ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. A DENGAN BATU GINJAL

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Medah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh: Siti Muhibbah

NIM: 11194692010083

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
 2021
LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. A DENGAN BATU GINJAL

Tanggal Januari 2021

Disusun oleh : Siti Muhibbah

NIM : 11194692010083

Banjarmasin, Januari 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Cynthia Eka F. Tjomiadi, S.,Kep.,NS.,MNS Lola Hamika, Ns., M.Kep

NIK. 1166092015068 NIP. 19800207 200801 2 015
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. A DENGAN BATU GINJAL

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan Pada Tn. A Dengan Batu Ginjal

NAMA MAHASISWA : Siti Muhibbah

NIM : 11194692010083

Banjarmasin, Januari 2021

Menyetujui

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Cynthia Eka F. Tjomiadi, S.,Kep.,NS.,MNS Lola Hamika, Ns., M.Kep

NIK. 1166092015068 NIP. 19800207 200801 2 015

Mengetahui
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 45 tahun
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Banjarmasin
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 4 Januari 2021
Diagnosa Medis : Batu ginjal
Nomor Rekam Medik : 11.33.XX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Suami

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri didaerah pinggang
P : pasien mengatakan nyeri didaerah pinggang
Q : terasa seperti tertekan benda tajam
R : daerah pinggang
S : skala 7
T : mendadak
 2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri didaerah pinggangnya, pasien juga mengeluh
selalu merasa ingin kencing pada tetapi setelah keluar hanya sedikit-sedikit dan warna
kencing nya pekat coklat kadang bercampur sedikit darah, pasien merasa sangat
cemas dan tidak nyaman dengan kondisinya karena sebelumnya tidak penah sakit
seperti ini.
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan tidak ada penyakit dahulu sebelum nya
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)
Pasien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti hipertensi, asma dan diabetes

: laki-laki
: perempuan
: pasien
: serumah

5. Full Set Vital Sign

TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt (Irama : reguler ; Pulse : teraba kuat)
Respirasi : 20x/mnt (Irama : reguler )
T : 36,50C
Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : E: 4 V: 5 M: 5
TB : 165cm BB : 60kg
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
KU : Composmentis, pasien hanya terbaring berbaring ditempat tidur
2. Kulit
 Kulit bersih warna sawo matang, turgor kulit >2 detik normal , tidak ada sianosis.
3. Kepala dan Leher
Bentuk simetis, rambut dan kulit kepala bersih, mata ishokor, simetris. telinga simetris
dan tampak bersih. Pada leher tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening.
4. Penglihatan dan Mata
Pada mata konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan fungsi penglihatan baik
5. Penciuman dan Hidung
Letak hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat secret, dan penciuman pasien
masih bagus
6. Pendengaran dan Telinga
Telinga simetris dan bersih, tidak ada penumpukan serumen, fungsi pendengaran
pasien baik
7. Mulut dan Gigi
Mukosa bibir lembab, lidah tampak kotor, dan pasien tidak menggunakan gigi palsu
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Keadaan umum dada baik, ekspansi kedua dada smetris, pernafasan baik, tidak ada
gangguan pernafasan, klien bernafas dengan spontan tidak ada otot bantu nafas
Sirkulasi: CRT <2 detik
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : keadaan umum perut baik, tidak ada luka pada bagian perut
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Palpasi : tidak ada massa pada perut
Perkusi : timpani
10. Genetalia dan Reproduksi
Pasien mengatakan genetalianya bersih, tidak keluar sekret yang berlebihan, di
genetalia terpasang DC
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstrimitas atas terpasang infus RL di lengan kanan serta tidak ada kelainan bentuk
dan fungsi serta mampu menggerakkan tangan secara mandiri. Ektrimitas bawah
mampu menggerakkan kaki secara mandiri dan tidak teraba benjolan, hanya ketika
berjalan agak sedikit berat karena pasien menahan nyeri.
Skala kekuatan otot :
5555 5555
4455 4455

Keterangan :
0 : tidak ada kontraksi
 1 : hanya terdapat kontraksi otot
2 : gerakan otot melawan gravitasi dengan topangan
3 : melawan gravitasi tetapi tidak bertahan lama
4 : mampu melawan gravitasi
5 : kekuatan normal sepenuhnya

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Pasien mengatakan bekerja menoton, hanya duduk seharian dikursi
karena pasien seorang karyawan disalah satu perusahaan swasta dari jam
08.00-17.00
Di RS : Keadaan pasien sehari-hari di RS hanya berbaring saja dan tidak bisa
melakukan apa-apa dan tampak tidak mampu menuntaskan aktivitasnya
2. Personal Hygiene
Di Rumah : pasien mandi 2x sehari, sikat gigi 3 x/hari, dan keramas 3 x/minggu
Di RS : pasien dibantu sebagian dalam perawatan diri dan diseka 2x sehari
3. Nutrisi
Di Rumah : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nasi, lauk dan sayur dan
merasa kurang minum air putih karena pasien biasanya minum kopi, minum
air putih hanya waktu makan saja itu pun dalam 1 hari hanya habis 5 buah
gelas air mineral yang kecil (gelas ukuran 220ml)
Di RS : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, sesuai dengan porsi yang
disediakan oleh rumah sakit dan selalu habis dan pasien merasa harus
menyesuaikan untuk minum air putih yang cukup karena tidak terbiasa
sesuai anjuran
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : Pasien mengatakan BAK 5xsehari, tapi hanya keluar sedikit2 dan
merasa seperti anyang-anyangan dan nyeri saat BAK dengan ada sedikit
darah di kencingnya, pasien mengatakan berkemih tidak tuntas sejak 2 hari
yang lalu, tampak pola eleminasi berubah, BAB 1xsehari dengan
konsistensi lembek dan warna kuning
Di RS : Pasien mengatakan BAK nya masih sedikit-sedikit warna kencing pekat
coklat dan sedikit bercampur darah , direncanakan mau pasang selang
kencing dari dokter.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas, pasien berjenis kelamin laki-laki dan mempunyai 3
orang anak
6. Psikososial
a. Pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
 Pasien kurang pengetahuan tentang penyakitnya karena selama ini belum pernah
sakit seperti ini dan tidak ada berobat apapun
b. Pola hubungan
Selama di RS pasien selalu ditemani oleh istrinya dan hubungan pasien dengan
petugas kesehatan baik. Hubungan dengan dokter, perawat, ahli gizi dan praktikan
baik.
c. Koping atau toleransi stres
Pasien merasa sangat cemas dengan penyakitnya karena belum pernah sakit
seperti ini dan tidak ada riwayat keluarga yang sakit, pasien tidak mampu rileks.
d. Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
Pasien tampak menunjukkan gejala distress terhadap penyakitnya
7. Spiritual
Pasien beragama Islam dan pasien mempercayai kehendak Tuhan-Nya atas sakit yang
dialami.

E. Data Fokus
Pre Op
Data Subjektif:
1. Pasien mengeluh nyeri didaerah pinggang
P : pasien mengatakan nyeri didaerah pinggang
Q : terasa seperti tertekan benda tajam
R : daerah pinggang
S : skala 7
T : mendadak
2. Pasien mengatakan BAK nya masih sedikit-sedikit warna kencing pekat coklat dan
sedikit bercampur darah , direncanakan mau pasang selang kencing dari dokter.
3. Pasien mengatakan merasa kurang minum air putih karena pasien biasanya minum
kopi, minum air putih hanya waktu makan saja itu pun dalam 1 hari hanya habis 5 buah
gelas air mineral yang kecil (gelas ukuran 220ml)
4. Pasien mengatakan berkemih tidak tuntas
5. Pasien merasa sangat cemas karena kondisinya sekarang karena sebelumnya tidak
penah sakit seperti ini
6. Pasien mengatakan khawatir dan bingung
Data Objective:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien tampak gelisah
3. TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
 T : 36,50C
4. Tampak distensi kandung kemih
5. Pasien tampak gelisah
6. Pasien tampak tegang

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal

Leukosit 10 10 - 11 LBP
Eritrosit 8 5 – 7 LBP
Haemoglobin 13 14 - 18
Trombosit 200.000 150.000 - 400.000
Masa perdarahan 2’9” <6 menit
Masa pengentalan 7’48” <12 menit
GDS 125 125-200
SGOT 50 3 – 45 u/L
SGPT 40 0 – 35 u/L
Ureum Creatinin 38 <32
HbsAg 0.02 < 0,05

Pemeriksaan Diagnostik
USG batu ginjal

Analisis Urin tampung 24jam

Jenis pemeriksaan Nilai Normal
pH urin 7.3 5.9 - 6.2
G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

No Nama Obat Dosis Cara Pemberian Komposisi Indikasi/ Kontaindikasi Efek Samping
(Isi)

1. Furosemide 1x1 Tablet Furosemide 40 mg Indikasi : untuk edema Pusing, vertigo,

karena gangguan ginjal, hati, mual dan
jantung serta hipertensi muntah, sembelit
Kontraindikasi : Hipersensitif
terhadap furosemide, pasien
dehidrasi dan hipovolemia
2. Paracetamol 3x1 Tablet Paracetamol 500 mg Indikasi : meredakan nyeri Urine berwarna
ringan seperti sakit kepala, keruh
sakit gigi, nyeri otot, dan
menurunkan demam
Kontraindikasi : pasien
dengan hipersensitif dengan
paracetamol dan pasien
dengan gangguan fungsi hati
berat
3. Ranitidine 1 amp / Inj Ranitidine 2 ml Indikasi : untuk pasien Vertigo, diare,
8 jam dengan sakit asam lambung atralgia
Kontraindikasi : pasien
dengan hipersensif dengan
ranitidine
4. Keretolac 1 amp / Inj Ketorolac 1 ml Indikasi : untuk meredakan BB naik drastic,
12 jam nyeri mual muntah,
Kontraindikasi : tukak peptic mulut kering
akut, perdarahan KV
II. Analisa Data
Pre Op
No Analisa Data Etiologi Masalah
1. Ds : Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri
didaerah pinggang
P : pasien mengatakan
nyeri didaerah pinggang
Q : terasa seperti tertekan
benda tajam
R : daerah pinggang
S : skala 7
T : mendadak
Do :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
T : 36,50C
2. Ds : Penurunan kapasitas Gangguan eleminasi urin
- Pasien mengatakan BAK kandung kemih (karena
proses penyakit)
nya masih sedikit-sedikit
warna kencing pekat coklat
dan sedikit bercampur darah,
direncanakan mau pasang
selang kencing dari dokter.
- Pasien mengatakan merasa
kurang minum air putih
karena pasien biasanya
minum kopi, minum air putih
hanya waktu makan saja itu
pun dalam 1 hari hanya habis
5 buah gelas air mineral yang
kecil (gelas ukuran 220ml)
- Pasien mengatakan
berkemih tidak tuntas
Do :
- Tampak distensi kandung
kemih
3. Ds : Kurang terpapar informasi Ansietas
- Pasien merasa sangat
cemas karena kondisinya
sekarang karena
sebelumnya tidak penah
sakit seperti ini
- Pasien mengatakan
khawatir dan bingung
Do :
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak tegang

III. Prioritas masalah

Pre Op
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Gangguan eleminasi urin b.d penurunan kapasitas kandung kemih (karena proses
penyakit)
3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi
IV. Intervensi Keperawatan
Pre Op
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (I. 08238)
keperawatan dalam 24 jam Observasi :
pencedera fisiologis
diharapkan nyeri akut dapat 1. Identifikasi lokasi karakteristik,
teratasi dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas dan
Tingkat nyeri (L. 08066) intensitas nyerI
1. Keluhan nyeri, dari skala 3 2. Identifikasi skala nyeri
(sedang) ke skala 5 3. Identifikasi respon nyeri
(menurun) nonverbal
2. Ekspresi meringis pasien, dari 4. Identifikasi faktor yang
skala 3 (sedang) ke skala 5 memperberat dan
(menurun) memperingan nyeri
3. Pasien gelisah, dari skala 3 Terapeutik :
(sedang) ke skala 5 1. Berikan teknik
(menurun) nonfarmakologis untuk
4. Tekanan darah dalam batas mengurangi rasa nyeri
normal, dari skala 3 (sedang) 2. Kontrol lingkungan yang dapat
ke skala 5 (menurun) memperberat rasa nyeri
3. Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan
nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
5. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik
jika perlu
2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Eleminasi Urin
keperawatan dalam 24 jam (I.08238)
eleminasi urin b.d
diharapkan nyeri akut dapat Observasi
penurunan teratasi dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi tanda dan gejala
Tingkat nyeri (L. 08066) retensi atau inkontinensia urin
kapasitas kandung
1. Keluhan nyeri, dari skala 3 2. Identifikasi faktor yang
kemih (karena (sedang) ke skala 5 menyebabkan retensi atau
(menurun) inkontinensia urin
proses penyakit)
2. Ekspresi meringis pasien, dari 3. Monitor eleminasi urin
skala 3 (sedang) ke skala 5 Terapeutik
(menurun) 1. Catat waktu-waktu dan
3. Pasien gelisah, dari skala 3 haluaran berkemih
(sedang) ke skala 5 2. Ambil sampel urine atau kultur
(menurun) Edukasi
4. Tekanan darah dalam batas 1. Ajarkan tanda dan gejala
normal, dari skala 3 (sedang) infeksi saluran kemih
 ke skala 5 (menurun)
3. Ansietas b.d kurang Setelah dilakukan perawatan
selama 1 x 24 jam ansietas
terpapar informasi
menurun dengan kriteria hasil:
Tingkat ansietas (L.09093)
1. Perilaku gelisah dari skala 3
(sedang) ke skala 5 lain
(menurun)
2. Perilaku tegang dari skala 3
(sedang) ke skala 5
(menurun)
3. Verbalisasi khawatir akibat
kondisi yang dihadapi dari
skala 3 (sedang) ke skala 5
(menurun)
2. Ajarkan mengukur asupan
cairan dan haluaran urin
3. Ajarkan mengenali tanda
berkemih dan waktu yang
tepat untuk berkemih
4. Anjurkan minum yang cukup,
jika tidak ada kontraindikasi
Kolaborasi
Kolaboratif pemberian obat
supositoria uretra, jika perlu
Label :Terapi Relaksasi
Observasi
1. Identifikasi penurunan tingkat
energi, ketidakmampuan
berkonsentrasi, atau gejala
yang mengganggu
kemampuan kognitif
2. Identifikasi teknik relaksasi
yang pernah efektif digunakan
3. Identifikasi kesediaan,
kemampuan, dan penggunaan
teknik sebelumnya
4. Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
1. Ciptakan lingkungan tenang
dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2. Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan
prosedur teknik relaksasi
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, dan
jenis relaksasi yang tersedia
2. Jelaskan secara rinci
intervensi relaksasi yang
dipilih
3. Anjurkan mengambil posisi
nyaman
4. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi relaksasi
5. Anjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang dipilih
6. Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi
V. Implementasi Keperawatan
Pre Op
Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
Senin, 4 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi, kualiatas dan intensitas nyeri
Januari 2021 (pengkajian pqrst)
2. Mengidentifikasi skala nyeri (skala 0-10)
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal (melihat raut muka pasien)
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri ( bertanya dan mencari
faktor penyebab nyeri yang lainnya)
5. Memberikan teknik non farmakologis dalam menangani nyeri seperti teknik relaksasi nafas
dalam, masase (jika perlu)
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suasana bising diruangan)
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur (membuat lingkungan senyaman mungkin)
8. Menjelaskan strategi mengurangi nyeri (masase dan napas dalam dengan teknik
memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk, baring), menutup mata dan
berkonsentrasi penuh, melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara
perlahan, melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara dari mulut secara perlahan,
menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas
selama 8 detik)
Senin, 4 2 1. Mengidentifikasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urin (cont, kencing tidak
Januari 2021 tuntas/sedikit-sedikit)
2. Mengidentifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urin (kurang minm air
putih, karena pekerjaan yg menoton, kurang gerak)
3. Memonitor eleminasi urin
4. Mengambil sampel urine atau kultur
5. Mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih (kencing darah dan nyeri saat kencing)
6. Mengajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urin
7. Menganjurkan minum yang cukup (60kg x 3 = 1.800ml)
Senin, 4 3 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energi, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
Januari 2021 yang mengganggu kemampuan kognitif (melakukan pengkajian psikologis pada pasien yang
ada didalam askep)
2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan (bertanya kepada pasien
relaksasi apa yang pernah dilakukan, cont : imajinasi terbimbing, mendengarkan musik,
nafas dalam, membaca novel kesukaan atau menonton acara favorite)
3. Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya (bertanya
 kepada pasien mau mengulang atau tidak teknik relaksasi sebelumnya)
4. Memonitor respons terhadap terapi relaksasi (evaluasi teknik yang dilakukan)
5. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
6. Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi (lembar balik
imajinasi terbimbing atau nafas dalam, yang akan dilakukan penyuluhan kepada pasien)
7. Menjelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi yang tersedia (pendkes dari materi lembar
balik imajinasi terbimbing atau nafas dalam)
8. Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih (inform consen teknik relaksasi
yang mana dipilih pasien)
9. Menganjurkan mengambil posisi nyaman (berbaring di bed atau setengah duduk)
10.Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
11.Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
12.Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi (peragakan teknik relaksasi yang sudah dipilih
pasien)

VI. Evaluasi
Pre Op
Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
Senin, 4 Januari 16.00 Nyeri akut b.d S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri
2021 O:
agen pencedera
- pasien tampak meringis
fisiologis - TD : 130/80 mmhg
- Skala nyeri
P : pasien mengatakan nyeri didaerah pinggang
Q : terasa seperti tertekan benda tajam
R : daerah pinggang
S : skala 7
T : mendadak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : intervensi
- Mengobservasi lokasi nyeri
- Mengobservasi tingkat nyeri
- Mengobservasi respon nyeri
 - Memberikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri
- Berkolaborasi pemberian anti nyeri
E:
S : pasien mengatakan nyeri berkurang jadi skala 6
O : pasien tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Senin, 4 Januari 16.00 Gangguan S : pasien mengatakan BAK nya masih sedikit-sedikit warna kencing pekat
2021 coklat dan sedikit bercampur darah
eleminasi urin b.d
O : tampak distensi kandung kemih
penurunan
A : masalah belum teratasi
kapasitas kandung
P : intervensi dilanjutkan
kemih (karena
I : intervensi
proses penyakit)
- Memonitor eleminasi urin (memasang DC)
- Mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
- Mengajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urin
- Mengajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk
berkemih
- Menganjurkan minum yang cukup
E:
S : pasien mengatakan BAK nya sudah lumayan banyak dan masih
bercampur darah
O : tidak ada distensi kandung kemih
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Senin, 4 Januari 16.00 Ansietas b.d S : pasien merasa sangat cemas karena kondisinya sekarang karena
2021
kurang terpapar sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini
informasi O : pasien tampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : Intervensi
- Mengidentifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik
 sebelumnya (bertanya kepada pasien mau mengulang atau tidak teknik
relaksasi sebelumnya)
- Memonitor respons terhadap terapi relaksasi (evaluasi teknik yang
dilakukan)
- Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
- Memberikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik
relaksasi (lembar balik imajinasi terbimbing atau nafas dalam, yang
akan dilakukan penyuluhan kepada pasien)
- Menjelaskan tujuan, manfaat, dan jenis relaksasi yang tersedia
(pendkes dari materi lembar balik imajinasi terbimbing atau nafas
dalam)
- Menjelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih (inform consen
teknik relaksasi yang mana dipilih pasien)
- Menganjurkan mengambil posisi nyaman (berbaring di bed atau
setengah duduk)
- Menganjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
- Menganjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
- Mendemonstrasikan dan latih teknik relaksasi (peragakan teknik
relaksasi yang sudah dipilih pasien)
E:
S : pasien mengatakan tidak cemas lagi setelah mendengarkan dan
melakukan relaksasi
O : pasien tampak tenang
A : masalah teratasi
I : intervensi dihentikan
Data Fokus
Post Op
Data Subjektif
1. Pasien mengeluh tidak nyaman dengan kondisinya
2. Pasien mengatakan tidak mampu rileks
3. Pasien mengeluh masih nyeri karena tindakan operasi (ureteroskopi) 1 hari yang lalu
Data Objective
1. Pasien tampak gelisah
2. Pasien tampak menunjukkan gejala distress terhadap penyakitnya
3. Pasien tampak merintih
4. Pasien tampak meringis
5. Tampak pola eleminasi berubah
6. Pasien tampak tidak mampu menuntaskan aktivitasnya
7. TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
T : 36,50C
Faktor risiko :
1. Efek prosedur invasif
2. Penyakit kronis
3. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh
 Analisa Data
Post Op
No Analisa data Etiologi Masalah
1. Ds : Agen pencedera fisik Nyeri akut
- pasien mengeluh masih nyeri (prosedur operasi)
karena tindakan operasi 1 hari
yang lalu
Do :
- pasien tampak meringis
- pasien tampak gelisah
- TD : 130/80 mmHg
Nadi : 85x/mnt
Respirasi : 20x/mnt
T : 36,50C

2. Ds : Kurang pengendalian Gangguan rasa

-Pasien mengeluh tidak situasional (efek operasi) nyaman
nyaman dengan kondisinya
-Pasien mengatakan tidak
mampu rileks
Do :
-Pasien tampak gelisah
-Pasien tampak menunjukkan
gejala distress terhadap
penyakitnya
-Pasien tampak merintih
-Tampak pola eleminasi
berubah

3. Ds : - Faktor risiko : Risiko infeksi

Do : - 1. Efek prosedur invasif
2. Penyakit kronis
3. Ketidakadekuatan
pertahanan tubuh
 Intervensi Keperawatan
Post Op
No Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik (prosedur operasi)
2. Gangguan rasa nyaman b.d
Kurang pengendalian
situasional (efek operasi)
SLKI SIKI
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam Manajemen Nyeri (I. 08238)
24 jam diharapkan nyeri akut dapat teratasi Observasi :
dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi lokasi karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri (L. 08066) frekuensi, kualitas dan intensitas nyerI
1. Keluhan nyeri, dari skala 3 (sedang) ke skala 2. Identifikasi skala nyeri
5 (menurun) 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
2. Ekspresi meringis pasien, dari skala 3 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
(sedang) ke skala 5 (menurun) memperingan nyeri
3. Pasien gelisah, dari skala 3 (sedang) ke skala Terapeutik :
5 (menurun) 1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk
4. Tekanan darah dalam batas normal, dari skala mengurangi rasa nyeri
3 (sedang) ke skala 5 (menurun) 2. Kontrol lingkungan yang dapat
memperberat rasa nyeri
3. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Perawatan Kenyamanan (I.12452)
1 x 24 Jam gangguan rasa nyaman klien Observasi
menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi gejala yang tidak
Status Kenyamanan (L.08064) menyenangkan (mis, mual, nyeri, gatal,
1. Keluhan tidak nyaman dari skala 3 (sedang) sesak)
ke skala 5 (menurun) 2. Identifikasi pemahaman tentang kondisi,
2. Gelisah dari skala 3 (sedang) ke skala 5 situasi dan perasaannya
(menurun) 3. Identifikasi masalah emosional dan
 3. Keluhan sulit tidur dari skala 3 (sedang) ke
skala 5 (menurun)
4. Menangis dari skala 3 (sedang) ke skala 5
(menurun)
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1 x 24 Jam diharapkan risiko infeksi klien tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
Tingkat Infeksi (L.14137)
1. Demam dari skala 3 (sedang) ke skala 5
(menurun)
2. Nyeri dari skala 3 (sedang) ke skala 5
(menurun)
3. Cairan berbau busuk dari skala 3 (sedang) ke
skala 5 (menurun)
4. Kemerahan dari skala 3 (sedang) ke skala 5
(membaik)
5. Bengkak dari skala 3 (sedang) ke skala 5
(membaik)
spiritual
Teraupetik
1. Berikan posisi yang nyaman
2. Berikan kompres dingin atau hangat
3. Ciptakan lingkungan yang nyaman
4. Berikan terapi hipnosis
5. Dukung keluarga dan pengasuh terlibat
dalam terapi/pengobatan
6. Diskusikan mengenai situasi dan pilihan
terapi/pengobatan yang diinginkan
Edukasi
1. Jelaskan mengenai kondisi dan pilihan
terapi/pengobatan
2. Ajarkan terapi relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgesik, antipruritus,
antihistamin, jika perlu
Pencegahan infeksi (I.14539)
Observasi
Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
3. Pertahankan tehnik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara cuci tangan ke pasien da
keluarga yang berkunjung
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
 Implementasi Keperawatan
Post Op
Hari / Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf
Diagnosa
Rabu, 6 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi, kualiatas dan intensitas nyeri
Januari 2021 (pengkajian pqrst)
2. Mengidentifikasi skala nyeri (skala 0-10)
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal (melihat raut muka pasien)
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri ( bertanya dan mencari
faktor penyebab nyeri yang lainnya)
5. Memberikan teknik non farmakologis dalam menangani nyeri seperti teknik relaksasi nafas
dalam, masase (jika perlu)
6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (suasana bising diruangan)
7. Memfasilitasi istirahat dan tidur (membuat lingkungan senyaman mungkin)
8. Menjelaskan strategi mengurangi nyeri (masase dan napas dalam dengan teknik
memposisikan tubuh senyaman mungkin (mis. duduk, baring), menutup mata dan
berkonsentrasi penuh, melakukan inspirasi dengan menghirup udara melalui hidung secara
perlahan, melakukan ekspirasi dengan menghembuskan udara dari mulut secara perlahan,
menarik napas selama 4 detik, menahan napas selama 2 detik dan menghembuskan napas
selama 8 detik)
Rabu, 6 2 1. Mengidentifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis, mual, nyeri, gatal, sesak)
Januari 2021 2. Mengidentifikasi pemahaman tentang kondisi, situasi dan perasaannya
3. Memberikan posisi yang nyaman (berbaring atau setengah duduk)
4. Memberikan kompres dingin atau hangat (dahi, ketiak, lipatan belakang lutut)
5. Menciptakan lingkungan yang nyaman (hindari kebisingan, cahaya yang cukup terang
diruangan dan tidak mengganggu penglihatan)
7. Mendukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
8. Mendiskusikan mengenai situasi dan pilihan terapi/pengobatan yang diinginkan
9. Menjelaskan mengenai kondisi dan pilihan terapi/pengobatan
10. Mengajarkan terapi relaksasi (napas dalam atau imajinasi terbimbing)
11. Berkolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika perlu (obat antinyeri
cont, paracetamol atau asam mefenamat)
Rabu, 6 3 1. Memonitor tanda-tanda infeksi(kemerahan, keluar nanah, demam, nyeri)
Januari 2021 2. Membatasi jumlah pengunjung (utk pencegahan infeksi yg berlebih dengan banyak tamu)
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
4. Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien berisiko tinggi (pastikan semua tindakan
bersih untuk pencegahan infeksi)
 5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi (kemerahan, keluar nanah, demam, nyeri)
6. Mengajarkan cara cuci tangan ke pasien da keluarga yang berkunjung
7. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi (edukasi makanan yang sehat dan baik untuk
pasien selesai operasi)
8. Berkolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Evaluasi
Post Op
Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
Rabu, 6 Januari 16.00 Nyeri akut b.d S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri
2021 agen pencedera O :
fisiologis - pasien tampak meringis
- TD : 130/80 mmhg
- Skala nyeri
P : pasien mengatakan nyeri setelah operasi
Q : terasa seperti tertekan benda tajam
R : daerah pinggang
S : skala 7
T : mendadak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : intervensi
- Mengobservasi lokasi nyeri
- Mengobservasi tingkat nyeri
- Mengobservasi respon nyeri
- Memberikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri
- Berkolaborasi pemberian anti nyeri
E:
S : pasien mengatakan nyeri berkurang jadi skala 6
O : pasien tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Rabu, 6 Januari 16.00 Gangguan rasa S : pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya
2021 nyaman b.d O : pasien tampak gelisah
kurang
A : masalah belum teratasi
 pengendalian P : intervensi dilanjutkan
situasional (efek
I : intervensi
operasi)
- Mengidentifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis, mual, nyeri,
gatal, sesak)
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memberikan kompres dingin atau hangat
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Mendukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
- Berkolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika
perlu
E:
S : pasien mengatakan masih tidak nyaman dengan kondisinya
O : pasien tampak gelisah
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Rabu, 6 Januari 16.00 Risiko infeksi S:-
2021
O:-
A : masalah tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan
I : Intervensi
- Memonitor tanda-tanda infeksi(kemerahan, keluar nanah, demam,
nyeri)
- Membatasi jumlah pengunjung (utk pencegahan infeksi yg berlebih
dengan banyak tamu)
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien berisiko tinggi (pastikan
semua tindakan bersih untuk pencegahan infeksi)
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi (kemerahan, keluar nanah,
demam, nyeri)
- Mengajarkan cara cuci tangan ke pasien da keluarga yang berkunjung
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi (edukasi makanan yang
sehat dan baik untuk pasien selesai operasi)
- Berkolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
E:
 S:-
O:-
A : masalah tidak terjadi
I : intervensi dilanjutkan
Catatan Perkembangan
Post Op
Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
Kamis, 7 Januari 13.00 Nyeri akut b.d S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri
2021 agen pencedera O :
fisiologis - pasien tampak meringis
- TD : 130/80 mmhg
- Skala nyeri
P : pasien mengatakan nyeri setelah operasi
Q : terasa seperti tertekan benda tajam
R : daerah pinggang
S : skala 6
T : mendadak
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
I : intervensi
- Mengobservasi lokasi nyeri
- Mengobservasi tingkat nyeri
- Mengobservasi respon nyeri
- Memberikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri
- Berkolaborasi pemberian anti nyeri
E:
S : pasien mengatakan nyeri berkurang jadi skala 5
O : pasien tampak meringis
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
Kamis, 7 Januari 13.00 Gangguan rasa S : pasien mengatakan tidak nyaman dengan kondisinya
2021 nyaman b.d O : pasien tampak gelisah
kurang
A : masalah belum teratasi
pengendalian
 situasional (efek P : intervensi dilanjutkan
operasi)
I : intervensi
- Mengidentifikasi gejala yang tidak menyenangkan (mis, mual, nyeri,
gatal, sesak)
- Memberikan posisi yang nyaman
- Memberikan kompres dingin atau hangat
- Menciptakan lingkungan yang nyaman
- Mendukung keluarga dan pengasuh terlibat dalam terapi/pengobatan
- Berkolaborasi pemberian analgesik, antipruritus, antihistamin, jika
perlu
E:
S : pasien mengatakan sudah mulai nyaman saat ini
O : pasien tampak tenang
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
Kamis, 7 Januari 13.00 Risiko infeksi S:-
2021
O:-
A : masalah tidak terjadi
P : intervensi dilanjutkan
I : Intervensi
- Memonitor tanda-tanda infeksi(kemerahan, keluar nanah, demam,
nyeri)
- Membatasi jumlah pengunjung (utk pencegahan infeksi yg berlebih
dengan banyak tamu)
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
- Mempertahankan tehnik aseptik pada pasien berisiko tinggi (pastikan
semua tindakan bersih untuk pencegahan infeksi)
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi (kemerahan, keluar nanah,
demam, nyeri)
- Mengajarkan cara cuci tangan ke pasien da keluarga yang berkunjung
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi (edukasi makanan yang
sehat dan baik untuk pasien selesai operasi)
- Berkolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
E:
S:-
O:-
A : masalah tidak terjadi
I : intervensi dihentikan