UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA MALUKU

THE MOLUCCAN CHRISTIAN UNIVERSITY OF INDONESIA

JALAN OT. PATTIMAIPAUW, TALAKE – AMBON 97115

Cable Adress : U.K.I.M. Ambon Bank Account

P.O.Box : 971151 CIMB : 800155485700
Telp / Phone : (0911) 348521 - 355119 BRI : 0562 01 000691 308
Fax : (0911) 346206 Email : Ukim_maluku@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA

PESERTA KKN PPM SEMESTER GANJIL
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

IDENTITAS AKADEMIK

1). NAMA : Agustino Fransisko Kainama

2). NPM : 12114201170003
3). JENIS KELAMIN : Laki-Laki
3). PRODI : Ilmu Keperawatan
4). FAKULTAS : Kesehatan
5). JUMLAH SKS YANG : 140 SKS
TELAH DIPEROLEH (buktitranskip langsung didownload dari SIAKAD)

IDENTITAS PRIBADI
1). ALAMAT SAAT INI :
- DESA : Kamarian

- KECAMATAN : Kairatu

- KELURAHAN :

- KOTA / KABUPATEN : Seram Bagian Barat

2). NO HP (WA) : 082199242431

3). EMAIL (AKTIF) : agustino.f.kainama@gmail.com

Ambon, 03 September 2020

Ttd
(Agustino Fransisko Kainama)