FORMAT PENGKAJIAN

DI RUANG PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT

Tanggal Pengkajian : 19 februari 2019

I. IDENTITAS
A Data Klien
Nama : An MI
Tempat tanggal lahir : Banjarmasin, 18-04-2018
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 9 bulan 26 hari
No. RM : 1-38-85-XX
Diagnosa : kolestasis
Tanggal MRS : 05-02-2019
Tanggal Pengkajian : 19 februari 2019

B Data Orang Tua

Nama ayah/ibu : Tn. R/ Ny M
Pendidikan Terakhir ayah : SMP
Pekerjaan ayah : Buruh
Pendidikan terakhir ibu :
Pekerjaan ibu :
Alamat : Jl. Pangeran Gg. Pangeran Dalam kuin
banjarmasin
Suku : Banjar
Agama : Islam

II. RIWAYAT SEKARANG

Sebelum masuk rumah sakit :

Saat pengkajian :

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Riwayat kesehatan keluarga :
 Genogram

Keterangan:

Laki-Laki ----- : tinggal satu rumah

Perempuan : klien

Meninggal

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A Keadaan umum :

B Tingkat Kesadaran :
C GCS :
D Tanda vital :
Suhu :
Nadi :
Pernapasan :
Tekanan Darah :
Saturasi Oksigen :
 Nyeri :

E B1 Bearthing :
Frekuensi Pernapasan :
Bunyi napas :
Refleks Batuk :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :

F B2 Blood :
Frekuensi nadi :
CRT :
Palpitasi :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
G B3 Brain :
Pengkajian FOUR SCORE
Eyes :
Motorik :
Refleks batang otak :
Respirasi :
Rambut dan kepala :
Kaku Kuduk :
Posisi bola mata :
Konjungtiva :
Kornea :
Sklera :
Pupil :

H B4 Bladder :
Frekuensi BAK :
Jumlah urin :
Warna urin :
Penggunaan alat :
Kondisi blast :
Tanggal defekasi terakhir :
Frekuensi BAB :
Konsistensi :
Warna :
Penggunaan alat bantu :

I B5 Bowel :
Penilaian Nausea dengan Barf Scale

Skor nausea :
Intake makanan sebelum sakit
Makanan
SMRS :
MRS :

Minuman :
SMRS :
 MRS :
Nafsu makan
SMRS :
MRS :

Pemeriksaan abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

J B6 Bone
Rentang gerak :
Skala kekuatan otot :
Bentuk tulang belakang :
V. Obat-Obatan
No. Nama Obat Dosis/Rute Indikasi
VI. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan : Nama Klien :
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 14,0 – 18,0 g/dl
Eritrosit 4,0 – 10,5 ribu/µl
Leukosit 4,50 – 6,00 juta/µl
Hematokrit 42.00 – 52.00 vol%
Trombosit 150 – 450 ribu/µl
RDW-CV 11,5- 14,7 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 80-97 Fl
MCH 27-32 Pg
MCHC 32-38 %
HITUNG JENIS
Basofil % 0,0-1,0 %
Eusinofil % 1,0-3,0 %
Gran % 50,0-70,0 %
Limfosit % 25,0-40,0 %
Monisit % 3,0-9,0 %
Basofil # <1 ribu/µl
Eusinofil # <3 ribu/µl
Gran # 2,50-7,00 ribu/µl
Limfosit # 1,25-4,0 ribu/µl
MID # 0,30-1.00 ribu/µl
PROTHROMBIN TIME
Hasil PT 9,9-13,5 detik
INR -
Control normal PT -
Hasil APTT 22,2-37,0 detik
Control normal APTT -
KIMIA
GULA DARAH
Gula darah sewaktu < 200 mg/dl
HATI
SGOT 0-46 U/l
SGPT 0-45 U/l
GINJAL
Ureum 10-50 mg/dl
Creatinin 0,7-14 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135-146 mmol/l
Kalium 3,4-5,4 mmol/l
Clorida 95-100 mmol/l
 ANALISA DATA

Nama Klien :
Umur :
Ruang /Bed :

No. DATA PENYEBAB MASALAH

 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Usia :
Ruang/Bed :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Keperawatan
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
Usia :
Ruang/Bed :
HARI/TANGGAL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Usia :
Ruang/Bed :
Hari/tgl Evaluasi Paraf