A
DENGAN DEMAM TYPOID DIRUANG ANAK
RSUD. Dr. H. MOCH ANSARI SALEH
Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,
Menyetujui
Mengetahui
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS DATA
Nama : An. A Alamat : Banjarmasin
Tempat/Tgl.lahir : Banjarmasin Agama : Islam
Usia : 3 tahun Suku Bangsa : Banjar
Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan Ayah : SMA
Nama Ayah/Ibu : Tn. R Pendidikan Ibu : SMA
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta
B. KELUHAN UTAMA
Keluarga pasien mengatakan pasien BAB cair 3x sebelum masuk RS
Keterangan :
: Perempuan : Sakit
: Laki-laki : Tinggal serumah
: Meninggal
E. RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh: Kedua orang tua
2. Hubungan dengan anggota keluarga: Kandung
3. Hubungan dengan teman sebaya: Baik
4. Pembawaan secara umum: Baik
5. Lingkungan rumah: Aman dan dekat dengan layanan fasilitas kesehatan
H. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemah, kesadaran composmentis
Lingkar kepala :-
Mata : Skala tidak ikterik, tidak ada strabismus dan tidak ada
keluhan pengelihatan pada anak
Hidung : Hidung tidak ada sekret, tidak ada polip, pernapasan cuping
hidung (-)
Mulut : Warna bibir kemerahan, jumlah gigi 20, tidak ada sariawan
pada mukosa bibir/pipi, mukosa bibir tampak kering, kondisi
umum mulut dan gigi bersih, lidah tampak bersih
Telinga : Telinga tampak simetris kiri dan kanan, tampak bersih, tidak
ada cairan yang keluar, tidak ada nyeri, tidak ada keluhan
pendengaran
Dada : Dada tampak simetris, bentuk dada normal chest, tidak ada
nyeri tekan pada dada, tampak kedua lapang dada
mengembang bersamaan saat fase inspirasi
Jantung – Paru
Inspeksi : Tampak iktus kordis kuat angkat, tidak ada lesi, bentuk
normal chest, tidak tampak penggunaan otot bantu
pernafasan
Palpasi : Pengembangan dada simetris, teraba taktil fremitus dikedua
lapang dada, Iktus kordis teraba kuat,
Perkusi : Batas jantung atas pada ICS 2 sinistra, batas jantung bawah
ICS 5 sinistra, batas pinggang jantung ICS 5 sinistra mid
aksila
Auskultasi : Suara jantung terdengar S1 S2 tunggal, suara paru
terdengar sonor
Perut
Inspeksi : Perut tampak tidak mengalami pembesaran, tidak tampak
asites, tetapi tampak kembung
Auskultasi : Bising usus : 16x/menit
Palpasi : Ada nyeri tekan, tidak teraba massa
Perkusi : Terdengar suara hipertimpani pada abdomen
Ekstremitas :
4444 4444
4444 4444
Keterangan:
0 = Tidak ada pergerakan otot
1 = Pergerakan otot yang terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2 = Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3 = Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak melawan tahanan
4 = Pergerakan melawan tahanan, namun kurang dari normal
5 = Kekuatan normal
Kulit : Warna kulit putih, tidak ada edema, tidak tampak pelebaran
pembuluh darah, turgor kulit kembali dalam <2 detik, kulit
teraba hangat
Tanda vital
Nadi : 92x/menit
Frekuensi napas : 28x/menit
Suhu : 39.5oC
Saturasi : 97 % (tanpa O2)
I. PENGKAJIAN HOSPITALISASI
1. Pengalaman sebelumnya terhadap sakit yang membuat trauma pada anak dan
keluarga: Sebelumnya anak pernah menderita demam dan batuk- batuk, akan
tetapi tidak sampai dibawa ke RS hanya diobati dengan obat warung dan kemudian
sembuh dalam 2-3 hari
2. Sistem pendukung yang tersedia saat anak sakit:
Anak mempunyai BPJS kesehatan yang digunakan keluarga untuk anak berobat
difasilitas pelayanan kesehatan
3. Kemampuan koping yang dimiliki anak:
Kemampuan koping anak kurang bagus karena anak sering rewel terutama saat
sakit dan dirawat di RS
4. Kemampuan koping yang dimiliki keluarga :
Keluarga menghadapi masalah yang sedang dialami anaknya dengan cukup
tenang sehingga dapat mencari jalan keluar terbaik untuk kesembuhan si anak
5. Reaksi anak dan keluarga terhadap perpisahan yang dialami anak : -
6. Reaksi anak dan keluarga terhadap perlukaan, prosedur medis dan tindakan
keperawatan yang dialami anak
Reaksi anak cukup rewel karena anak tidak pernah dirawat di RS sebelumnya dan
reaksi keluarga langsung tanggap dalam mendampingi dan menenangkan si anak
7. Reaksi anak dan keluarga terhadap kehilangan yang dialami anak : -
8. Reaksi anak dan keluarga terhadap rasa nyeri/ rasa sakit yang dialami anak : -
9. Reaksi anak dan keluarga terhadap perubahan lingkungan dan kebiasaan sehari-
hari :
Reaksi anak kurang adaptif terhadap perubahan kondisi lingkungan sekitar yang
terbiasa sehari-hari di sekolah dan bermain dirumah, saat ini dirawat terbaring
dirumah sakit
10. Reaksi anak dan keluarga terhadap kondisi kesehatan, penyakit yang bertambah
parah/buruk/komplikasi:
Anak merasakan kesedihan yang mendalam dan keluarga merasa gelisah terhadap
kondisi terkini dari anak tersebut
dll)
Kelainan psikis/ perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
Gangguan
Lupa akan keterbatasan diri 2
Kognitif
Sadar akan kemampuan sendiri 1 √
Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi – anak
Faktor Pasien menggunakan alat bantu atau 3
Lingkungan tempat tidur bayi/ pencahayaan
Pasien berada di tempat tidur 2 √
Rawat Jalan 1
Respon Dalam 24 jam 3 √
terhadap Dalam 48 jam 2
operasi/ obat >48 jam/ tidak ada 1
penenang/
efek anastesi
Bermacam-macam obat digunakan: 3
obat sedative (diluar pasien ICU yang
sedang mengalami sedasi dan
Penggunaan paralisis), hipnotik, barbiturate,
obat fenotiazin, antidepresan, laksatif,
diuretic, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain/tidak ada 1 √
Skor 7 – 11 : Risiko rendah 12
untuk jatuh Skor Minimal : 7
TOTAL
Skor ≥ 12 : Risiko tinggi Skor Maksimal : 23
untuk jatuh
K. PENGKAJIAN FLEBITIS
Tanda dan gejala:
o Tempat penusukan tampak sehat o Adanya kemerahan
o Adanya nyeri : o Adanya pembengkakan
o Di dekat tempat penusukan o Vena teraba keras
o Pada tempat penusukan o Pireksia
o Di sepanjang kanula
*) Beri tanda centang () pada tanda
dan gejala dari phlebitis yang
muncul ()
Grade Phlebitis/ Interpretasi 0 / Tidak ada phlebitis
Visual Infusion Phlebitis Scale
Tanda dan Gejala Grade/ Intervensi
Interpretasi
Derajat
Tempat penusukan Tidak ada tanda Observasi tempat
0
tampak sehat phlebitis penusukan kanula
Terdapat salah satu
dari tanda berikut:
Kemungkinan
Nyeri didekat Observasi tempat
1 tanda-tanda
tempat penusukan penusukan kanula
pertama phlebitis
Kemerahan di dekat
tempat penusukan
Terdapat dua dari
tanda berikut:
Adanya nyeri Ganti tempat
tempat penusukan Stadium dini penusukan kanula
2
phlebitis Pikirkan terapi
Adanya kemerahan lanjutan
Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
Nyeri disepanjang Ganti tempat
kanula Stadium moderat penusukan kanula
3
phlebitis Pikirkan terapi
Adanya kemerahan lanjutan
Adanya
pembengkakan
Terdapat semua dari
tanda berikut:
Nyeri disepanjang Tahap lanjutan Ganti tempat
kanula phlebitis atau penusukan kanula
4
Adanya kemerahan awal Pikirkan terapi
Adanya thrombophlebitis lanjutan
pembengkakan
Vena teraba keras
Terdapat semua dari
tanda berikut:
Nyeri disepanjang
kanula Lakukan terapi
Adanya kemerahan Stadium lanjutan Ganti kanula dan
5
thrombophlebitis tempat
Adanya penusukannya
pembengkakan
Vena teraba keras
Pireksia
M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
1 RBC 4.53 5.0-18.0 10^6/uL
2 HGB 10.5 12.7-18.7 g/dL
3 HCT 32.0 42-62 %
4 MCV 70.6 80-100 fl
5 MCH 23.2 23-31 pg
6 MCHC 32.8 26-34 g/dL
7 PLT 260 200-450 10^3/uL
8 RDW-SD 38.4 35-56 fl
9 RDW-CV 15.1 11-16 %
10 PDW 6.7 9.0-17.0 fl
11 MPV 8,0 6.5-12.0 fl
12 P-LCR 9,6 %
13 PCT 0,21 %
14 WBC 7.12 5.0-18.0 10^3/uL
15 NEUT 4.87 10^3/uL
16 LYMPH 1.51 10^3/uL
17 MONO 0,73 10^3/uL
18 EO 0,00 10^3/uL
19 BASO 0,01 10^3/uL
20 IG 0,02 10^3/uL
N. TERAPI FARMAKOLOGI
Infus D5 ¼ NS 1000 cc/24 jam → 14 tpm (makro)
Injeksi dexamethasone 3 x 2 mg (Intravena)
Injeksi ondansentron 3 x 1 mg (intravena)
Injeksi antrain 125mg (intravena, K/P)
Injeksi ceftriaxone 2 x 600 mg (Intravena)
Injeksi paracetamol 4 x 150 mg (Intravena)
Zink 1 x 1 ml (Oral)
O. INFORMASI LAINNYA
-
P. DATA FOKUS
Data Subjektif:
Keluarga mengatakan pasien BAB cair 3x
Keluarga mengatakan pasien demam 2 hari, masih turun naik
Keluarga mengatakan pasien mengatakan muntah 2x
Data Objektif:
Klien tampak lemah
Mukosa bibir tampak kering
Frekuensi BAK menurun
Suhu : 39.5oC
Kulit teraba panas
Q. ANALISIS DATA
DATA KLIEN MASALAH
ETIOLOGI
(Data Subjektif dan Data Objektif) KEPERAWATAN
DS :
Keluarga mengatakan klien Hipertermia Proses Penyakit
mengalami demam
DO :
S. PRIORITAS MASALAH
Hipertermia
Resiko hipovolemia
Resiko defisit nutrisi
T. RENCANA KEPERAWATAN
Edukasi
Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
cairan dan elektrolit
intravena, jika perlu
2 29 Juni Resiko hipovolemia Status Cairan Manajemen Hipovolemia
2021 Diharapkan setelah Observasi
dilakukan tindakan Periksa tanda dan gejala
keperawatan selama 1 hipovolemia (mis.
x 8 jam, status cairan frekuensi nadi
membaik dengan meningkat, nadi teraba
kriteria hasil : lemah, turgor kulit
Turgor kulit menurun, membran
meningkat mukosa kering, volume
Perasaan lemah urin menurun)
menurun Monitor intake dan
Konsentrasi urine output cairan
meningkat
Suhu tubuh Terapeutik
membaik Hitung kebutuhan cairan
Berikan asupan cairan
oral
Edukasi
Anjurkan
memperbanyak asupan
cairan oral
Anjurkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
cairan IV (NaCl, RL)
Kolaborasi pemberian
cairan IV hipotonis
(glukosa, NaCl 0,4%)
3 29 Juni Resiko defisit Status Nutrisi Manajemen Nutrisi
2021 nutrisi Diharapkan setelah Observasi
dilakukan tindakan Identifikasi status nutrisi
keperawatan selama 1 Identifikasi alergi dan
x 8 jam, status nutrisi intoleransi makanan
membaik dengan Identifikasi makanan
kriteria hasil : yang disukai
Diare menurun Monitor asupan
Porsi makanan makanan
yang dihabiskan
menigkat Terapeutik
Nafsu makan Lakukan oral hygiene
meningkat sebelum makan, jika
perlu
Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai
Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan suplemen
makanan, jika perlu
Edukasi
Anjurkan posisi duduk,
jika mampu
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
Hari/ Nomor
No Pukul Implementasi Evaluasi tindakan Paraf
Tanggal Diagnosa
1 29 Juni 14.00 1 Mengidentifikasi S:
2021 penyebab hipertermia Keluarga
(mis. Dehidrasi, terpapar mengatakan anak
lingkungan panas, masih mengalami
penggunaan incubator demam
dll)
Memonitor suhu tubuh O:
Memonitor kadar Kulit teraba
elektrolit hangat
Memonitor haluaran urin Suhu tubuh
Memonitor komplikasi 38,5oC
akibat hipertermia Mukosa bibir
Menyediakan tampak kering
lingkungan yang dingi Takipnea
Melonggarkan atau 40x/mnt
lepaskan pakaian
Memberikan cairan oral A:
Mengganti linen setiap Masalah belum
hari atau lebih sering teratasi
jika mengalami
hyperhidrosis P:
Melakukan pendinginan Intervensi
eksternal (mis. kompres dilanjutkan
dingin) Memonitor suhu
Menghindari pemberian tubuh
antipiretik atau aspirin Memonitor
Anjurkan tirah baring komplikasi akibat
hipertermia
Kolaborasi pemberian
Melakukan
cairan dan elektrolit
intravena pendinginan
eksternal
(kompres)
2 29 Juni 14.30 2 Memeriksa tanda dan S:
2021 gejala hipovolemia (mis. Keluarga
frekuensi nadi mengatakan
meningkat, nadi teraba keluhan masih
lemah, turgor kulit BAB cair
menurun, membran Keluarga
mukosa kering, volume mengatakan
urin menurun) masih ada
Memonitor intake dan muntah
output cairan
Menghitung kebutuhan O:
cairan (BB x 1000) Pasien masih
Menganjurkan dan tampak lemah
memberikan Mukosa bibir
memperbanyak asupan tampak kering
cairan oral(oralit)
Menganjurkan A:
menghindari perubahan Masalah belum
posisi mendadak (spt, teratasi
dari duduk langsung
berdiri tiba-tiba) P:
Mengkolaborasikan Intervensi
pemberian cairan IV dilanjutkan
(NaCl, RL) Memonitor tanda-
Mengkolaborasikan tanda
pemberian cairan IV hipovolemia
hipotonis (glukosa, NaCl Memberikan
0,4%) cairan IV
Memonitor intake
dan output cairan
3 29 Juni 15.00 3 Mengidentifikasi status S:
2021 nutrisi Keluarga
Mengidentifikasi alergi mengatakan
dan intoleransi makanan pasien hanya
Mengidentifikasi menghabiskan ¼
makanan yang disukai porsi makanan
Memonitor asupan Keluarga
makanan mengatakan
Menyajikan makanan pasien tidak
secara menarik dan nafsu makan
suhu yang sesuai
Memberikan makanan O:
tinggi serat untuk Pasien masih
mencegah konstipasi tampak lemah
Memberikan suplemen
makanan A:
Menganjurkan posisi Masalah belum
duduk teratasi
Berkolaborasi dengan
ahli gizi untuk P:
menentukan jumlah Intervensi
kalori dan jenis nutrien dilanjutkan
yang dibutuhkan, jika Memonitor
perlu asupan makanan
hipovolemia
Menyajikan
makanan secara
menarik
Berkolaborasi
dengan ahli gizi
V. EVALUASI
Instruksi PPA
Profesional Termasuk pasca
Masalah Evaluasi Paraf (nama,
No Hari / Tanggal Pukul Pemberi bedah/kemoterapi
Keperawatan (SOAPIE) paraf, tgl, jam)
Asuhan (ditulis jelas dan
rinci)
1 29 Juni 2021 14.00 Hipovolemia Siti Muhibbah S:
Keluarga mengatakan keluhan
masih BAB cair
Keluarga mengatakan masih ada
muntah
O:
Pasien masih tampak lemah
Mukosa bibir tampak kering
P : Intervensi dilanjutkan
I :
Memonitor tanda-tanda hipovolemia
Memberikan cairan IV
Memonitor intake dan output cairan
E:
Keluarga mengatakan pasien
masih BAB cair
Pasien masih tampak lemah
2 29 Juni 2021 14.30 Hipertermia Siti Muhibbah S:
Keluarga mengatakan anak masih
mengalami demam
O:
Kulit teraba hangat
Suhu tubuh 38,5oC
Mukosa bibir tampak kering
E:
Keluarga mengatakan pasien masih
mengalami panas
Kulit teraba hangat, suhu tubuh
38.5o C
3 30 Juni 2021 14.00 Hipovolemia Siti Muhibbah S:
Keluarga mengatakan keluhan
masih BAB cair
Keluarga mengatakan masih ada
muntah
O:
Pasien masih tampak lemah
Mukosa bibir tampak kering
P : Intervensi dilanjutkan
I :
Memonitor tanda-tanda hipovolemia
Memberikan cairan IV
Memonitor intake dan output cairan
E:
Keluarga mengatakan pasien
masih BAB cair
Pasien masih tampak lemah
4 30 Juni 2021 14.30 Hipertermia Siti Muhibbah S:
Keluarga mengatakan anak masih
mengalami demam
O:
Kulit teraba hangat
Suhu tubuh 38oC
Mukosa bibir tampak kering
E:
Keluarga mengatakan pasien masih
mengalami panas
Kulit teraba hangat, suhu tubuh 38o
C
5. 1 Juli 2021 14.00 Hipovolemia Siti Muhibbah S:
Keluarga mengatakan pasien masih
BAB cair dengan sedikit ampas
Keluarga mengatakan pasien sudah
tidak muntah lagi
O:
Pasien tampak lemah
Mukosa bibir tampak lembab
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
6. 1 Juli 2021 14.30 Hipertermia Siti Muhibbah S:
Keluarga mengatakan pasien sudah
tidak demam lagi
O:
Kulit teraba dingin
Suhu tubuh 37.9oC
Tidak tampak kemerahan pada kulit
Mukosa bibir tampak lembab
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
W. Discharge Planning
Perawat dapat memberikan discharge planning kepada pasien dan
keluarga dirumah berupa :
1. Menjelaskan penyebab diare
2. Mengajarkan untuk mencegah komplikasi diare
3. Mengajarkan untuk mencegah penyakit diare dan penularan, ajarkan
standar pencegahan
4. Mengajarkan perawatan anak, pemberian makanan dan minuman
(spt, oralit)
5. Mengajarkan mengenal tanda-tanda dehidrasi, ubun-ubun dan mata
cekung, turgor kulit tidak elastis membran mukosa kering
6. Jelaskan obat-obatan yang diberikan, efek samping dan
kegunaannya
Siti Muhibbah