PROGRAM PENDIDIKAN NERS

UNIVERSITAS MANDALA WALUYA KENDARI

Jl. Jend.A. H. Nasution. No. G-37 KambuTelp. 3193176 (0401)

ASSESSMENT KEPERAWATAN RAWAT INAP PSIKIATRI

Sumber Informasi : ……………………………………….. Tanggal : Jam :
Ruang Rawat Inap : ……………………………………….
Alasan masuk : …………………………………………….... Faktor Predisposisi/ presipitasi :
……………………………………………………………………….. 1. Pernah mengalami gangguan jiwa : Ya/Tidak
……………………………………………………………………….. 2. Pengobatan sebelumnya :
……………………………………………………………………….. o Berhasil
……………………………………………………………………….. o Kurang berhasil
……………………………………………………………………….. Frekuensi dirawat : ……….. kali
Riwayat Alergi : Ya/ Tidak Tempat dirawat : ………………………..
Pemeriksaan Fisik : o Rutin minum obat
Kesadaran : Sedasi/ Sopor/ Composmentis o Tidak rutin
Tanda Vital : Assessment Nutrisi : o Putus obat
TD : mmHg BB : Kg 3. Riwayat penyakit fisik :
Nadi : x/menit TB : Cm o Trauma kepala Usia : ………………
RR : x/menit o Sakit panas/kejang Usia : ………………
S : °C
o Hipertensi Usia : ………………
Assessmen Nyeri :
o Meningitis Usia : ………………
o Diabetes Mellitus Usia : ………………
o Lain-lain : ………………………………………………
……………………………………………………………….
4. Riwayat anggota keluarga dengan gangguan
jiwa : Ya Tidak
Skala Nyeri : ……………………………… Hubungan keluarga Gejala Pengobatan
Assessmen Risiko Jatuh Edmonson (lembar lain) ……………………………. …………. ………………….
Psikososial ……………………………. …………. ………………….
1. Genogram (3 Generasi) ……………………………. …………. ………………….
5. Riwayat kekerasan fisik/ kriminal
Pelaku/usia Korban/usia Saksi/usia
 Aniaya Fisik ….Th …. Th …..Th
 Aniaya seksual ….Th …. Th …..Th
 Penolakan ….Th …. Th …..Th
 KDRT ….Th …. Th …..Th
 Tindak kriminal ….Th …. Th …..Th
6. Riwayat pekerjaan
o PHK
o Gagal cari kerja
o Ganti-ganti pekerjaan
o Lain-lain : ………………………….
7. Riwayat status marital
Keterangan : o Perceraian
____ Garis hubungan Klien o Gagal menikah
Laki-laki Perempuan o Pasangan meninggal
X Meninggal Keluarga o Lain-lain : ……………………..
Tinggal serumah menderita 8. Riwayat hubungan sosial
ggn jiwa o Mudah bergaul
o Tidak pernah bergaul
o Jarang bergaul
Psikososial (lanjutan) 9. Riwayat pendidikan
2. Konsep diri o Sekolah : Pendidikan terakhir …………
a. Citra tubuh : o Tidak sekolah
…………………………………………… o Putus sekolah
…………………………………………… o Tidak naik kelas
b. Identitas :
…………………………………………… Psikososial (lanjutan)
…………………………………………… 3. Hubungan sosial :
c. Peran : a. Orang terdekat : ………………………….
…………………………………………… b. Peran serta dalam kegiatan kelompok :
…………………………………………… ……………………………………………
d. Ideal diri c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
…………………………………………… ………………………………
…………………………………………… 4. Spiritual :
e. Harga diri a. Nilai dan keyakinan : …………………………..
…………………………………………… ………………………………………………….
…………………………………………… b. Kegiatan ibadah : ………………………………
………………………………………………….
Status Mental (Mental Status Examination)
1. Penampilan 5. Alam perasaan
o Rambut tidak rapi o Sedih Gembira berlebihan
o Pakaian tidak sesuai o Takut
o Pakaian tidak rapi o Putus asa
o Pakaian tidak seperti biasa o Khawatir
o Wajah tegang o Marah
o Bicara sendiri o Kecewa
o Tertawa sendiri o Frustasi
2. Pembicaraan 6. Interaksi selama wawancara
o Cepat o Bermusuhan
o Keras o Mudah tersinggung
o Lambat o Tidak kooperatif
o Gagap o Kontak mata mudah beralih
o Apatis
o Membisu
o Tidak mampu memulai pembicaraan
o Tidaak mampu mengembangkan pembicaraan
3. Aktivitas motorik 7. Persepsi
o Lesu o Ilusi
o Gerakan lambat o Halusinasi : pendengaran/ penglihatan/ perabaan
o Tegang Penciuman/ Pengecapan
o Mondar-mandir Penjelasan : ………………………………………….
o Gelisah ………………………………………………………..
o Agitasi ………………………………………………………...
o TIK
o Grimasen
o Tremor
o Kompulsif
o Pelaksanaan aktivitas harian dimotifasi
4. Afek 8. Proses Pikir
o Sesuai o Sirkumtansial
o Tidak sesuai o Flight of ideas
o Datar o Kehilangan asosiasi
o Tumpul o Tangensial
 o Labil o Blocking
o Pengulangan pembicaraan/ perseverasi

9. Isi Pikir 11. Memori

o Observasi : ……………………………………… Gangguan daya ingat:
…………………………………………………… o Saat ini
o Fobia : …………………………………………... o Jangka pendek
…………………………………………………… o Jangka panjang
o Hipokondria o Konfabulasi
o Depersonalisasi
o Ide yang terkait 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
o Pikiran magis o Mudah beralih
o Waham : o Tidak mampu berkonsentrasi
o Curiga o Tidak mampu berhitung sederhana
o Nihilistik o Tidak mampu berhitung kompleks
o Agama
o Somatik 13. Kemampuan Penilaian
o Sisip pikir o Gangguan penilaian ringan
o Kontrol pikir o Gangguan penilaian bermakna
o Kebesaran
o Siar pikir
o Penjelasan : ……………………………………...
……………………………………………………
10. Tingkat kesadaran/ orientasi: 14. Daya tilik diri (Insight)
 Kesadaran o Menyangkal penyakit yang diderita
o Composmentis o Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
o Bingung
o Sedasi
o Stupor
 Disorientasi
o Waktu
o Tempat
o Orang
Assesment Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Makan Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
2. Toileting 1. B
a. Berkemih Bantuan Total Bantuan Minimal Mandiri
4. B 2. B Bantuan Minimal 3. BMandiri
b. Buang air besar Bantuan Total
3. Mandi 6. BBantuan Total 7. BBantuan Minimal 5. B Mandiri
4. Berpakaian 10. BBantuan Total 8. BBantuan Minimal 9. BMandiri
5. Berdandan/ berhias 13. BBantuan Total 12. BBantuan Minimal 11. BMandiri
16. BBantuan Total 15. B Bantuan Minimal 14. B
6. Istirahat dan tidur Mandiri
7. Penggunaan Obat 19. BBantuan Total 18. B Bantuan Minimal 17. BMandiri
8. Pemeliharaan kesehatan 20. B 9. 22. B
Aktifitas di dalam rumah 21. B
Perawatan lanjutan Ya Tidak Mempersiapkan makanan
Sistem pendukung 24. BYa 23. BTidak 27. BMencuci pakaian
10. Aktivitas di luar rumah26. B 25. B 28. BMenjaga kerapihan rumah
Belanja Ya Tidak 29. BMengatur keuangan
Transportasi 32. BYa 31. B
Tidak 30. B
34. B 33. B Mekanisme koping
Adaptif Maladaptif
o Bicara dengan orang lain o Banyak merokok
o Melakukan aktivitas konstruktif o Reaksi lambat/ berlebihan
 o Olahraga o Menghindar
Lain-lain:……………………………………… o Mencederai diri
………………………………………………… o Mencederai orang lain
o Minum alkohol

Assessemen Sosial, Ekonomi dan lingkungan

o Masalah dukungan kelompok: ……………………. o Masalah dengan lingkungan:………………………
…………………………………………………….. ……………………………………………………..
. o Masalah pekerjaan:………………………………...
o Masalah pendidikan:………………………………. ……………………………………………………..
…………………………………………………….. o Masalah ekonomi:…………………………………
. ……………………………………………………..
o Masalah dengan pelayanan kesehatan:…………….
……………………………………………………..
.
Assessemen Kebutuhan Komunikasi dan Edukasi
o Gangguan Jiwa o Sistem pendukung
o Penyebab gangguan jiwa o Obat-obatan dan efek samping obat
o Cara merawat pasien gangguan jiwa o Tanda-tanda kekambuhan
Aspek Medis
Diagnosis medis: Terapi medis:
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
…………………………………………………………... …………………………………………………………...
Masalah Keperawatan
1. ………………………………………………………... 5. ………………………………………………………...
2. ………………………………………………………... 6. ………………………………………………………...
3. ………………………………………………………... 7. ………………………………………………………...
4. ………………………………………………………... 8. ………………………………………………………...

Kendari, ……………………………..

Perawat,

(…………………………………..)