FORMAT PENGKAJIAN

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : …………………… Suku : …………………………
Tgl lahir/Umur : …………………… Tgl masuk : …………………………
Jenis kelamin : …………………… Tgl dikaji : …………………………
Alamat : …………………… Ruang perawatan: …………………...
Pendidikan : …………………… Diagnosa medis :
……………………
Agama : …………………… No. Rekam Medis : ………………….

Identitas Penanggung jawab

Nama : …………………… Alamat : …………………………
Umur : …………………… Pendidikan : …………………………
Jenis kelamin : …………………… Pekerjaan : …………………………
Suku/bangsa : …………………… Hubungan : …………………………

PENGKAJIAN
a. Keluhan Utama:
............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
.................
b. Riwayat Penyakit Dahulu:
............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................
.................
c. Riwayat Penyakit Sekarang:
d. Riwayat Keluarga: Genogram:

......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.
......................................................................
.

e. Keadaan
umum :
f. Tingkat
kesadaran:
g. Antropometri TB : .................................. BMI: ..................................
k : cm
BB :
..................T................ cm
h. TTV RR ............ x/m SpO2 .................. %
: HR ............ x/m Suhu .................. 0C
TD ............ mmHg MAP .................. mmHg
i. Kebutuhan Via:
O2 :
j. Pemeriksaan
fisik :
1. Ku Keadaan kulit klien kering, kulit warna kemerahan
lit, Kuku di sekitar kolostomi, turgor kulit kembali < 2 detik
dan akral teraba dingin.

Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata dan

2. Ra tampak beruban, tidak terdapat luka di area kepala
mbut, dan tidak terdapat massa.
Kepala, Mata kanan dan kiri simetris, tidak terdapat anemis
Mata, pada konjungtiva, sclera mata tidak ikterik, kedua
Telinga mata mampu berkedip spontan saat diberi
rangsangan dari luar dan tidak menggunakan alat
bantu pengelihatan.
Bentuk telinga tidak ada kelainan, telinga tampak
bersih, tidak menggunakan alat bantu dengar dan
fungsi pendengaran baik.
 Keadaan umum hidung klien baik, tidak ada
sumbatan seperti peradangan, secret, polip dan
3. Hi fungsi penciuman baik.
dung, Mulut/ Membran mukosa klien pucat. Tidak ada gangguan
Tenggoroka menelan, tidak ada peradangan dan perdarahan pada
n gusi serta keadaan gigi baik.

Leher klien tidak tampak ada pembesaran vena

jugularis, tidak terdapat pembesaran tiroid, dan leher
4. Le klien tidak mengalami keterbatasan gerak.
her, Thorax :
Thorax/dada Inspeksi : Bentuk dada klien normochest, asimetris
, Abdomen antara kanan dan kiri. Nyeri terasa
sebelah kiri tembus kebelikat belakang
Perkembangan dada saat bernapas
asimetris antara kanan dan kiri, tidak
ada kelainan bentuk tulang belakang,
klien bernapas tanpa dibantu alat
pernapasan, respirasi 22 x/menit.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, ictus cordis tidak
kuat angkat
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen :
Inspeksi : Pergerakan napas normal, terdapat
kolostomi warna merah dan masih
basah, kulit sekitar kolostomi tampak
kemerahan
Auskultasi : peristaltic usus 10 x/menit
Palpasi : nyeri tekan abdomen di sekitar kolostomi
Perkusi : terdengar bunyi hipertimpani

Tidak ada kelainan pada ekstremitas atas dan bawah,

tidak ada lessi, kekuatan otot skala 5 (dapat
menahan otot). Ekstremitas atas terpasang infus NS
5. Ek 0,9%
stremitas,

Klien mengatakan bahwa tidak ada kelainan pada

bagian genetalia, anus dan sistem reproduksi. Klien
tidak terpasang kateter.

6. Ge
nitalia, anus,
k. Kebutuhan
Cairan :
l. Intake cairan : Output Cairan :
Minum = 540 cc IWL = 10 cc x BB
Infus = 2000 cc = 10 cc x 62 kg
Obat injeksi = 163 cc = 620 cc
AM (5 cc x 62 kg) = 310 cc
Intake 3.013 cc Output Cairan :
urine = 500 cc
BAB = 100 cc
IWL = 620 cc
Output 1.220 cc
m. Balance Intake Cairan – Output
Cairan: Cairan
3.013 cc – 1.220 cc = 1.793
cc

n. Nutrisi Sebelum di RS Sesudah di RS

: Frekuensi : 3x sehari 3x/ hari
Porsi makan/minum : 1 ½ porsi
porsi

o. Pola tidur Sebelum di RS Sesudah di RS

: Siang/ malam : 1 jam/ 7 Siang/ malam : 1 Jam/8 jam
jam Kebiasaan tidur: Gelisah
Kebiasaan tidur: Nyenyak

p. Kebersihan diri Sebelum di RS Sesudah di RS

: Mandi : 2x/hari Mandi : 1x/hari
Sikat gigi : 2x/hari Sikat gigi : 1x/hari
Potong kuku: 1x/minggu Potong kuku: 1x/minggu

q. Eliminasi Sebelum di RS Sesudah di RS

: BAB: 1x/hari BAB: 1x/hari
BAK: 5-6x/hari BAK: 4-5x/hari

r. Spiritualitas Apa aktivitas spiritualitas Anda sebelum masuk RS?

: Klien melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang dianut
yaitu agama islam.

Selama di RS, apakah Anda masih bisa melakukan aktivitas

spiritualitas?
Klien mengatakan selama di rumah sakit masih mampu
melaksanakan ibadah sholat.
s. ADL (Indeks Barthel)

Item penilaian Skor Hasil

Makan (Feeding) 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Mandi (Bathing) 0 = butuh bantuan
1 = mandiri
Perawatan diri 0 = butuh bantuan
(Grooming) 1 = mandiri
Berpakaian 0 = butuh bantuan total
(Dressing) 1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Buang air kecil 0 = inkontinensia/ pakai kateter
(Bowel) 1 = kadang inkontinensia (1x/
minggu)
2 = kontinensia
Buang air besar 0 = inkontinensia/ perlu enema
(Bladder) 1 = kadang inkontinensia (1x/
minggu)
2 = kontinensia
Penggunaan toilet 0 = butuh bantuan total
1 = sebagian dibantu
2 = mandiri
Transfer 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan (2 orang)
2 = butuh bantuan (1 orang)
3 = mandiri
Mobilitas 0 = immobile
1 = menggunakan kursi roda
2 = berjalan dengan bantuan 1
orang
3 = mandiri
Naik turun tangga 0 = tidak mampu
1 = butuh bantuan
2 = mandiri
Total Skor

Keterangan: Skor 20 : mandiri

Skor 12-19 : ketergantungan ringan
Skor 9-11 : ketergantungan sedang
Skor 5-8 : ketergantungan berat
Skor 0-4 : ketergantungan total
t. Nyeri
:
Pengkajian nyeri pada anak (QUESTT) Pengkajian nyeri pada dewasa
(PQRST)
Q  question the child (tanyakan pada anak)
U  Use a pain rating scale (tanyakan pada P  Provokatif / Paliatif
anak) Q  Qualitas / Quantitas
E  Evaluate behavioral and physiologic R  Region / Radiasi
changes (evaluasi perubahan sikap dan S  Skala Nyeri
fisiologis) T  Timing
S  Secure parent’s involvement (pastikan
keterlibatan orangtua)
T  Take the cause of pain into account
(pertimbangkan penyebab nyeri)
T  Take action and evaluate results
(lakukan tindakan dan evaluasi hasilnya)

Pengkajian Skala Nyeri dengan FLACC (usia < 3 tahun)

N SKOR TOT
KATEGORI
O 0 1 2 AL
Face (Wajah) Tidak ada Menyering Dagu
ekspresi ai, gemetar,
khusus, mengerutka gigi
senyum n dahi, gemeretak
tampak (sering)
tidak
tertarik
(kadang-
kadang)
2 Leg (Kaki) Normal, Gelisah, Menendang
rileks tegang , kaki
tertekuk
3 Activity Berbaring Menggeliat Kaku atau
(Aktivitas) tenang, , tidak bisa kejang
posisi diam,
normal, tegang
gerakan
mudah
4 Cry (Menangis) Tidak Merintih, Terus
menangis merengek, menangis,
kadang- berteriak,
kadang sering
mengeluh mengeluh
5 Consability Rileks Dapat Sulit
(Konsabilitas) ditenangka dibujuk
 n dengan
sentuhan,
pelukan,
bujukan,
dapat
dialihkan
SKOR TOTAL
Keterangan:
Skor 1 – 3 = nyeri ringan Skor 4 – 6 = nyeri sedang Skor
7 – 10 = nyeri berat

Pengkajian Skala Nyeri dengan Wong-Baker FACES Pain Rating Scale (3-7
tahun)

Wajah 0 : sangat senang karena tidak ada rasa sakit sama sekali.
Wajah 1 : rasa sakit hanya sedikit.
Wajah 2 : rasa sakit sedikit lebih (agak sakit).
Wajah 3 : rasa sakit agak lebih (sakit sekali).
Wajah 4 : rasa sakit yang dalam (sangat sakit sekali).
Wajah 5 : rasa sakit yang hebat (sangat kesakitan/ nyeri hebat) meskipun
anak
tidak harus menangis karena merasa ini buruk.

Pengkajian Skala Nyeri dengan Visual Analog Scale (VAS) (> usia 7 tahun/
dewasa)

u. Resiko Jatuh
:
MORSE FALL SCALE (MFS)/ SKALA JATUH DARI MORSE
N NILA
PENGKAJIAN SKALA KET.
o. I
Riwayat jatuh: Tidak 0
1. Apakah pasien pernah jatuh dalam
Ya 25
3 bulan terakhir?
Diagnosa sekunder: Tidak 0
2. Apakah pasien memiliki lebih dari
Ya 25
satu penyakit?
3. Alat bantu jalan:
0
 Bed rest/dibantu perawat?
 Kruk/tongkat/walker 15
 Berpegangan pada benda-benda
30
disekitar (kursi, lemari, meja)
Terapi Intravena: Tidak 0
4. Apakah pasien saat ini terpasang
Ya 20
infus?
Gaya berjalan/cara berpindah:
5.  Normal/bed rest/ immobile 0
(tidak dapat bergerak sendiri)
 Lemah (tidak bertenaga) 10
 Gangguan/ tidak normal
(pincang/diseret) 20
Status Mental:
6.  Pasien menyadari kondisi 0
dirinya
 Pasien mengalami keterbatasan
daya ingat 15

TOTAL
Nilai 0-24 : tidak beresiko
Nilai 25-50 : risiko rendah
Nilai > 51 : risiko tinggi
 SKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRTIFY – SYDNEY
SCORING UNTUK GERIATRI
No Jawaba Keterang Sko
Parameter Skrining
. n an Nilai r
1. Riwayat Apakah pasien datang kerumah Ya/Tida Salah satu
Jatuh sakit karena jatuh? k jawaban
Jika tidak, apakah pasien Ya=6
Ya/Tida
mengalami jatuh dalam 2 bulan
k
terakhir ini?
2. Status Apakah pasien delirium? (tidak Salah satu
Mental dapat membuat keputusan, pola Ya/Tida jawaban
pikir tidak terorganisir, gangguan k Ya=14
daya ingat)
Apakah pasien disorientasi? (salah
Ya/Tida
menyebutkan waktu, tempat atau
k
orang)
Apakah pasien mengalami agitasi? Ya/Tida
(ketakutan, gelisah, dan cemas) k
3. Penglihatan Apakah pasien memakai Ya/Tida Salah satu
kacamata? k jawaban
Apakah pasien mengeluh adanya Ya/Tida Ya=1
penglihatan buram? k
Apakah pasien mempunyai
Ya/Tida
Glaukoma/Katarak/ Degenerasi
k
Makula?
Kebiasaan Apakah terdapat perubahan
Ya/Tida
4. berkemih perilaku berkemih? (frekuensi, Ya=2
k
urgensi, inkontinensia, nokturia)
5. Transfer Mandiri (boleh memakai alat
0 Jumlah
(dari bantu jalan)
tempat Memerlukan sedikit bantuan (1 nilai
1
tidur ke orang) /dalam pegawasan transfer
kursi dan Memerlukan bantuan yang nyata dan
2
kembali (2 orang) mobilitas.
lagi ke Tidak dapat duduk dengan Jika nilai
tempat seimbang, perlu bantuan total 3 total 0 – 3
tidur) maka skor
6 Mobilitas Mandiri (boleh menggunakan alat =0
0
bantu jalan) Jika nilai
Berjalan dengan bantuan 1 orang total 4 – 6,
1
(verbal/fisik) maka skor
Menggunakan kursi roda 2 =7
Immobilisasi 3
TOTAL
Keterangan skor:
0 – 5: resiko rendah 6 – 16 : resiko sedang 17 – 30 : resiko
tinggi

SKALA RESIKO JATUH UNTUK ANAK

SKRINING RISIKO JATUH (Humpthy Dumpty)

Parameter Kriteria Nilai Skor

< 3 tahun 4
3 – 7 tahun 3
Umur
7 – 13 tahun 2
≥ 13 tahun 1
Jenis Laki-laki 2
Kelamin Perempuan 1
Kelainan neurologi 4
Perubahan dalam oksigenasi (masalah sal. 3
Nafas, anemia, dehidrasi, anoreksia, sakit
Diagnosis
kepala, sinkop/pusing, dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi – 4
anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau tempat 3
Lingkungan tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ >48 jam/ tidak ada 1
obat
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: obat 3
sedative (diluar pasien ICU yang sedang
mengalami sedasi dan paralisis), hipnotik,
Penggunaan
barbiturate, fenotiazin, antidepresan,
obat
laksatif, diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1
Skor 7 – 11 : Risiko Skor Minimal : 7 TOTAL
rendah untuk jatuh Skor Maksimal : 23
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi
 untuk jatuh

v. Skala Cemas (Hamilton Rating Scale for Anxiety/ HARS) :

N Skor
Pertanyaan
o 0 1 2 3 4
1 Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggung
2 Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3 Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4 Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
 - Mimpi Buruk
- Mimpi Menakutkan
5 Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6 Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang
Hari
7 Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8 Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan ditusuk-Tusuk
9 Gejala Kardiovaskuler
- Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau
Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhenti
Sekejap)
1 Gejala Respiratori
0 - Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
1 Gejala Gastrointestinal
1 - Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)

1 Gejala Urogenital
2 - Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi

1 Gejala Otonom
3 - Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri

1 Tingkah Laku Pada Wawancara

4 - Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah

Total Skor

Keterangan:
Skor: 0 = tidak ada Total Skor:
1 = ringan kurang dari 14 = tidak ada
2 = sedang kecemasan
3 = berat 14 – 20 = kecemasan ringan
4 = berat sekali 21 – 27 = kecemasan sedang
 28 – 41 = kecemasan berat
42 – 56 = kecemasan berat sekali

w. Hasil laboratorium
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................

x. Foto thoraks, dll (Hasil pembacaan)

...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................

y. Terapi Farmakologi
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
..................
...........................................................................................................................................
 ..................
...........................................................................................................................................
..................

Data Fokus
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

Analisis Data
DATA KLIEN
MASALAH
No (Data Subjektif & Data ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Objektif)
Diagnosa Keperawatan
1. ..............................................................................................................................
............
2. ..............................................................................................................................
............
3. ..............................................................................................................................
............
4. ..............................................................................................................................
............
5. ..............................................................................................................................
............

Rencana Keperawatan
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan Keperawatan & NOC Intervensi Keperawatan (NIC)
Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Nomor Dx Implementasi Evaluasi

Jam TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan

S:

O:

A:

P:
Catatan Perkembangan
Hari/ Nomor Dx Implementasi Evaluasi
Jam TTD
Tgl Keperawatan Keperawatan Keperawatan
S:

O:

A:

P: