Asuhan Keperawatan Lansia Pada TN A

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.
DENGAN POST STROKE DI PANTI WERDA KARITAS
A. Pengkajian
1. Identitas
NAma : Tn. A
Umur : 67 th
Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung
Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Cina
Agama : Kristen
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Pernah menikah
Tanggal Masuk Panti : 24 Desember 2008
Tanggal Pengkajian : 07 Juli 2015
2. Identitas Keluarga
Nama : Tn. K
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Dukman No. 48 Bandung
Hub. Dengan Klien : istri Klien
3. Riwayat Masuk Panti

Menurut klien, klien dibawa kepanti oleh istrinya dengan alasan agar klien bisa
ada yang merawat, dikarenakan klien tidak ada keluarga yang bisa merawatnya.
4. Status Kesehatan Saat Ini

a. Status kesehatan selama setahun
Klien tidak mengalami masalah kesehatan selama setahun yang lalu
1
b. Status kesehatan umum selama 2,6 tahun yang lalu
Menurut penuturan klien, sekitar 2,6 tahun yang lalu klien pernah
mengalami penyakit stroke
c. Keluhan utama
Klien mengatakan kaki kiri terasa berat diangkat
d. Pengetahuan tentang penatalaksanaan masalah kesehatan
Klien hanya tahu ketika sakit harus segera pergi kedokter
e. Obat-obatan
Saat ini klien tidak mengkonsumsi therapy obat
f. Nutrisi
Klien mengatakan tidak ada makanan yang dipantrang untuk saat ini
5. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya pernah memiliki riwayat penyakit darah tinggi
dan stroke
6. Riwayat kesehatan keluarga

Menurut pengakuan klien, di keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang diderita oleh klien seperti darah tinggi dan stroke
7. Pemeriksaan fisik :
a. Keadaan umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Suhu : 3607C
Nadi : 85 x/menit
Respirasi : 23 x/ menit
Tinggi Badan : 158 cm
2
b. Integumen
Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberapa perubahan
pigmentasi pada anggota tubuh, tektur kulit tipis dan kering, warna rambut
klien keseluruhan beruban, kuku klien lebih keras.
c. Kepala
Kepala simetris, bentuk bulat, tiadak ada lesi dan tidak ada nyeri, distribusi
rambut merata, tidak ada alopesia, dan tidak rontok, kulit kepala bersih serta
tidak ada ketombe.
d. Wajah
Wajah simetris, warna kulit sama dengan warna kullit yang lain, kumis(+) ,
janggut (+), fungsi nervus fasialis (VII) baik terbukti dengan klien mampu
mengangkat alis, dapat menahan pipi yang dikembungkan dan ditekan tangan
pemeriksa. Fungsi sensasi baik terbukti klien dapat merasakan goresan
lembut kapas, dapat merasakan dan membedakan sensasi dingin dan panas,
serta dapat merasakan dan membedakan sensasi tujum dan tajam pada semua
area.
e. Telinga
Telinga simetris, posisi sejajar dengan mata, tidak ada lesi dan kemerahan.
Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar, liang telinga bersih dan
terdapat sedikit serumen, serumen tidak keras dan tidak bau. Membran
timfani berwarna kelabu utuh, klien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran, fungsi pendengaran baik terbukti klien mampu mendengar
bisikan pemeriksa pada jarak 50 cm, dan bisa menjawab pertanyaan
pemeriksa dengan baik dan benar.
3
f. Mata
Alis tidak simetris, bulu mata ke atas, kelopak mata mampu mengedip,
konjuctiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, dan tidak ada lesi. Kornea halus,
reflex kornea positif, reaksi pupil terhadap cahaya baik, kebersihan mata
bersih. Bola mata klien dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa pada 5
posisi, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan, klien dapat melihat
jari pemeriksa, dan penglihatan klien masih jelas terbukti klien masih bisa
menyebutkan nama obyek yang dilihatnya serta tidak ada nyeri tekan pada
saat bola mata ditekan.
g. Hidung
Posisi simetris, warna kulit sama dengan warna kulit yang lain, tidak ada lesi
dan secret, mukosa hidung tidak kemerahan, lembut, septum simetris, tidak
ada masa, klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi.
h. Mulut
Bibir tidak simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab, tidak ada lesi,
pada gusi, jumlah gigi klien tidak lengkap. Lidah simetris, bersih tidak ada
lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil simetris, tidak
membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Uvula tidak membesar warna
merah muda. Fungsi pengecapan baik terbukti klien mampu membedakan
rasa manis dan asin
i. Leher
Bentuk simetris, warna kulit leher sama dengan warna kulit anggota tubuh
lain, tidak ada jaringan parut, tidak ada pembengkakan, posisi trachea di
tengah. Klien dapat menyentuhkan dagu ke sternum (flexi 350) dapat
menengadah (ekstensi 450), dapat menekuk leher dengan telinga mengarah ke
dagu (lateral ke kiri dan ke kanan 30 0 ), rotasi kiri dan kanan (500),
pergerakan leher tidak kaku dan tidak terbtas, tidak ada pembengkakan
kelenjar limfe, denyut nadi pada arteri karotis kuat, dan tidak ada perubahan
4
akibat inspirasi dan ekspirasi. Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada
pembengkakan kelenjat tiroid, reflex menelan baik.
j. Abdomen
Bentuk abdomen simetris, warna kulit merata, tidak ada hiperpigmentasi,
tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, tidak ada pernafasan perut, tidak
Nampak pelebaran pembuluh darah vena diseluruh area abdomen, umbilicus,
tidak hiperpigmentasi dan tidak berbau. Tidak ada nyeri. Bising usus pada
semua kwadran, terdengar timphani di semua kwadran, saat palpasi suhu
teraba hangat. Kandung kemih kosong, ginjal tidak teraba dan klien
mengatakan tidak ada rasa nyeri saat BAK dan BAB, BAB lancar tidak ada
keluhan.
k. Ekstremitas atas dan bawah

Bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada pembengkakan dan kemerahan,
reflek bisep dan trisep (+), reflex plantar dan patella serta achilles(+),
kekuatan otot tangan atas kiri dan kanan 4, ektremitas bawah kanan 3, dan
kiri 3
l. Sistem Genitouria
Genitalia bersih, tidak terpasang kateter, bentuk dan anatomy alat kelamin
utuh, tidak ada lesi dan nyeri tekan.
m. Persyarafan
1) Test fungsi cerebral

Kesadaran composmentis, orinetasi terhadap orang, waktu, tempat dan
lingkungan baik, GCS 15; E4 (mata membuka dengan spontan), M6 (dapat
bergerak sesuai perintah) V5 (dapat menjawab semua pertanyaan).
2) Test fungsi Nervus (Cranialis)
a) Nervus I (Olfaktorius)
Klien dapat mengenali bau kopi dan balsa
5
b) Nervus II (Optikus)
Penglihatan klien baik, bisa membaca dalam jarak 50 cm, yaitu
membaca tulisan nama perawat,klien membaca tidak menggunakan alat
bantu.
c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

Pupil berkontraksi mengecil saat dirangsang cahaya (++), gerakan
okuler ke arah lateral, medial dan oblique dengan bebas.
d) Nervus V ( Trigeminus)
Klien merasakan pilinan kapas pada kelopak mata, daerah maksila dan
mandibula, refleks kornea (++), pada saat mengunyah kekuatan otot
massester dan temporal kuat.
e) Nervus VII (fasialis)

Klien dapat merasakan asin dan manis pada 2/3 anterior lidah, klien
dapat menggerakkan dahi, meringis dan tersenyum, klien dapat
tersenyum secara simetris.
f) Nervus VIII (Auditorius)

Klien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan benar dan tepat
g) Nervus IX
Klien dapat merasakan rasa pahit pada obat
h) Nervus X (vagus)
Klien dapat menelan dengan baik tanpa merasa sakit pergerakan uvula
bebas.
i) Nervus XI (Assesorius)
Klien dapat melawan tahanan saat menoleh ke samping dan dapat
mengangkat bahu, kekuatan menahan lemah.
j) Nervus XII (Hipoglosus)
Klien dapat menjulurkan lidahnya dan dapat menggerakkan lidahnya
dengan bebas. Dengan posisi di tengah.
6
8. Pengkajian psikososial dan spiritual
a. Pengkajian Emosi
Klien mengatakan tidak mengalami susah tidur, tidak ada perasaan gelisah,
klien jarang murung atau menangis sendiri dan klien merasa tenang tidak ada
perasaan khawatir tanpa sebab.
b. Pengkajian spiritual
Agama yang dianut oleh klien adalah agama Kristen dan klien slalu berdoa
setiap harinya kepada Tuhan . Klien mengatakan apabila dirinya telah
dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima keputusan karena itu merupakan
takdir.
c. Pengkajian Fungsional
Klien termasuk ke dalam kategori F (KATZ index) karena klien mampu
mandiri dalam makan,kecuali mandiri berpakaian, kontinensia (BAB dan
BAK), berpindah dan mandi.
7
d. Pengkajian tingkat kemandirian
Barthel Indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
1 Makan 5 10 10 Jumlah 1porsi
Jenis nasi
Frekuensi 6 x
2 Minum 5 10 10 Jumlah 1 L
Jenis air pth
Berpindah dari kursi roda
3 ke tempat tidur dan 5-10 15 15
sebaliknya
Personal toilet (cuci Frekeunsi 2x
4 muka, menyisir rambut, 0 5 5
gosok gigi)
Keluar masuk toilet
(mencuci pakaian,
5 5 10 10
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Frekuensi 2x
7 Jalan di permukaan datar 0 5 5
8 Naik turun tangga 5 10 10
9 Mengenakan pakaian 5 10 5
Frekuensi 1x
10 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
Konsistensilembek
Frekeunsi 4x
11 Kontrol bladder (BAK) 5 10 10
Warna kng jrnh
Frekuensi: 15-20
12 Olah raga / Latihan 5 10 5 Menit
Jenis: /hr
Rekreasi/ pemanfaatan Jenis : nonton TV
13 5 10 5
waktu luang Frekuensi:/hr
Total Skor 105
Keterangan :
A : 130 = mandiri
B : 65-125 = Ketergantungan sebagian
C : 60 = ketergantungan total
Tingkat kemandirian klien termasuk kategori C : Ketergantungan Total
8
e. Pengkajian Sistem Mental
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana Alamat anda?
 5 Berapa Umur anda?
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka
 10
baru, semua secara menurun
7 4
Score total : 4
Interpretasi Hasil :
A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh
B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan
C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang
D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat
Klien termasuk ke dalam kerusakan intelektual ringan
f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan

Mini Mental Status Exam (MMSE) meliputi :
- Orientasi
- Registrasi
- Perhatian
- Kalkulasi
- Mengingat Kembali
- Bahasa
9
Aspek Nilai Nilai
No Kriteria
Kognitif Max Klien
Menyebutkan dengan benar :
- Tahun : 2015
- Musim : Panas
1 Orientasi 5 5
- Tanggal : Lupa
- Hari : Rabu
- Bulan : Lupa
Dimana kita sekarang berada ?
- Negara : Indonesia
- Profinsi : Jawa Barat
2 Orientasi 5 5
- Kota : Bandung
- PSTW : Panti Werdha Karitas
- Wisma : Lupa
Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa)
1 detik untuk masing-masing objek kemudian
tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk
3 Registrasi 3 3 disebutkan)
- Objek Kertas
- Objek Pulpen
- Objek Jam
Minta klien untuk memulai dari angka 100
kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat:
Perhatian - 93
3 dan 5 5 - 86
Kalkulasi - 79
- 72
- 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga objek pada No
4 Mengingat 3 3 2 (Registrasi) tadi. Bila benar, nilsi 1 point untuk
masing-masing objek
5 Bahasa 9 7  Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien.
- Misal ; Buku, Tas
 Minta klien untuk mengulangi kata berikut “ tak
ada, jika, dan, atau, tetapi”. Bila benar, nilai satu
point .
- pernyataan benar : 2 buah ; tak ada, tetapi
 Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah yaitu:
- Ambil kertas dan pegang
10
- Lipat dua
- Letakkan diatas meja
 Perintahkan kepada klien untuk hal sebagai
berikut (bila aktivitas sesuai perintah nila 1
point)
- “tutup mata anda”
- Tuliskan satu kalimat
- menyalin gambar :
.
TOTAL NILAI : 28
Interpretasi Hasil :
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi hasil klien adalah aspek kognitif dari fungsi mental baik
g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak

yaitu :
Kriteria Nilai
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah
11
ini, atau beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu dari
kondisi di bawah ini :
 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi 1

mendorong badan ke atas dengan tangan atau bergeser
bagian depan kursi terlebih dahulu dan atau tidak stabil
saat pertama kali duduk
 Duduk dengan menjatuhkan diri ke kursi atau tidak
1
duduk di tengah kursi
Ket : Gunakan kursi yang keras dan tanpa lengan
 Menahan dorongan sternum (pemeriksa mendorong
sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali).
 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk 1
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya.
 Mata tertutup
Lakukan pemeriksaan sama seperti diatas tapi klien
disuruh menutup mata (periksa kepercayaan pasien
tentang input penglihatan untuk keseimbangannya)
1
 Perputaran leher,
 Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil.
 Gerakan menggapai sesuatu.
 Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu 1
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabil, memegang sesuatu untuk
dukungan
 Membungkuk.
1
 Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-
obyek kecil (missal pulpen) dari lantai, memegang
obyek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-
12
usaha multipel untuk bangun
b. Komponen gaya berjalan atau bergerak
Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau

1
beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi di
bawah ini :
 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

 memegang obyek untuk dukungan
 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat
melangkah)
 Kaki tidak naik lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>5 cm).
Nilai 1
1
 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari
samping klien).
 Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
1
yang lain kaki kiri masih terasa berat.
 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari
samping pasien).
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi
 Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik
1
diobservasi dari sampin kiri klien)
 Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelembong dari
sisi ke sisi
 Berbalik
 Berhenti sebelum mulai berbalik,jalan
sempoyongan, bergoyang, memegang obyek
1
untuk dukungan.
13
1
Interpretasi hasil : 13
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi
Interpretasi hasil klien Resiko jatuh Tinggi
h. Pengkajian kondisi depresi
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? 
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 
4 Apakah anda sering merasa bosan ? 
Apakah anda punya semangat yang baik setiap

5 
saat ?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan


menimpa anda ?
14
7 Apakah anda merasa tidak bahagia ? 
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 
Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi

9 
keluar ?
Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

10 
orang ?
11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 
12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 
13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 
Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

14 
harapan ?
Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

15 
anda ?
Ket : Ya = 1 , Tidak =0
Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi
>10 : Depresi
Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi
i. Pengkajian Sosial
Komponen Skore Nilai
A Adaptation 2 : Selalu 1
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang

keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya 0 : Tidak pernah
P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 0
Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya membicarakan sesuatu dengan saya dan
0 : Tidak pernah
mengungkapkan masalah dengan saya
G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 1
15
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman saya 1 : Kadang- kadang
menerima dan mendukung keinginan saya
0 : Tidak pernah
untuk melakukan aktivitas atau arah baru
A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

saya mengekpresikan afek dan berspons
0 : Tidak pernah
terhadap emosi saya seperti marah, sedih atau
mencintai
R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1
Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang

menyediakan waktu bersama-sama
0 : Tidak pernah
Penilaian :
<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi
4–6 : Disfungsi keluarga sedang
7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga
Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang
j. Pengenalan Resiko Osteoporosis
Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena osteoporosis,

maka dapat dilihat dari pertanyaan 1 – 12. Jika jawaban “Ya” lebih dari 4
berarti orang tersebut termasuk orang yang berisiko untuk osteoporosis.
No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anda seorang wanita ? 
Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? 
16
Apakah anda berusia > 75 tahun ? 
Apakah anda sudah menopouse ? 
Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak- 

kanak
Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 
Apakah anda merokok ? 
Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau 

lebih setiap hari ?
Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar 

makanan harian anda ?
Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi 

dan teh ?
Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ? 
Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang 

mengandung garam (telur asin dan ikan asin) ?
Interpretasi hasil klien adalah tidak berisiko osteoporosis
k. Pengkajian Resiko Andropause
Dalam penegakkan diagnosa andropuse,bagi bagian geriatria univerrsitass

St.Louis membuat 10 perrtanyaan berdasarkan keluhan yang sering dirasakan
oleh penderita.pertanyaan tersebut yaitu :
NO PERTANYAAN Tidak
1 Apakah libido atau dorongan seksual menurun akhir – 

akhir ini?
2 Apakah anda merasa lemas atau kurang tenaga? 
3 Apakah daya tahan dan kekuatan fisik anda menurun? 
4 Apakah tinggi badan anda berkurang? 
5 Apakah anda merasa kenikmatan hidup menurun? 
6 Apakah anda sering merasa kesal atau cepat marah? 
17
7 Apakah ereksi anda kurang kurang kuat? 
8 Apakah anda merasakan penurunan kemampuan dalam 

berolahraga?
9 Apakah anda sering mengantuk dan tertidur sesudah 

makan malam?
10 Apakah anda merasakan adanyanya perubahan atau 

penurunan prstasi kerja?
Jika jawaban nomor 1 dan 7 adalah “Ya” atau ada 3 jawaban “Ya”
selain no tersebut,maka kemungkinan besar kadar testosteron menurun atau
pria tersebut mengalami andropause.
Interpretasi hasil klien adalah resiko andopause
l. Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale
NO PENGKAJIAN SKALA NILAI

KET
1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0 0

dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25
2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit?
Ya 15
3 Alat baju jalan : 0 0

- Bad rest/dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15 15
- Berpegangan pada benda benda 30 30

disekitar (kursi,lemari,meja )
4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0 0

terpasang infus?
Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0 0

-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10 10
18
- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20
6 Status normal 0 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya
- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 70
Keterangan :
Nilai 0 – 24 : Tidak berisiko jatuh
25 – 50 : Risiko Rendah
>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh

Interpretasi hasil klien adalah resiko tinggi untuk jatuh
m. Lembar Pengkajian Keamanan Rumah
(HOME-Safety Assessment)
No Situasi dan Kondisi rumah Ya Tidak Ket

(1) (0)
1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap) ? 
Apakah sinar matahari dapat masuk kedalam

2
rumah ? 
Apakah penataan barang-barang di dalam rumah

3
rapih (tidak berantakan) ? 
Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai

yang tidak rata ? 
Apakah lantai kamar mandi licin ? 
Apakah tempat buang air besar memakai kloset

duduk ? 
Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi ? 
Apakah WC dekat dengan kamar lansia ? 
Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia 
Hasil :
19
Skore lebih dari 5 : berisiko jatuh
Interpretasi hasil klien adalah berisiko jatuh
B. Analisa Data
Data Etiologi Masalah

1 Ds : Gangguan aliran darah di Mobilitas Fisik
- Klien mengatakan kedua otak
kakinya sulit untuk digerakan ¯
dan kaku Kerusakan neuromotorik
Do : ¯
- Aktivitas klien terbatas Transmisi impuls dari UMN
- Klien lebih banyak duduk di ke LMN terganggu
kursi roda ¯
- Aktivitas klie dibantu oleh Kelemahan otot
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Mobilitas Klien
3 3 fisik bedrest
- teganggu
2. Ds : Gangguan aliran darah di Defisit

- Klien mengatakan merasa otak perawatan Diri
lemas dan kedua kakinya ¯
sulit untuk digerakan Penurunan fungsi
Do : neuromotorik
- Klien tampak kotor ¯
20
- Kuku klien tampak panjang Kelemahan otot
dan kotor ¯
- Aktivitas klien terbatas dan Immobilisasi
dibantu oleh orang lain ¯
- Mulut dan gigi klien kotor Defisit perawatan diri
- Data barthel indeks klien (personal hygiene)
termasuk kategori
ketergantungan total
3 Ds : Gangguan aliran darah di Resiko tinggi

- Klien mengatakan kedua otak injury
kakinya sulit untuk digerakan ¯
dan kaku Kerusakan neuromotorik
Do : ¯
- Aktivitas klien terbatas Transmisi impuls dari UMN
- Klien lebih banyak duduk di ke LMN terganggu
kursi roda ¯
- Aktivitas klie dibantu oleh Kelemahan otot
orang lain
- Kekuatan otot 4 4 Mobilitas Klien
3 3 fisik bedrest
- Interpretasi hasil pengkajian teganggu
keseimbangan klien adalah
Resiko jatuh
resiko tinggi jatuh
-
C. Diagnosa keperawatan
1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan
2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko tinggi injury berhubungan dengan kelemahan otot, keamanan
lingkungan
21
D. Intervensi
DX Tujuan Intervensi Rasional
1 Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kemampuan 1. membantu dalam mengantisifasi

tindakan keperawatan klien dalam beraktivitas merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 5 X 24 kebuthan secara individual
jam Klien dapat
meningkatkan 2. latihan rentang gerak 2. meminimalkan atropi otot,
mobilisasi fisiknya ROM aktif dan pasif pada meningkatkan sirkulasi,
dengan kriteria : semua ekstremitas membantu mencegah kotraktur
- Tidak terjadi
kontraktur
- Dapat melakukan 3. Libatkan pengasuh panti 3. meningkatkan harapan bagi
ROM aktif dan untuk berfartisipasi dalam perkembangan dan peningkatan
pasif latihan bagi klien control kemandirian
- Kekuatan otot
tangan dan kaki 4. Konsultasikan dengan 4. program khusus dapat
mengalami ahli fisiotherapi untuk membantu klien dalam
peningkata latihan ambulasi klien pemenuhan moilisasi klien
5. Mengkaji ulang kekuatan 5. mengetahui perubahan dan

otot ekstremitas klien perkembangan yang terjadi pada
klien
22
2 Setelah dilakukan 1. kaji kemamapuan klien 1. membantu dalam mengantisifasi
tindakan keperawatan dan tingkat kekurangan merencanakan pemenuhan
Dalam waktu 3 x 24 dalam melakukan aktifitas kebuthan secara individual
jam kebutuhan sehari – hari
perawatan diri klien
terpenuhi Dengan 2. Beri motivasi pada klien 2. Meningkatkan harga dan
kriteria: untuk tetap melakukan semangat untuk berusaha terus
- Mulut bersih aktivitas dan beri bantuan menerus
- Gigi bersih
- Kuku bersih 3. Bantu personal hygiene 3. Memenuhi kebutuhan personal
- Kulit kepala klien klien: hygiene klien
bersih - Gunting kuku
- Klien mampu - Membersihkan mulut
melakukan - Menyisir rambut
aktifitasnya secara
mandiri dalam 4.libatkan pengasuh panti 4. Meningkatkan kemandirian
batasan kelandirian dalam pemenuhan dalam pemenuhakn kebutuhan
pasein kebutuhan sehari – hari pasien
klien
3 Setelah dilakukan 1. Posisikan pasien dalam 1. Pasien dalam aligmen yang

tindakan keperawatan aligmen yang sesuai sesuai mengurangi resiko jatuh
Dalam waktu 5 x 24 2. Terapkan tindakan 2. Klien dengan kelemahan fisik
jam resiko injury kewaspadaan oleh tidak dapat mengontrol dirinya
tidak terjadi dengan petugas kesehatan atau dalam hal perlindungan dirinya
penjaga panti
kriteria: 3. Agar kebutuhan klien dapat
3. Dekatkan alat-alat atau
- Klien tidak benda-benda yang terpenuhi oleh klien secara
terjatuh dan tidak dibutuhkan oleh klien mandiri
mengalami cedera 4. Anjurkan pengasuh panti 4. Melibatkan pengasuh panti
- Klien berada untuk tetap menjaga keaman klien dalam
dalam lingkungan mendampingi/ membantu mengurangi resiko
tempat yang aman mengawasi klien jatuh
5. Anjurkan pengasuh panti 5. Mencegah resiko cedera
selalu mengunci kursi
roda klien ketika dalam
keadaan tidak bergerak 6. Agar klien mengetahui dampak
6. Beri penjelasan kepada dari resiko cedera yang terjadi
petugas panti mengenai
dampak dari resiko jatuh
bagi kesehatan klien
23
E. Implementasi
Tanggal JAM DP Tindakan Tanda Tangan
8 Juli 2015 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien

dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien terbatas,
klien hanya duduk di kursi roda, dan
kemampuan yang bisa dilakukan oleh
klien adalah makan dan minum sendiri,
aktivitas yang lainnya dibantu oleh
orang lain.
10.10 1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif

dan pasif pada semua ekstremitas
Hasil : Klien mampu menggerakan
tangan dan kakinya secara perlahan
gerak pasif dan aktif
10.20 2 Memberi motivasi pada klien untuk

tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan
Hasil : motivasi diberikan dan klien
lebih koperatif mengikut instruksi
yang diberikan
Mengkaji ulang kekuatan otot klien
24
10.30 1 Hasil : kekuatan otot klien 4 4
3 3
Membantu melakukan personal hygiene

11.00 2 klien:
Gunting kuku
Hasil: tindakan personal hygine
dilakukan dan kuku bersih dan pendek.
Melibatkan pengasuh panti dalam

11.30 2 pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
Hasil : instruksi diberikan dan pengasuh
panti membantu memenuhi kebutuhan
klien
11.45 3 Memposisikan pasien dalam aligmen

yang sesuai
Hasil : posisi yang aman diberikan dan
klien duduk di kursi roda
3 Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh

12.00
petugas kesehatan atau penjaga panti
hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
Mendekatkan alat-alat atau benda-benda
12.15 3 yang dibutuhkan oleh klien
Hasil : piring makan dan air minum
didekatkan pada klien agar lebih mudah
saat klien beraktivitas
Menganjurkan pengasuh panti untuk
12.30 tetap mendampingi/ mengawasi klien
3
Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
Mengannjurkan pengasuh panti selalu
mengunci kursi roda klien ketika dalam
12.40 3 keadaan tidak bergerak
diberikan
Memberi penjelasan kepada petugas
25
12.50
panti mengenai dampak dari resiko jatuh
3 bagi kesehatan klien
Hasil : informasi diberikan dan petugas
panti koperatif dalam mendengarkan
Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya perlahan

demi perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya perlahan
demi perlahan gerak pasif dan aktif.
- Kekuatan otot klien 4 4
3 3
A : - Masalah teratasi sebagian
P : - Lanjutkan Intervensi
S : - Klien mengatakan kukunya sudah bersih dan pendek

O : - kuku tangan dan kaki klien tampak bersih dan pendek
2
S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti instruksi
yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika dalam
posisi tidak bergerak
3 P : - Lanjutkan Intervensi
Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan
26
9 juli 2015 08.00 1,2 Mengkaji ulang tingkat kemampuan
klien dalam melakukan aktivitas
Hasil : tingkat aktivitas klien masih
terbatas, klien hanya duduk di kursi
roda, dan kemampuan yang bisa
dilakukan oleh klien adalah makan dan
minum sendiri, aktivitas yang lainnya
dibantu oleh orang lain.


bantuan
yang diberikan
1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

08.30
Hasil : kekuatan otot klien 4 4
3 3
09.00 2 Membantu melakukan personal hygiene

klien: Membersihkan mulut dan
mencukur kumis
dilakukan dan mulut bersih serta kumis
telah dicukur
2 Melibatkan pengasuh panti dalam

09.30
pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
klien seperti menyiapakan makanan
Memposisikan pasien dalam aligmen

3 yang sesuai
09.45
27
Menerapkan tindakan kewaspadaan oleh

10.00 3 hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
yang dibutuhkan oleh klien
3 Hasil : piring makan dan air minum
12.15 didekatkan pada klien agar klien bisa
mandiri dalam mengkonsumsi makanan
tetap mendampingi/ mengawasi klien
3
12.30 panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
3 keadaan tidak bergerak
12.40
diberikan
3 Hasil : informasi diberikan dan petugas
12.50 panti koperatif dalam mendengarkan

demi perlahan
3 3
- Aktivitas klien masih terbatas dan kebutuhan klien
seperti makan dan minum masih dibantu oleh penjaga
panti
S : - klien mengatakan tampang senang karna mulut dan

kumisnya telah dicukur rapih
O : - mulut klien tampak bersih dan kumis klien sudah
dicukur
28
2 A : - Masalah teratasi Sebagian
yang diberikan
3 - Penjaga panti tampank mengawasi dan mendampingi
klien
Tanggal Jam DP Tindakan Tanda Tangan
10 Juli 2015 10.00 1,2 Mengkaji tingkat kemampuan klien

terbatas, klien sudah bisa berdiri dari
kursi roda selama 3 menit, dan
orang lain.

gerak aktif

bantuan
yang diberikan
10.30 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

4 4
29
11.00
Membantu melakukan personal hygiene
2 klien: membersihkam kulit rambut yang
klien yang kotor
dilakukan dan kulit kepala klien tampak
bersih
11.30
Melibatkan pengasuh panti dalam
2 pemenuhan kebutuhan sehari – hari klien
klien

11.45 yang sesuai
3 Hasil : posisi yang aman diberikan dan

12.00 petugas kesehatan atau penjaga panti
3
12.15
Hasil : piring makan dan air minum
3 didekatkan pada klien agar lebih mudah
12.30 Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
3 panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
keadaan tidak bergerak
12.40
3 panti akan mengikuti instruksi yang
diberikan
12.50 Hasil : informasi diberikan dan petugas
30
3 panti koperatif dalam mendengarkan

demi perlahan
- Klien tampak bangun/berdiri dari kursi roda selama + 3
menit
4 4
S:-
O : - kulit rambut kulit klien tampak bersih
A : - Masalah teratasi

2
yang diberikan
3
Tanggal jam DX Tindakan
11 Juli 2015 08.00 1 Mengkaji tingkat kemampuan klien

31
orang lain.
1 Melatih klien rentang gerak ROM aktif

08.10 dan pasif pada semua ekstremitas
1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

08.20 Hasil : kekuatan otot klien 4 4
4 4

3
08.30 yang sesuai
Menerapkan tindakan kewaspadaan

3
oleh petugas kesehatan atau penjaga
09.00
panti
Mendekatkan alat-alat atau benda-
3 benda yang dibutuhkan oleh klien
09.30 Hasil : piring makan dan air minum
3
Hasil : Instruksi diberikan dan
09.45
pengasuh panti akan mengikuti
instruksi yang diberikan
mengunci kursi roda klien ketika
3 dalam keadaan tidak bergerak
10.00 Hasil : Instruksi diberikan dan
pengasuh panti akan mengikuti

panti mengenai dampak dari resiko
jatuh bagi kesehatan klien
3 panti koperatif dalam mendengarkan
32
12.15

demi perlahan
- Klien tampak bangun dari kursi roda selama + 5 menit
4 4
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan Intervensi

yang diberikan
3
Tanggal Jam DX Tindakan Tanggal
13 Juli 2015 10.00 1 Mengkaji tingkat kemampuan klien

orang lain.

tangan dan kakinya secara perlahan gerak
pasif dan aktif
10.20 1 Mengkaji ulang kekuatan otot klien

33
4 4

10.30 3 yang sesuai

11.00 3 hasil : tindakan kewaspadaan dilakukan
3 Hasil : piring makan dan air minum
11.30
11.45 3
diberikan
keadaan tidak bergerak
12.00 3 Hasil : Instruksi diberikan dan pengasuh
diberikan
panti koperatif dalam mendengarkan
12.15
3
Evaluasi Formatif 1 S : - Klien mengatakan mampu

mengerakan kakinya perlahan demi
perlahan
O : - klien tampak menggerakan tangan
dan kakinya perlahan demi
perlahan gerak aktif
- Klien tampak bisa berjalan dengan
menopang kursi roda selama 5
34
putaran keliling lapangan
4 4
S : - pengasuh panti mengatakan akan

mengikuti instruksi yang diberikan
O : - Klien berada dalam posisi dan
3 lingkungan yang aman
- Kursi roda klien tampak slalu di
kunci ketika dalam posisi tidak
bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi
dan mendampingi klien
F. Catatan Perkembangan
Tanggal DX Catatan Perkembangan Tanda Tangan
1 S : - Klien mengatakan mampu mengerakan kakinya
perlahan demi perlahan

- Klien mengatakan ingin berdiri dan berjalan
O : - klien tampak menggerakan tangan dan kakinya
perlahan demi perlahan gerak aktif
- Klien mampu berdiri dari kursi roda
- Klien tampak bisa berjalan dengan menopang
kursi roda selama 3 putaran keliling lapangan
4 4
2 S : - Klien mengatakan kukunya sudah pendek serta

kumisnya telah dicukur rapih
O : - Kuku klien tampak pendek
- Kumis klien telah dicukur rapih
- Kulit kepala klien tampak bersih
3 S : - pengasuh panti mengatakan akan mengikuti

O : - Klien berada dalam posisi dan lingkungan yang
35
aman
- Kursi roda klien tampak slalu di kunci ketika
dalam posisi tidak bergerak
- Pengasuh panti tampak mengawasi dan
mendampingi klien
Martin sawu 010510024

F
36

Asuhan Keperawatan Lansia Pada TN A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan Lansia Pada TN A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Tn.

DENGAN POST STROKE DI PANTI WERDA KARITAS

3. Riwayat Masuk Panti

4. Status Kesehatan Saat Ini

5. Riwayat kesehatan dahulu

6. Riwayat kesehatan keluarga

k. Ekstremitas atas dan bawah

1) Test fungsi cerebral

c) Nervus III, IV, dan VI ( Okulomotoris, Trochlearis dan Abdusen

e) Nervus VII (fasialis)

f) Nervus VIII (Auditorius)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Benar Salah No Pertanyaan

f. Identifikasi aspek kognitif dari fengsi mental dengan menggunakan

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen utama dalam bergerak

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi di bawah

 Bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi 1

Beri nilai 0 jika klien menunjukkan kondisi dibawah ini, atau

 Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan.

h. Pengkajian kondisi depresi

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ? 

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ? 

4 Apakah anda sering merasa bosan ? 

Apakah anda punya semangat yang baik setiap

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ? 

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi

Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ? 

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ? 

13 Apakah anda merasa penuh semangat ? 

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada

Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari

Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi

Interpretasi hasil klien adalah Suspek Depresi

Komponen Skore Nilai

Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 1 : Kadang- kadang

P Partnership (hubungan) 2 : Selalu 0

Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

G Growth ( pertumbuhan ) 2 : Selalu 1

A Affection ( afeksi ) 2 : Selalu 1

Saya puas dengan cara keluara (teman-teman) 1 : Kadang- kadang

R Resolve ( Pemecahan ) 2 : Selalu 1

Saya puas dengan keluarga (teman-teman) saya 1 : Kadang- kadang

<3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

4–6 : Disfungsi keluarga sedang

7 -10 : Disfungsi keluarga ringan atau tidak disfungsi keluarga

Interpretasi hasil klien adalah Disfungsi Keluarga Sedang

j. Pengenalan Resiko Osteoporosis

Untuk mengetahui apakah seseorang memiliki resik terkena osteoporosis,

Apakah anda seorang wanita ? 

Apakah di keluarga ada yang menderita osteoporosis ? 

Apakah anda sudah menopouse ? 

Apakah anda tidak suka susu/produk susu dimasa kanak- 

Apakah anda memiliki tubuh bentuk kecil ? 

Apakah anda merokok ? 

Apakah anda meminum minuman berakohol 4 gelas atau 

Apakah produk olahan susu tidak termasuk dalam daftar 

Apakah anda mengonsumsi lebih dari 6 cangkir kola, kopi 

Apakah anda melakukan olahraga secara teratur ? 

Apakah anda banyak mengonsumsi makanan yang 