ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N DENGAN DIAGNOSA ASITES

DI RUANG RENGASDENGKLOK
RSUD KARAWANG
Dosen Pembimbing : Erlena, M. Kep

Disusun Oleh :
Amelia Intan Solehah
(0433131420119023)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HORIZON KARAWANG
Jl. By Pass Km.1 Tanjung Pura Karawang 41316
2022
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DASAR PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

Hari : Senin
Tanggal Pengkajian : 3 Januari 2022
Pengkaji : Amelia Intan Solehah
Ruang : Rengasdengklok

I. IDENTITAS
PASIEN
a. Nama : Ny. N
b. Jenis Kelamin : Perempuan
c. Umur : 58 tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawainan : Menikah
f. Pekerjaan : IRT
g. Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah
h. Alamat : Gambarsari, RT.09/03 Kel Kalangsari, Kec Rengasdengklok
i. No. CM : 00.84.55.37
j. Dx. Medis : Asites

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Tn.I
b. Umur : 35 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Swasta
e. Alamat : Gambarsari, RT.09/03 Kel Kalangsari, Kec Rengasdengklok

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat penyakit sekarang
1) Keluhan utama
Klien mengatakan perutnya membesar dan tidak bisa BAB.
2) Kronologi penyakit saat ini
Klien mengatakan sesak akibat perutnya yang membesar. Perut klien membesar
sudah 1 bulan dan tidak bisa BAB, BAK terasa nyeri. Mengeluh nyeri pada bagian
 perut, skala nyeri 5. Klien mentakan mual dan tidak nafsu makan. Selama dirumah
sakit klien sudah BAB 8x.

3) Pengaruh penyakit terhadap pasien

● Pasien sulit melakukan aktivitas seperti biasanya
● Pasien merasakan cemas

4) Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan

● Pasien mengharapkan bisa sembuh dari penyakit-nya
● Dapat memberikan pelayanan dengan baik

B. Riwayat Penyakit Masa Lalu

1) Penyakit masa lalu
“Diabetes Melitus”

2) Alergi

“Tidak ada alergi”

3) Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya

“DM “

4) Pengobatan terakhir.

“Sebelum dirawat di RSUD, klien dirawat diklinik selama 3 hari dengan keluhan yang
sama perut membesar”

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram (minimal 3 generasi)

 5) Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga?
“Dengan suami dan ketiga anaknya”
“Jumlah keluarga 2”
6) Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa?
“Tidak ada”
7) Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau menurun?
“Tidak ada”
8) Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota keluarga sakit?
“Khawatir”

D. Pengkajian
1. Domain Kebutuhan Aman & Nyaman
Uraian Sebelum Saat Sakit
Apakah ada rasa Ya. Ya
nyeri? Di bagian
mana ?
Jelaskan secara
rinci: PQRST.

Apakah Ya Ya
mengganggu
aktifitas?

Apakah yang Tidak ada tindakan Tarik napas dalam,

dilakukan untuk khusus saat pasien memberikan posisi semi
mengurangi / merasakan nyeri fowler
menghilangkan
nyeri?

Apakah cara yang Tidak ada Tarik napas dalam

digunakan untuk
mengurangi nyeri
efektif?
Apakah ada
riwayat
pembedahan - -

Masalah
Keperawatan yang
ditemukan
 2. Domain kebutuhan nutrisi
Urai Sebelu Saat Sakit
an m
Apa yang biasa di Sayur dan bubur bubur
makan klien tiap
hari?
Bagaimana pola 2 kali sehari. ¼ porsi 3 kali sehari ¼ porsi
pemenuhan nutrisi
klien? Berapa kali
perhari?
Berapa suap?
Apakah ada Tidak ada Tidak ada
makanan kesukaan,
makanan yang
dipantang?
Apakah ada riwayat Tidak Tidak
alergi terhadap
makanan?
Apakah ada Tidak Tidak
kesulitan menelan?
Mengunyah?
Apakah ada alat Tidak Tidak
bantu dalam
makan? Sonde,
infus.
Apakah ada yang Tidak Karena makan sedikit
menyebabkan menjadi sulit bab
gangguan
pencernaan?
Bagaimana kondisi Gigi tampak bersih. Gigi tampak bersih. Gigi
gigi geligi klien? Gigi tampak lengkap tampak lengkap
Jumlah gigi? Gigi
palsu? Kekuatan
gigi?
Adakah riwayat Tidak Tidak
 pembedahan dan
pengobatan yang
berkaiatan dengan
sistem
pencernaan?
Masalah
Keperawatan
yang ditemukan

a. Hubungan sosial:
1. Apakah klien mempunyai teman dekat? Ya.
2. Siapa yang dipercaya klien? Anak klien
3. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? tidak
4. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? Ibu rumah tangga

b. Spiritual.
1. Apakah klien menganut satu agama? iya
2. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah? Tidak
3. Bagaian mana hubungan natara manusia dan Tuhan dalam agama klien? Baik

E. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis (Sadar Penuh)
b. GCS: E4 M6 V5
c. Kondisi klien secara umum:
Composmetis (Sadar Penuh)
d. Tanda – tanda vital:
TD : 120/90 mmhg
RR : 24 x/m
N : 95 x/m
S : 36,50C

e. Pertumbuhan fisik:
TB :170 cm
BB : 70 Kg
f. Keadaan kulit : Elastis. Kecuali abdomen kulit tidak elastis
 Warna : Sawo matang
Kelainan kulit : tidak ada

2. Pengkajian Head To Toe

a. Mata
In : Bentuk mata simetris kiri & kanan, sclera tidak ikterik, konjungtiva ananemis,
pergerakan bola mata 4 gerakan, kelopak mata tidak ada kelainan, bulu mata tidak ada
kelainan, pupil mengecil bila didekatkan cahaya, ketajaman penglihatan baik
b. Kepala
In : Bentuk kepala oval, rambut tampak beruban
Pa : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
c. Hidung
In : Simetris, penciuman baik, tidak ada secret
Pa : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri
d. Telinga
In : Simetris, tidak ada kotoran, pendengaran baik
Pa : tidak ada peradangan, tidak ada nyeri tekan
e. Mulut
Tidak ada sariawan, bibir tidak pecah- pecah, tidak ada pembengkakan digusi, tidak
ada karies gigi, lidah berwarna putih ditengahnya dan bintik- bintik merah ditepinya.
f. Leher
In : Simetris, warna kulit sawo matang, pergerakan leher normal, tidak sakit saat
menelan
Pa: Tidak ada benjolan
THORAX
a. Paru – paru
In : Bentuk dada simetris RR: 24 x/ menit
Pa : Pergerakan kanan dan kiri normal
Pe : Suara paru normal
Aus : Bunyi pernapasan normal (vesikuler)
b. Jantung
In : Tidak ada getaran yang terlihat
Pal : Tidak ada nyeri tekan
Pe : Bunyi pekak
Aus : Denyut jantung 95x/ menit
g. Abdomen
In : Perut membesar karena asites,adanya bayangan vena.
 Pa : Ada nyeri tekan.
Pe : Adanya asites sehingga terdengar pekak
Aus : Bising usus 8 x/menit
h. Genetalia
Bersih
c. Anus
In : Tidak ada hemoroid
Pa : Tidak ada massa
i. Ekstremitas Atas
Tangan kiri terpasang infusan, tangan kanan digerakkan sesuai fungsinya, tidak ada
luka, tidak ada pembengkakan
j. Ekstremitas Bawah
Kaki kanan dan kiri tidak ada keluhan & bisa bergerak sesuai fungsinya

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal order : 02/01/2022

No Pemeriksaa Has Nilai Normal
n il
1. Hemoglobin 8,4 11,7-15,5
2. eritrosit 2,63 4,50 – 5,90
3. leukosit 9,88 4,40 – 11,30
4. Trombosit 526 150 – 400
5. Hematokrit 24,3 40.0 – 52,0
6. Basofil 0 0 -1
7. Eosinofil 1 2–4
8. Neutrofil 74 50 – 70
9. Limposit 16 25 – 40
10. Monosit 9 2–8
11. Mcv 92 80 – 100
12. Mch 35 26 – 34
13. Mchc 35 32 – 36
14. Rdw-cv 14,8 12,3 – 15,3
15. Glukosa 120 70 – 110
darah
sewaktu
16. Ureum 41,1 15,0 – 50,0
17. creatinin 1,03 0,60 – 1.10
 Terapi yang diberikan :

No Nama Obat Dosis Cara pemberian Kegunaan

Pemberian
1. Lasix 1x1 mg Iv Untuk mengurangi kadar garam yang
lebih didalam tubuh dengan cara
dikeluarkan melalui urine
2. Omeprazole 2x1 mg Iv Untuk mengobati magh
3. Aminofusin Tt/12 jam Iv Untuk pasien yang tidak bisa
memenuhi kebutuhan protein, mineral
dan juga elektrolit secara oral
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. N

Usia : 58 thn

Tangg Data Fokus Masala Penyebab

al h
3 DS : Hipervolemia Kelebihan asupan
Januari - Klien mengatakn cairan
2022 perutnya sudah
membesar sejak 1 bulan
- Klien mengatakan
sudah BAB sebanyak 8x
DO :
- Perut klien terlihat
membesar
3 DS: Defisit nutrisi Faktor psikologis
januari - Klien mengatakan tidak (keenggaan untuk
2022 nafsu makan makan)
DO :
- Porsi makan klien ¼
porsi

3 Ds: Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit

januari - Klien mengatakan
2022 ketidaknyamanan
dengan kondisi yang
sekarang
DO :
- Klien terlihat lemas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. N Usia: 58 thn

T N Diagnosa
gl o Keperawatan
3/0 1 Hipervolemia b.d kelebihan asupan cairan
1/2
2
2 Defisit nutrisi b.d faktor psikologis

3 Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit

 RENCANA KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Hipervolemia b.d kelebihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen hipervolemia
asupan cairan keperawatan selama 3x24 jam Tindakan
DS : diharapkan dapat meningkat dengan Observasi
- Klien mengatakn kriteria hasil : - Periksa tanda dan gejala hypervolemia
perutnya sudah - Asupan cairan meningkat - Identifikasi penyebab hypervolemia
membesar sejak 1 - Asupan makanan meningkat - Monitor status hemodinamik, tekanan darah, MAP,
bulan - Edema menurun CVP, PAP, PCWP, CO jika tersedia
- Klien mengatakan - Asites menurun - Monitor intaje dan output cairan
sudah BAB sebanyak - Tekanan darah membaik - Monitor tanda hemokonsentrasi ( kadar Natrium,
8x - Denyut nadi membaik BUN, hematocrit, berat jenis urine)
DO : - Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma
- Perut klien terlihat - Monitor kecepatan infus secara ketat
membesar - Monitor efek samping diuretik
- TD : 120/90
- N : 95 x/m Terapeutik
- RR : 24 x/m - Timbang berat bada setiap hari pada waktu yang sama
- S : 36,5 C - Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran urine <0.5 ml/kg/jam
dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah > 1 kg dalam
sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan
haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian diuritik
- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat
diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous renal replacement
therapy
Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit nutrisi b.d faktor Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
psikologis (keengganan untuk keperawatan selama 3x 24 jam Tindakan
makan) diharapkan dapat membaik dengan Observasi
DS: kriteria hasil : - Identifikasi status nutrisi
- Klien mengatakan tidak - Porsi makanan yang dihabiskan - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
nafsu makan meningkat - Identifikasi makanan yang disukai
DO : - Nyeri abdomen menurun - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
- Porsi makan klien ¼ porsi - Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
- Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
sesuai
- Berikan makan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasigastrik
jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
 - Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrient yang dibutuhkan, jika
perlu
Tgl Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Gangguan rasa nyaman b.d Setelah dilakukan tindakan Pengatur Posisi
gejala penyakit keperawatan selama 3x24 jam Tindakan
Ds: diharapkan dapat meningkat dengan Observasi
- Klien mengatakan kriteria hasil : - Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
ketidaknyamanan dengan - Keluhan tidak nyaman menurun mengubah posisi
kondisi yang sekarang - Lemas menurun - Monitor alat traksi agar selalu tepat
DO : Terapeutik
- Klien terlihat lemas - Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang
tepat
- Tempatkan pada posisi terapeutik
- Tempatkan objek yang sering digunakan dalam
jangkauan
- Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
- Sediakan matras yang kokoh/padat
- Atur posisi tidur yang disukai
- Atur posisi untuk mengurangi sesak (semi fowler)
- Atur posisi yang meningkatkan drainage
- Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
- Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cedera dengan
 tepat
- Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
- Tinggikan anggota gerak 20o atau lebih diatas level
jantung
- Tinggikan tempat tidur bagian kepala
- Berikan bantal yang tepat pada leher
- Berikan topangan pada area edema (mis. Bantal dibawah
lengan dan skrotum)
- Posisikan untuk mempermudah ventilasi/perfusi (mis.
Tengkurap/good lung down)
- Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
- Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai
kebutuhan
- Hindari menempatkan pada posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
- Hindari menempatkan stump amputasi pada posisi fleksi
- Hindari posisi yang menimbulkan ketegangan pada luka
- Minimalkan gesekan dan tarikan saat mengubah posisi
- Ubah posisi setiap 2 jam
- Ubah posisi dengan teknik log roll
- Pertahankan posisi dan integritas traksi
- Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
- Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
- Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik selama melakukan perubahan
posisi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah
posisi, jika perlu
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Tgl/waktu Implementasi Prf

dx
1 3-01-2022 - Memeriksa tanda dan gejala hypervolemia
Rs: Klien mengatakan perutnya membesar sudah 1 bulan
Ro : Klien dapat menjawab pertanyaan perawat
- Mengidentifikasi penyebab hypervolemia
Rs : Klien mengatakan perutnya tiba- tiba membesar kemudian klien tidak
bisa BAB
Ro : Perut klien yang membesar dikarenakan cairan yang mnumpuk di
abdomen
II - Meninggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat
Rs : Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisinya
Ro : Klien terlihat nyaman dan tidak gelisah

- Mengidentifikasi makanan yang disukai

Rs: klien mengatakan menyukai sayuran
Ro : klien dapat menyebutkan makanan yang disukainya

III 4-01-2022 Mengatur posisi pasien menjadi semi fowler

Rs: klien mengatakan nyaman dengan posisinya yang sekarang
Ro : Klien terlihat nyaman dengan posisinya

II Memonitor asupan makanan

Rs: klien mengatakan makan sedikit sedikit
Ro : porsi makan klien ½ porsi

Menganjurkan posisi duduk

Rs: klien mengatakan sedikit lemas jika duduk
Ro : klien dibantu oleh perawat untuk ke posisi duduk
III 05-01- Mengatur posisi pasien menjadi semi fowler
2022 Rs: klien mengatakan nyaman dengan posisinya yang sekarang
 Ro : Klien terlihat nyaman dengan posisinya

1 Mengajarkan pasien teknik relaksasi panas dalam

Rs: klien mengatakan nyaman setelah melakukan teknik relaksasi napas
dalam
Ro : klien terlihat tenang

Mengatur posisi tidur yang disukai

Rs: klien mengatakan lebih nyaman posisi tidur terlentang
Ro : klien terlihat nyaman dengan posisinya yang sekarang

Meninggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat

Rs: klien mengatakan nyaman dengan posisinya
Ro : klien terlihat nyaman
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/waktu No Evaluasi Prf

dx
05-01- 1 S:
2022 - Klien mengatakan perutnya masih membesar tetapi tidak sebesar kemarin
- BAB lancar
O:
- Perut klien terlihat masih besar karena asites
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
05-01- II S:
2022 - Klien mengatakan sudah nafsu makan
- Nafsu makan ½ porsi
O : Porsi makan sedikit dihabiskan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

05-01- III S:
2022 - Klien mengatakan masih kurang nyaman dengan kondisinya yang
sekarang
O: Klien mampu mengikuti anjuran perawat mengenai posisi nyaman
A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan