LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN GASTRITIS

DI RUANG FLAMBOYAN RSU NEGARA
TANGGAL 25 s/d 27 SEPTEMBER 2023

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB

(Keperawatan Medikal Bedah)

OLEH:

NI LUH PUTU MARDIANI

NIM : 23089142120

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
 2023/2024

YAYASAN KESEJAHTERAAN WARGA KESEHATAN SINGARAJA – BALI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
INSTITUSI TERAKREDITASI B
Program Studi : S1 Keperawatan, D3 Kebidanan dan Profesi Ners
Office : Jl. Raya Air Sanih Km. 11 Bungkulan, Singaraja – Bali
Telp. (0362) 3435034, Fax. (0362) 3435033 web :
stikesbuleleng.ac.id Email: stikesbuleleng@gmail.com

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN GASTRITIS
DI RUANG FLAMBOYAN RSU NEGARA
TANGGAL 25 s/d 27 SEPTEMBER 2023

No RM : 772278
Hari/tanggal : Senin, 25 September 2023
Tempat : Ruang Flamboyan

I. Pengkajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Umur : 48 tahun
Tempat tanggal lahir : Pekutatan, 25 Agustus 1975
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Pekutatan
Tanggal MRS : 25 September 2023
Diagnosa Medis : Gastritis
Ruangan : Flamboyan
Golongan Darah :B
 Sumber Informasi : Handphone
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Pekutatan
Hubungan dengan pasien : Suami
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini (Nursing History)
1. Keluhan Utama
Jelaskan : Paien mengeluh nyeri ulu hati
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Jelaskan : pasien datang ke UGD RSU Negara pkl 07.45 wita dengan
keluhan nyeri ulu hati sejak pkl 06.30 wita. Keluhan ini
terjadi tiba-tiba saat baru bangun tidur. Saat pengkajian
pasien mengatakan nyeri pada bagian uluhati, pasien
mengatakan terasa perih pada perut, pasien mengatakan
nyeri pada uluhati menjalar sampai ke perut bagian kiri,
skala nyeri 7dari (0-10), nyeri dirasakan terus menerus dan
bertambah saat beraktivitas. Keluarga pasien mengatakan
pasien sempat muntah 3x sebelum dibawa ke rumah sakit.
Hasil pemeriksaan fisik pada saat pengkajian diperoleh
pasien tampak memegang daerah epigastrium, TD: 140/80
mmHg, N: 98 x/menit, S: 37,2 0C, RR : 21 x/menit, SpO2 :
98 x/menit. Nyeri dirasakan terus menerus, sehingga
keluarga membawa pasien ke RSU Negara.
3. Riwayat Penyakit
Jelaskan : Paien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit.
D. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit Yang Pernah Dialami
Penyebab : tidak ada
Riwayat Perawatan : tidak ada
Riwayat operasi : tidak ada
Riwayat pengobatan: tidak ada
2. Kecelakaan Yang Pernah Dialami
Jelaskan : tidak ada
3. Riwayat Alergi
Jelaskan : tidak ada

E. Riwayat Psikologi dan Spiritual

1. Riwayat Psikologi
Tempat Tinggal : Pekutatan
Lingkugan Rumah : Baik
Hubungan Antar Keluarga : Harmonis
Pengasuh Anak : Pasien mengatakan memiliki 2 anak dan diasuh oleh
keluarga
2. Riwayat Spiritual
Support System : Keluarga
Kegiatan Kegamaan: Sembahyang secara Hindu
3. Riwayat Hospitalisasi
Jelaskan : tidak ada

F. Pola Fungsi Kesehatan (11 Pola Fungsional Gordon)

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jelaskan : pasien mengatakan keadaan sehat adalah dapat beraktivitas
dengan baik dan dengan mengatur pola makan ang sehat.
2. Pola Nutrisi/metabolic
Jelaskan : Pasien mengatakan nafsu makan berkurang, setip makan
terasa mual dan ingin muntah, sehari makan 2x dengan porsi
cukup, saat sakit pasien makan hanya 2 sendok makan.
3. Pola eliminasi
Jelaskan : Pasien mengatakan BAB teratur, BAB 1x sehari dengan
konsistensi lembek. Pasien mengatakan BAK 3-4 x sehari,
warna jernih kekuningan.
4. Pola aktivitas dan latihan
Jelaskan : Pasien mengatakan badan terasa lemas, sebagian aktivitas
dibantu oleh keluarga.
5. Pola tidur dan istirahat
Jelaskan : Pasien mengatakan tidur terganggu karena nyeri
6. Pola kognitif-perseptual
Jelaskan : Pasien mengatakan sudah mengerti dengan penakitnya dan
pasien sudah mengetahui sedikit penanggulangannya.
7. Pola persepsi diri/konsep diri
Jelaskan : pasien merasa lemah, pasien masih dapat berinteraksi
dengan keluarga
8. Pola seksual dan reproduksi
Jelaskan : pasien mengatakan sudah menikah dan memiliki 2 orang
anak, saat ini masih dapat berinteraksi dengan keluarga.
9. Pola peran-hubungan
Jelaskan : pasien mengatakan berperan sebagai seorang istri dan
seorang Ibu dari 2 orang anak, saat ini masih dapat
berinteraksi dengan keluarga.
10. Pola manajemen koping stress
Jelaskan : pasien mengatakan tidak naman dengan kondisi saat ini.
11. Pola keyakinan-nilai
Jelaskan : Pasien mengatakan persembahyangan secara Hindu.
G. Pemeriksaan Fisik
Hari : Senin Tanggal : 25/09/2023 Jam :10.00
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran
Jelaskan : Keadaan umum cukup
b. Penampilan Digabungkan dengan usia
Jelaskan : Baik
c. Ekspresi Wajah
Jelaskan : tampak meringis menahan nyeri
d. Personal hygiene/Kebersihan Secara Umum
Jelaskan : baik
e. Vital Sign
Jelaskan : TD : 140/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 37,2 0C
RR : 21 x/menit
SpO2 : 98 x/menit

2. Pemeriksaan Fisik Head To Toe

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala normocephalic, warna rambut hitam,
terdapat uban, ketombe tidak ada
Palpasi : Nyeri kepala tidak ada, benjolan tidak ada

2. Mata
Inspeksi : Posisi mata sejajar, konjungtiva pucat, tidak ada ikterik
pada sklera, ada reflek pupil terhadap cahaya
Palpasi : Nyeri pada mata tidak ada, tidak ada benjolan

3. Telinga
 Inspeksi : Liang telinga ada serumen, aurikula tidak ada lesi,
tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan
Palpasi : Nyeri telinga tidak ada, benjolan tidak ada

4. Hidung dan Sinus

Inspeksi : Tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak
ada luka.
Palpasi : Nyeri hidug tidak ada, benjolan tidak ada

5. Mulut dan Faring

Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada luka pada mukosa oral,
tidak ada pembengkakan pada gusi
Palpasi : Nyeri daerah bibir tidak ada, benjolan tidak ada

6. Leher
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, tidak ada massa, tidak ada
kemerahan, tidak ada luka, terpasang double lumen
Palpasi : Terdapat nyeri, benjolan tidak ada, denyut karotis
teraba

7. Toraks (Paru)
Inspeksi : Bentuk dada normochest, warna kulit sama dengan
warna kulit lain, tidak ada luka.
Palpasi : Nyeri tidak ada, benjolan tidak ada, tidak ada fraktur
iga, taktil fremitus seimbang.
Perkusi : Pada perkusi paru suara yang dihasilkan sonor
Auskultasi : Frekuensi dada 21 x/menit, bunyi nafas vesikuler,
tidak ada suara nafas tambahan.

8. Toraks (Jantung)
Inspeksi : Ada thrill, tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan.
 Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan, batas jantung kiri
ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 axila anterior kanan.
Perkusi : Pada perkusi paru suara yang dihasilkan redup
Auskultasi : Bunyi jantung S 1 dan S2, tidak ada suara tambahan,
murmur tidak ada.

9. Payudara dan Aksila

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
kemerahan, tidak ada luka, tidak ada perubahan warna
kulit.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.
10. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit sama dengan warna kulit
lain, tidak ada pembengkakan, tidak, ada luka.
Auskultasi : Bising usus 8 x/menit, terdengar gelombang peristaltik.
Perkus : Pada perkusi abdomen suara yang dihasilkan timpani,
pada hati suara yang dihasilkan pekak.
Palpasi : terdapat nyeri perut, nyeri dirasakan terus menerus dan
memberat saat beraktivitas.

11. Genetalia
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada ruam, tidak ada perdarahan,
tidak ada kutil, tidak ada wasir
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

12. Integumen
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema, tidak
ada sianosis, tidak ada luka.
Palpasi : Tidak ada nyeri, tidak ada benjolan.

13. Ekstermitas
1). Atas
 Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, rentang gerak
lemah, tidak tampak edema pada ektremitas atas
Palpasi : Tidak ada nyeri

2). Bawah
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada dislokasi, gaya berjalan
lambat, tidak tampak edema pada ektremitas bawah
Palpasi : Tidak ada nyeri

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

1. Sistem Respiratori
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada sesak nafas, respirasi 21x/menit

2. Sistem Kardiovaskular
Jelaskan : pasien mengatakan dada tidak ada gangguan

3. Sistem Gastrointestinal
Jelaskan : pasien mengatakan nafsu makan menurun dan setiap kali makan
terasa mual dan muntah.

4. Sistem Urinaria
Jelaskan : pasien mengatakan buang air kecil teratur, buang air besar tidak
ada masalah

5. Sistem Reproduksi
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada gangguan

6. Sistem Muskuloskeletal
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak ada kelemahan pada kaki maupun tangan,
pasien mengatakan badan terasa lemas

7.Sistem Neurologi
Jelaskan : pasien mengatakan tidak ada nyeri kepala

4. Data penunjang
a. Program Terapi
1. Infus RL 20 tetes/menit
2. Paracetamol 3 x 500 mg
 3. Antasida 3 x 200 mg
4. Omeprazole 2 x 30 mg

b. Pemeriksaan Foto Rontgen

Hari/Tanggal -
Hasil Pemeriksaan
:-

Tidak dilakukan pemeriksaan

c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

Hari/Tanggal : Senin, 25/09/23
Hasil Pemeriksaan

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Leukosit 9,56 10^3/µl 4,0-12,0
Hemoglobin 12.00 10^3/µl 13-17
PCT 1.081 10^3/µl 1.082-2,82
Kreatinin 1,28 Mg/dl 0,6-1,5
BUN 20 Mg/dl 10-24
Natrium 130,9 mEq/l 135-147
Kalium 4.06 mEq/l 3,05-5,0
Klorida 100,4 mEq/l 95-105

Singaraja, 25 September 2023

Yang Mengkaji,

Ni Luh Putu Mardiani

NIM. 23089142120
I. Analisa Data
Nama :...Ny. Y No. RM :...772278
Umur :...48 tahun Dx Medis:...Gastritis
Ruang rawat:...Flamboyan Alamat :...Pekutatan
No Data Fokus Etiologi Problem
Subjektif Objektif
1 1. Pasien mengatakan nyeri pada 1. Pasien tampak meringis. Agen pencedera Nyeri Akut
bagian uluhati 2. Pasien tampak memegang fisiologis
2. Pasien mengatakan terasa pada daerah epigastrium.
perih pada perut. 3. Tanda Vital:
3. Pasien mengatakan nyeri pada TD : 140/80 mmHg
uluhati menjalar sampai ke N : 98 x/menit
perut bagian kiri S : 37,2 0C
4. Skala nyeri 7dari (0-10) RR : 21 x/menit
5. Nyeri dirasakan terus menerus SpO2 : 98 x/meniit
dan bertambah saat
beraktivitas

2 1. Pasien mengeluh mual dan
muntah
2. Pasien mengatakan tidak
nafsu makan.
3. Pasien mengatakan terasa
perih pada perut.
1. Porsi makan tidak habis. Anoreksia Risiko defisit nutrisi
2. Nafsu makan pasien tampak
menurun.
3. Berat badan pasien 55 kg
II. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis dibuktikan dengan pasien
mengatakan nyeri pada bagian uluhati, pasien mengatakan terasa perih pada perut,
pasien mengatakan nyeri pada uluhati menjalar sampai ke perut bagian kiri, skala
nyeri 7dari (0-10), nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah saat beraktivitas,
pasien tampak meringis, pasien tampak memegang pada daerah epigastrium, TD:
140/80 mmHg, N: 98 x/menit, S: 37,2 0C, RR : 21 x/menit, SpO2 : 98 x/menit.

2. Risiko defisit nutrisi berhubungan dengan anoreksia dibuktikan dengan porsi makan
tidak habis, nafsu makan pasien tampak menurun, berat badan pasien 55kg, pasien
mengeluh mual dan muntah, pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien
mengatakan terasa perih pada perut.
III. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa Luaran dan Kriteria
No
Keperawatan (SDKI) Hasil (SLKI)
1. Nyeri akut berhubungan dengan Tujuan :
agen pencedera fisiologi Setelah dilakukan tindakan 3 x 24
jam diharapkan nyeri pasien
berkurang atau membaik dengan
kriteria
hasil :
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Sikap protektif menurun
4. Vital sign dalam batas normal
2 Risiko defisit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan tindakan 3 x 24
dengan anoreksia jam diharapkan status nutrisi
membaik dengan
kriteria
hasil :
1 Porai makan yang dihabiskan
meningkat
2 Frekuensi makan membaik
3 Nafsu makan membaik
Intervensi Keperawatan (SIKI)
Manajemen nyeri (SIKI Hal. 485)
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri.
5. Kolaborasi pemberian analgetik jika
1. Identifikasi makanan yang disukai
2. Identifikasi alergi dan intoleransi
makanan
3. Anjurkan klien makan sedikit demi
sedikit
IV.Implementasi Keperawatan

No Tgl/jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf

1 25/09/23  Mengodentifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
10.20 wita nyeri
P: Pasien mengatakan nyeri pada bagian uluhati Mardiani
Q: Pasien mengatakan terasa perih pada perut.
R: Pasien mengatakan nyeri pada uluhati menjalar sampai ke perut bagian kiri
S: Skala nyeri 7dari (0-10)
T: Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah saat beraktivitas

10. 25 wita  Mengukur tanda-tanda vital

TD : 140/80 mmHg
N : 98 x/menit Mardiani
S : 37,2 0C
RR : 21 x/menit
SpO2 : 98 x/meniit

13.10 wita  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri.

S: Pasien mengatakan merasa lebih tenang setelah diajarkan tehnik relaksasi nafas
dalam Mardiani
O: Pasien tampak tenang.
No Tgl/jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf
2 26/09/23  Mengodentifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
08.00 wita nyeri
P: Pasien mengatakan nyeri pada bagian uluhati Mardiani
Q: Pasien mengatakan terasa perih pada perut berkurang
R: Pasien mengatakan nyeri pada uluhati menjalar sampai ke perut bagian kiri
S: Skala nyeri 5 dari (0-10)
T: Nyeri dirasakan saat beraktivitas

09. 40 wita  Mengukur tanda-tanda vital

TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit Mardiani
S : 37 0C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 x/meniit

12.30 wita  Identifikasi makanan yang disukai

S: Pasien mengatakan lebih suka makan bubur, pasien mengatakan makan habis ½
porsi yang diberikan
Mardiani
O: Pasien tampak tenang, pasien tampak mual
No Tgl/jam Implementasi Tindakan Keperawatan Paraf
4 27/09/23  Mengodentifikasi lokasi, karakteristik,durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
08.45 wita nyeri
P: Pasien mengatakan nyeri pada bagian uluhati sudah berkurang Mardiani
Q: Pasien mengatakan terasa perih pada perut berkurang
R: Pasien mengatakan nyeri pada uluhati
S: Skala nyeri 2 dari (0-10)
T: Nyeri masih dirasakan saat beraktivitas

09.50 wita  Mengukur tanda-tanda vital

TD : 130/80 mmHg
N : 84 x/menit Mardiani
S : 36,7 0C
RR : 20 x/menit
SpO2 : 98 x/meniit

12.30 wita  Menganjurkan klien makan sedikit demi sedikit

S: Pasien mengatakan nafsu makan mulai bertambah, setiap porsi yang diberikan
habis
Mardiani
O: Pasien tampak tenang, tidak ada mual muntah
V.Evaluasi Keperawatan

No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Keperawatan (SOAP) Paraf

1 Rabu, 27/09/23 Nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologi
S: pasien mengatakan nyeri pada bagian
uluhati sudah berkurang, asien
mengatakan terasa perih pada perut Mardiani
berkurang, pasien mengatakan nyeri pada
uluhati, skala nyeri 2 dari (0-10), nyeri
masih dirasakan saat beraktivitas
O: pasien tampak lebih tenang, skala nyeri 2
(0-10), tekanan darah 130/70mmHg, nadi
84x/menit, suhu tubuh 36,7 o C, saturasi
oksigen 98 %, respirasi 20 x/menit.
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien

2 Rabu, 27/09/23 Risiko defisit nutrisi berhubungan
dengan anoreksia
S: pasien mengatakan nafsu makan
bertambah, pasien mengatakan setiap
porsi yang diberikan habis dan tidak ada Mardiani
rasa mual
O: pasien tampak lebih tenang, tidak ada
mual muntah
A: Tujuan tercapai, masalah teratasi
P: Pertahankan kondisi pasien