LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. I (93 TAHUN)

DENGAN KATZ INDEKS B DAN OSTEOARTRITIS
DI PTSW BUDI PERTIWI BANDUNG

Disusun Oleh :
Dewi Puspitasari
22011216009I
 BAGIAN KEPERAWATAN GERONTIK
PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXII
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2017
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. I (93 TAHUN)
DENGAN KATZ INDEKS B DAN OSTEOARTRITIS
DI PTSW BUDI PERTIWI BANDUNG

PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. I
Umur : 93 Tahun
Alamat : Kp. Cirungkang Kaum Ciawi Tasikmalaya
Pendidikan : Tidak sekolah
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Tanggal Masuk Panti : 28 September 2008
Tanggal Pengkajian : 29 April 2017
2. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri pada daerah tangan sebelah kanan dan kedua lutut
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh sudah lama merasakan nyeri pada tangan sebelah kanan dan kedua lutut,
nyeri dirasakan sewaktu-waktu terutama pada malam hari, Bila nyeri sedang dirasakan,
seperti di tusuk-tusuk klien sampai menangis dengan skala nyeri (0 10) berdasarkan
faces pain rating scale, yang bertambah berat bila banyak bergerak atau beraktifitas dan
berkurang bila beristirahat.
Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri pada tangan kana dan kedua lutut dengan skala
nyeri 5, kurang tidur karena nyeri sering dirasakan pada malam hari, kepala terasa
pusing, klien dapat berjalan tanpa alat bantu secara perlahan . Saat ini klien mendapat
terapi meloxicam 1x1 tab, glucosamine 1x1 tab, vitamin B1B6b12 1x1 tab
 c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan sudah lama menderita penyakit hipertensi dan reumatik, klien juga
sudah lama mengalami gangguan pendengaran. Klien pernahterjatuh di kamar mandi
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut klien dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit hipertensi.
3. Tinjauan Sistem
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu : 36,4oC
b. Pemeriksaan Head To Toe
1) Kepala
- Inspeksi
Bentuk simetris, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe, tidak ada kutu rambut,
warna rambut sebagian beruban, rambut pendek.
- Palpasi
Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan
2) Mata
- Inspeksi
Bentuk simetris, kedua mata berair, kebersihan cukup, tidak tampak kotoran,
konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, fungsi penglihatan menurun, klien
bisa melihat orang dengan jelas pada jarak 1 meter
- Palpasi
Nyeri tekan tidak ada
3) Hidung
- Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada sekret, penciuman baik bisa mencium bau kayu putih
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
4) Telinga
- Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada kotoran telinga. Fungsi pendengaran sudah
menurun, telinga sebelah kiri tidak bisa mendengar dengan baik dan telinga kanan masih
bisa mendengar dengan baik, bila berbicara dengan klien di sebelah kiri harus dengan
suara yang keras.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut dan tenggorokan
Mulut bersih, gigi tidak ada, mukosa bibir lembab, reflek menelan baik
6) Leher
- Inspeksi
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran tiroid, KGB tidak teraba, pergerakan leher bebas,
tidak ada pembesaran JVP
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
7) Payudara
- Inspeksi
Bentuk simetris, payudara kendur
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan pada payudara
8) Dada
- Inspeksi
Pergerakan dan bentuk dada kiri dan kanan simetris, tidak ada penggunaan otot-otot
tambahan saat klien bernafas.
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba benjolan
- Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler, bunyi jantung S1-S2 reguler, ronchi (-), wheezing (-).
9) Abdomen
- Inspeksi
Bentuk perut cembung, tidak ada distensi kandung kemih, lesi tidak ada.
 - Auskultasi
Bising usus (+) 8 x/menit
- Palpasi
Abdomen lembut, tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan.
10) Ekstremitas atas
- Inspeksi
Bentuk simetris, tangan sebelah kanan pergerakannya terbatas, tidak ada edema.
- Palpasi
Nyeri tekan pada tangan sebelah kanan. Kekuatan otot : 4 5
11) Ekstremitas bawah
- Inspeksi
Bentuk simetris, edema (-)
- Palpasi
Akral hangat, nyeri tekan pada kedua lutut saat digerakan/beraktifitas, tidak
terdapat fitting edema. Kekuatan otot 5 5
12) Genital dan anus
Area genital tidak dikaji, menurut klien tidak ada keluhan saat BAK, nyeri tekan
pada kandung kemih tidak ada. Haemorrhoid tidak ada.
13) Integument
Warna kulit sawo matang, kulit berkeriput, lesi tidak ada
14) Sistem Saraf Pusat
Pemeriksaan Saraf Kranial Keterangan
Nervus I Olfactorius Klien dapat mencium bau kayu putih pada kedua lubang hidung
Klien bisa melihat dalam jarak dekat tanpa kaca mata, ketika
Nervus II Opticus melihat orang dalam jarak jauh terlihat tidak jelas.
Nervus III, IV dan VI Gerakan bola mata klien normal dapat mengikuti gerakan jari
Okulomotorius, Trochlearis dan pemeriksa, reflek cahaya baik, dapat membuka dan menutup
Abdusen mata.
Klien dapat menggerakkan rahang ke semua arah, saat klien
Nervus V Trigeminus memejamkan mata dan diberi sentuhan kapas klien dapat
merasakannya
Wajah simetris, klien mampu mengerutkan dahi. Lidah klien
Nervus VII Fascialis masih dalam batas normal, bisa merasakan rasa manis, asin
Nervus VIII Vestibularis Penurunan pendengaran, klien hanya bisa mendengar pada
 telinga sebelah kanan.
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat
Nervus IX Glosofaringeus menggerakkan lidah ke atas, ke bawah dan kesamping.

Nervus X Vagus
Nervus XI Aksesorius
Nervus XII Hipoglosus
Klien mampu menelan makanan dengan baik tanpa tersedak
Klien hanya dapat mengangkat bahu kiri, bahu sebelah kanan
terasa nyeri bila diangkat.
Lidah klien simetris, bisa digerakan dari sisi satu ke sisi yang
satu lagi

4. PengkajianPsikososial dan Spiritual

a. Psikososial
Peran diri
Sebelum masuk ke panti klien bekerja sebagai pembantu rumah tangga. Klien
tidak mempunyai anak. Semenjak klien tidak bisa bekerja lagi dan tidak ada
yang merawat klien, klien dimasukan ke panti oleh saudaranya.
Harga diri
Klien merasadirinya sudah sangat tua, sudah banyak penyakit yang dirasakan,
klien ,merasa sudah dekat dengan kematian.
Citra tubuh
Klien mengatakan sejak muda sampai sekarang menyukai kulitnya yang putih
Ideal diri
Klien berharap bisa sembuh dari penyakitnya. Klien bersyukur bisa tinggal di panti
ini karena ada yang merawat.
Konsep diri
Klien jarang ngobrol dengan teman lansia, kalau ada masalah atau mengejek klien
klien lebih senang bercerita dengan dekatnya yang ada di panti.

b. Emosional
PERTANYAAN TAHAP I
Apakah klien mengalami sukar tidur? Ya
 Apakah klien sering merasa gelisah? Ya
Apakah klien sering merasa murung atau menangis sendiri? Ya
Apakah klien sering was-was atau kuatir? Ya

lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

PERTANYAAN TAHAP II
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan? Ya
Ada masalah atau banyak pikiran? Ya
Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain? Tidak
Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter? Ya
Cenderung mengurung diri? Tidak
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)

Interpretasi Hasil:
Klien mengalami gangguan emosional
c. Spiritual
Klien beragama Islam, kegiatan keagamaan yang dilakukan klien saat dipanti adalah
shalat 5 waktu yang dilakukan dikamarnya dengan bacaan sholatnya Bismillahi dan
Ya Alloh saja, klien juga mengikuti pengajian, Klien tidak dapat membaca Al-
Quran, klien hanya dapat melapalkan Bismillah dan Ya Alloh saja
Klien sering merasa sedih dan nangis sendiri karena merasa azalnya sudah dekat,
klien mengatakan sudah siap jika sewaktu-waktu klien di panggil ole yang maha
kuasa, klien mengatakan sudah menyiapkan mukena dan kain jika suatu saat dirinya
di panggil.
Harapan klien bisa hidup sehat, klien bersyukur bisa hidup dipanti karena klien
terawat dan diberi makan dengan baik.

5. Pengkajian Fungsional Klien

a.KATZ Indeks:
Termasuk/katagori yang manakah klien?
 A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi diatas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain.
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
F. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi yang
Interpretasi:
Kategori B Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), pergi ke toilet,
berpindah dan mandi, menggunakan pakaian dengan bantuan petugas atau teman
sesama panti.
b. Modifikasi Barthel Indeks

N DENGAN
KRITERIA MANDIRI NILAI KETERANGAN
o BANTUAN
Frekuensi : 3-5x/hari
Jumlah : Kadang 1 porsi
habis dalam 2 kali
1 Makan 5 10 10
makan
Jenis : Nasi, Lauk pauk
dan sayur
Frekuensi : 4 gelas/hari
Jumlah : 800 ml/hari
2 Minum 5 10 10
Jenis : air putih dan
teh
Berpindah dari
3 kursi roda ke 5/10 15 15
tempat tidur
Cuci muka: setiap wudhu;
Personal toilet (cuci Menyisir rambut : dengan
4 muka, menyisir 0 5 5 sisir; tidak pernah gosok
rambut, gosok gigi) gigi,(klien tidak
mempunyai gigi)
Klien bisa ke kamar
mandi sendiri dan
Keluar masuk toilet
membuka pakaian tanpa
(membuka pakaian,
5 5 10 10 kesulitan, dilakukan secar
menyeka tubuh,
perlahan (kecuali jika
menyiram)
resleting baju dibelakang
klien minta bantuan)
6 Mandi 5 15 15 Frekuensi : 1x/hari
 Jalan dipermukaan Berjalan perlahan
7 0 5 5
datar
Klien mengatakan sudah
tidak bisa naik turun
8 Naik turun tangga 5 10 5
tangga sendiri, harus
dengan bantuan
Klien menggunakan
Mengenakan pakaian dengan bantuan
9 5 10 5
pakaian petugas atau teman
sesama panti
Frekuensi : 1 x/hari
Kontrol bowel
10 5 10 10 Kadang 1x/2hari
(BAB)
Konsistensi : Lembek
Kontrol Bladder Frekuensi 6-7x/hari
11 5 10 10
(BAK) Warna : kuning
Frekuensi 2x/hari
Jenis : senam lansia, klien
12 Olahraga / latihan 5 10 5
dapat mengikuti gerakan
sambil duduk di kursi.
Frekuensi : setiap hari
Rekreasi/pemanfaat
13 5 10 10 Jenis: klien mnegisi
an waktu luang
waktu luang dengan tidur
Skor total 65 130 115

Keterangan:
a. 130 : Mandiri
b. 60-125 : Ketergantungan sebagian (dalam hal mengenakan pakaian,
olah raga/latihan dan naik turun tangga)
c. 55 : Ketergantungan total
6. Pengkajian Status Mental Gerontik
SPSMQ (Short Portable Mental Status Questioner)
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini? tidak tahu seharusnya 30

02 Hari apa sekarang ini? Sabtu

03 Apa nama Tempat ini? Panti sosial budi pertiwi

04 Dimana alamat anda? Ciawi

05 Berapa umur anda? tidak tahu seharusnya 93 tahun

06 Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) tidak tahu

07 Siapa presiden Indonesia sekarang? tidak tahu

 08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya? tidak tahu

09 Siapa nama ibu anda? Minah

Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
10
semua secara menurun tidak tahu
=4 =6
Score Total Salah: 6
Interpretasi hasil:
a. Salah 0 3: fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 5: kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 8: kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 10 : kerusakan intelektual berat

Interpretasi : kerusakan intelektual sedang

MMSE (Mini Mental Status Exam)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKS KLIEN
1 Orientasi Menyebutkan dengan benar :
Tahun : tidak tahu
Musim : hujan
5 2
Tanggal : tidak tahu seharusnya 30 april
Hari : Sabtu
Bulan : tidak tahu
Orientasi Dimana kita sekarang berada ?
Negara : (Indonesia)
Provinsi : (tidak tahu) seharusnya Jawa Barat
5 4
Kota : (Bandung)
PSTW : (budi pertiwi)
Wisma : (Jujur)
2 Registrasi Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing masing obyek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi
3 1 (untuk disebutkan)
Obyek (pulpen)
Obyek (kursi)
Obyek (baju)
3 Perhatian 5 0 Minta klien untuk memulai dari angka 100
dan kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
kalkulasi 93 (jawaban tidak tahu)
86 (jawaban tidak tahu)
79 (jawaban tidak tahu)
 72 (jababan tidak tahu)
65 (jababan tidak tahu)
4 Mengingat Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada
5 0 no.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk
masing-masing obyek tidak tahu
5 Bahasa Tunjukan pada klien suatu benda dan tanyakan
namanya pada klien
(piring) jawaban klien benar
(kursi) jawaban klien benar
Minta klien untuk mengulang kata berikut: tidak
ada, jika, dan, atau, tetapi. Bila benar nilai 1 point.
Pernyataan benar 2 buah(dan, tidak ada) klien
hanhya bisa menyebutkan 1 buah (tetapi) X
Minta klien untuk mengikuti perintah berikut
yang terdiri dari 3 langkah :
Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai
9 5 Ambil kertas di tangan anda (klien bisa
melakukan)
Lipat dua (klien bisa melakukan)
Taruh di lantai (klien bisa melakukan)
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah nilai1 point)
tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk menulis satu
kalimat atau menyalin gambar
Tulis satu kalimat (klien tidak bisa menulis) X
Menyalin gambar (klien tidak bisa menggambar
lingkaran dan segi tiga) X

TOTAL NILAI 30 11

Interpretasi hasil:
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
18.22: kerusakan aspek fungsi mental ringan
17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

7. Pengkajian Keseimbangan

KOMPONEN KRITERIA SKOR

PENGKAJIA
N
Bangun dari tempat duduk (dimasukan analisis) dengan mata
terbuka
Perubahan tidak bangun dari tempat tidur dengan sekali
1
posisi atau gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas
gerakan dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
keseimbangan dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata terbuka
0
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi
Bangun dari tempat duduk (dimasukan analisis) dengan mata
tertutup
tidak bangun dari tempat duduk dengan sekali
1
gerakan, akan tetapi usila mendorong tubuhnya ke atas
dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali
duduk ke kursi (dimasukkan analisis) dengan mata tertutup
menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi 1
Ket : Kursi harus yang keras tanpa lengan
menahan dorongan pada sternyum (3kali) dengan mata
terbuka
1
klien menggerakkan kaki, memegang objek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
menahan dorongan pada sternum (3 kali) dengan mata
tertutup
1
klien menggerakkan kaki, memegang objek
untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya
perputaran leher (klien sambil berdiri)
menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
1
dukungan kaki: keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil
gerakan mengapai sesuatu
tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu
1
fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari-jari kaki,
tidak stabil memegang sesuatu untuk dukungan
membungkuk
tidak mampu membungkuk untuk mengambil
objek-objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang 0
objek untuk bisa berdiri lagi, dan memerlukan usaha-usaha
yang keras untuk bangun.
Komponen minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan 0
gaya berjalan ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan
 atau ketinggian langkah kaki
pergerakan kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
1
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu
tinggi (> 5 cm)
kontinuitas langkah kaki
setelah langkah-langkah awal menjadi tidak
1
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki
yang lain menyentuh lantai
kesimetrisan langkah
1
langkah tidak simetris
penyimpangan jalur pada saat berjalan
tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang 1
dari sisi ke sisi
berbalik
berhenti sebelum mulai berbalik, jalan 1
sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan
Score total 12

Interpretasi hasil:
0-5 : resiko jatuh rendah
6-10 : resiko jatuh sedang
11-15 : resiko jatuh tinggi

Deteksi Awal Perilaku Kekerasan pada Lanjut Usia

No Pertanyaan Ya Tidak
Apakah bapak/ ibu mempunyai seseorang yang menemani,
1
mengantar bepergian, dan periksa ke dokter?
Apakah bapak/ ibu memiliki tanggung jawab membantu
2
seseorang?
3 Apakah bapak/ibu merasa sering sedih atau kesepian?
Apakah bapak/ ibu membuat keputusan sendiri tentang kehidupan
4
yang bapak/ ibu jalani?
Apakah bapak/ibu merasa tidak nyaman dengan seseorang dalam
5
keluarga?
6 Apakah bapak/ ibu dapat minum obat dan berjalan-jalan sendiri?
7 Apakah bapak/ ibu merasa tidak diinginkan oleh orang sekitar?
Apakah dalam keluarga ada anggota keluarga yang berperilaku
8
kasar kepada bapak/ ibu?
Apakah ada anggota keluarga yang memperlakukan bapak/ibu
9 seperti orang sakit dan harus berada di tempat tidur walaupun
sebenarnya bapak/ ibu merasa sehat?
10 Adakah seseorang yang memaksa bapak/ibu melakukan sesuatu
 yang sebenarnya tidak ingin dilakukan oleh bapak/ibu?
Adakah seseorang yang mengambil barang milik bapak/ ibu tanpa
11
izin?
Apakah bapak/ibu mempercayai sebagian besar orang yang ada
12
dalam keluarga bapak/ibu?
Apakah ada yang mengatakan pada bapak/ibu bahwa bapak/ibu
13
menyebabkan banyak masalah buat keluarga?
Apakah bapak/ibu mempunyai kesempatan untuk melakukan
14
kegiatan pribadi?
Apakah ada orang yang mencoba untuk melukai atau berbuat kasar
15
pada bapak/ibu akhir-akhir ini?
Sumber: Modifikasi dari Neale, A. V., Hwalek, M. A., Scott, R. O., & Stahl, C. (1991).
Validation of the Hwalek- Sengstock elder abuse screening test.
Interpretasi :

ANALISA DATA

NO DATA ETILOGI MASALAH

1 DS : Proses degeneratif
klien mengeluh nyeri pada Nyeri kronis
daerah kedua lutut dan tangan Pemecahan kondrosit
sebelah kanan
klien mengatakan nyerinya Pengeluaran enzim lisosom
sering dirasakan pada malam hari
sampai klien menangis Kerusakan matriks kartilago
nyeri sering dirasakan ketika
klien beraktivitas (berjalan) Penebalan tulang sendi

DO : Perubahan fungsi sendi
Wajah klien meringis ketika Deformitas sendi
nyeri daerah lutut dirasakan
Skala nyeri 10 (0-10) dengan Merangsang saraf nyeri
face paintscale
Klien tampak menangis ketika Mengeluarkan bradikinin,
nyeri dirasakan histamin, dan serotonin

Usia klien 93 tahun
Oleh saraf sensori dibawa ke
Tanda tanda vital :
sistem saraf pusat
TD : 140 / 80

N : 88 x/menit
Merangsang thalamus
RR : 18 x/menit

S : 36,4 C
Cortex serebri

Saraf perifer

Nyeri dipersepsikan

Nyeri kronis

2 DS :
Klien mengatakan kalu berjalan Usia lanjut Resiko jatuh
harus perlahan
Klien mengatakan nyeri pada Penurunan aktivitas dan gerak
kedua lutut
Klien mengatakan nyeri daerah Kekakuan pada sendi
lutut bertambah bila beraktivitas
(berjalan) Nyeri saat di mobilisasikan
Klien mnegatakan pernah jatuh
di kamar mandi Hasil pengkajian
DO : keseimbangan skor 12 resiko
Hasil pengkajian keseimbangan jatuh tinggi
skor 12 (resiko jatuh tinggi)
Klien terlihat berhati-hati ketika Resiko jatuh
berjalan
3 DS :
Klien sering mengatakan lupa Proses penuaan kerusakan
kalau ditanya memori
DO : Perubahan struktur dan fungsi berhubungan
Hasil pengkajian status mental sistem saraf dengan
SPSMQ = 6 proses
Hasil pengkajian status mental Berkurangnya massa otak degeneratif
MMSE = 11 (terdapat kerusakan progresif akibat berkurangnya
aspek fungsi mental berat) sel saraf yang tidak bisa
diganti

Penurunan sintetis dan

metabolisme neurotransmitter
impuls saraf dihantarkan
lebih lambat

Kurang stimulus mengingat

 Lupa

Kerusakan memory

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kronis berhubungan dengan penurunan aktivitas dan gerak
2. Kerusakan memori berhubung dengan proses degeneratif
3. Resiko jatuh berhubungan dengan kekakuann pada sendi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. I Tempat :PTSW Budi Pertiwi
Umur : 93 tahun Nama Mahasiswa : Dewi P

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri kronis berhubungan
dengan penurunan aktifitas dan
gerak
Perencanaan
Tujuan Intervensi Raional
Tupan: - Kajian intensitas, lokasi, durasi - Untuk keefektifan dalam
Nyeri berkurang klien bisa dan factor penyebab nyeri muncul penanganan nyeri klien
beradaptasi dengan nyeri dan hilang
Tupen: - Observasi tanda tanda vital tiap - Tanda - tanda
Setelah dilakukan tindakan hari haemodinamik yang tidak
perawatan selama 10 kali stabil dapat terjadi akibat
pertemuan nyeri berkurang kompensasi pertahanan
atau klien bisa beradaptasi tubuh dari nyeri
dengan nyeri, dengan berlangsung
kriteria
- Klien bisa beradaptasi
nyeri - Ajarkan teknik relaksasi nafas - Teknik relaksasi napas
- Ekspresi wajah klien dalam dalam dapat
tampak rileks meningkatkan supali O2
dan anjurkan untuk melakukan
- Skala nyeri berkurang
teknik relaksasi napas dalam bila ke jaringan sehingga tidak
dari skla 10 menjadi 2
(dari rentang skala klien mengalami nyeri terjadi metabolisme
nyeri 1-10) anaerobdan penimbunan
- Tanda tanda vital asam laktat penyebab
dalam batas normal nyeri
- Klien dapat
mempraktekan terafi
nyeri non - Ajarkan teknik relaksasi otot - relaksasi otot progresif
progresif dan ajarkan klien untuk memusatkan perhatian
farmakologis secara
mandiri bila nyeri melakukan relaksasi otot progresif pada suatu aktifitas otot
dirasakan sebelum tidur atau bila klien dengan mengidentifikasi
otot yang tegang
 merasakan nyeri kemudian menurunkan
ketegangan. Selain itu juga
dengan relaksasi akan
membuat individu lebih
mampu menghindari reaksi
yang berlebihan karena
adanya stres, mengatasi
masalah-masalah yang
berhubungan dengan stres
seperti hipertensi, sakit
kepala, insomnia,
mengurangi tingkat
kecemasan, mengurangi
kemungkinan gangguan
yang berhubungan dengan
stres dan mengontrol
anticipatory anxiety
sebelum situasi yang
menimbulkan kecemasan

- Ajarkan klien senam reumatik dan - Olahraga senam dapat

anjurkan untuk melakukan senam
reumatik 3 kali seminggu
menstimulasi peningkatan
pelepasan hormon
endorfin. Endorfin
memberikan efek analgesia
dengan memblokir proses
pelepasan substansi p dari
neuron sensorik sehingga
proses transmisi impuls
nyeri di medula spinalis
menjadi terhambat dan
sensasi nyeri menjadi
 berkurang.

- Ajarkan klien cara minum obat

nyeri: beritahu klien jenis obat - Untuk menghindari kasus
dan fungsinya, anjurkan klien poli farmasi pada lansia
untuk minum obat sesuai aturan /
dosis

2 Kerusakan memori Tupan : - Kaji kemampuan klien dalam - Mengukur sejauh mana
berhubungan dengan proses Fungsi kognitif klien mengingat tanggal dan klien bisa mengingat
degeneratif membaik mengingat hari
Tupen :
Setelah dilakukan asuhan - Tanyakan kembali kepada klien - Membantu klien
keperawatan selama 10 tentang hal- hal yang dibicarakan mengingat dengan cara
kali pertemuan, klien klien bersama perawat pengulangan sehingga
dapat meningat hal-hal sebelumnya dan Bantu klien klien bisa terpapar terus
yang telah diberikan oleh dalam mengingat halhal penting menerus
perawat dengan kriteria : yang telah dibicarakan bersama
- klien dapat mengenal perawat
nama perwat dan - Memperkenalkan nama
menceritakan hal-hal - Bantu klien mengingat nama seseorang disertai audio
yang telah orang dengan mengajak teman visual lebih efektif
dibicarakan bersama untuk berkunjung ke kamar klien sekaligus membantu
perawat minimal hal dan memperkenalkan diri klien untuk bersosialisasi
yang dibicarakan
pada hari sebelumnya - Senam otak tidak saja akan
- Klien dapat - Ajarkan klien untuk melakukan memperlancar aliran darah
menjawab pertanyaan senam otak dan oksigen ke otak, tetapi
perawat tanpa juga merangsang kedua
belahan otak untuk bekerja
menunjukan

3 Resiko jatuh berhubungan
dengan kekakuan sendi lutut
kebingungan
- Klien mengenali hari,
tanggal, bulan dan
tahun
- Skor SPMSQ
minimal tidak
bertambah
- Skor MMSE minimal
tidak berkurang
Tupan : - Identifikasi kebutuhan keamanan - Mengetahui kebutuhan
Tidak terjadi jatuh untuk klien sesuai dengan keamanan klien sesuai
Tupen : kondisi fisik dengan kondisi fisik
Setelah dilakukan klien
tindakan keperawatan - Berikan lingkungan aman bagi
selama 10 klli pertemuan klien, seperti: menyingkirkan - lingkungan yang aman
klien dapat menjaga barang berbahaya, menghindari dapat mengurangi resiko
dirinya dan resiko jatuh. lantai licin, mendekatkan alat-alat jatuh/cidera
Dengan kriteria : yang biasa diperlukan klien,
- Klien mengerti posisi tempat tidur rendah.
dengan kondisinya
saat ini
- Klien mengerti hal- - Anjurkan klien untuk bangun
hal yang beresiko dari tempat tidur atau berdiri dari - berdiri maupun berjalan
menyebabkan klien tempat duduk dengan perlahan perlahan akan
jatuh sehingga klien menurunkan resiko jatuh
dapat meminta - Hindari klien keluar malam hari
bantuan orang lain. untuk memenuhi kebutuhan - aktivitas malam hari
eliminasi (mengosongkan merupakan resiko jatuh
kandung kemih dan BAB dan tanpa pengawasan
 sebelum tidur orang lain

- Anjurkan klien untuk ditemani - Antisipasi adanya cedera

penghuni panti lainnya atau akibat jatuh
petugas bila klien mau keluar
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

N Tgl/jam D Implementasi Evaluasi/respon para

o x f
1 29 April 1 - Mengkajiajian intensitas, nyeri dirasakan pada Dewi
2017 lokasi, durasi dan factor kedua lutut dan tangan
penyebab nyeri muncul sebelah kanan, nyeri
bertambah pada malam
dan hilang
hari
- Observasi tanda tanda
vital tiap hari TD 150/90 RR 20x/m
HR 88x/m S 36,5
- Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam dan Klien mengikuti teknik
menganjurkan klien untuk napas dalam dan
melakukan teknik napas mengatakan relaks
dalam setiap terasa nyeri setelah napas dalam

2 - Memperkenalkan nama
dan tujuan dengan jelas klien menyebut namanya
dan menanyakan nama
klien

- Mengkaji kemampuan klien dapat mengingat

mengingat klien dengan baik bahkan
bercerita kejadian pada
masa lalu, tetapi klien
tidak bisa mengingat
memori jangka pendek
- Membuat kontrak waktu klien mau untuk
untuk pertemuan pertemuan berikutnya
3 berikutnya
klien dapat berjalan
- Mengkaji kemampuan sendiri, secara perlahan
berjalan klien dan
keseimbangan tubuh klien

2 2-5-2017 1 Dewi
Klien mengatakan nyeri
- Mengkaji ulang keluhan sendi lutut dan tangan
klien kanan masih dirasakan,
klien mengeluh tidak
bisa tidur karena nyeri

klien antusias mengikuti

 - Mengajarkan latihan otot
2 progresif dan
menganjurkan untuk
melakukan ROP setiap
hari sebelum tidu
- Mengukur TTV
latihan dan mampu
mengikuti gerak
TD 140/80 RR 20x/m
HR 88x/m S 36,5
klien masih lupa nama
perawat

3 - Menanyakan kembali
nama perawat dan hal- hal klien menyetujui
yang dibicarakan hari
sebelumnya

- Menganjurkan klien
3 3-5-2017 1 untuk bangun dari
07-14 tempat tidur atau berdiri klien mengatakan nyeri
dari tempat duduk
dengan perlahan
- Mengkaji ulang keluhan
klien
Dewi
sendi masih dirasakan
terutama pada malam
hari klien tidak bisa tidur
dan selalu menangis
TD 130/80 RR 18x/m
HR 88x/m S 36,5

klien tampak anusias

- Memgukur TTV
- Mengajarkan senam
2 reumatik dan
menganjurkan klien untuk
melakukan senam 3 kali
seminggu
mengikuti dan mampu
mengikuti senam melalui
video. Setelah senam
klien mengatakan lebih
enakan
klien memperkenalkan
dirinya

klien belajar dzikir

- mengajak klien untuk sedikit-sedikit
3 berkenalan dengan teman
sesama perawat

- mengingatkan klien
bacaan dzikir

- menciptakan lingkungan
aman bagi klien dengan
membereskan lemari
klien dan menjauhkan
benda- mudah pecah dari
jangkauan klien
4 4-5-2017 1 Dewi
klien mengatakan nyeri
lutut dirasakan
berkurang klien bisa
tidur dengan nyenyak

- mengkaji ulang keluhan klien antusias melakukan

nyeri klien ROP, dan terjadi
perubahan tensi setelah
diberikan ROP

- melatih kembali teknik TD 130/80 RR 18x/m

2 napas dalam dan relaksasi HR 80x/m S 36
otot progresif
Klien mengingat masa
lalunya dan bercerita dgn
3 - mengukur TTV lancar

klien menolak memakai

- mengajak klien untuk sandal, karena
bercerita tentang masa menurutnya kalau
lalu yang menyenangkan memakai sandal bisa
5 5-5-2017 1 jatuh Dewi
- menganjurkan klien untuk
memakai alas kaki
klien mengatakan nyeri
lutut berkurang

TD 130/80 RR 18x/m
2 - mengkaji ulang keluhan HR 84x/m S 36,3
nyeri klien

- mengukur TTV klien masih kesulitan

mengingat hal-hal yang
3 baru terjadi dan sulit
mengenal nama perawat
- Mengingatkan kembali
klien nama perawat dan klien tidak mau
kegiatan yang sudah ditemanin kalau keluar
dilakukan kamar

- Menganjurkan klien
untuk tidak keluar kamar
6 6-5-2017 1 sendiri, minta ditemanin Dewi
petugas atau penghuni
lainnya
- Menemanin klien
berjemur klien mengatakan nyeri
 lutut sudah berkurang
- Membantu membawa
makanan klien klien mengatakan tidur
sering terganggu karena
sakit kepala
2 - Mengkaji ulang keluhan
nyeri klien TD 120/80 RR 20x/m
HR 80x/m S 36,3
- Menanyakan keluhan
tidak bisa tidur
3

- Mengukur TTV

7 8-5-2017 1 Mengingatkan kembali Dewi

klien tentang hal- hal yg
telah dibicarakan dengan
perawat
- Klien mengatakan
nyeri berkurang
mendampingi klien ke klien tampak segar
2 kamar mandi - klien mengikuti
setelah senam
mengatakan nyeri
3 kaki berkurang
- Mengkaji keluhan nyeri
klien - klien mengatakan
sulit mengikuti
- Melatih klien senam
8 9-5-2017 Dewi
1 reumatik

- Melakukan senam otak

- klien mengeluh
- Membantu klien untuk sedang terasa nyeri
berjemur dan pada tangan
mendampingi ke kamar kanannya sampai
mandi menangis, klien juga
mengatakan malam
tidak bisa tidur
- Mengkaji ulang keluhan
nyeri klien - TD 120/80 RR
20x/m
HR 80x/m S 36,3

3 - obat masuk, tidak

ada reaksi alergi
- Mengukur TTV
 - klien mengikuti
9 10-5-2017 1 - Memberikan obat : Dewi
meloxicam 1 tab, vit B 1
tab, glucosamine 1 tab - klien tampak senang
ditemani ngobrol
- Menganjurkan teknik
relaksasi napas dalam

- Menemani klien di tempat - klien mengataka

2 tidur sambil bercerita nyeri sedang tidak
masa lalunya dirasakan

- klien tampak
- Mengkaji ulang keluhan bersemangat
klien mengikuti terafi
3
- Menemani klen - TD 120/80 RR
melakukan terafi 20x/m
HR 84x/m S 36
- Klien dapat
- Mengukur TTV mengingat nama
perawat dan hari,
- Menanyakan kembali klien tidak dapat
nama perawat, tanggal mengingat tanggal
berapa dan hari apa
- Klien sangat senang
bila bercerita masa
lalunya
- Mengajak klien berceita
tentang pkerjaan klien - Klien masih suka
masa lalu pergi sendiri

- Mengingatkan kembali
klien untuk tidak berjalan
sendiri

- Membantu membawa
makan siang
- Berbicara dekat dengan
klien dan dengan volume
suara agak keras

CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Tgl/Jam Catatan Perkembangan

1 Rabu S :
10 Mei 2017 Klien mengatakan saat ini nyeri pada tangan kanan dan
sendi lutut sedang tidak dirasakan, nyerinya kadang
timbul padamalam hari dan pada saat beraktifitas, tetapi
sudah 2 hari ini klien bisa tidur nyenyak
 O:
- Klien tampak segar
- Ekspresi wajah ceria
- Skala nyeri 1
- TD 120/80 RR 20x/m
HR 84x/m S 36
- Nyeri tekan tangan kanan masih ada
A:
Masalah teratasi Sebagian
P
Lanjutkan Intervensi

Dewi. P
2 Rabu S:
10 Mei 2017 Klien mengatakan suka lupa
O:
- Klien sudah bisa mengingat nama perawat yang
merawat
- Klien sudah bisa mengingat beberapa nama perawat
yang lain
- Klien bisa menyebutkan beberapa kegiatan
sebelumnya
- Klien sudah bisa berdzikir
LAILLAHAILLALOHU dan
ASTAGFIRULLOHU
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi

Dewi. P

3 Rabu
10 Mei 2017
S:
- Klien mengatakan kalau berjalan harus perlahan
- Klien mengatakan lututnya kadang masih terasa
sakit kalau beraktifitas
- Klien mengeluh dirinya terjatuh pada hari selasa
ketika klien mau jajan sendiri keluar panti
O:
- Klien berjalan perlahan- lahan
- Klien tampa terlihat hati-hati bila berjalan atau
merubah posisi
- Tampak memar di daerah hidung bekas jatuh
 A:
Masalah belum teratasi ( klien masih berisiko jatuh)
P:
- Lanjutkan Intervensi
- Berikan trombopop sesuai advis dokter

Dewi. P

DAFTAR PUSTAKA

Ayunani, Alie. 2014. Effect Of Progressive Muscle Relaxation Exercise On Blood

Pressure In Elderly With Hypertension In UPT PSLU District Mojopahit
Mojokerto. Jurnal keperawatan Padjadjaran. Vol 4 no 2 (2016)
Guslinda dkk, 2013. Pengaruh Senam Otak Terhadap Fungsi Kognitif Pada
Lansia Dengan Dimensia Di Panti Sosial Tresna Werdha Sabai Nan Aliuh
Sicincin Padang Pariaman Tahun 2013. Diakses dari mercubaktijaya.
ac.id/downlotfile. p hp, 2013 - academia.e
Hassanpour, Amir Jalali.2015. Effect of Progressive Muscle Relaxation on the
Fatigue and Quality of Life Among Iranian Aging Persons. Acta Medica
Iranica. Vol. 54, No. 7 (2016)
Herdman, T Heather. 2012. Diagnosa keperawatan, definisi dan klasifikasi 2012-
2014. EGC : Jakarta
Nuratif, Kusuma. 2016. Asuhan Keperawatan Praktis Berdasrkan Penerapan
Diagnose Nanda, NIC,NOC dalam Berbagai Kasus. Media Action :
Jogjakarta
Sitinjak dkk. 2016. Pengaruh Senam Rematik terhadap Perubahan Skala Nyeri
pada Lanjut Usia dengan Osteoarthritis Lutut. Volume 4 Nomor 2 Agustus
2016 .