ASUHAN KEPERAWATAN

PREEKLAMSIA

OLEH

KELOMPOK V

Agustino Kainama Brinda Likumahua

Yulia Fayau Jansen Damamain
Fenansia Resilay Claudia Pelettimu
Patrecya Pauno Ansell Ratulohain
Syanet Patiasina Karlin Ririhena

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU
AMBON
2020
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat serta karunia-Nya kepada kami, sehingga kami dapat
menyelesaikan Asuhan Keperawatan dengan Kasus "Preeklamsia" pada mata
kuliah Keperawatan Gawat Darurat dengan baik.
Kami menyadari Asuhan Keperawatan yang kami buat masih banyak
kekurangan, karena keterbatasan kemampuan Kelompok kami. Untuk itu kami
mengharapkan saran dan kritik yang bersifat konstruktif sehingga kami dapat
menyempurnakan Asuhan Keperawatan ini.

Ambon 25 Februari 2020

Penulis

i
 DAFTAR ISI

JUDUL......................................................................................................................

KATA PENGANTAR........................................................................................i

DAFTAR ISI...................................................................................................... ii

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KASUS

PREEKLAMSIA................................................................................................1

A. ANAMNESA...........................................................................................1

B. ANALISA DATA................................................................................... 8

C. DIAGNOS KEPERAWATAN................................................................ 11

D. INTERVENSI KEPERAWATAN...........................................................

11

ii
iii
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA KASUS PREEKLAMPSIA

A. ANAMNESA
1. Identitas klien
Nama : Ny.M
Umur : 31 tahun
Status : Menikah
Alamat : Sayuti Hilir RT 02/ RW 15, Margahayu Bandung
Pendidikan terkahir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal dirawat : 19 Oktober 2012
Diagnosa Medis : P1A1 + PEB

2. Idntitas penanggung jawab

Nama : Tn.S
Umur : 34 th
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Suku bangsa : Indonesia
Hubungan dengan klien : suami

3. Riwayat Kesehatan.
a. Keluhan utama
Mengeluh sesak nafas, sesak bertambah saat ibu merasa ada kontraksi
pada janin dan mulai berkurang saat ibu tarik nafas dalam, sesak
mengakibatkan ibu tidak nafsu makan dan nyeri pada abdomen.

1
 b. Riwayat kesehatan sekarang.
Klien mengeluh sesak di dada kemudian di bawa ke RS untuk
menjalani perawatan medis.
c. Riwayat kesehatan dahulu.
Hamil sebelumnya juga dulu pasien pernah mengalami tekanan darah
yang tinggi sama seperti saat ini dan ibu abortus.
d. Riwayat Ginekologi
- HPHT : 10 Januari 2012
- Estimate Date of Confinement (EDC) : 14 Oktober 2012
- Usia Menarche : 10 Januari 2012
- Lamanya haid : 5 hari
- Perkiraan Jumlah darah (berapa jumlah pembalut yang
digunakan dalam 24 jam pada saat hari deras) :4
e. Riwayat kesehatan keluarga.
Ibu klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami
penyakit yang sama dengan klien.
f. Riwayat alergi obat dan makanan.
Tidak ada alergi obat dan makanan

4. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum
a) Tingkat Kesadaran
- Keadaan Umum : Baik
- Kualitatif : Compos Mentis
- Kuantitatif : 15 (E:4,V:5, M:6)
b) Tanda Tanda Vital
- BP : 150/100 mm.Hg
- P : 88 x /mnt
- R : 25 x /mnt
- T : 36,8 ° C
c) Keadaan Gizi
- BB : 48 Kg
- TB : 151 cm

2
5. Data Pemeriksaan Fisik (Head to Toe), Metode : Inspeksi, Palpasi,
Perkusi, Auskultasi.
1) Kepala dan Rambut
- Inspeksi :
Bentuk kepala simetris warna rambut putih beruban, rambut
pendek, distribusi rambut merata, tidak ada ketombe, tidak
ada lesi.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
2) Muka
- Inspeksi :
Bentuk muka simetris, tidak tampak odema, otot muka dan
rahang kekuatan normal, sianosis tidak ada.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
3) Mata
- Inspeksi :
Bentuk mata kanan dan kiri simetris, alis mata, kelopak
mata normal, konjuktiva anemis (-/-), pupil isokor, sklera
putih, reflek cahaya positif. Pergerakan bola mata baik
dapat digerakkan keatas, bawah, samping kanan dan kiri.
Tajam penglihatan menurun (Klien tidak dapat membaca
nama perawat dengan jarak ± 50 cm).
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
4) Hidung
- Inspeksi:
Posisi septum di tengah, tidak ada secret, tidak ada polip,
tidak ada pernapasan cuping hidung, penciuman klien baik
terbukti dapat mencium bau minyak kayu putih.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.

3
5) Teligan
- Inspeksi:
Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, kelainan daun
telinga tidak ada kelainan, letak sejajar pinna, tampak
serumen pada kedua telinga.
- Palpasi :
Tidak nyeri tekan pada tulang mastoid, fungsi pendengaran
menurun (klien mampu mendengar ketika perawat menyapa
nama klien dgn jarak ± 1 m setelah diulang 2 kali).
6) Mulut
- Inspeksi :
Mukosa bibir klien lembab, jumlah gigi 0. Tidak ada
stomatitis, tidak ada lesi, fungsi pengecapan baik, Tidak
terdapat peradangan dan pembesaran pada tonsil, lidahnya
tampak kotor.
7) Integumen
- Inspeksi :
Tidak ada lesi. Tampak keriput. Ada hiperpigmentasi pada
kulit tangan.
- Palpasi :
Terasa kasar dan kering.
8) Leher
- Inspeksi :
Klien dapat mengerakkan leher ke kanan dan kiri belakang
dan depan.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan. Tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada lesi,
dan trachea letak sentral.

4
9) Dada dan Punggung
- Inspeksi :
Bentuk dada simetris, pengembangan dada kanan dan kiri
sama, punggung sedikit membungkuk.
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas. Jantung tidak
teraba.
- Perkusi :
Terdengar suara paru sonor. Vocal premitus dalam batas
normal.
- Auskultasi :
Suara pernapasan bersih dan teratur. Bunyi jantung normal
dan tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti wheezing,
ronchi.
10) Abdomen
- Inspeksi :
Bentuk datar, tidak ada benjolan, ada luka post SC.
- Palpasi :
Ada nyeri tekan pada semua kuadran abdomen, hepar
teraba, tidak terdapat pembesaran hepar.
- Perkusi :
Terdengar suara timpani pada daerah gaster dan suara
dullness pada daerah hepar.
- Auskultasi :
Bising usus 11 x / menit.
11) Genitalia
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak ada gangguan BAK. Tidak
merasa gatal pada alat kelamin, perineal dan sekitarnya.
12) Anus
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak sakit pada bagian anus dan
tidak merasa nyeri saat BAB.

5
13) Ekstermitas
a) Atas
- Inpeksi :
Bentuk kedua tangan sama panjang, pada tangan kanan
dan tangan kiri terdapat hiperpigmentasi. Kuku tangan
bersih.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan dan kekuatan otot 4/4 , akral
hangat.
- Perkusi :
Refleks bisep dan trisep (+)
b) Bawah
- Inspeksi :
Bentuk kedua kaki sama panjang, pergerakan kaki
bebas dan terdapat udem.
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan. Akral hangat, kekuatan otot
4/4.
- Perkusi :
Refleks patella (+), refleks babinski (+).
14) Sistem cardiovaskuler
- Inspeksi :
Tidak tampak ictus cordis
- Palpasi :
Tidak teraba ictus cordis,tidak ada nyeri tekan
- Perkusi :
Redup
- Auskultasi :
Terdengar bunyi S1 dan S2 dan bunyi jantung murni tan
terdengar suara tambahan seperti gallop.

6
 15) Sistem pernafasan :
- Inspeksi :
Tidak ada retraksi intercosta,pergerakan dada simetris
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, taktil fremitus(+)
- Perkusi :
Resonance
- Auskultasi :
Bronkovesikuler
16) Sistem gastointestinal
- Inspeksi :
Tampak tonus otot berlipat dan tidak ada perubahan warna
- Auskultasi :
8x/menit
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan di keempat kuadaran.
- Perkusi :
Lambung : tympani hati : dulness (8 cm)
- Sistem perkemihan :
Tidak ada nyeri saat berkamih,sering berkemih tapi sedikit.

6. Riwayat Psikososial
a. Psikologi :
Persepsi klien terhadap penyakit: Ny. M percaya bahwa setiap
penyakit pasti bisa sembuh dengan sendirinya dan pasti ada obatnya
b. Emosi :
Ny. M sulit menahan amarah.
c. Kemampuan adaptasi :
Ny. M mampu bersosialisasi dengan beberapa anggota rumah sakit
lainnya.
d. Mekanisme pertahanan diri:
Jika ada masalah Ny.M tidak pernah menceritakan kepada siapa-siapa
dia akan memecahkan masalah dengan sendiri.

7
 7. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Darah WBC 5000 5000 - 11.000
Hemoglobin 13,0 12.5 - 16.0
Platelet 220.000 150.000 - 440.000
Hematocrit 39.6 37.0 - 47.0

B. ANALISA DATA
1. Klien megeluh sesak napas.
2. Sesak bertambah saat ada kontraksi janin, sesak napas berkurang saat
melakukan napas dalam.
3. Sesak mengakibatkan ibu tidak nafsu makan dan nyeri abdomen.
4. Tajam penglihatan pasien menurun.
5. Ada nyeri tekan pada semua kuadran abdomen.

No Data Etiologi Problem

1. DS: Hiperventilasi Ketidakefektifan
-Ny.S mengatakan sesak nafas dan pola nafas (00032)
sesak bertambah saat ada kontraksi Hal: 228
janin
DO:
-Ny.S tampak sesak
- -RR : 25x/menit
2. DS : Agen Cedera Nyeri Akut (00132)
-Ny.S mengatakan merasa nyeri Biologis Hal :445
pada perut.
-P :
Ny.S mengatakan timbulnya nyeri
karena sesak nafas akibat kontraksi
janin
-Q :
Ny.S mengatakan nyeri yang
muncul seerti ditusuk-tusuk
-R :
Ny.S mengatakan nyeri di bagian
perut
-S :

8
 Ny.S mengatakan skala nyeri di
level 5 (sedang)
-T :
Ny.S mengatakan nyeri muncul
pada saat kontraksijanin

DO :
-Ny.S tampak gelisah dan meringis
-TD : 150/1000 mmHG
-N : 88x/menit
-RR : 25xmenit
-S : 36.8 C
3. DS : Edema Gangguan eliminasi
-NY.S mengatakan bengkak di urine
kedua tungkai kaki

DO :
-Terdapat edema di kedua tungkai
kaki
- -Akral teraba hangat.
4. DO : Meningkatnya Resiko Cedera
- Tajam penglihatan pasien tromboksan
menurun
Vasokontraksi
pembuluh darah

Vasospasme
diskus dan retina
mata

Penglihatan kabur

C. Diagnosa Keperawata

9
 1. Ketidakefektifan pola nafas berhubngan dengan hiperventilasi ditandai
dengan dyspnea
2. Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis ditandai dengan
perubahan selera makan,ekspresi wajah
3. Gangguan Eliminasi Urin Berhubungan dengan Edema
4. Resiko Cedera berhubungan dengan penurunan penglihatan

D. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Rencana Keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifan NOC: NIC :
pola nafas - Status Penapasan : - Monitor
(00032) Pertukaran Gas. pernafasan(3350)

Setelah dilakukan tindakan - Monitor  Agar dapat

kecepatan mengetahui status
keperawatan selama 3x24
irama,kedalaman, pernafasan pasien.
jam diharapkan gangguan
dan kesulitan  Agar dapat
pertukaran gas pasien teratasi
bernafas. mengetahui
dengan kriteria hasil :
- Monitor keluhan kegiatan pasien
- Adanya Peningkatan sesak nafas yang
oksigenasi yang pasien termasuk menyebabkan
adekuat. kegiatan yang sesak nafas.
- Memelihara kebersihan meningkatkan
 Mencegah terjadi
paru – paru dan bebas atau
aspirasi
dari tanda – tanda memperburuk

distress pernapsan. sesak nafas.

- Posisikan pasien
- Mampu bernapas
miring ke
dengan mudah
samping sesuai
indikasi untuk
mencegah sesak
nafas

-Terapi Oksigen
(3320)

10
 - Berikan oksigen
tambahan  Dapat mengatasi
sesuai yang sesak nafas
diinstruksikan.  Agar dapat
- Konsultasi mengetahui
dengan tenaga penggunaan oksigen
kesehatan lain secara normal.
mengenai  Agar pasien dapat
penggunaan melakukan aktivitas
oksigen tanpa indikasi
tambahan
selama
kegiatan/tidur.
- Atur dan
ajarkan pasien
mengenai
penggunaan
perangkat
oksigen yang
memudahkan
mobilitas.
2. Nyeri akut NOC : NIC :
(00132) - Kontrol Nyeri (1605) - Pengaturan  Mengatur posisi
- Status Kenyamanan : Posisi pasien sesuai
fisik. ( 2010 ) Pasien yang diinginkan
Setelah dilakukan tindakan ( 0840 ) agar pasien
keperawatan selama 3x24 - Terapi merasa nyaman.
jam diharapkan nyeri akut Relaksasi  Terapi relaksasi
pasien teratasi dengan dapat
kriteria hasil : mensugesti
- Mampu mengontrol pasien, sehingga
nyeri (menggunakan
nyeri pasein
teknik non farmakologi
untuk mengurangi dapat
nyeri.) berkuramg.

11
 - Melaporkan nyeri
berkuran dengan
menggunakan
manajemen nyeri.
- Nyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
3. Gangguan NOC : NIC :
Eliminasi - Control Gejala ( 1608 ) - Manajemen
Urine ( 00016 ) - Kontinensia Urin eliminasi
Setelah dilakukan tindakan perkemihan (
keperawatan selama 3x24 0590 )
jam diharapkan resiko cedera - Penilaian  Agar dapat
pasien teratasi dengan Kemih memonitoring
kriteria hasil : Konprehen eliminasi
- Intake Cairan Dalam sif berfokus perkemihan.
rentang normal. pada  Agar dapat
- Balance Cairan inkontinens mengatur
Seimbang. ia ( output keluar dan
urin, pola masuknya
berkemih, cairan kedalam
fungsi tubuh.
kognitif
dan
masalah
kencing
praeksisten
si)
- Memantau
asupan dan
keluaran.
-
4. Resiko cedera ( NOC : NIC :
00035 ) - Kontrol Resiko (1908 ) - Pencegahan  Agar pasien

12
 - Perilaku Pencegahan jatuh ( 6490 aman dan tidak
jatuh ( 1909 ) ) terjadi cedera
Setelah dilakukan tindakan - Identifika
keperawatan selama 3x24 si
jam diharapkan resiko cedera karakteris
pasien teratasi dengan tik dari
kriteria hasil : lingkunga
- Pasien terbebas dari n yang
cedera mungkin
meningka
tkan
potensi
jatuh.

13