ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.

A (85 TAHUN)
DENGAN DIAGNOSA MEDIS: HIPERTENSI DI PSTW FAKKU
RAQABAH MUHAMMADIYAH KOTA BANDUNG

Asuhan Keperawatan ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Profesi
Keperawatan dalam stase Keperawatan Gerontik

Dosen Pembimbing:
Lia Nurlianawati, S. Kep., Ners., M.Kep

Disusun:

Elih Nurrul Hasanah 211FK04070

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
2022
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 85 Tahun
TTL : Bandung, 13-Agustus-1937
Suku : Sunda
Status Pekerjaan :-
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : S1
Alamat : Jl. Teratai No. 23 Kosambi Bandung
Tanggal Masuk panti : Desember 2021
Diagnosa Medis : Hipertensi

2. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/ Dekat yang Dapat Dihubungi
Nama : Ny. A
Alamat : Jl. Teratai No. 23 Kosambi Bandung
No. Telepon :-
Hubungan dengan Klien : Anak

3. Status Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri kepala.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri kepala, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat,
nyeri dirasakan pada kepala bagian belakang, skala nyeri 4 dari 1-10, nyeri
bertambah saat melakukan aktivitas dan berkurang saat beristirahat/ duduk,
nyeri dirasakan hilang timbul.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi yang dialaminya saat
sebelum masuk ke panti kurang lebih sejak 20 tahun yang lalu.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit keturunan yaitu hipertensi
dari ibu dan bapak nya. Dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit Diabetes Melitus maupun penyakit menular seperti hepatitis,
HIV/AIDS dan yang lainnya.
e. Tinjauan Sistem
1) Keadaan umum : Klien tampak baik
Hasil TTV
TD : 180/100 mmHg
Suhu : 36,4 oC
Nadi : 65 x/menit
RR : 18 x/menit
Tinggi Badan : 167 cm
Berat Badan : 51 cm
IMT = BB : TB
= 51 Kg : 1,67 m2
= 51 Kg : (1,67 × 1,67)
= 51 Kg : 2,78
= 18,3
2) Kesadaran : Composmetis
3) GCS : 15
E 4
M 6
V 5
4) Kepala dan Rambut
Saat di inspeksi kulit kepala bersih tidak ada ketombe, persebaran rambut
tidak merata terjadi kebotakan pada beberapa bagian (rambut jarang pada
bagian depan), rambut pendek dan sudah beruban sebagian, tidak ada
lesi, tidak terdapat benjolan dan nyeri tekan.
5) Mata
Saat di inspeksi kedua mata simetris kanan dan kiri, kunjungtiva tidak
anemis, pupil isokor, lensa mata tampak sedikit keruh, penglihatan
tampak normal dibuktikan dengan klien mampu membaca papan nama
jarak 30 cm.
6) Hidung
Saat di inspeksi hidung tampak bersih, tidak ada polip, tidak ada cairan
yang keluar dari hidung, tidak ada pernafasan cuping hidung.
7) Telinga
Saat di inspeksi telinga simetris kanan dan kiri, bersih, tidak ada
serumen, tidak ada cairan dari telinga, tidak ada lesi, fungsi pendengaran
baik.
8) Mulut dan Tenggorokan
Saat di inspeksi mulut bersih, mukosa bibir lembab, gigi tidak lengkap,
caries gigi (+), fungsi menelan baik.
9) Leher
Saat di inspeksi leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening dan kelenjar tiroid.
10) Payudara
Saat di inspeksi payudara simetris, tidak terdapat lesi, tidak ada benjolan,
dan payudara sudah turun kebawah.
11) Dada
Saat di inspeksi pengembangan dada kiri dan kanan simetris, tidak
terdapat lesi, tidak terdapat jejas, konjutiva tidak anemis, tidak ada
pembesaran JVP, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, saat di
auskultasi suara napas sonor, tidak ada bunyi napas tambahan seperti
wheezing dan ronchi, bunyi jantung lup dup, tidak ada suara bunyi
jantung tambahan, saat di palpasi tidak ada krepitasi pada dada dan nyeri
tekan. Hasil pemeriksaan Respirasi: 18 x/menit, Tekanan Darah: 180/90
mmHg, Nadi: 65 x/menit, CRT < 2 detik.
 12) Perut
Saat di auskultasi bising usus 7x/menit, saat di inspeksi L1 kuadran
abdomen simetris kanan dan kiri, bentuk abdomen datar, tidak ada lesi,
saat di palpasi tidak ada nyeri tekan, saat di perkusi bunyi timpani.
13) Genitalia
Frekuensi dan waktu BAK: 4x sehari, warna: kuning jernih, bau: pesing,
kebiasaan BAK pada malam hari: sesekali, tidak ada kesulitan ketika
BAK.
14) Kulit dan Ekstremitas
Saat di inspeksi kulit tampak keriput, terdapat rambut-rambut halus pada
daerah kulit, warna kulit kuning langsat, saat di palpasi tidak ada udem
dan lesi, tugor kulit sedikit kering, tidak terdapat nyeri tekan.
Ekstremitas atas: tidak ada fraktur deformitas, tidak ada
nyeri, tidak alesi, pergelangan tangan kiri terdapat tulang menonjol pada
pergelangan tangan sebelah kiri.
Ekstremitas bawah: tidak ada fraktur, lesi (-), tidak ada
pembengkakan/udem.
Kekuatan Otot : 55
55

4. Pola Aktivitas Sehari-Seharis

a. Pola Makan
Nutrisi
Frekuensi Makan : 3 x Sehari
Nafsu Makan : Baik
Jenis Makanan : Makan Nasi + Sayur + Telur+ daging
Kebiasaan Sebelum Makan : Berdoa
Makanan yang tidak disukai : Tidak Ada
Alergi Terhadap Makanan : Tidak Ada
Pantangan Makanan : Tidak Ada
Makanan yang memicu terjadinya hipertensi : makanan tinggi garam.
 b. Personal Hygiene
Mandi : 2x Sehari
Oral Higinie : 2x Sehari
Cuci Rambut : 2x Sehari
Kuku Dan Tangan : 2x Sehari
c. Istirahat dan Tidur
Lama Tidur Malam : 6-7 Jam
Tidur siang : 1-2 Jam
Keluhan : Tidak Ada
d. Eliminasi
1) BAK
Frekuensi dan Waktu : 4x Sehari
Warna : kuning
jernih
Bau : pesing
Kebiasaan BAK pada malam hari : Sekali-kali
Kesulitan : Tidak ada
2) BAB
Frekuensi dan Waktu : 1x Sehari
Kebiasaan BAB pada malam hari : Tidak
Ada Keluhan : Tidak Ada
e. Aktivitas dan Rekreasi
Klien mengatakan untuk mengisi waktu luangnya klien membaca majalah
dan menonton TV.

5. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Klien sering berkomunikasi dengan lansia dipanti, dan sering berkomunikasi
dengan pengurus panti.
b. Identifikasi Masalah
Emosional PERTANYAAN
TAHAP I
1) Apakah klien mengalami sukar tidur ? “Tidak”
2) Apakah klien sering merasa gelisah ?
 3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
4) Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2, jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Tidak”
PERTANYAAN TAHAP 2
1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2) Ada masalah atau banyak pikiran ?
3) Ada gangguan/ masalah dengan keluarga lain ?
4) Menggunakan obat tidur / penenang atas anjuran dokter ?
5) Cenderung mengurung diri ?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban ”Ya”
Jawaban : Gangguan Emosional Negatif (-)

6. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Indeks
A : Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B : Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C : Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F : Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
G : Ketergantungan untuk semua fungsi di atas.
H : Lain-lain
Termasuk Kategori yang manakah klien? Mandiri (A)
Keterangan :
Mandiri: berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari
orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap
tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.
b. Modifikasi dari Barthel Indeks
No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi : 3x
Jumlah : 1 porsi
Jenis : telor, lauk, sayur
2. Minum 5 10 Frekuensi : 4 gelas / hari
Jenis : energen, air putih

3. Berpindah dari 5 - 10 15 Klien tidak menggunakan

kursi roda ke kursi roda
tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet 0 5 Frekuensi : Klien mandi 2x
(cuci muka, menggunakan sabun,
menyisir rambut, mencuci muka menyisir
gosok gigi) rambut, dan menggosok
gigi.
5. Keluar masuk 5 10 Klien masih mampu
toilet (mencuci melakukan aktivitas sehari-
pakaian, menyeka hari seperti makan, mandi,
tubuh,menyiram) mencuci pakaian
6. Mandi 5 15 Klien mandi 2x sehari
7. Jalan di permukaan 0 5 Klien mampu berjalan
datar dipermukaan datar
8. Naik turun tangga 5 10 Di panti tidak terdapat
tangga
9. Mengenakan 5 10 Klien memakai baju satu
Pakaian kali sehari
10. Kontrol bowel 5 10 Frekuensi : 1x sehari
(BAB) Konsistensi : lunak
11. Kontrol bladder 5 10 Frekuensi : 4x dalam sehari
 (BAK)
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi : klien senang
melakukan jalan sehat.

13. Rekreasi/pemanfaa 5 10 Klien tidak memiliki hobi

tan waktu luang yang khusus namun senang
membaca majalah dan
menonton tv

Jumlah 130 Mandiri

Keterangan :
1) 130 : Mandiri
2) 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
3) 60 : Ketergantungan total

7. Pengkajian Status Mental

a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban. Catat
jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
Benar Salah No Pertanyaan
✓ 01 Tanggal berapa hari ini ?

✓ 02 Hari apa sekarang ini ?

✓ 03 Apa nama tempat ini ?

✓ 04 Dimana alamat Anda?

✓ 05 Berapa umur Anda

✓ 06 Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

✓ 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?

✓ 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?

 ✓ 09 Siapa nama ibu Anda

✓ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari

setiap angka baru, semua secara menurun
Interpretasi hasil :
1) Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
2) Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
3) Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
4) Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
Keterangan: 5 (Kerusakan Intelektual Ringan)

a. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE

(Mini Mental Status Exam):
1) Orientasi 4) Kalkulasi
2) Registrasi 5) Mengingat kembali
3) Perhatian 6) Bahasa
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
1. Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun 2002 ×
 Musim Hujan ✓
 Tanggal 11 ×
 Hari Selasa ×
 Bulan Januari ×
2. Orientasi 5 3 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia ✓
 Profinsi Jawa Barat ✓
 Kota Bandung ✓
 PSTW Tidak Tahu ×
 Wisma Tidak Tahu ×
3. Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien 3
objek tadi (untuk disebutkan)
 Kertas ✓
 Pensil ✓

 Pulpen ✓
4. Perhatian 5 2 Minta klien untuk memulai dari
dan angka 100 kemudian dikurangi 7
kalkulasi sampai 5 kali/tingkat
 93 ✓
 86 ✓
 79 ×
 72 ×
 65 ×
5. Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada No. 2 (registrasi)
tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing- masing objek.
 Kertas ✓
 Pensil ×
 Pulpen ×
6. Bahasa 9 4 Tunjukan pada klien suatu benda dan
tanyakan namanya pada klien
 Jam tangan ✓
 Cermin ✓
Minta klien untuk mengulang kata
berikut “Tak ada jika, tetapi” Bila
benar 1 point.
 No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maks Klien
 Pertanyaan 2 buah : tak ada,
tetapi ×
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah
“Ambil kertas ditangan anda, lipat
dua dan taruh dilantai”.
 Ambil kertas di tangan anda ✓
 Lipat dua ×
 Taruh dilantai ×
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah point 1)
 “Tutup mata anda” ✓
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar.
 Tulis satu kalimat ×
 Menyalin gambar ×
Total nilai 14 (Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat)
Interpretasi hasil

> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental

baik 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

8. Pengkajian Keseimbangan
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak, dari
kedua komponen tersebut dibagi dalam beberapa gerakan yang perlu diobservasi
oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah:
- Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini :
 Bangun dari tempat tidur : 1
Tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali gerakan, akan tetapi usila
mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian
depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
 Duduk ke kursi : 1
Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Ket : kursi harus yang keras tanpa lengan
 Menahan dorongan pada sternum (Pemeriksa mendorong sternum
sebanyak 3 kali dengan hati-hati) : 1
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup : 1
Lakukan pemeriksaan sama seperti di atas tapi klien disuruh menutup mata
 Perputaran leher : 1
Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan kaki: Keluhan
vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil
 Gerakan menggapai sesuatu : 1
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki, tidak stabil memegang
sesuatu untuk dukungan.
 Membungkuk : 1
Tidak mampu membungkus untuk mengambil objek-objek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi,
dan memerlukan usaha-usaha yang keras untuk bangun.
- Komponen gaya berjalan atau pergerakan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini, atau beri nilai
1 jika klien menunjukkan salah satu dari kondisi di bawah ini:
 Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan : 1
Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat melangkah) : 1
 Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien) : 1
Setelah langkah-langkah awal menjadi tidak konsisten, memulai
mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien) : 0
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi.
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
samping kiri klien) : 1
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi
 Berbalik : 1
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang,
memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil:
0–5 Resiko Jatuh Rendah
6 – 10 Resiko Jatuh Sedang
11 – 15 Resiko Jatuh Tinggi

9. Pengkajian Kondisi Depresi

Inventaris Depresi Beck
Aspek yang ditanyakan Score
A. Kesedihan
- Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat 3
menghadapinya
- Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar 2
darinya
- Saya merasa sedih dan galau 1
- Saya tidak merasa sedih 0
B. Pesimisme
- Saya merasa masa depan adalah sia-sia dan tidak dapat membalik 3
- Saya merasa tidak memiliki apa-apa untuk memandang ke depan 2
- Saya merasa kecil hati mengenai masa depan 1
- Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan 0
C. Rasa kegagalan
- Saya merasa benar-benar gagal sebagai orangtua, suami/istri 3
- Seperti melihat ke belakang, semua yang saya lihat hanya kegagalan 2
- Saya merasa telah gagal melebihi orang pada Umumnya 1
- Saya tidak merasa gagal 0
D. Ketidakpuasan
- Saya tidak puas dengan segalanya 3
- Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
- Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan 1
- Saya tidak merasa tidak puas 0
E. Rasa Bersalah
- Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga 3
- Saya merasa sangat bersalah 2
- Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari yang baik 1
- Saya tidak merasa benar-benar bersalah 0
F. Tidak menyukai diri sendiri
- Saya benci diri saya sendiri 3
- Saya muak dengan diri saya sendiri 2
- Saya tidak suka dengan diri saya sendiri 1
- Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri 0
G. Membahayakan Diri Sendiri
- Saya akan membunuh diri sendiri jika ada kesempatan 3
- Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri 2
- Saya merasa lebih baik mati 1
- Saya tidak punya pikiran mengenai membahayakan diri sendiri 0
H. Menarik Diri dan Sosial
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli 3
pada mereka semua
- Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan mempunyai 2
sedikit perasaan pada mereka
- Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya 1
- Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 0
I. Keragu-raguan
- Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali 3
- Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan 2
- Saya berusaha mengambil keputusan 1
- Saya membuat keputusan yang baik 0
J. Perubahan Gambaran Diri
- Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan 3
- Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam hidup 2
saya dan ini membuat saya tidak menarik
- Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak Menarik 1
- Saya tidak merasa tampak lebih buruk daripada sebelumnya 0
K. Kesulitan Kerja
- Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali 3
- Saya telah mendorong keras diri saya untuk melakukan sesuatu 2
- Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan 1
sesuatu
- Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya 0
L. Keletihan
- Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu 3
- Saya lelah untuk melakukan sesuatu 2
- Saya lelah lebih dari yang biasanya 1
- Saya tidak lebih lelah dari biasanya 0
M. Anoreksia
- Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali 3
- Nafsu makan saya sekarang sangat memburuk 2
- Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
- Nafsu makan saya tidak buruk dari sebelumnya 0
Jumlah 1

Total nilai : 1 (Depresi tidak ada atau minimal)

Penilaian :
0 – 4 : Depresi tidak ada atau minimal
5 – 7 : Depresi ringan
8 – 15 : Depresi sedang
> 16 : Depresi berat
 10. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 DS: Gaya Hidup Yang Tidak Sehat Nyeri Kronis
- Klien mengeluh nyeri kepala. (D.0078)
- Klien mengatakan nyeri Merangsang Saraf Simpatis
dirasakan seperti tertimpa
benda berat. Pengeluaran Norepinefrin dan
- Klien mengatakan nyeri Epinefrin
dirasakan pada kepala
bagian belakang. Norepinefrin Berikatan
- Klien mengatakan nyeri Dengan Reseptor Alfa
bertambah saat melakukan
aktivitas dan berkurang saat Sel Otot Polos Berkontraksi
beristirahat/ duduk.
- Klien mengatakan nyerinya Vasokonstriksi Pembuluh
hilang timbul. Darah
- Klien mengatakan
mempunyai penyakit Kerusakan Vesikuler
hipertensi yang dialaminya Pembuluh Darah
saat sebelum masuk ke panti
kurang lebih sejak 20 tahun Tekanan Darah Lebih Dari
yang lalu. Batas Normal

DO: Hipertensi
- P: Nyeri kepala akibat
tekanan darah tinggi. Gangguan Sirkulasi
- Q: Nyeri seperti tertimpa
benda berat. Suplai O2 Ke Otak Menurun
- R: Nyeri pada kepala bagian
belakang. Resistensi Pembuluh Darah
- S: Skala nyeri 4 dari 1-10. Otak
- T: Nyeri hilang timbul.
 - Hasil Pemeriksaan Nyeri kepala dirasakan hilang
TTV: TD: 180/90 timbul kurang lebih sudah 20
mmHg Suhu: 36,4 oC tahun
Nadi: 65 x/menit
RR: 18 x/menit Nyeri Kronis
- Tinggi Badan : 167 cm
- Berat Badan : 51 Kg
- IMT : 18,3
2. DS: Penurunan Fungsi Kognitif Gangguan
- Klien mengatakan tidak Memori
mampu mengingat hari, jam, Kerusakan Aspek Fungsi (D.0062)
bulan, tahun, dan dimana Mental Ringan
sekarang. (MMSE 14)
DO:
- Klien mengalami Ketidak Adekuatan Stimulasi
disorientasi waktu tempat, Intelektual
tanggal, tahun.
- Nilai MMSE terdapat fungsi Mudah Lupa
mental berat hasil: 14.
- Nilai SPSMQ nilai 5: Gangguan Memori
Kerusakan intelektual
ringan.
3. DS: Gaya Hidup Yang Tidak Sehat Risiko Jatuh
- Klien mengatakan saat (D.0143)
berjalan selalu memegang Merangsang Saraf Simpatis
tembok.
DO: Vasokonstriksi Pembuluh
- Ketika berjalan klien tampak Darah
memegang tembok atau
benda disekitarnya.
- Usia >85 tahun Kerusakan Vesikuler
Pembuluh Darah
- Nilai keseimbangan 13:
Resiko jatuh tinggi. Tekanan Darah Lebih Dari
Batas Normal

Hipertensi

Gangguan Sirkulasi

Otak

Suplai O2 Ke Otak Menurun

Sinkop

Perfusi Tidak Efektif

Keseimbangan Menurun

Pening, Nyeri kepala, Pusing

Risiko Jatuh
B. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan ketidakseimbangan neurotransmiter ditandai
dengan klien mengeluh nyeri kepala, klien mengatakan nyeri dirasakan seperti
tertimpa benda berat, klien mengatakan nyeri dirasakan pada kepala bagian
belakang, klien mengatakan nyeri bertambah saat melakukan aktivitas dan
berkurang saat beristirahat/ duduk, klien mengatakan nyerinya hilang timbul,
klien mengatakan mempunyai penyakit hipertensi yang dialaminya saat sebelum
masuk ke panti kurang lebih sejak 20 tahun yang lalu, skala nyeri 4 dari 1-10.
2. Gangguan memori berhubungan dengan kerusakan aspek fungsi mental ditandai
dengan klien mengatakan tidak mampu mengingat hari, jam, bulan, tahun, dan
dimana sekarang, klien mengalami disorientasi waktu tempat, tanggal, tahun,
Nilai MMSE terdapat pungsi mental berat hasil: 14, Nilai SPSMQ nilai 5:
kerusakan intelektual ringan.
3. Resiko jatuh berhubungan dengan keseimbangan otot ditandai dengan klien
mengatakan saat berjalan selalu memegang tembok, ketika berjalan klien tampak
memegang tembok atau benda disekitarnya, Usia >85 tahun, Nilai keseimbangan
13: resiko jatuh tinggi.
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Keperawatan Rasional
Tujuan Umum Tujuan Khusus
1. Nyeri kronis berhubungan Nyeri kronis Setelah dilakukan Prevensi Primer (Edukasi) Prevensi Primer
dengan ketidakseimbangan dapat teratasi tindakan a. Berikan pendidikan a. Edukasi sebagai sumber
neurotransmiter ditandai atau menurun keperawatan kesehatan tentang penyebab, pengetahuan dan memberikan
dengan: selama 3 x 8 jam periode, dan pemicu nyeri pemahaman agar klien tidak cemas
- Klien mengeluh nyeri diharapkan tingkat pada penyakit hipertensi. dan gelisah saat nyerinya timbul
kepala. nyeri menurun pada klien dengan penyakit
- Klien mengatakan dengan kriteria hipertensi.
nyeri dirasakan hasil: b. Berikan pendidikan b. Edukasi sebagai sumber
seperti tertimpa benda a. Nyeri yang kesehatan tentang strategi pengetahuan agar klien dapat
berat. dirasakan klien meredakan nyeri pada mengetahui cara atau strategi untuk
- Klien mengatakan menurun atau penyakit hipertensi. meredakan nyeri pada penyakit
nyeri dirasakan pada berkurang. hipertensi.
kepala bagian b. Skala nyeri Prevensi Sekunder (Observasi) Prevensi Sekunder
belakang. dalam rentang a. Lakukan pemeriksaan a. Mengurangi resiko penyakit,
- Klien mengatakan normal atau kesehatan pada klien dengan mengetahui kondisi klien yang
nyeri bertambah saat menurun (skala identifikasi lokasi, sedang dialami dan untuk
melakukan aktivitas
 dan berkurang saat 0-3). karakteristik, durasi, memutuskan metode pengobatan
beristirahat/ duduk. frekuensi, kualitas dan yang efektif dilakukan.
- Klien mengatakan intensitas nyeri.
nyerinya hilang b. Identifikasi skala nyeri. b. Skala nyeri dapat menjadi acuan
timbul. seberapa besar rasa nyeri yang
- Klien mengatakan dirasakan klien dan untuk
mempunyai penyakit memutuskan rencana perawatan apa
hipertensi yang yang paling efektif untuk klien.
dialaminya saat c. Identifikasi faktor yang c. Menghindari faktor yang
sebelum masuk ke memperberat dan memperberat rasa nyeri.
panti kurang lebih memperingan nyeri.
sejak 20 tahun yang Prevensi Tersier (Terapeutik) Prevensi Tersier
lalu. a. Berikan teknik a. Rendam kaki dengan menggunakan
- Skala nyeri 4 dari 1- nonfarmakologis untuk air hangat secara konduksi dimana
10. mengurangi rasa nyeri seperti terjadi perpindahan panas dari air
- TD: 180/90 mmHg rendam kaki dengan air hangat ke tubuh sehingga akan
Suhu: 36,4 oC hangat untuk menurunkan membantu meningkatkan sirkulasi
Nadi: 65 x/menit nyeri pada lansia penderita darah dan meredakan sumbatan-
RR: 18 x/menit hipertensi. sumbatan dengan memperlebar
- Tinggi Badan: 167 cm pembuluh darah. (Restuningtyas,
 - Berat Badan: 51 Kg 2019).
- IMT: 18,3 b. Berikan teknik b. Mengurangi ketegangan otot yang
nonfarmakologis untuk mampu menurunkan rangsangan
mengurangi rasa nyeri seperti nyeri.
relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri pada lansia
dengan hipertensi.
2. Gangguan memori Memori klien Setelah dilakukan Prevensi Primer (Edukasi) Prevensi Primer
berhubungan dengan dapat tindakan keperawatan a. Berikan pendidikan a. Pengetahuan yang tepat dan terapi
kerusakan fungsi aspek meningkat 3 x 8 jam diharapkan kesehatan atau edukasi yang tepat membantu dalam
mental ditandai dengan: memori klien mengenai teknik memori pelatihan memori jangka pendek
- Klien mengatakan meningkat yang tepat untuk melatih maupun panjang.
tidak mampu dengan kriteria hasil : memori.
mengingat hari, jam, a. Kemampuan Prevensi Sekunder (Observasi) Prevensi Sekunder
bulan, tahun, dan mengingat a. Monitor perubahan kognitif a. Memantau perubahan kognitif dan
dimana sekarang. informasi aktual dan prilaku. prilaku yang dialami.
- Klien mengalami meningkat. b. Identifikasi masalah memori b. Menentukan terapi yang sesuai
disorientasi waktu b. Kemampuan yang dialami. dengan kebutuhan.
tempat, tanggal, tahun. meningkat c. Pemeriksaan MMSE dilakukan
- Nilai MMSE terdapat untuk menilai aspek fungsi mental
 fungsi mental berat peristiwa c. Monitor perubahan memori dan SPMSQ dilakukan untuk
hasil: 14. meningkat. seperti pemeriksaan MMSE menilai fungsi intelektual pada
- Nilai SPSMQ nilai 5: c. Verbalisasi dan SPMSQ. lansia.
Kerusakan intelektual pengalaman lupa Prevensi Tersier (Terapeutik) Prevensi Tersier
ringan. menurun. a. Ajarkan teknik terapi memori a. Brain gym mampu meningkatkan
yang tepat (Brain Gym). fungsi kognitif atau daya ingat
lansia karena aliran darah dan
oksigen semakin lancar ke otak dan
senam otak juga dapat merangsang
kedua belahan otak bekerja secara
harmonis dan bersamaan (Abdillah
& Octaviani, 2017).
b. Ajarkan teknik terapi memori b. Life rievew menignkatakan ingatan
yang tepat (Life Rievew jangka panjang dimana akan terjadi
Therapy). mekanisme recall tentang kejadian
tentang kehidupan masalalu hingga
sekarang (Emilyani, 2019).
c. Fasilisitas menggunakan c. Menganalisa tingkat kemampuan
memori pada pristiwa yang memori.
 baru terjadi (bertanya kemana
saja dia pergi).
3. Risiko jatuh berhubungan Risiko jatuh Setelah dilakukan Prevensi Primer (Edukasi) Prevensi Primer
dengan keseimbangan otot menurun tindakan keperawatan a. Jelaskan intervensi a. Sebagai pengetahuan tentang
ditandai dengan: selama 3 x 8 jam pencegahan jatuh ke pasien. bagaimana cara mencegah atau
- Klien mengatakan saat diharapkan klien meminimalkan bahaya lingkungan
berjalan selalu tidak mengalami yang bisa menyebabkan terjadinya
memegang tembok. jatuh dengan kriteria jatuh.
- Ketika berjalan klien hasil : b. Anjurkan berganti posisi b. Memudahkan klien dalam berjalan
tampak memegang a. Jatuh dari tempat secara perlahan dan duduk dan menghindari terjadinya jatuh.
tembok atau benda tidur cukup beberapa menit sebelum
disekitarnya. menurun. berdiri.
- Usia >85 tahun. b. Jatuh saat berdiri Prevensi Sekunder (Observasi) Prevensi Sekunder
- Nilai keseimbangan 13: cukup menurun. a. Identifikasi faktor yang a. Mengetahui faktor yang berpotensi
resiko jatuh tinggi. berpotensi menyebabkan untuk menyebabkan terjadinya
cidera. cedera.
b. Identifikasi faktor resiko b. Mengetahui faktor yang beresiko
jatuh. menyebabkan jatuh.
c. Identifikasi faktor lingkungan c. Mengetahui faktor lingkungan yang
yang meningkatkan risiko meningkatkan risiko jatuh sebagai
 jatuh. salah satu penyebab.
Prevensi Tersier (Terapeutik) Prevensi Tersier
a. Sediakan pencahayaan yang a. Pencahayaan yang baik akan
memadai. meminimalisir terjadinya risiko
jatuh pada lansia.
b. Pastikan barang-barang b. Memudahkan lansia dalam
pribadi mudah di jangkau. mengambil barang yang dibutuhkan
untuk meminimalkan pergerakan
agar tidak terjadi cedera atau jatuh.
c. Sediakan alas kaki anti slip. c. Mencegah agar kaki tidak terpeleset
karena licin yang berpotensi untuk
menyebabkan cedera.
d. Ajarkan teknik Balance d. Melatih keseimbangan lansia dalam
Exercise untuk meningkatkan melakukan pergerakan dan
status keseimbangan mengaktifkan sistem volunter,
fungsional. respon postural otomatis, serta
gerak
refleks tubuh.