Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

FISTULA ENTEROCUTAN DIRUANG KEMUNING LT III
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Inggriane Puspita Dewi, M.Kep

Oleh
Mitha Ambar Pratiwi
102017025

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah III

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2020
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN FISTULA ENTEROCUTAN
DIRUANG KEMUNING III
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. L
Tanggal Lahir : 25 Desember 1985
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rancaloa, Kota Bandung
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : -
Status : Menikah
Nomor RM : 000120799
Diagnosa Medis : Fistula enterocutan
Tanggal Pengkajian : Senin, 9 maret 2020
Tanggal Masuk RS : Rabu, 26 maret 2020

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tn. C
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : -
Hubungan dengan Pasien : Suami
Alamat : Rancaloa, Kota Bandung

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh luka post op colostomy terbuka.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan pada tanggal 13 februari telah melakukan operasi
perlengketan usus di RSHS. Selama dirumah setelah post op dirumah klien
memakan makanan padat. 2 minggu post op, klien mengeluh luka rembes
berupa feses cair berwarna kuning, tetapi tidak ada keluhan nyeri. Pada
tanggal 25 maret klien merasa bahwa luka post op tersebut semakin parah dan
semakin banyak mengeluarkan feses.. Pada tanggal 26 maret klien langsung
pergi ke RSHS dan datang ke poli penyakit dalam untuk dilakukan
pemeriksaan. Setelah di cek ternyata jahitan luka operasi sudah terbuka dan
mengeluarkan feses cair yang banyak berwarna kuning. Pada tanggal 26

1
 maret sekitar pukul 18.00 klien masuk ruangan kemuning lt III. Pada saat
dilakukan pengkajian tanggal 9 maret 2020 keadaan luka klien terbuka,
kemerahan dan kadang bernanah. Tidak terdapat kebiruan dan tidak terdapat
edema. Klien mengeluh nyeri. Skala nyeri 4 (1-10), nyeri bertambah jika
klien duduk dan setelah dilakukan GP (ganti perban), nyeri berkurang saat
klien berbaring. Klien mengatakan luka terasa perih.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan pada bulan juni 2019 klien melakukan operasi
pengangkatan kista ovarium.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti DM, hipertensi.
4. Riwayat Psikososial Spiritual
a. Data Psikologis
1. Gambaran diri : klien mengatakan menerima bagaimanapun kondisi
tubuhnya, dan tidak ada bagian tubuh yang klien tidak suka.
2. Identitas diri : klien merupakan seorang perempuan
3. Peran: klien merupakan seorang istri
4. Ideal diri: klien pasrah terhadap penyakit yang dideritanya, tetapi klien
juga berharap ingin cepat sembuh dan kembali kerumah untuk bisa
mengurus anak dan keluarganya seperti sebelum sakit.
5. Harga diri
Klien mengatakan klien tidak malu dengan terpasangnya colostomy.
b. Data Sosial
Klien dapat berhubungan baik dengan keluarganya seperti suami dan anak
dirumah. Saat dirumah sakit klien dapat berkomunikasi dengan baik dan
kooperatif dengan perawat tetapi jarang mengobrol dengan pasien 1 kamar.
c. Data Spiritual
a. Praktik ibadah saat di rumah
Klien mengatakan saat dirumah setelah tindakan operasi klien selalu
meninggalkan sholat 5 waktu karna keterbatasan aktivitas yang membuat
klien lupa untuk melaksanakan sholat 5 waktu.
b. Praktik ibadah saat di rumah sakit

2
 Klien mengatakan klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu karena
terpasang diapers dan merasa itu najis. Tetapi klien selalu berdoa kepada
Allah untuk meminta kesembuhan.

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis  Nasi, sayur, daging  Bubur nasi, sayur, daging
 Frekuensi  2-3x/ hari  3x/ hari
 Porsi  1 porsi habis  ½ sampai 1 porsi habis
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
 Makan tanpa bantuan

Minum
 Jenis  Air putih atau teh  Air putih
 Frekuensi  1500 ml / hari  6-7 gelas / hari
 Jumlah (cc)  Tidak ada keluhan  +- 1500ml/ hari
 Keluhan  Tidak ada keluhan
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi  1x/ hari  1x/ hari
 Warna  Kuning kecoklatan  Kuning kecoklatan
 Konsistensi  Padat  Cair
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
BAK
 Frekuensi  3-4x / hari  3-4x / hari
 Warna  Kuning jernih  Kuning jernih
 Jumlah (cc)  +- 500-700cc  +- 500-700cc
 Keluhan  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur  Nyenyak  Nyenyak
o Malam, pukul  5-7 jam/ hari  4-7 jam/ hari
o Siang, pukul  Jarang tidur siang  Jarang tidur siang
 Lamanya  Tidak ada keluhan  Tidak ada keluhan
 Keluhan
4 Kebiasaan diri
 Mandi  2x/hari  Diseka 1x / hari
 Perawatan kuku  3 minggu 1x  -
 Perawatan gigi  2x / hari  2x / hari
 Perawatan rambut  2 hari 1x  -
 Ketergantungan  -  -
 Keluhan/gangguan  Tidak ada keluhan  -
 Tanpa bantuan
5. Aktivitas Memasak, mengurus anak, Berbaring ditempat tidur
membersihkan rumah

6. Pengkajian Risiko Jatuh

No Riwayat Risiko Jatuh MORSE
1 Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25

3
 Tidak ada atau 3 bulan 0
2 Kondisi Kesehatan > 1 diagnosa penyakit 15
< 1 diagnosa penyakit 0
3 Hambatan Ambulansi Perabot 30
Tongkat / penopang 15
Tidak ada / tirah baring 0
4 Terapi IV Terapi IV terus menerus 20
5 Anti Koagulan Tidak ada 0
6 Gaya Berjalan Kerusakan / terganggu 20
Lemah 10
Normal / tirah baring 0
7 Status Mental Lupa keterbatasan 15
Sadar kemampuan sendiri 0
SKOR 0 – 24 25 – 45 > 45
RISIKO Rendah Sedang Tinggi
Jumlah 35

7. Pemeriksaan Fisik
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum : Klien tampak lemah
Kesadaran : GCS 15 (E4M6V5)
Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg
HR = 94 x/menit
RR = 16 x/menit
S = 36,8OC
Status Antopometri : BB = 58kg
TB = 158cm
IMT = 23 (ideal)

b. Sistem Pernapasan
Hidung pasien bersih, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada
penggunaan otot bantu napas tambahan, bentuk dada simetris, irama napas
reguler, pengembangan dada seimbang, vocal fremitus seimbang kanan kiri.
c. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva terlihat merah muda. Tidak terdapat peningkatan JVP, tidak
terlihat kebiruan pada bagian dada/jantung, tidak terdapat kardiomegali.
Akral pasien dingin. CRT < 2 detik.

4
d. Sistem Pencernaan
Bibir klien tampak lembab merah muda, bentuk bibir simetris, gigi klien
lengkap, terdapat caries dan sedikit kuning. Tidak terdapat asites. Terdapat
colostomy dengan kondisi stoma berwarna merah muda. Keadaan stoma tidak
terdapat nanah, mengalami sedikit prolaks, tidak terdapat edema. Disekitar
stoma tidak terdapat lesi, tidak ada kemerahan. Kantong stoma dibersihkan
3x/ hari atau setiap kantong stoma penuh.
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening
f. Sistem Perkemihan
Kandung kemih tidak distensi, tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada rasa
nyeri, tidak terjadi inkontensia urine. Klien memakai diapers.
g. Sistem Persarafan
N1 (olfaktorius): pasien dapat membedakan bau kopi
N2 (optikus): pasien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak 30 cm
tanpa menggunakan alat bantu
N3, N4, N5 (okulomotoris,trokhealis, abdusen): gerak bola mata ke segala
arah, respon pupil miosis (mengecil)
N7 (fasialis): tidak ada kelumpuhan pada wajah
N8 (auditorius): kemampuan mendengar (+)
N9 Sn N10 (glasofaringeus): klien dapat menelan dengan baik saat minum
N11 (asesorius): klien dapat menoleh ke kanan dan ke kiri dengan normal.
N12 (vagus): klien dapat menggerakan lidahnya ke segala arah dengan bebas.
h. Sistem Muskuloskeletal
Ektremitas atas: ROM kedua tangan kiri dan kanan dapat digerakan dengan
bebas ke segala arah.. Kekuatan otot kanan dan kiri: 5/4
Ektremitas bawah: akral dingin, tidak ada edema, ROM kedua kaki dapat
bergerak ke segala arah. Kekuatan otot kaki kanan dan kiri: 5/4.
i. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kebersihan kulit bersih, rambut klien tampak lepek,
turgor kulit elastis dan tidak kering. Terdapat 2 luka terbuka pada daerah
abdomen.
Pengkajian luka akut:
R: Luka tampak kemerahan

5
 R: Tidak terdapat edema
R: Tidak terdapat ekimosis
D: Luka terdapat sedikit nanah
A: Kondisi jahitan terbuka
j. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada area genital
8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan penunjang: -
b. Pemeriksaan Laboratorium
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Tanggal 5 maret 2020
Kimia
Protein Total 6,1 g/dL 6,4 – 8,2
Albumin 2,18 g/dL 3,4 – 5,0
Globulin 3,9 g/dL
Fungsi hati
Rasio Albumin / 0,56 1,1 – 1,5
Globulin
Tanggal 7 maret 2020
Hematologi
Hemoglobin 11,2 g/dL 12,3 – 15,3
Hematokrit 33,6 % 36,0 – 45,0
Leukosit 12,01 10 3/uL 4,4 – 11,3
Eritrosit 3,96 Juta/ uL 4,5 – 5,1
Trombosit 632 Ribu/ uL 150 – 450
Index Eritrosit
MCV 84,8 fL 80 – 96
MCH 28,3 pg 27,5 – 33,2
MCHC 33,3 % 33,4 – 35,3
RDW – CV @ 12,8 % 11,5 – 14,5
RDW – SD @ 39,9 fL 36,4 – 46, 3
KIMIA
Glukosa sewaktu 117 mg/ dL <140
Albumin 2,39 g/ dL 3,4 – 5,0

6
 Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan
Rujukan
Natrium (Na) 136 mEq/ L 135 – 145
Kalium (K) 3,2 mEq/ L 3,5 – 51

c. Program Terapi
Tanggal
IV RL 1500 L/ 24 jam
Ceftriaxone 1x2 gram IV
Metrinidazole 3x500mg IV
Leterolac 3x30 mg IV

B. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS Operasi pembedahan Nyeri akut
 Klien mengeluh nyeri
pada daerah luka Operasi laparatomi (fistula
terbukanya enterokutan)
 Klien mengeluh nyeri
yang dirasakan perih Memakan makanan padat
 Klien mengeluh nyeri dan keras
saat ganti perban dan
saat duduk Kebocoran
DO:
 Skala nyeri 4 (1-10) Keluar cairam (feses) melalui

 Klien tampak kulit

meringis kesakitan
 Albumin: 2,18 g/dL Luka post op terbuka

7
  HB: 11, 2 g/dL
 HT : 33,6 % Nyeri akut
2. DS: Luka akut Kesiapan
 Klien mengatakan meningkatkan
klien kebingungan Sulit bergerak bebas untuk ke religiositas
untuk melaksanakan berwudhu
sholat karena
kondisinya Kebingungan untuk
 Klien mengatakan melaksanakan ibadah
ingin melaksanakan
sholat 5 waktu seperti Keinginan beribadah saat
sebelum sakit sakit

Kesiapan meningkatkan
religiositas
3. DS : - Operasi pembedahan Gangguan
DO: integritas
 R: Luka tampak Operasi laparatomi (fistula jaringan
kemerahan enterokutan)
 E: Tidak terdapat
edema Memakan makanan padat
 E: Tidak terdapat dan keras
ekimosis
 D: Luka terdapat Kebocoran

sedikit nanah
 A: Kondisi jahitan Keluar cairam (feses) melalui

terbuka kulit

Luka post op terbuka

Gangguan integritas
jaringan
4 DS: - Operasi pembedahan Defisit nutrisi
DO:

8
  Klien tampak Operasi laparatomi (fistula
membatasi makanan enterokutan)
yang dimakan
 Albumin: 2,18 g/dL Peradangan pada peritonium
 HB: 11, 2 g/dL
 HT : 33,6 % Mual muntah

 IMT :
Penurunan nafsu makan
BB = 58kg
TB = 158cm
Defisit nutrisi
= 23 (ideal)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan cedera fisik
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
3. Defisit nutrisi
4. Kesiapan meningkatkan religiolitas

9
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. L Ruangan : Kemuning III
No. Medrek : 000120799 Diagnosa Medis : Fistula enterocutan

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Gangguan integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi:
jaringan berhubungan selama 3x24 jam diharapkan tingkat  Monitor karakteristik luka (drainase,
warna, ukuran, bau)
dengan cedera fisik regenerasi sel dan jaringan pada proses  Monitor tanda – tanda infeksi
penutupan luka klien baik. Dengan Terapeutik
 Ganti balutan satu hari sekali pada pagi
kriteria hasil: hari
 Tidak ada tanda – tanda REEDA  Pertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
 Nutrisi adekuat (mempercepat  Berikan diet tinggi protein
penyembuhan luka) Eduksasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
kalori dan protein
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antibiotik
2. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan nyeri klien  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
cedera fisik berkurang. Dengan kriteria hasil:  Identifikasi skala nyeri
 Skala nyeri 1 (1-10)  Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
 Klien tidak tampak meringis kesakitan
 Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis

10
  Berikan teknik spiritual (doa menahan rasa
sakit)
Edukasi
 Jelaskan periode, penyebab, dan pemicu
nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik
3. Defisit nutrisi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
 Monitor asupan makanan
selama 3x24 jam diharapkan keadekuatan
 Identifikasi berat badan
asupan nutrisi untuk memenuhi  Monitor hasil pemeriksaan lab
kebutuhan metabolisme terpenuhi dengan Terapeutik
 Berikan makanan tinggi serat untuk
kriteria hasil: mencegah konstipasi
 Hb: 12,3 – 15,3 g/dL  Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
 Ht: 36,0 – 45,0 % Edukasi
 Albumin: 3,4 – 5,0 g/dL  Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yan dibutuhkan.
4. Kesiapan Setelah dilakukan tindakan keperawatan  Ajarkan klien untuk melakukan tayamum
meningkatkan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat  Ajarkan pasien beribadah ditempat tidur
 Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam
religiositas melakukan ibadah sholat tanpa ragu atau kegiatan ibadah
kebingungan. Dengan kriteria hasil:
Klien melaksanakan sholat 5 waktu

11
D. Implementasi dan Evaluasi
Hari / tanggal Diagnos Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi paraf
a
11 / maret / 20 1 08.15 Memonitor karakteristik luka (warna) S: Klien mengatakan nyeri setelah
R: warna luka tampak kemerahan ganti balutan
Memonitor tanda infeksi O: warna luka kemerahan, tidak
R: tidak terdapat nanah pada area luka, tidak terdapat edema, tidak terdapat nanah.
09.00 terdapat edema. A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 10.20 Mengganti balutan luka
R: klien mengatakan nyeri setelah diganti balutan S: klien mengatakan skala nyeri 4 (1-
10), klien mengatakan nyeri
Mengidentifikasi skala nyeri bertambah jika duduk dan saat diganti
R: klien mengatakan skala nyeri 4 (1-10) balutan, nyeri berkurang pada saat
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan klien berbaring.
memperingan nyeri O: klien tampak meringis kesakitan
R: klien mengatakan nyeri bertambah jika duduk A: masalah belum teratasi
3 12.00 dan saat diganti balutan, nyeri berkurang pada saat P: lanjutkan intervensi
klien berbaring.
S: klien mengatakan hanya memakan
makanan rs
O: klien tampak duduk saat makan
4. 13.15 A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Monitor asupan makanan S: klien mengatakan ingin ikut
R: klien mengatakan hanya memakan makanan berpartisipasi dalam kegiatan ibadah
yang diberikan rumah sakit seperti berdoa bersama
Menganjurkan posisi duduk O: klien tampak mengikuti saat
R: klien makan dengan posisi duduk berdoa, klien tampak tenang
A: masalah teratasin sebagian
P: lanjutkan intervensi

12
 Menganjurkan klien untuk berpartisipasi dalam
kegiatan ibadah
R: klien mengatakan ingin ikut berpartisipasi dalam
kegiatan ibadah seperti berdoa bersama

12 / maret / 20 1 14.30 Memonitor karakteristik luka (warna) S: Klien mengatakan nyeri setelah
R: warna luka tampak kemerahan ganti balutan
Memonitor tanda infeksi O: warna luka kemerahan, tidak
R: tidak terdapat nanah pada area luka, tidak terdapat edema, tidak terdapat nanah.
terdapat edema. A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2 15.10 S: klien mengatakan skala nyeri 4 (1-

10), klien mengatakan nyeri
bertambah jika duduk dan saat diganti
balutan, nyeri berkurang pada saat
Mengidentifikasi skala nyeri klien berbaring.
R: klien mengatakan skala nyeri 4 (1-10) O: klien tampak meringis kesakitan
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan A: masalah belum teratasi
3 17.00 memperingan nyeri P: lanjutkan intervensi
R: klien mengatakan nyeri bertambah jika duduk S: klien mengatakan hanya memakan
dan saat diganti balutan, nyeri berkurang pada saat makanan rs
klien berbaring. O: klien tampak duduk saat makan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

Monitor asupan makanan

R: klien mengatakan hanya memakan makanan
yang diberikan rumah sakit

13
13 / maret / 20 1 14.30 Memonitor karakteristik luka (warna) S: Klien mengatakan nyeri setelah
R: warna luka tampak kemerahan ganti balutan
Memonitor tanda infeksi O: warna luka kemerahan, tidak
R: tidak terdapat nanah pada area luka, tidak terdapat edema, tidak terdapat nanah.
terdapat edema. A: Masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi

2 15.10 S: klien mengatakan skala nyeri 4 (1-

10), klien mengatakan nyeri
bertambah jika duduk dan saat diganti
balutan, nyeri berkurang pada saat
Mengidentifikasi skala nyeri klien berbaring.
R: klien mengatakan skala nyeri 4 (1-10) O: klien tampak meringis kesakitan
Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan A: masalah belum teratasi
3 17.00 memperingan nyeri P: lanjutkan intervensi
R: klien mengatakan nyeri bertambah jika duduk S: klien mengatakan hanya memakan
dan saat diganti balutan, nyeri berkurang pada saat makanan rs
klien berbaring. O: klien tampak duduk saat makan
A: masalah belum teratasi
4. 18.50 P: lanjutkan intervensi

Monitor asupan makanan S: klien mengatakan ingin ikut

R: klien mengatakan hanya memakan makanan
yang diberikan rumah sakit
Menganjurkan posisi duduk
R: klien makan dengan posisi duduk
berpartisipasi dalam kegiatan ibadah
seperti berdoa bersama
O: klien tampak mengikuti saat
berdoa, klien tampak tenang
A: masalah teratasin sebagian
P: lanjutkan intervensi

Menganjurkan klien untuk berpartisipasi dalam

14
kegiatan ibadah
R: klien mengatakan ingin ikut berpartisipasi dalam
kegiatan ibadah seperti berdoa bersama

15