atau nekrosis pada otot jantung yang diakibatkan
karena penurunan aliran darah melalui satu atau lebih arteri koroner (Doengos, 2003).

A. ETIOLOGI
1. Faktor penyebab
a. Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor :
1) Faktor pembuluh darah
a) Aterosklerosis.
b) Spasme
c) Arteritis
2) Faktor sirkulasi
a) Hipotensi
b) Stenosos aurta
c) Insufisiensi
3) Faktor darah
a) Anemia
b) Hipoksemia
c) Polisitemia
 b. Curah jantung yang meningkat.
1) Aktifitas berlebihan
2) Emosi
3) Makan terlalu banyak
4) Hypertiroidisme
c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :
1) Kerusakan miocard
2) Hypertropimiocard
3) Hypertensi diastolic

2. Faktor predisposisi
a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah
1) Usia lebih dari 40 tahun
2) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat
setelah menopause
3) Hereditas
4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam.
b. Faktor resiko yang dapat diubah :
1) Mayor
a) Hyperlipidemia
b) Hipertensi
c) Merokok
d) Diabetes
e) Obesitas
f) Diet tinggi lemak jenuh, kalori
2) Minor
a) Inaktifitas fisik
b) Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).
c) Stress psikologis berlebihan (Kasuari, 2002).
B. MANIFESTASI KLINIS
Nyeri dada penderita infark miokard serupa dengan nyeri angina tetapi lebih intensif
dan berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang dengan istirahat ataupun pemberian
nitrogliserin (Irmalita, 1996).
Rasa nyeri hebat sekali sehingga penderita gelisah, takut, berkeringat dingin dan
lemas. Pasien terus menerus mengubah posisinya di tempat tidur. Hal ini dilakukan untuk
menemukan posisi yang dapat mengurangi rasa sakit, namun tidak berhasil. Kulit terlihat
pucat dan berkeringat, serta ektremitas biasanya terasa dingin (Antman, 2005).
Dari ausklutasi prekordium jantung, ditemukan suara jantung yang melemah.
Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark daerah anterior, terdengar pulsasi sistolik
abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot-otot jantung. Penemuan suara jantung
tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas suara jantung dan paradoxal splitting suara
jantung S2 merupakan pertanda disfungsi ventrikel jantung. Jika didengar dengan
seksama, dapat terdengar suara friction rub perikard, umumnya pada pasien infark
miokard transmural tipe STEMI (Antman, 2005).

C. PATOFISIOLOGI
STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak
setelah oklusi trombus pada plak arterosklerosik yang sudah ada sebelumnya.
Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu
STEMI karena berkembangnya banyak kolateral sepanjang waktu. STEMI terjadi
jika trombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vaskular, dimana
injury ini di cetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok,hipertensi dan akumulasi lipid.
Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosis mengalami fisur,
ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga
terjadi trombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner.
Penelitian histologis menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika
mempunyai fibrous cap yang tipis dan inti kaya lipid (lipid rich core). Pada STEMI
gambaran patologis klasik terdiri dari fibrin rich red trombus, yang dipercaya
menjadi dasar sehingga STEMI memberikan respon terhadap terapi trombolitik.
 Selanjutnya pada lokasi ruptur plak, berbagai agonis (kolagen, ADP, efinefrin,
serotonin) memicu aktivasi trombosit, yang selanjutnya akan memproduks i dan
melepaskan tromboxan A2 (vasokontriktor lokal yang poten). Selain aktivasi
trombosit memicu perubahan konformasi reseptor glikoprotein IIb/IIIa.
 Setelah mengalami konversi fungsinya, reseptor mempunyai afinitas tinggi terhadap
sekuen asam amino pada protein adhesi yang larut (integrin) seperti faktor von
Willebrand (vWF) dan fibrinogen, dimana keduanya adalah molekul multivalen yang
dapat mengikat 2 platelet yang berbeda secara simultan, menghasilkan ikatan silang
platelets dan agregasi. Kaskade koagulasi di aktivasi oleh pajanan tissue factor pada sel
endotel yang rusak. Faktor VII dan X di aktivasi, mengakibatkan konversi protrombin
menjadi trombin, yang kemudian mengkonversi fibrinogen menjadi fibrin. Arteri koroner
yang terlibat kemudian akan mengalami oklusi oleh trombus yang terdiri agregat
trombosit dan fibrin. Pada kondisi yang jarang, STEMI dapat juga disebabkan oleh
emboli koroner, abnormalitas kongenital, spasme koroner dan berbagai penyakit
inflamasi sistemik. (Alwi, 2006)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung :
a) CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat
pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5
hari).
b) CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali
normal pada 48-72 jam
c) LDH (laktat dehidrogenase), LDH1, dan LDH2: Meningkat dalam 24 jam dan
memakan waktu lama untuk kembali normal
d) AST (/SGOT : Meningkat
e) Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik jantung. Melalui
aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan
kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan
PJK.
f) Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean)
g) Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk
mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga
untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill
 juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-
lain.
h) Echocardiography (Ekokardiografi)
Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk
mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi
jantung.
i) Angiografi korener
Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan
kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan diarteri
koroner.
j) Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT)
CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang
menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang
mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk
diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh.
k) Cardiac Magnetic Resonance Imaging (Cardiac MRI)
Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran,
yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan gelombang radio-
frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan
tampilan penampang (irisan) tubuh.
l) Radionuclear Medicine
Dengan menggunakan radio aktif dimasukan kedalamtubuh pasien, kemudian
dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga
pola tampilan yang terjadi berdasrkan pola organ yang memancarkan sinar
gamma (Kabo, 2008).

E. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Tujuan penatalaksanaan medis yang dilakukan adalah memperkecil kerusakan
jantung sehingga mengurangi kemungkinan terjadinya komplikasi. Kerusakan jantung
diperkecil dengan cara segera mengembalikan keseimbangan antara kebutuhan dan
 suplai oksigen jantung. Terapi obat-obatan ,pemberian O2, tirah baring dilakukan
secara bersamaan untuk tetap mempertahankan jantung. Obat-obatan dan O2
digunakan untuk meningkatkan suplay O2, sementara tirah baring digunakan untuk
mengurangi kebutuhan O2. Hilangnya nyeri merupakan indicator utama bahwa
kebutuhan dan suplai O2 telah mencapai keseimbangan. Dan dengan penghentian
aktifitas fisik untuk mengurangi beben kerja jantung membatasi luas kerusakan.
2. Farmakologi
Ada 3 kelas obat-obatan yang digunakan untuk meningkatkan suplai oksigen :
Vasodilator untuk mengurangi nyeri jantung, missal : NTG (nitrogliserin). Anti
koagulan Missal : heparin (untuk mempertahankan integritas jantung) Trombolitik
Streptokinase (mekanisme pembekuan dalam tubuh) (Smeltzer & Bare,2006).

F. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pada anamnesis perlu ditanyakan dengan lengkap bagaimana kriteria nyeri dada
yang di alami pasien, sifat nyeri dada pada pasien STEMI merupakan nyeri dada
tipikal (angina). Faktor resiko seperti hipertensi,diabetes melitus, dislipidemia,
merokok, serta riwayat penyakit jantung koroner di keluarga (Alwi, 2006).
Pada hampir setengah kasus, terdapat faktor pencetus sebelum terjadi STEMI,
seperti aktivitas fisik berat, stress, emosi, atau penyakit medis lain yang menyertai.
Walaupun STEMI bisa terjadi sepanjang hari atau malam, tetapi variasi
sirkadian di laporkan dapat terjadi pada pagi hari dalam beberapa jam setelah bangun
tidur.
Pada pemeriksaan fisik di dapati pasien gelisah dan tidak bisa istirahat.
Seringkali ektremitas pucat di sertai keringat dingin. Kombinasi nyeri dada
substernal > 30 menit dan banyak keringat di curigai kuat adanya STEMI. Tanda
fisis lain pada disfungsi ventrikular adalah S4 dan S3 gallop, penurunan intensitas
jantung pertama dan split paradoksikal bunyi jantung kedua. Dapat ditemukan
murmur midsistolik atau late sistolik apikal yang bersifat sementara (Alwi, 2006).
Selain itu diagnosis STEMI ditegakan melalui gambaran EKG adanya
elevasi ST kurang lebih 2mm, minimal pada dua sadapan prekordial yang
berdampingan atau kurang lebih 1mm pada 2 sadapan ektremitas. Pemeriksaan
enzim jantung terutama troponin T yang mengikat, memperlua, memperkuat
diagnosis. (Alwi, 2006).
 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan irama jantung strokevolume, pre
load dan afterload, kontraktiltas jantung.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas.
4. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi (Herdman, 2012).

G. INTERVENSI
1. Nyeri akut
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Nyeri akut NOC : NIC :
Pain Level,
berhubungan dengan: Lakukan pengkajian nyeri secara
pain control,
Agen injuri (biologi, komprehensif termasuk lokasi,
kimia, fisik, comfort level karakteristik, durasi, frekuensi,
psikologis), Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
kerusakan jaringan keperawatan selama . Observasi reaksi nonverbal dari
miokard Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan
nyeri, dengan kriteria hasil: Bantu pasien dan keluarga untuk
DS: Mampu mengontrol nyeri mencari dan menemukan dukungan
- Laporan secara (tahu penyebab nyeri, Kontrol lingkungan yang dapat
verbal mampu menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu
DO: tehnik nonfarmakologi ruangan, pencahayaan dan
- Posisi untuk menahan untuk mengurangi nyeri, kebisingan
nyeri mencari bantuan) Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Tingkah laku berhati- Melaporkan bahwa nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
hati berkurang dengan menentukan intervensi
- Gangguan tidur (mata menggunakan manajemen Ajarkan tentang teknik non
 sayu, tampak capek, nyeri farmakologi: napas dala, relaksasi,
sulit atau gerakan Mampu mengenali nyeri distraksi, kompres hangat/ dingin
kacau, menyeringai) (skala, intensitas, frekuensi Berikan analgetik untuk mengurangi
- Terfokus pada diri dan tanda nyeri) nyeri: ...
sendiri Menyatakan rasa nyaman Tingkatkan istirahat
- Fokus menyempit setelah nyeri berkurang Berikan informasi tentang nyeri
(penurunan persepsi Tanda vital dalam rentang seperti penyebab nyeri, berapa lama
waktu, kerusakan normal nyeri akan berkurang dan antisipasi
proses berpikir, Tidak mengalami ketidaknyamanan dari prosedur
penurunan interaksi gangguan tidur Monitor vital sign sebelum dan
dengan orang dan sesudah pemberian analgesik
lingkungan) pertama kali
- Tingkah laku
distraksi, contoh :
jalan-jalan, menemui
orang lain dan/atau
aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
- Respon autonom
(seperti diaphoresis,
perubahan tekanan
darah, perubahan
nafas, nadi dan
dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku
ekspresif (contoh :
 gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam
nafsu makan dan
minum

2. Penurunan curah jantung

Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Penurunan curah NOC : NIC :
jantung b/d Cardiac Pump Evaluasi adanya nyeri dada
gangguan irama effectiveness Catat adanya disritmia jantung
jantung, stroke Circulation Status Catat adanya tanda dan gejala
volume, pre load dan Vital Sign Status penurunan cardiac putput
afterload, Tissue perfusion: perifer Monitor status pernafasan yang
kontraktilitas jantung. Setelah dilakukan asuhan menandakan gagal jantung

selamapenurunan Monitor balance cairan

DO/DS: kardiak output klien Monitor respon pasien terhadap
- Aritmia, takikardia, teratasi dengan kriteria efek pengobatan antiaritmia
bradikardia hasil: Atur periode latihan dan istirahat
- Palpitasi, oedem Tanda Vital dalam rentang untuk menghindari kelelahan
- Kelelahan normal (Tekanan darah, Monitor toleransi aktivitas pasien
- Nadi, respirasi) Monitor adanya dyspneu, fatigue,
Peningkatan/penurun Dapat mentoleransi tekipneu dan ortopneu
an JVP aktivitas, tidak ada Anjurkan untuk menurunkan stress
- Distensi vena Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 jugularis kelelahan Monitor VS saat pasien berbaring,
- Kulit dingin dan Tidak ada edema paru, duduk, atau berdiri
lembab perifer, dan tidak ada asites Auskultasi TD pada kedua lengan
- Penurunan denyut Tidak ada penurunan dan bandingkan
nadi perifer kesadaran Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
- Oliguria, kaplari AGD dalam batas normal selama, dan setelah aktivitas
refill lambat Tidak ada distensi vena Monitor jumlah, bunyi dan irama
- Nafas pendek/ sesak leher jantung
nafas Warna kulit normal Monitor frekuensi dan irama
- Perubahan warna pernapasan
kulit Monitor pola pernapasan abnormal
- Batuk, bunyi jantung Monitor suhu, warna, dan
S3/S4 kelembaban kulit
- Kecemasan Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan
untuk mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan
 3. Intoleransi aktifitas
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien
: ketidakseimbangan Toleransi aktivitas dalam melakukan aktivitas
antara suplai dan Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang
kebutuhan oksigen. Setelah dilakukan tindakan menyebabkan kelelahan
DS: keperawatan selama . Monitor nutrisi dan sumber energi
Melaporkan secara Pasien bertoleransi yang adekuat
verbal adanya terhadap aktivitas dengan Monitor pasien akan adanya
kelelahan atau Kriteria Hasil : kelelahan fisik dan emosi secara
kelemahan. Berpartisipasi dalam berlebihan
Adanya dyspneu Monitor respon kardivaskuler
aktivitas fisik tanpa disertai
atau peningkatan tekanan darah, terhadap aktivitas (takikardi,
ketidaknyamanan nadi dan RR disritmia, sesak nafas, diaporesis,
saat beraktivitas. Mampu melakukan aktivitas pucat, perubahan hemodinamik)
DO : sehari hari (ADLs) secara Monitor pola tidur dan lamanya
mandiri tidur/istirahat pasien

Respon abnormal Keseimbangan aktivitas dan Kolaborasikan dengan Tenaga

dari tekanan darah istirahat Rehabilitasi Medik dalam

atau nadi terhadap merencanakan progran terapi yang

aktifitas tepat.

Perubahan ECG : Bantu klien untuk mengidentifikasi

aritmia, iskemia aktivitas yang mampu dilakukan

Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik, psikologi dan
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan
 mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat
bantuan aktivitas seperti kursi roda,
krek
Bantu untuk mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentifikasi kekurangan dalam
beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi
yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
 4. Gangguan pertukaran Gas
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan/ Tujuan dan Kriteria Intervensi
Masalah Kolaborasi Hasil
Gangguan NOC: NIC :
Pertukaran gas Respiratory Status : Gas Posisikan pasien untuk
Berhubungan exchange memaksimalkan ventilasi
dengan: Keseimbangan asam Basa, Pasang mayo bila perlu
ketidakseimbangan Elektrolit Lakukan fisioterapi dada jika perlu
perfusi ventilasi Respiratory Status : Keluarkan sekret dengan batuk atau
perubahan ventilation suction
membran kapiler- Vital Sign Status
Auskultasi suara nafas, catat
alveolar Setelah dilakukan tindakan
adanya suara tambahan
DS: keperawatan selama .
Berikan bronkodilator ;
sakit kepala ketika Gangguan pertukaran
-.
bangun pasien teratasi dengan
-.
Dyspnoe kriteria hasi:
Barikan pelembab udara
Gangguan Mendemonstrasikan
Atur intake untuk cairan
penglihatan peningkatan ventilasi dan
mengoptimalkan keseimbangan.
DO: oksigenasi yang adekuat
Monitor respirasi dan status O2
Penurunan CO2 Memelihara kebersihan
Catat pergerakan dada,amati
Takikardi paru paru dan bebas dari
kesimetrisan, penggunaan otot
Hiperkapnia tanda tanda distress
tambahan, retraksi otot
Keletihan pernafasan
supraclavicular dan intercostal
Iritabilitas Mendemonstrasikan batuk
Monitor suara nafas, seperti
Hypoxia efektif dan suara nafas
kebingungan yang bersih, tidak ada dengkur
sianosis sianosis dan dyspneu Monitor pola nafas : bradipena,
warna kulit abnormal (mampu mengeluarkan takipenia, kussmaul, hiperventilasi,
(pucat, kehitaman) sputum, mampu bernafas cheyne stokes, biot
Hipoksemia dengan mudah, tidak ada Auskultasi suara nafas, catat area
 hiperkarbia pursed lips) penurunan / tidak adanya ventilasi
AGD abnormal Tanda tanda vital dalam dan suara tambahan
pH arteri abnormal rentang normal Monitor TTV, AGD, elektrolit dan
frekuensi dan AGD dalam batas normal ststus mental
kedalaman nafas Status neurologis dalam Observasi sianosis khususnya
abnormal batas normal membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang persiapan tindakan dan
tujuan penggunaan alat tambahan
(O2, Suction, Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah,
irama dan denyut jantung
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, M.E. (2006). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan

dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC.
Kasuari. (2002). Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan
Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang.
Irmalita, 1996. Infark Miokard. Dalam: Rilantono, L.I., Baraas, F., Karo Karo, S.,
Roebiono, P.S., ed., Buku Ajar Kardiologi. Jakarta: FK UI, 173-174.
Antman, E.M., Braunwald, E., 2005. ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. In:
Kasper.
D.L., Fauci, A.S., Longo, D.L., Braunwald, E., Hauser, S.L., Jameson, J. L., eds.
Harrisons Principles of Internal Medicine. 16 th ed. USA: McGraw-Hill 1449-1450
Alwi Idrus, 2006. Infark Miokard Akut Dengan Elevasi ST. Dalam: Sudoyo AW,
Setiohadi
Bambang, Alwi Idrus, Simadibrata MK, Setiati Siti, 2006. Ilmu penyakit dalam : Edisi ke
4. Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jakarta
Kabo, P. 2008. Penyakit jantung koroner. Jakarta : Gramedia
Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth. Jakarta : EGC.
Herdman, T. H. (2012). NANDA internasional. Diagnosis Keperawatan : Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. alih bahasa Made Sumarwati, Dwi Widiarti, Estu Tiar, editor
bahasa Indonesia Monica Ester. Jakarta : EGC.