ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN. A DENGAN GASTRITIS

DI WILAYAH DESA PULAU TELO BARU

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gerontik

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
I Ketut Indrawijaya, S. Kep
NIM: 11194692111024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA TN. A DENGAN GASTRITIS

DI WILAYAH DESA PULAU TELO BARU

Disusun oleh:
I Ketut Indrawijaya, S. Kep
NIM: 11194692111024

Banjarmasin, Agustus 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

Dini Rahmayani, S.Kep.,Ns.,MPH Slamet Prayogo, S.Kep.,Ns

NIK. 1116122004007 NIP
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Asuhan keperawatan gerontik pada tn. A dengan

gastritis di wilayah desa pulau telo baru
NAMA MAHASISWA : I Ketut Indrawijaya, S. Kep
NIM : 11194692111024

Banjarmasin, Agustus 2021

Menyetujui,

Puskesmas Melati Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK), Preseptor Akademik (PA),

Slamet Prayogo, S.Kep.,Ns Dini Rahmayani, S.Kep.,Ns.,MPH

NIP NIK. 1116122004007

Mengetahui,
Ketua Jurusan Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053
Nama Mahasiswa : I Ketut Indrawijaya, S.Kep
Tempat Praktik : Puskesmas Melati
Tanggal Praktik : 2 Agustus 2021 – 14 Agustus 2021
Tanggal Pengkajian : 5 Agustus 2021

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN GASTRITIS

A. Pengkajian Keperawatan
Tujuan pengkajian pada lansia adalah untuk mengidentifikasi kekuatan dan
keterbatasan klien sehingga intervensi yang efektif dan tepat dapat diberikan untuk
meningkatkan fungsi optimal dan mencegah ketidakmampuan dan ketergantungan.
Pengkajian keperawatan pada lansia terdiri dari pengkajian riwayat kesehatan,
pengkajian status fungsional, pengkajian status kognitif dan afektif, pengkajian status
sosial.

1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur : 63 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku : Dayak
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Jepang

b. Identitas keluarga terdekat

Nama : Ny.Y
Hubungan : Istri
Alamat : Jl. Jepang
JenisKelamin : Perempuan

c. Riwayat Keluarga
Genogram

G
 Keterangan :
: Laki-laki : Laki-laki meninggal
: Perempuan : Perempuan meninggal
---- : Tinggal serumah : Pasien Sakit
G

d. Alasan masuk kepanti : -

e. Status Kesehatan
a. Keluhan utama saat ini : Nyeri Ulu hati, pusing dan tidak nafsu makan
b. Riwayat kesehatan sekarang : Tn. A mempunyai penyakit maag, bila nyeri
beliau minum obat yang diberikan dokter atau beli di apotik
c. Riwayat kesehatan dahulu : Pasien mempunyai riwayat sakit gastritis dan
pernah di rawat karna sakit karena sakit yang sama. Tn. A sdh 5 tahun
mengalami sakit gastritis
d. Riwayat penyakit keluarga : keluarga pasien tidak memiliki sakit yang menular
dan keturunan seperti DM, hepatitis atau hipertensi
e. Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini : Petani
b) Pekerjaan sebelumnya : Petani
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : Untuk
keperluan sehari-hari Pasien bekerja sebagai petani dan sebagian dibantu
anaknya
d) Jarak tempat kerja dari rumah : 1 KM
e) Alat transportasi : Sepeda
f. Alergi : pasien tidak memiliki riwayat alergi obat maupun makanan
g. Sumber / sistem pendukung yang digunakan
a) Pelayanan kesehatan : Pasien berobat ke Puskesmas atau ke dokter
praktek
b) Tenaga kesehatan : Di Puskesmas/ dokter umum
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti : 1,5 KM

h. Obat-obatan
a) Nama : Polysilen
b) Dosis : 3 x sehari
c) Bagaimana / kapan menggunakannya : diminum 30 menit sebelum makan

f. Kebiasaan sehari-hari
1) Biologis
a) Pola makan :
pasien makan nasi dan ikan 3 x sehari, kadang makan sayur.
jumlah porsi hanya seperempat porsi, kadang-kadang makan buah, pasien
suka makanan yang asam-asam. Pasien mengatakan kurang nafsu makan.
b) Pola minum :
Pasien minum air putih saat makan 3 x sehari ( 700 cc) dan minum teh 2 x
sehari
c) Pola tidur :
Pasien jarang tidur siang dan tidur pada malam hari, biasanya 6 – 7 jam.
 d) Pola eliminasi (BAB/BAK) :
Pasien BAB 1 kali sehari tiap pagi, konsistensi lembek, warna kuning biasa
BAK 4 – 5 kali sehari, warna kuning muda
e) Aktifitas sehari - hari :
Olahraga kadang jalan kaki saat ke sawah, Mandi dan gosok gigi 2 kali
sehari, beribadah di rumah.
f) Rekreasi :
Pasien nonton televisi di rumah untuk menghilangkan kejenuhan
2) Psikologis
a) Keadaan emosi :
Kondisi emosi pasien stabil saja, raut wajah atau sikap biasa saja, apabila
ada masalah pasien selalu diskusi dengan anaknya.
b) Status depresi dan kecemasan :
Pasien tidak ada rasa cemas tentang masa lansianya, karena pasien sering
dibawa beribadah.
c) Perasaan saat menghadapi masalah / penyakit : Pasien kadang – kadang
merasa takut terhadap penyakit maag yang diderita, takut kalau bertambah
parah.
3) Sosial
a) Dukungan keluarga :
Keluarga selalu memberikan semangat kepada pasien, keluarga selalu
menemani pasien saat berobat ke puskesmas
b) Hubungan antar keluarga :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga (Istri, anak, menantu dan cucu )
baik –baik saja, apabila ada masalah maka selalu dibicarakan baik-baik.
c) Hubungan dengan orang lain :
Hubungan dengan teman lansia lain ataupun tetangga di komplek baik-baik
saja, sering ngobrol bersama.
4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah :
Pasien sering beribadah hanya dirumah dan kadang-kadang mengikuti
pengajian yang ada dekat rumah.
b) Keyakinan tentang kesehatan :
Pasien menganggap kesehatan sangat penting, dan pasien yakin selama
melaksanakan hidup sehat dan mengkonsumsi obat rutin maka penyakitnya
tertangani dengan baik walaupun tidak bisa sembuh.

g. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
c) Suhu : 36,5 oC
d) Nadi : 78 x/menit
e) Tekanandarah : 120/90 mmHg
f) Pernafasan : 19 x/menit
g) Tinggi badan : 165 cm
h) Berat badan : 57 kg
i) IMT : BB: (TB x TB) = 57 : (1,65 x 1,65)= 21.1 (Normal)
2) Pengkajian head to toe
a) Kepala
Kebersihan : bersih,
Kerontokan rambut : tidak,
Warna : hitam sebagian putih
Tekstur rambut : halus
 Keluhan : Kadang-kadang sakit kepala.
b) Mata
Pupil : refleks cahaya ada
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Strabismus : tidak
Penglihatan : rabun jauh
Peradangan : tidak,
Riwayat katarak : tidak,
Nyeri tekan : tidak,
Kacamata : tidak
Keluhan : kadang melihat tidak jelas
c) Hidung
Kondisi hidung : Bersih
Bentuk : simetris
Peradangan : tidak ada,
Penciuman : tidak,
Pernafasan cuping hidung : tidak
Nyeri tekan : tidak,
Obstruksi : tidak,
Keluhan : Tidak ada
d) Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : baik
Mukosa : lembab
Peradangan / stomatitis : tidak,
Lidah : bersih
Gigi : ompong sebagian dan tidak ada menggunakan gigi
palsu
Radang gusi : tidak,
Karies : tidak ada
Lesi : tidak ada.
Kesulitan mengunyah : tidak
Kesulitan menelan : tidak,
Keluhan : tidak ada
e) Telinga
Kebersihan : bersih
Peradangan : tidak,
Obstruksi : tidak,
Pendengaran : agak terganggu (kurang mendengar)
Keluhan : Tidak ada
f) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
JVP : tidak ada
Kakukuduk : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada
Keluhan : kadang – kadang otot leher tegang.
g) Dada
Inspeksi : Dada bersih, bentuk dada simetris dan normal,
Perkusi : paru sonor, jantung pekak,
Palpasi : tidak ada massa, pergerakan rongga dada simetris,
Auskultasi : suara paru vesikuler
Keluhan : tidak ada
 h) Abdomen
Inspeksi : perut bersih, bentuk normal, warna kulit putih, lesi
tidak ada
Auskultasi : bising usus 27 kali / menit
Palpasi : ada nyeri tekan,tidak ada massa,turgor kulit baik.
Perkusi : timpani
Keluhan : merasa nyeri uluhati dan kembung
i) Genetalia
Kebersihan : terlihat bersih.
Haemoroid : tidak ada
Infeksi : tidak ada
Keluhan : Tidak ada

j) Ekstremitas 5555 5555

Kekuatan otot :
5555 5555

Postur tubuh : tegak

Rentang gerak : maksimal.
Deformitas : tidak ada
Tremor : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Pembengkakan sendi : tidak ada
Edema : tidak ada
Penggunaan alat bantu : tidak ada

Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
k) Integumen
Kebersihan : baik.
Warna : normal.
Kelembaban : lembab.
Lesi : tidak ada,
Turgor : kembali dalam 2 detik
Akral : hangat.
Pruritus : tidak ada,
Perubahan tekstur : Kulit agak keriput.
Gangguan pada kulit : Tidak ada.

h. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)
No Teskoordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki rapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 4
 5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri keposisi netral 4
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari 4
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 4
14 Berjalan dengan ujung kaki 4
Jumlah 56

Keterangan
4 :mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 :mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 :mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 :tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 :mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 :tidak mampu melakukan

Kesimpulan : Pasien masih mampu melakukan aktivitas seperti orang

muda sehat.

i. Pengkajian fungsional lansia

KATZ
Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari (ADL)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi
Mandiri : v
Bantuan hanya pada satu bagian mandi (seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu)
atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi, serta
tidak mandi sendiri
2 Berpakaian
Mandiri : v
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi / mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 KeKamar Kecil
Mandiri : v
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
 Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk kekamar kecil dan
menggunakan pispot
4 Berpindah
Mandiri : v
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk duduk,
bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat tidur
atau kursi, tidak melakukan satu, atau lebih
perpindahan
5 Kontinen
Mandiri : v
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total; penggunaan
kateter,pispot, enema dan pembalut ( pampers)
6 Makan
Mandiri : v
Mengambil makanan dari piring dan menyuapinya
sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari piring
dan menyuapinya, tidak makan sama sekali, dan
makan parenteral ( NGT )

Keterangan :
Beri tanda( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil/ nilai:

A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi
tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Kesimpulan: Pasien masih bisa mandiri melakukan aktivitas sehari- hari

tanpa bantuan

Modifikasi Barthel Indeks

Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur kinerja dalam
aktifitas sehari-hari.
 NILAI
No KRITERIA KETERANGAN
BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda 15
5-10 15
ketempat tidur, sebaliknya
3 Kebersihan diri, mencuci 5
muka, menyisir, mencukur dan 0 5
menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet (menyemprot, 10
5 10
mengelap)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di jalan yang datar 15
(jika tidak mampu jalan /
10 15
melakukannya dengan kursi
roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian termasuk 10
5 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Total 100

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantunganringan
100 : Mandiri

Kesimpulan : Pasien masih mandiri melakukan akivitas

j. Pengkajian masalah emosional

1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur? tidak
b) Apakah klien sering merasa gelisah? tidak
c) Apakah klien murung atau menangis sendiri? tidak
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir? ya
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban “ya” 1
atau lebih.

2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan? ya
b) Ada masalah atau banyak pikiran ? ya
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain? tidak
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? tidak
e) Cenderung mengurung diri ? tidak
Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka ada masalah
gangguan emosional.
 Gangguan emosional

Kesimpulan: Pasien ada mengalami gangguan emosional

k. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? v
Jawab:
………………………………………………
2 Tahun berapa sekarang? v
Jawab:
………………………………………………
3 Kapan bapak/ ibu lahir? v
Jawab:
………………………………………………
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? v
Jawab:
………………………………………………
5 Dimana alamat bapak/ ibusekarang? v
Jawab:
………………………………………………
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal v
bersama bapak/ ibu?
Jawab:
………………………………………………
7 Siapa nama aggota keluarga yang tinggal bersama v
bapak/ ibu?
Jawab:
………………………………………………
8 Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia? v
Jawab:
………………………………………………
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? v
Jawab:
………………………………………………
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? v
Jawab:
………………………………………………
Jumlah 10 0

Analisis Hasil
Skor salah (0 – 2) : Fungsi intelektual utuh
Skor salah (3 – 4) : Kerusakan intelektua lringan
Skor salah (5 – 7) : Kerusakan intelektual sedang
Skor salah (8 – 10) : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: Funsi intelektual pasien masih utuh

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Maksimal Nilai Kriteria
Kognitif Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar
Tahun : 2021
Musim : Panas
Tanggal : 5
Hari : Kamis
Bulan : Agustus
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada?
Negara : Indonesia
Propinsi: Kalteng
Kabupaten/kota: Kapuas
Panti werda: -
Wisma :-
3 Registrasi 3 5 Sebutkan 3 nama obyek (misal:
kursi, meja, kertas), kemudian
ditanyakan kepada klien, menjawab:
1. Objek Televisi
2. Objek Kulkas
3. Objek Buku
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung mulai dari
dan kalkulasi 100 kemudian kurangi 15 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
e. 10
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada poin ke 2 (tiap poin nilai
1), misal: kursi, meja, kertas
1. Objek Televisi
2. Objek Kulkas
3. Objek buku
6 Bahasa 9 9 a. Menanyakan pada
klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja, kursi, pensil

b. Minta klien untuk

mengulangi kata berikut:
tidak ada, dan, jika/ tetapi

c. Minta klien untuk

mengikuti perintah berikut yang
terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahkan pada
klien untuk hal berikut (bila
aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin).
“tutup mata anda”
 e. Perintahkan kepada
klien untuk menulis kalimat atau
menyalin gambar.
Klien menulis/ menggambar
Total nilai 30 30

Interpretasihasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat

Kesimpulan: Aspek kognitif dari fungsi mental baik

l. Pengkajian skala jatuh pada lansia

Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala jatuh pada
lansia

No Pengkajian Skala Nilai

1 Riwayat jatuh: Apakah lansia pernah jatuh dalam 3 Tidak : 0 0
bulan terakhir? Ya : 25
2 Diagnosa sekunder: Apakah lansia memiliki lebih Tidak : 0 0
dari satu penyakit? Ya : 15
3 Alat bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda disekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4 Terapi intravena :Apakah saat ini lansia terpasang Tidak : 0 0
infus? Ya : 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah 0
- Normal / bed rest / imobilisasi (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan / tidak normal (pincang, diseret) 20
6 Status mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
TOTAL SKALA 0

Tingkatan risiko jatuh

0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar)
>51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko)

Kesimpulan: Pasien tidak beresiko jatuh

m. Pengkajian tingkat depresi pada lansia

Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk pengkajian
tingkat depresi pada lansia
No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? Ya Tidak
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau Ya Tidak
 kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat? Ya Tidak
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? Ya Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup anda? Ya Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi keluar dan Ya Tidak
mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat Ya Tidak
anda dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda piker bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan? Ya Tidak
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat ini? Ya Tidak
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan? Ya Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari anda? Ya Tidak
SKOR

Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan: Pasien tidak mengalami depresi

n. Penilaian potensi dekubitus

Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus
No Item Penilaian Skor
1 Kondisi fisik:
 Baik 4
 Cukup baik 3
 Buruk 2
 Sangat buruk 1
2 Kondisi mental:
 Waspada/ sadar penuh 4
 Apatis 3
 Bingung 2
 Pingsan/ tidak sadar 1
3 Aktifitas:
 Dapat berpindah sendiri 4
 Berjalan dengan bantuan 3
 Terbatas dikursi 2
 Terbatas ditempat tidur 1
4 Mobilitas:
 Penuh/ bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Sulit bergerak 1
5 Inkontinensia:
 Tidak ngompol 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
  Inkontinensia alvi dan urin 1
SKOR 20

Keterangan:
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus diabetikum
Skor 12 – 13 : Resiko sedang
Skor > 14 : Resiko kecil

Kesimpulan : Pasien tidak ada resiko dekubitus

o. Informasi Penunjang
1) Diagnosa Medis
Gastritis
2) Hasil laboratorium
Tidak ada pemeriksaan laboratorium
3) Terapi medis
Polysilen 3x1 cth (sebelum makan)
4) Keadaan lingkungan
Pencahayaan ruangan dan kamar baik,
kondisi lantai papan,
keadaan lantai kering,
jarak kekamar mandi/ toilet/ dapur dekat,
tidak terdapat handrail atau pegangan di kamar mandi/ toilet,
penggunaan WC jongkok

B. Data Fokus
Data subjektif :
Pasien mengatakan nyeri uluhati, kembung, kurang nafsu makan dan terkadang pusing
P = Nyeri bila terlambat makan
Q = nyeri menusuk- nusuk
R = epigastrium / kuadran kanan atas
S = skala nyeri 5 (sedang)
T = terus menerus

Data Objektif :
Inspeksi : Wajah Pasien tampak meringis kesakitan dan sesekali memegangi perut
Pasien hanya menghabiskan ¼ porsi yang disajikan
Palpasi : Nyeri tekan pada epigastrium
 TD = 120/ 90 mmHg TB = 165 cm BB = 57kg IMT= 21,1
Nadi = 78 x/menit
Pernapasan = 19 x/ menit
Suhu = 36,5 ◦C
Perkusi : timpani
Auskultasi :Bising usus 27 kali/menit

C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri kronis Iritasi mukosa
Pasien mengatakan nyeri uluhati lambung
dan pusing
P = Nyeri bila terlambat makan
Q = nyeri menusuk- nusuk
R = epigastrium / kuadran kanan
atas
S = skala nyeri 5 (sedang)
T = terus menerus
DO:
1. Wajah Pasien tampak
meringis kesakitan dan
sesekali memegangi perut
2. Nyeri tekan pada epigastrium
2 DS: Resiko tinggi ketidak Anoreksia
Pasien mengatakan nyeri seimbangan nutrisi
uluhati, tidak nafsu makan dan kurang dari kebutuhan
merasa kembung tubuh
DO:
Porsi makanan yang disajikan
hanya dihabiskan seperempat
pasien tampak lemah
Bising usus 27 x/menit
BB = 57 kg
TB = 165 cm
IMT = 21,1
D. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kronis berhubungan dengan iritasi mukosa lambung
2. Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia

E. Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1 Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
berhubungan keperawatan selama 3 x 24 1. Kaji nyeri : lokasi, karakteristik,
dengan iritasi jam nyeri teratasi dengan durasi, frekuensi, kualitas,
pada mukosa kriteria hasil : intensitas, dan faktor pencetus
lambung Kontrol Nyeri
1. Pasien mengetahui faktor 2. Kaji ekspresi non verbal pasien
penyebab nyeri 3. Kontrol faktor-faktor lingkungan
2. Pasien dapat yang membuat klien tidak
menggunakan tindakan nyaman,
pencegahan 4. Berikan pendidikan kesehatan
3. Pasien rileks teknik penatalaksanaan nyeri
4. Pasien dapat tidur secara non farmakologi,
Tingkat Nyeri misalnya : terapi musik,
1. Melaporkan nyeri relaksasi, distraksi, kompres
berkurang atau hilang hangat, tekhnik
(PQRST) pemijatan/akupresueur dan obat
2. Skala nyeri 0-1 tradisional
3. Ekspresi wajah saat nyeri 5. Kolaborasi pemberian obat untuk
4. Posisi tubuh tidak lambung
melindung

2 Resiko tinggi Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management

ketidak perawatan selama 3 x 24 jam 1. Kaji status nutrisi dan pola
seimbangan asupan gizi pasien terpenuhi makan pasien.
nutrisi kurang sesuai kebutuhan tubuh 2. Kaji adanya alergi makanan
dari kebutuhan dengan kriteria hasil : 3. Jelaskan agar pasien
tubuh Nutritional status : Food menghindari minuman yang
berhubungan and Fluid Intake mengandung kafein.
dengan 1. tidak ada tanda- tanda 4. Anjurkan pasien untuk
anoreksia malnutrisi menghindari makanan yang
2. mampu mengidentifikasi merangsang
kebutuhan nutrisi 5. Anjurkan pasien untuk makan
3. pasien dapat sedikit tapi sering
menghabiskan satu porsi 6. Ciptakan lingkungan yang
makanan yang disajikan nyaman
4. tidak terjadi penurunan 7. Berikan terapi multivitamin dan
berat badan yang berarti polysilen sesuai program medis.
F. Implementasi dan Evaluasi
No. Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
I Kamis, 1. Mengkaji nyeri : S:
5 Agustus P : meningkat saat beraktifitas Pasien mengatakan
2021 Q : ditusuk-tusuk Nyeri uluhati berkurang
Jam 16.00 R : uluhati (epigastrium) O:
Wib S : 5 (sedang) 1. Pasien tampak lebih
T : terus menerus rilek
2. Mengkaji ekspresi non verbal pasien, 2. Pasien tidak tampak
apakah ada meringis kesakitan atau meringis kesakitan
ada gerakan-gerakan tubuh yang lagi
melokalisir nyeri. 3. Pemeriksaan vital
3. Mengkontrol factor-faktor lingkungan sign : Tekanan darah :
yang membuat klien nyaman, seperti 100/70 mmhg, Nadi :
mengatur suhu ruangan atau 80 x/mnt
mengatur suasana yang nyaman. A:
4. Memberikan pendidikan kesehatan Masalah teratasi
dan mengajarkan teknik sebagian
penatalaksanaan nyeri secara non P:
farmakologi, seperti : Lanjutkan Intervensi 1,2
a. Mengajarkan tehknik relaksasi 3, 4,5
dengan cara menarik nafas dalam
melalui hidung kemudian
hembuskan pelan-pelan melalui
mulut,
b. Mengajarkan memberikan kompres
hangat pada area yang nyeri
5. Berkolaborasi : pemberian obat
lambung (polysilen 3x1 cth)

1. mengkaji status nutrisi dan pola makan S:

II Kamis,
pasien: apakah yang pasien makan Pasien mengatakan
5 Agustus
dan porsi makanan yang di sajikan sudah mulai ada nafsu
2021
dihabiskan makan
Jam 16.00
2. mengkaji adanya alergi makanan : O:
Wib
apakah alergi makanan laut atau 1. Pasien tampak lebih
kacang-kacangan segar
3. Menjelaskan agar pasien menghindari 2. Pasien menghabiskan
minuman yang mengandung 1/3 porsi makanan
kafein,soda, alkohol seperti teh, kopi yang di sajikan
atau fanta 3. Hasil vital sign :
4. menganjurkan pasien untuk Tekanan darah :
menghindari makanan yang 110/70 Mmhg
 merangsang seperti makanan pedas Nadi 80 x/mnt
atau asam A:
5. menganjurkan pasien untuk makan Masalah teratasi
sedikit tapi sering seperti 2 jam sekali sebagian
6. menciptakan lingkungan yang nyaman P:
dengan membersihkan dan merapikan Lanjutkan intervensi
lingkungan tempat makan 1,2,3,4,5,6,7
7. Berkolaborasi dalam pemberian terapi
multivitamin (Polysilen syr 3x1 cth)
.

G.Catatan Perkembangan

No. Tgl/ jam Evaluasi Catatan Perkembangan Paraf

Dx
I Jumat , S:
6 Agustus 2021 Pasien mengatakan nyeri pada uluhati berkurang
Jam 16.00 Wib P : meningkat saat beraktifitas
Q : ditusuk- tusuk
R : uluhati
S : 4 (sedang)
T : terus menerus Ketut
O:
Wajah pasien tampak lebih rileks
Hasil vital sign : Tekanan darah : 110/70 Mmhg
Nadi 82 x/mnt pernafasan: 20x/m
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

II Jumat , S:
6 Agustus 2021 Pasien mengatakan sudah ada nafsu makan dan
Jam 16.00 Wib kembung berkurang
O:
1. Wajah pasien tampak rileks
2. Hasil vital sign : Tekanan darah : 100/70
Mmhg
Nadi 86 x/mnt
 BB= 57 kg TB= 165 cm IMT=21,1 Ketut
3. Tn. A dapat menghabiskan 1/3 porsi makanan
yang disajikan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 4 dan 5

I Sabtu, S:
7 Agustus 2021 Pasien mengatakan nyeri pada uluhati berkurang
Jam 16.00 Wib P : nyeri muncul bila tidak makan
Q : menusuk-nusuk
R : uluhati
S : 3 (ringan)
T : terus menerus
O: Ketut
1. Wajah pasien tampak lebih rileks
2. Hasil vital sign : Tekanan darah : 110/70
Mmhg, Nadi 82 x/mnt
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

II Sabtu, S:
7 Agustus 2021 Pasien mengatakan sudah ada nafsu makan dan
Jam 16.00 Wib kembung berkurang
O:
1. Wajah pasien tampak rileks
2. Hasil vital sign : Tekanan darah : 100/70
Mmhg, Nadi 86 x/mnt BB=57 kg TB=165 cm
IMT:17,26
3. Tn. A dapat menghabiskan ½ porsi makanan Ketut
yang di sajikan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7
I Minggu , S:
8 Agustus 2021 Pasien mengatakan nyeri pada uluhati sudah
Jam 16.00 Wib tidak ada
P : nyeri muncul bila tidak makan Ketut
Q : nyilu
R : uluhati
S : 1 (ringan)
T : hilang timbul
 O:
1. Wajah pasien tampak tenang, tidak melindungi
daerah nyeri
2. Hasil vital sign : Tekanan darah : 110/70
Mmhg, Nadi 80 x/mnt
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi

II Minggu , S:
8 Agustus 2021
Pasien mengatakan sudah ada nafsu makan dan
Jam 16.00 Wib
tidak kembung lagi

O:
1. Wajah pasien tampak lebih segar
2. Tn. A tampak menghabiskan porsi makanan
yang di sajikan
3. Hasil vital sign : Tekanan darah : 120/70 Ketut
mmHg, Nadi: 80 x/mnt
4. BB: 57 kg TB: 165 cm IMT: 21,1
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi