RESUME

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN TB PARU DI RUANG IGD

PUSKESMAS PERAWATAN NAPAL PUTIH BENGKULU

Disusun Oleh :
Tridara Februaluki
18210100096

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
JAKARTA
2022
 RESUME
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN TB PARU DI RUANG IGD
PUSKESMAS PERAWATAN NAPAL PUTIH BENGKULU

a. Identitas klien
Nama : Tn. A
Umur & tgl lahir : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Suku/Bangsa : Bengkulu / Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SMA
Alamat : Napal putih Bengkulu
Tgl Masuk RS : 31 Juni 2022
Tgl pengkajian : 31 Juni 2022
Diagnosa : TB Paru

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. B
Usia : 52 thn
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri

c. Keluhan Utama
Batuk berlendir
d. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan sekarang
- Klien mengatakan batuk dialami sejak 6+- bulan yang lalu sebelum masuk
Puskemesmas, batuk disertai sesak nafas, keringat dingin pada malam hari
dan kelemahan tubuh
b) Riwayat kesehatan dahulu
- Klien mengatakan pernah di rawat sebelumnya
c) Riwayat kesehatan keluarga
 - Tidak ada Riwayat keturunan atau penyakit serius dalam keluarga klien
e. Pemeriksaan Sistem Tubuh
1. Sistem Kardiovaskuler
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat.
- Palpasi : Iktus kordis ada di ICS IV linea medio clavicularis sinistra, tidak
ada nyeri tekan, TD 130/80 mmHg, HR 90 x/menit, dan CRT 5 detik.
- Perkusi : Batas jantung kanan atas: ICS II linea para sternalis dextra. Batas
jantung kanan bawah: ICS IV linea para sternalis dextra. Batas jantung kiri
atas: ICS II linea para sternalis. Batas jantung kiri bawah: ICS IV linea
medio clavicularis sinistra.
- Auskultasi : Terdengar pada ICS IV linea medio clavicularis sinistra,
bunyi jantung I: Lup, bunyi jantung II: Dup, dan tidak ada bunyi jantung
tambahan.
2. Sistem Pernapasan
- Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak terlihat penggunaan otot bantu nafas,
tidak ada pernapasan cuping hidung, terlihat nafas dalam, pengembangan
atau pergerakan dinding dada simetris, frekuensi nafas 20 x/menit,
pernafasan perut tidak ada, retraksi dinding dada normal, terlihat adanya
sesak nafas, iga terlihat mendatar, tidak terlihat adanya pembengkakan,
dan tidak terlihat adanya perlukaan pada dinding dada.
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembengkakan, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan dinding dada teraba, kulit dinding dada teraba elastis, akral
kulit teraba hangat, dan tidak ada krepitasi pada dinding dada.
- Perkusi : Sonor dikedua lapang paru, batas paru hepar: di ICS 4 sampai
ICS 6, batas atas kiri jantung ICS 2 – 3, batas atas kanan jantung: ICS 2
line sternalis kanan, batas kiri bawah jantung line media clavicularis ICS
ke 5 kiri.
- Auskultasi : Suara napas ronchi+/+, wheewing +/+, dan tidak ada suara
napas tambahan.
3. Sistem Persyarafan
- Tingkat kesadaran compos mentis.
- GCS 14 (M5V5E4).
4. Sistem penglihatan
- Inpeksi : clear tidak icterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
 - Palpasi: Tidak ada nyeri pada mata, mata terasa gatal. Sensibilitas kornea:
ada reflek berkedip.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskultasi : Tidak dikaji.
5. Sistem penciuman
- Inspeksi : simetris, lubang hidung ada dua, hidung terlihat bersih, tidak ada
sekret, tidak ada polip, tidak ada perdarahan, tidak terpasang selang
oksigen.
- Palpasi : Tidak teraba adanya septum deviasi pada tulang hidung, tidak
teraba adanya fraktur pada tulang hidung.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskultasi : Tidak dikaji.
6. Sistem perasa
- Inspeksi : bibir tampak kering, mukosa lembab
- Palpasi :Tidak ada nyeri tekan pada lidah, tidak ada pembengkakan pada
lidah, tidak ada massa pada lidah, lidah teraba lunak.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskultasi : Tidak dikaji.
7. Sistem pendengaran
- Inspeksi : Daun telinga simetris, tidak ada bengkak, tidak ada serumen dan
juga nanah, tidak ada lesi, tidak ada tinnitus, tidak ada perasaan penuh
ditelinga, fungsi pendengaran baik, pada pemeriksaan garputala hasil
positif kanan dan kiri, dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran,
daun telinga normal, tidak ada bengkak.
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada daun telinga.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskulasi :Tidak dikaji.
8. Sistem Perkemihan
- Inspeksi : Keadaan umum sistem perkemihan normal, lokasi kandung
kemih normal, alat genitalia normal, tidak terpasang kateter, kulit kurang
elastis, pola eliminasi buang air kecil jarang dan sedikit, warna urin terlihat
kuning jernih
- Perkusi : Terdengar bunyi timpani diatas simphisis pubis.
 - Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih, tekstur kulit teraba
kasar dan kering,tidak terdapat pembesaran pada ginjal, dan tidak ada
distensi kandung kemih, posisi kandung kemih terdapat 6 cm diatas
simfisis pubis.
- Auskultasi :Terdengar bunyi pekak, terdengar bunyi bruit (bising) pada
aorta abdomen dan arteri renalis
9. Sistem Pencernaan
- Inspeksi : Keadaan mulut yaitu gigi sedikit bersih, ada gigi berlubang ,
tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah bersih, mukosa
bibir kering, mulut berbau amonia, saliva meningkat, tidak ada labio dan
palato schizis, tonsil normal, tidak ada peradangan pada gusi, terlihat tidak
ada mual dan muntah, nafsu makan menurun, tidak ada bayangan
bendungan pembuluh darah vena pada kulit abdomen, tidak ada jaringan
parut, pergerakan abdomen normal, terlihat simetris, tidak tampak
pembesaran yang abnormal, TB 162 Cm, dan BB 60 Kg.
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen, tidak ada nyeri pada
titik MC. Burney, tidak ada pembesaran pada hepar, tidak ada acites,
umbilicus tidak menonjol.
- Perkusi :Timpani, pekak hati positif normal, limfa terletak dicekungan
superior, sejajar garis mid axiler.
- Auskultasi : Bising usus 35 x/menit.
10. Sistem Muskuloskeletal
- Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, warna kulit kuning kecoklatan, kulit
tampak kering, pada ekstremitas atas terpasang infus pada tangan kiri,
tidak ada pembengkakan, dan tidak ada fraktur, tidak ada dislokasi, tidak
terdapat kontraktur, tidak ada scoliosis, tidak ada kiposis, tidak ada
lordosis, dan kemampuan pergerakan sendi terbatas, kemudian cara
berjalan tidak tegag.
- Palpasi : Tidak teraba adanya krepitasi, tidak ada edema, teraba arteri
dorsalis pedis.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskultasi : Tidak dikaji.
11. Sistem Endokrin
 - Inspeksi : Tidak ada poliuria, tidak ada polidipsi, dan tidak ada poliphagia,
reflex menelan positif.
- Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran pankreas, tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tiroid.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskultasi : Tidak dikaji.
12. Sistem integument
- Inspeksi : Warna kulit kuning kecoklatan, tidak terlihat adanya perlukaan,
keadaan kulit bersih, tidak ada lesi, tidak ada ulkus, tidak ada petechiae,
tidak gatal, tidak ada luka bakar, tidak ada dekubitus, tidak ada
hiperpigmentasi, tidak ada spidernevi, dan juga tidak ada tato.
- Palpasi : Akral teraba hangat.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskultasi : Tidak dikaji.
13. Sistem imun dan hematologi
- Inspeksi : Pada sistem imun pasien mengalami sakit didapatkan hasil
pengamatan suhu 36,5℃, tidak ada mimisan, tidak ada perdarahan, dan
gusi tidak mudah berdarah.
- Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak adanya
splenomegali, dan tidak ada hepatomegali.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskultasi : Tidak dikaji.
14. Sistem Reproduksi
- Inspeksi : Tidak ada masalah pada sistem reproduksi, pasien memiliki 1
anak laki - laki dan 1 anak perempuan
- Palpasi : Tidak dikaji.
- Perkusi : Tidak dikaji.
- Auskultasi : Tidak dikaji

f. Pengkajian Pola Fungsional (Gordon)

a) Oksigenasi
- Sebelum sakit Sebelum sakit pasien tidak mengalami sesak napas, tidak ada
batuk, pernapasan normal, pasien bernapas tidak menggunakan alat bantuan
oksigen, tidak ada sianosis, tidak ada otot bantu pernafasan dada.
 - Selama sakit Selama sakit pasien juga tidak mengalami sesak napas, ada
batuk, RR: 24 x/menit, pasien bernapas tidak menggunakan alat bantuan
oksigen, tidak ada sianosis, tidak ada otot bantu pernafasan dada.
b) Cairan dan Elektrolit
- Sebelum sakit Sebelum sakit pasien minum dalam sehari dapat menghabiskan
± 1200 cc/hari, sedangkan untuk urine pasien dalam sehari mengeluarkan ±
700 cc/hari, buang air besar 1 x/hari sekitar 100 cc.
- Selama sakit Selama sakit pasien minum dalam sehari hanya dapat
menghabiskan ± 400 cc, belum buang air besar selama sakit sudah 2 hari.
c) Nutrisi
- Sebelum sakit: klien makan 3x/ hari, nasi biasa di tambha lauk pauk dan
sayuran dengan jumlah 1 porsi dan tidak ada pantangan apapun
- Selama sakit: klien makan 3x/ hari, nasi yang biasanya 1 porsi menjadi
setengah porsi karna nafsu makan sedikit menurun
- Bb sebelum sakit 46 kg
- Bb setelah sakit 40 kg
d) Eliminasi
- sebelum sakit BAB: 1 x/hari dengan konsistensi lembek. BAK: Klien
mengatakan sejak tgl 14-12-2020 merasa kesakitan saat BAK, dapat BAK
namun sedikit-sedikit.
- Selama sakit BAB: klien mengatakan selama di RS belum BAB BAK: klien
mengatakan selama di puskesmas produksi urine dan cairan 1200 cc.
e) Aktifitas dan istirahat
- Sebelum sakit klien melakukan aktivitas dirumah mandiri dan aktif
keagamaan dan masih sering sering ikut senam jantung , klien jarang tidur
siang
- Selama sakit klien berbaring saja, dan klien tidur pukul 21:00-05:00 tetapi
sering terbangun karena klien merasa nyeri
f) Psikososial
- Sebelum sakit Sebelum dirawa pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan
orang-orang disekitarnya
 - Selama sakit Selama sakit pasien terlihat berbicara pelan, dan pasien masih
dapat berinteraksi dengan orang-orang disekitarnya dan perawat, pasien
terlihat cemas.
g) Komunikasi
- Sebelum sakit Sebelum dirawat pasien dapat berkomunikasi dengan baik,
dapat berinteraksi dengan baik bersama keluarga, kerabat, dan dapat
mengemukakan penjelasan dengan kalimat terbuka.
- Selama sakit Selama sakit pasien juga dapat berkomunikasi menggunakan
kalimat terbuka.

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hematologi
HB 5,7 g/ul

Leukosit 7400 /ul

Trombosit 230.000 g/ul

GDS 67 mg/dL

Ureum 31 mg/dL

Asam Urat 8,5 mg/dL

Protein total 7,6 mg/dL

Alnumin 2,2 mg/dL

Terapi obat

Obat Dosis

Cefixime 2 x 100 mg tab

Ranitidine 2 x 1 amp inj

Rifanpisin 150 mg 1 x 3 tab

Etambutol 275 mg 1 x 3 tab

 B6 1 x 3 tab

Alupurinol 100 tab 1-0-0

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
DS : Invasi bakteri Bersihan jalan napas
- Klien mengatahakn batuk tuberculosis tidak efektif
berlendir
- Klien mengeluh sesak napas Infeksi primer

DO : Sembuh dengan focus

- TTV ghon
TD : 130 mmHg
N : 80 x /mnt Bakteri dorman
RR : 24 x/mnt
Suhu : 36.5 Banteri muncul
- Auskultasi paru ronchi +/+ beberapa tahun
- Sputum kental kemudian

Reaksi infeksi/
inflamasi

Merusak parenkim paru

Produksi secret
meningkat

Batuk produktif

Batuk mengeluarkan
secret
DS : Invasi bakteri Ketidakseimbangan
- Klien mengatakan tidak nafsu tuberculosis nutrisi kurang dari
makan kebutuhan tubuh
- Klien mengeluh penurunan
Infeksi primer
berat badan

Sembuh dengan focus

DO: ghon
- Bb sebelum sakit 46 kg
Bb setelah sakit 40 kg
Bakteri dorman

Banteri muncul
beberapa tahun
kemudian

Reaksi infeksi/
inflamasi

Merusak parenkim paru

Reaksi sistematis

Mual, muntah

Anoreksia

Penurunan BB

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d produksi sputum yang kental
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adekuat
INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/ Dx Kep NOC NIC Paraf
Jam
31 Juni Bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas
keperawatan 1 x 24jam
2022 napas tidak - Buka jalan nafas
diharapkan :
efektif b.d dengan Teknik chin
Status pernafasan : kepatenan lift thrust
produksi
jalan nafas sebagaimana
sputum yang mestinya
Indikator Skala Skala - Posisikan pasien
kental
awal target untuk
Frekuensi 3 5
memkasimalkan
pernafasan
ventilasi
Irama 3 5 - Lakukan fisioterapi
pernafasan dada sebagaimana
mestinya
Batuk 2 5 - Buang secret dengan
Kemampua 3 5 memotivasi pasien
n untuk untuk melakukan
mengeluark
batuk atau menyedot
an secret
lender
- Intstruksikan
bagaimana agar bisa
melakukan batuk
efektif
- Auskultasikan suara
nafas, catat area
yang ventilasinya
menurun atau tidak
ada dan adanya suara
nafas tambahan
posisikan untuk
meringankan sesak
nafas

Fisioterapi dada
- Kenali ada tidaknya
kontra indikasi
dilakukannya
fisioterapi dada pada
 pasien (misalnya,
PPOK, eksaserbasi
akut, pneumonia
tanpa produksi
sputum berlebih,
kanker paru dan
edema serebri)
- Lakukan fisioterapi
minimal dua jam
setelah makan
- Jelaskan tujuan dan
prosedur Tindakan
fisioterapi dada pada
pasien
- Dekatkan alat-alat
yang diperlukan
- Monitor jumlah dan
karakteristik sputum
- Tentukan segmen
paru mana yang
berisi secret berlebih
- Monitor status
respirasi
- Gunakan bantal untk
menopang pasien
- Instruksikan pasien
untuk mengeluarkan
nafas dengan Teknik
nafas dalam
- Anjurkan untuk
batuk selama dan
sesudah Tindakan
- Monitor kemampuan
pasien sebelum dan
setelah prosedur

31 Juni Ketidakseimba Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi

keperawatan 1 x 24jam
2022 ngan nutrisi - Tentukan status gizi
diharapkan :
kurang dari pasien dan
Status nutrisi kemampuan untuk
kebutuhan
memenuhi
tubuh b.d Indikator Skala Skala kebutuhan gizi
awal target - Identifikasi alergi
intake tidak
Asupan 3 5 atau intoleransi
adekuat gizi makanan yang
Asupan 3 5 dimiliki pasien
makanan - Tentukan apa yang
Asupan 3 5 menjadi prefensi
cairan
makanan bagi pasian
Resiko bert 2 5
badan - Intruksikan pasien
mengenai kebutuhan
nutrisi
- Bantu pasien dalam
menentukan
pedoman atau
piramida makanan
yang paling cocok
dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi
dan prefensi

Monitor tanada-tanda vital

- Monitor tekanan
darah, nadi, suhu
dan status pernafasn
dengan cepat
- Monitor irama
jantung
- Monitor suara paru-
paru
- Monitor warna kulit,
suhu dan
kelembaban

Manajemen berat badan

- Diskusikan dengan
pasien mengenai
hubungan antara
asupan makanan,
olahraga,
peningkatan bert
badan, dan
penurunaan berat
badan
- Diskusikan dengan
pasien kondisi medis
apa saja yang
berpengearuh
 terhadap berat badan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam No Implementasi Respon Paraf
Dx
1 Juli 2022
07.00 DS : -
- Mengukur tanda-tanda vital
DO :
TD : 130/70 mmHg
S : 36,5o C
Nadi : 80 x/mnt

07.30 RR : 24 x/mnt
- Mengenali ada tidaknya
kontra indikasi DS : -
dilakukannya fisioterapi DO :
dada pada pasien - Terlihat tidak
adanya kontra
08.00 indikasi

- Melakukan fisioterapi
minimal dua jam setelah
makan
DS : -
DO :
- Setelah dilakukan
fisioterapi dada
pasien mengatakan
sudah enakan
- Mengintstruksikan
bagaimana agar bisa
DS:-
melakukan batuk efektif
DO:
- Klien mengatakan
sedikitsedikit sudah
bisa melakukan batuk
efektif

- Memonitor jumlah dan

 karakteristik sputum
- DS:-
DO:-
1 Juli 2022
08.45 - Menentukan status gizi DS :-
pasien dan kemampuan DO :
untuk memenuhi
kebutuhan gizi

- Memonitor suara paru- DS:-

paru
DO:-

- Memnitor warna kulit, DS:-

suhu dan kelembaban
DO:-
-

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam No Dx Evaluasi Paraf
1 Juli 2022 I S:
09.00 Klien mengatakan sesak berkurang
O:
Klien sudah terlihat membaik
A:
Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif sebagian
teratasi
P:
Intervensi di hentikan
1 Juli 2022 II S:
09.30 Klien mengatakan sudah nafsu makan meski tidak
banyak
O:
Klien terlihat sudah mau mkan dan minum
A:
Masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi
P:
Intervensi dihentikan