ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

S USIA 9 TAHUN
DENGAN CA NASOFARING
DIRUANG KENANGA 2 RSUP DR HASAN SADIKIN

PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas klien
Nama : An. S
Umur/ Tanggal lahir : 9th 10bln 24hari /22-02-2009
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/ bangsa : Sunda, Indonesia
Pendidikan : Kelas 4 SD
Tanggal masuk/jam masuk RS dan/ Ruangan :
Tanggal pengkajian dan/ jam pengkajian : 29 Desember 2018/ 10.00 WIB
No. Medrek : 856856
Diagnosa Medis : CA Nasofaring
b. Identitas ibu
Nama : Ny. K
Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda, Indonesia
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SD
Alamat : Cipanas, Babakan Girang, Cianjur
c. Identitas ayah
Nama : Tn. W
Umur : 28 tahun
Agama : Islam
Suku/bangsa : Sunda, Indonesia
Pekerjaan : Supir Angkot
Pendidikan : SD
Alamat : Cipanas, Babakan Girang, Cianjur

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan klien mual muntah
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu klien mengatakan klien mengalami mual muntah pada saat diberi makan, dan
mengeluh sakit saat menelan. Klien mengeluhkan adanya benjolan sebelah kiri,
keluhan juga disertai penuruan berat badan
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Orang tua klien mengatakan 6 bulan yang lalu klien mengeluh adanya benjolan di
leher sebelah kiri, dan sempat diobati dengan bulao dan cuka klien juga sempat
dibawa ke pengobatan alternatif namun tidak ada hasil, dan 3 bulan SMRS
benjolan di leher sebelah kiri semakin membesar

1) Pertumbuhan dan perkembangan

a) Motorik halus : klien dapat memegang benda yang diberikan ibunya
(misal, handphone)
b) Motorik kasar : klien dapat menggeser badan ke kiri dan ke kanan,
klien dapat berjalan sendiri
c) Sosial : klien suka mengobrol dengan ibunya, dan ketika ditanya
oleh perawat klien merespon dengan menjawab
d) Bicara : klien dapat berbicara tapi tidak terlalu jelas karena ada
benjolan di leher sebelah kiri
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu klien mengatakan, dalam keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit
keturunan dan penyakit menular.
3) Status Mental
a) Pola interaksi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik bersama keluarga/ petugas rumah
sakit
b) Pola kognitif
Klien mampu berfikir dengan baik dan mampu berbahasa dengan baik,
klien tidak mengalami masalah kognitif
c) Pola emosi
Klien mampu berekspresi dan berespon dengan baik
4) Spiritual
a) Anak
Ibu klien mengatakan daeri semenjak di rawat di RS anak nya tidak
menjalankan shalat karena susah dan sakit ketika bergerak terlalu banyak
b) Orangtua
Ibu klien mengatakan bahwa dirinya selalu berdo’a untuk kesembuhan
anaknya, dan menjalankan sholat 5 waktu.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Skrining gizi
1) Penampilan umum : baik
2) Pembengkakan pada punggung kaki : YA TIDAK √
3) Status gizi
BB : 20.6 kg
TB : 134 cm
Usia : 9 tahun 10 bulan
IMT : 11,5 kategori sangat kurus (Gizi Buruk)
b. Tanda-tanda vital
 1) TD : 100/70 mmHg
2) N : 98x/menit
3) S : 36.8◦C
4) RR : 23x/menit
5) Nyeri : skala 3 (0-10) Numerik Rating Scale
c. Keadaan umum
Klien tampak cemas
1. Kesadaran : Composmentis
2. Nilai kesadaran : ( E = 4 M = 6 V = 5)
d. Kulit
Warna kulit sawo matang, bersih, lembab, tidak terdapat sianosis, turgor kulit
< 2 detik
e. Kepala
Kondisi rambut pendek, distribusi merata, tidak terdapat benjolan di kepala,
warna rambut hitam
1. Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, fungsi penglihatan baik,
refleks pupil positif
2. Hidung : bentuk simetris, terdapat secret, fungsi penciuman baik, tidak ada
otot tambahan pernapasan, tidak terdapat cuping hidung
3. Mulut : mukosa bibir kering, tidak terdapat sariawan, adanya rasa sakit
ketika menelan
4. Telinga: telinga simetris, pina sejajar dengan kelopak mata bagian luar,
fungsi pendengaran baik
f. Leher
Terdapat benjolan di leher sebelah kiri
g. Dada
1. Bentuk : simetris, tidak terdapat barrel chest, tidak terdapat pigeon chest,
tidak terdapat otot tambahan pernapasan
2. Gerakan : simetris 1:1
3. Bunyi Nafas : trakhea bunyi paru normal bronkhial, bronkus ics 2 kanan
dan kiri bunyi paru normal bronkovesikuler, semua lapang paru ics 2,3,4
bunyi paru normal vesikuler
4. Bunyi Jantung : terdengar bunyi S1 dan S2, tidak terdapat bunyi jantung
tambahan
h. Abdomen
Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, bising usus 8x/menit, tidak ada
pembesaran hepar

i. Ekstremitas
Tidak ada pembengkakan, terpasang iv line di sebelah kiri, refleks patela (+),
kekuatan otot
 5 5

5 5
j. Genitalia
Tidak ada keluhan
4. Pola Aktivitas sehari-hari
a. Pola nutrisi
Ibu kklien mengatakan, klien mengalami penurunan berat badan yang drastis
dari 30 kg menjadi 20,6 kg, klien mengalami mual muntah saat diberi makan,
klien hanya makan bubur habis 3x1/4 porsi per hari, untuk minumnya klien
menyukai susu cokelat dan tidak menyukai jus pepaya yang rumah sakit
sediakan
b. Pola eliminasi
ibu klien mengatakan pertama masuk RS klien BAK 5 kali sehari dan BAB 2
kali BAB berwarna kuning, tekstur lembek dan sedikin encer
c. Pola tidur
1. Kebiasaan tidur malam : 4-10 jam/hari
2. Kebiasaan tidur siang : 1-2 jam/hari
3. Persiapan tidur : menonton tv dan berdo’a
d. Pola aktivitas
1. Bermain
Ibu klien mengatakan klien senang bermain dengan sepupunya, dirumah
sakit suka bermain boneka kadang bersama teman-temannya, klien
merupakan anak yang aktif
2. Sekolah
Klien sekolah di SD kelas 4
e. Kebersihan diri
1. Kebiasaan mandi : 2x/sehari kadang di seka kadang mandi seperti biasa
2. Kebersihan cuci rambut : setiap hari klien mencuci rambutnya

5. Data penunjang
Keterangan klinis : CA Nasofaring
a) Data laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Hematologi 14 parameter
Hemoglobin L8.9 g/dl 11.5 – 15.5
Hematokrit L 27.1 % 35.0 – 45.0
Eritrosit L 3.49 Juta/ul 4.0 – 5.2
Leukosit H 28.58 10^3/ul 4.50 – 13.0
Trombosit H 48.9 Ribu/ul 150 – 450
Index Eritrosit
MCV 77.7 FL 77 – 95
MCH L. 24.9 Pg 25 – 33
 MCHC 32.1 % 31- 37
Hitung jenis leukosit
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 0-4
Neutrofil Batang 0 % 3-5
Neutrofil Segmen H 81 % 40-55
Limfosit L 12 % 33-48
Monosit 7 % 3-7

b) Therapy
1) Ondancentron 2 x2 mg Iv
Fungsi : adalah obat yang digunakan untuk mencegah serta
mengobati mual dan muntah yang disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radioterapi, atau operasi.
Indikasi:
Efeksamping : Beberapa efek samping yang umumnya terjadi
adalah:Sakit kepala dan pusing, Mudah mengantuk, Kepanasan,
Pusing ketika berdiri, Mudah lelah, Konstipasi, Sakit perut.
2) Cisplatin
Fungsi : obat kemoterapi yang digunakan dalam pengobatan
berbagai jenis kanker, termasuk karsinoma, limfoma, dan
sarkoma
Indikasi:
Efeksamping : Beberapa reaksi yang umum terjadi setelah
menggunakan obat ini adalah: Mual, Muntah, Kehilangan nafsu
makan, Diare, Menurun atau hilangnya indera perasa, Rambut
rontok, Kehilangan keseimbangan, Refleks menurun, Pusing,
Nyeri sendi, Kotoran berwarna gelap atau disertai darah,
Penglihatan terganggu
3) Bleomycan (bolus)
Fungsi : digunakan sebagai Obat untuk membantu mengobati
Kanker.
Indikasi: untuk perawatan Karsinoma sel skuamosa, Limfoma,
Karsinoma testis, Efusi pleura ganas dan kondisi lainnya
Efeksamping : antara lain demam, pendarahan, gangguan
saluran cerna, dan hilangnya nafsu makan.
4) Epirubicin (bolus)
Fungsi : adalah obat untuk mengobati kanker payudara, tetapi
obat ini juga bisa dipakai untuk mengobati jenis kanker lainnya
Indikasi:
Efeksamping : efek samping yang umum terjadi yaitu serangan
panas, menstruasi takdatang, kerontokan rambut sementara,
merasa lemah atau lelah, mual ringan, diare, kemerahan mata,
kelopak mata bengkak.
5. Analisa Data

No Data Analisa Masalah

1 DS: Perangsangan Gangguan nutrisi
 Menurut penuturan ibu klien, elektrolit zona kurang dari
klien mengalami mual muntah pencetus kebutuhan
pada saat diberi makan disertai kemoreseptor di
sakit menelan ventrikel IV otak
 Ibu klien mengatakan terjadi
penurunan berat badan pada
klien Iritasi mukosa
 Ibu klien mengatakan sebelum mulut
sakit klien dapat makan seperti
biasanya dan BB klien 26 kg
 Klien mengatakan mengalami Mual muntah
kesulitan menelan
DO:
 Klien tampak lemas Anoreksia
 Klien tampak tidak berenergi
 Konjungtiva klien tampak
Gangguan nutrisi
anemis
kurang dari
 BB Sebelum sakit : 26 kg, BB
kebutuhan
Saat sakit : 20,6 kg , klien
RUBAH
mengalami penurunan BB 5,4
PATWAY
kg
 TB : 134 cm
 IMT : 11,5 (Gizi Buruk)
 Hb : 8.9 g/dl
 Ht : 27.1 g/dl
 TAMBAHIN DIIT

2 DS: Stimulus reseptor Nyeri

Klien mengatakan merasa sedikit nyeri
sakit di bagian benjolan dan
menjalar ke telinga
DO: Rangsang
Klien tampak meringis histamin,
Klien tampak memegang daerah bradikinin,
benjolan serotonin
TD : 100/80 mmHg
N : 98x/menit
S : 36,8 C Merangsang ujung
RR : 20x/menit saraf simpatis
Nyeri : skala 3 (0-10) Numerik
Rating Scale
Hipotalamus
 Nyeri
Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d anoreksia
2. Nyeri
INTERVENSI

NIC
No Diagnosa NOC

1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam maka, Nutrition Management

ketidakseimbangan Nutritional Status : food and Fluid Intake - Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan
nutrisi kurang dari Kriteria Hasil : ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
kebutuhan tubuh - Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi nutrisi yang dibutuhkan pasien
berhubungan dengan - Tidak ada tanda tanda malnutrisi - Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
anoreksia - Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti - Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih ( sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji
kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan
- Monitor lingkungan selama makan
- Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama
jam makan
- Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi\Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
- Monitor makanan kesukaan
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 - Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
2 Nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 X 24 jam maka, - Melakukan penilaian nyeri secara komprehensif
Tingkat Kenyamanan dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi, kualitas,
Indikator : dan penyebab.
- Melaporkan keadaan fisik membaik - Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal
- Melaporkan kepuasan terhadap kontra gejala - Gunakan komunikasi yang terpeutik agar pasien
- Mengekspresikan kepuasan terhadap kontrol nyeri dapat menyatakan pengalamannya tehadap nyeri
Kontrol Nyeri - Menyediakan analgesik yang dibutuhkan dalam
Indikator: mengatasi nyeri
- Mengenali faktor penyebab - Dorong klien untuk mendiskusikan
- Mengetahui serangan nyeri pengalamannya terhadap nyeri
- Menggunakan tindakan preventif - Monitor kepuasan pasien terhadap manejemen
- Mengenali gejala/tanda nyeri nyeri yang diberikan

- Menggunakan tindakan non analgesik - Cek order medis mengenai obat, dosis, dan

2.  Nyeri : efek dekstruktif frekuensi analgesik yang diberikan

Indikator: - Cek riwayat alergi obat

- Hilangnya gangguan tidur - Pilih analgesik yang tepat atau kombinasi

- Hambatan eliminasi analgesik ketika lebih dari satu obat yang

 - Hambatan mobilisasi fisik diresepkan
- Hambatan perawatan diri - Pilih rute IV dari pada IM untuk nyeri
3.   Tingkat Nyeri - Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah
Indikator: pemberian obat analgesik
- Keluhan nyeri - Dokumentasikan respon analgesik dan dampak
- Ekspresi wajah terhadap nyeri
- Perubahan tekanan darah
- Perubahan denyut jantung
- Perlindungan posisi tubuh
- Frekuensi nyeri
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal DX Implementasi Evaluasi Paraf

30 Desember 1 Nutrition Management S:
2018
- Menganjurkan pasien untuk meningkatkan - Klien mengatakan masih sedikit mual Dan sakit
protein dan vitamin C saat menelan
- Meyakinkan diet yang dimakan mengandung - Klien mengatakan menyukai susu coklat
tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Klien mengatakan menyukai ikan teri
- Memberikan informasi tentang kebutuhan - Klien mengatakan menyukai buah pisang,
nutrisi semangka dan melon
Nutrition Monitoring - Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak
- Memonitor adanya penurunan berat badan menyukai pepaya
- Memonitor interaksi anak atau orangtua selama - Ibu klien mengatakan klien tidak mau makan
makan O:
- Memonitor kulit kering dan perubahan - Klien tampak lemas
pigmentasi\Monitor turgor kulit - Klien tampak tidak berenergi
- Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan - Klien tmpak meringis saat menelan makanan
mudah patah - Klien tampak kurus
- Memonitor mual dan muntah - Turgor kulit <3 detik
- Memonitor kadar Hb, dan kadar Ht - BB : 20,6 (Normal 26 kilo)
- Memonitor makanan kesukaan - Hb: 8,9 g/d
- Memonitor pertumbuhan dan perkembangan - Ht: 27%
 - Status gizi : <-3SD (Sangak kurus)/(Gizi
buruk)
A:
Gangguan ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
2 - Melakukan penilaian nyeri secara komprehensif S:
- Ibu klien mengatakan klien dapat tidur dengan
dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi,
nyenyak
kualitas, dan penyebab.
- Ibu klien mengatakan klien mengalami diare
- Mengkaji ketidaknyamanan secara nonverbal
dengan konsistensi cair warna kuning
- Menggunakan komunikasi yang terpeutik agar
- Ibu klien mengatakan klien dapat berpindah
pasien dapat menyatakan pengalamannya
dari tempat tidur ke kamar mandi
tehadap nyeri
- Ibu klien mengatakan klien mandi sehari 2x
- Mengecek riwayat alergi obat
dengan mencuci rambut dengan setiap kali ia
- Memilih terafi non farmakologi (relaksasi nafas
mandi
dalam, distraksi mendengarkan musik
3.   – Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
kesukaan)
bagian benjolan.
O:
- Klien tampak meringis
 - Klien tampak gelisah
- Skala nyeri: 3
Nadi: 103x/menit
RR: 25x/ menit
A: Masalah nyeri belum teratasi
P: Intrvensi dilanjutkan
31 Desember 1 Nutrition Management S:
2018
- menganjurkan pasien untuk meningkatkan - Klien mengatakan masih sedikit mual Dan sakit
protein dan vitamin C saat menelan
- Meyakinkan diet yang dimakan mengandung - Klien mengatakan menyukai susu coklat
tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Klien mengatakan menyukai ikan teri
- Memberikan informasi tentang kebutuhan - Klien mengatakan menyukai buah pisang,
nutrisi semangka dan melon
Nutrition Monitoring - Ibu klien mengatakan bahwa anaknya tidak
- Memonitor adanya penurunan berat badan menyukai pepaya
- Memonitor interaksi anak atau orangtua selama - Ibu klien mengatakan klien tidak mau makan
makan O:
- Memonitor kulit kering dan perubahan - Klien tampak lemas
pigmentasi\Monitor turgor kulit - Klien tampak tidak berenergi
- Memonitor kekeringan, rambut kusam, dan - Klien tmpak meringis saat menelan makanan
mudah patah - Klien tampak kurus
- Memonitor mual dan muntah - Turgor kulit <3 detik
- Memonitor kadar protein, Hb, dan kadar Ht - BB : 20,6 (Normal 26 kilo)
 - Memonitor makanan kesukaan
- Hb: 9,1 g/d
- Memonitor pertumbuhan dan perkembangan
- Ht: 30 %
- Status gizi : <-3SD (Sangak kurus) / (Gizi
buruk)

2 - Melakukan penilaian nyeri secara komprehensif S:

- Ibu klien mengatakan klien dapat tidur dengan
dimulai dari lokasi, karakteristik, durasi,
nyenyak
kualitas, dan penyebab.
- Ibu klien mengatakan klien mengalami diare
- Mengkaji ketidaknyamanan secara nonverbal
dengan konsistensi cair warna kuning
- Menggunakan komunikasi yang terpeutik agar
- Ibu klien mengatakan klien dapat berpindah
pasien dapat menyatakan pengalamannya
dari tempat tidur ke kamar mandi
tehadap nyeri
- Ibu klien mengatakan klien mandi sehari 2x
- Mengecek riwayat alergi obat
dengan mencuci rambut dengan setiap kali ia
- Memilih terafi non farmakologi (relaksasi nafas
mandi
dalam, distraksi mendengarkan musik
3.   – Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada
kesukaan)
bagian benjolan.
O:
- Klien tenang
- Skala nyeri: 2
Nadi: 90/menit
 RR: 22x/ menit
A: Masalah teratasi
P: Intrvensi dihentikan

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal DX PERKEMBANGAN Paraf

1 Januari 2 S: Klien mengatakan nyerinya sudah hilang sudaah tidak ada rasa nyeri lagi
2018 O:Klien tampaak tenang, tidak meringis kesakitan lagi
A:masalah teratasi
P:intervensi di hentikan