I.

PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien
a. Tanggal Pengkajian :
b. Tanggal masuk :
c. Ruangan :
d. Identitas
1) Nama :
2) TTL :
3) Jenis kelamin :
4) Agama :
5) Suku :
6) Diagnosa Medis :
7) Penanggung jawab :

2. Orang tua/Penanggung jawab

Ibu
a. Nama :
b. Umur :
c. Hubungan dengan klien :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
h. Alamat :

Ayah
a. Nama :
b. Umur :
c. Hubungan dg pasien :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Suku : Jawa
g. Agama : Islam
 h. Alamat :

B. Riwayat Klien
1. Keluhan utama

2. Riwayat penyakit sebelumnya

3. Riwayat penyakit sekarang

4. Riwayat kehamilan
ANC :

5. Riwayat persalinan

6. Riwayat imunisasi

7. Riwayat alergi

8. Riwayat tumbuh kembang

a. Motorik kasar

b. Motorik halus
 c. Bahasa

d. Personal social

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Riwayat penyakit dalam keluarga :

2. Genogram

Keterangan genogram :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: satu rumah

D. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Penampilan umum
a. Keadaan umum :

b. Pemeriksaan tanda-tanda vital

1) Pernafasan :
2) Suhu :
3) Nadi :
 4) Saturasi Oksigen :
5) BB :

2. Oksigenasi

3. Nutrisi dan cairan

Nutrisi :
A (Antropometri) :
a. Berat badan lahir :
b. Berat badan saat ini :
c. Tinggi badan :
B :B (Biochemical)
Hemoglobin :
Hematokrit :
Eritrosit :
Trombosit :
C : (Clinical Sign)

D (Dietary) :

4. Jenis makanan :

5. Kesulitan saat makan :

6. Kebiasaan khusus saat makan :

7. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) :
b. Kualitas tidur :
c. Tidur siang :
 d. Kebiasaan sebelum tidur :-
8. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
Pola buang air besar ( BAB ) Sehat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Bau
Keluhan saat BAB
Istilah yang di gunakan anak
untuk BAB

Pola buang air kecil ( BAK ) Sehat Sakit

Frekuensi
Warna
Volume
Keluhan saat BAK
Istilah yang di gunakan anak
untuk BAK

9. Cairan :
Input Output

1. Minum : 1. BAB :

2. Infus : 2. BAK :

Total : 3. IWL :

AM :

Total :

Balance cairan

Input – (Output + IWL)

 9. Aktivitas:

E. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

1. Integumen

2. Kepala dan leher

a. Bentuk kepala :
b. Distribusi rambut :
c. Mata simetris tidak ada edema, pupil isokor, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik. Fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
d. Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, terdapat sedikit minyak serumen, fungi
pendengaran baik.
e. Hidung : Bentuk dan ukuran simetris lubang hidung kanan dan kiri sama, tidak
terdapat sekret karena tidak ada batuk dan pilek, tidak ada polip hidung.
f. Mulut : mukosa bibir sedikit kering, lidah pucat, tidak terdapat stomatitis.
g. Leher : Bentuk normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe sebelah kanan.
3. Dada, paru-paru dan jantung
a. Dada
I : pengembangan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada
P : vocal fremitus teraba simetris kanan kiri
P : sonor
A : tidak terdengar suara nafas tambahan.
b. jantung
I : ictus kordis terlihat di ic 5
P : ictus kordis teraba di ic ke 4 -5 mid klavikula
P : redup
A : S1 dan S2 reguler tidak terdengar suara jantung tambahan.
4. Abdomen
a. I :
b. A :
 c. P :
d. P :

5. Reproduksi
Berjenis kelamin laki-laki, kebersihan terjaga, tidak terdapat lesi maupun iritasi. Tidak
terpasang selang kateter urin, terpasang pampres.
6. Ekstermitas
Atas : Tidak terdapat lesi maupun kebiruan.
Bawah :
7. Psikososial :
a. Respon hospitalisasi

b. Pengetahuan orang tua

c. Kunjungan orang tua

d. Suasana hati orang tua

e. Persepsi orang tua :

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Lab :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hemoglobin g/dl 11 - 15
Leukosit 10^3/ul 3,80 -10,6
Eritrosit 10^6/ul 4,7 - 6,1
Hematokrit % 40,0 - 52,0
Hitung Jenis
 Neutrofil % 50.0-7-.0
Neutrofil Absolut 10^3/uL 1.8-8
Limfosit % 25.0-40.0
Limfosit Absolut 10^3/uL
Monosit % 2.0-8.0
Eusonofil % 2-4
Basofil % 0-1
HFLC % 0.0-1.4
NLCR
Immatue
Granulitik

Angka trombosit /uL 150 – 400

MCV fL 82-92
MCH Pg 27-31
MCHC % 32-36

GDS Mg/dL 70-110

Natrium Mmol/L 135-147
Kalium Mmol/L 3.50-5.0
Kalsium Mmol/L 1.00-1.15

2. Pemeriksan Feces Rutin

Tanggal :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
FAECES
Faeces Rutin
Makroskopis
Warna
Lembek
Konsistensi
Bau
Negatif
Lendir
 Darah Negatif
Mikroskopis
Protein Feses Negatif
Karbohidrat Negatif
/LPB
Lemak Negatif
/LPB
Eritrosi
Lekosit
Telur cacing Negatif

Bakteri

3. Pengkajian Resiko Jatuh (Humpty Dumpty)

Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia < 3 Tahun 4
3 – 7 tahun 3
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, 3
dihaidrasi, anemia, anoreksia, sinkop, Pusing,
dll
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh / bayi diletakkan ditempat tidur 4
dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot
rumah.
 Pasien diletakkan pada tempat tidur dewasa 2
Area diluar rumah sakit 1
Pembedahan / Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi
Dalam 48 jam 2
>48 jam dan tidak menjalani pembedahan / 1
sedasi / anastesi.
Penggunaan medika Penggunaan multiple sedative, obat hypnosis, 3
mentosa barbiturate, fenotiazi, antidepresan, pencahar,
diuretic, narkose.
Penggunaan obat salah satu diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya / atau tidak ada 1
medikasi.
Jumlah Skor Humpty Dumpty
Keterangan : Skor 18 (Resiko tinggi).

4. Skor Pengkajian Nyeri (Wong-Baker Faces Pain Rating Scale)

Skor :
P :
Q :
R :
S :
T :

7. Terapi
 I. ANALISA DATA

NO HARI/ DATA PROBLEM ETIOLOGI

TANGGAL
1
2

4.
II. Prioritas Diagnosa Keperawatan
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi keperawatan
Tgl / jam No Diagnosis Keperawatan
SLKI SIKI
-
-
 -

- -

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal No.Dx Implementasi Respon TTD

Jam
-

-
-

-
 -

1. -

V. EVALUASI
 Subjektif, Objektif, Assesement, Planning
No Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan TTD
(SOAP)
1

2 -