OLEH :
SUDIARTO.Skep
NIM : 21.300.0247
1
LEMBAR PENGESAHAN
OLEH :
SUDIARTO.Skep
NIM : 21.300.0247
2
ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.A DENGAN KASUS HIPERTENSI
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 64 Tahun
Suku : dayak
Alamat : Jl. Kartini
Agama : Islam
Pendidikan : Sekolah Rakyat (SR)
Status Perkawinan : Janda
Tanggal pengkajian : 29 Juli 2022
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan terasa kaku pada leher.
C. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Pasien mengatakan beberapa hari ini sering nyeri pada kepala dan terasa kaku pada leher.
Pada saat dilakukan pengukuran darah didapatkan TD 160/90 mmHg. Sehingga, perawat
memberikan obat untuk mengurangi nyeri dan menurunkan tekanan darah.
P : Nyeri bertambah ketika banyak beraktivitas,
Q : Nyeri hilang timbul seperti dipukul-pukul,
R : Lokasi nyeri di kepala belakang/tengkuk,
S : Skala 6 (sedang) dari skala 1-10
T: Kadang-kadang.
3
4
Palpasi:
Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, nyeri tekan (-), tidak adanya
perubahan kontur tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.
5. Mata
Inspeksi:
Kedua mata tampak simetris, pergerakan bola mata simetris, tidak ada
benjolan/odema, distribusi bulu alis merata. Di sekitar kelopak mata
terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih,
pupil mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris. Refleks pupil
mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar, visus
mata 1/6.
Palpasi:
Kekenyalan bola mata teraba kenyal dan melenting.
6. Telinga
Inspeksi:
Kebersihan cukup, kedua daun telinga pasien tampak simetris, tidak ada
terdapat lesi atau bekas luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada
terdapat darah atau sekret yang keluar di daun telinga pasien, tidak ada
terdapat serumen di kedua daun telinga. Fungsi pendengaran baik, klien
mampu diajak bicara dan menjawab pertanyaan apabila ditanya oleh
perawat, klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
Palpasi:
Daun telinga pasien tidak terasa nyeri saat diraba.
7. Mulut dan Tenggorokan
Inspeksi:
Keadaan mulut bersih, Warna bibir tampak kecoklatan merah muda,
lembab, tidak tampak kering (pecah-pecah), tidak tampak sianosis, tidak
ada stomatitis, posisi lidah tepat ada di tengah, fungsi mengunyah agak
terganggu dikarenakan gigi klien sudah tidak ada lagi, tidak
menggunakan gigi palsu, kemampuan menelan pada tenggorokan masih
6
Inspeksi:
Pergerakkan dada simetris.
Perkusi:
Terdapat suara pekak, tidak terdapat pembesaran maupun penyempitan
jantung.
Auskultasi:
Irama jantung teratur, suara S1 S2 tunggal.
12. Sistem gastrointesinal
Inspeksi :
Abdomen terlihat simetris, Gerakan abdomen normal saat inspirasi dan
dan ekspirasi, Kondisi kulit abdomen baik, tidak terdapat distensi,
jaringan parut, obesitas, ataupun hemoroid, tidak ada konstipasi, pasien
mengatakan BAB lancar 1-2 x/hari
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan, dan ketegangan.
Perkusi :
Terdengar timpani (normal).
Auskultasi :
Dengan menggunakan stetoskop terdengar suara usus normal yaitu setiap
5-12 detik dengan durasi kurang lebih 1 detik.
13. Sistem perkemihan
Buang Air Kecil sendiri di wc, polycateter (-), frekuensi 3x/hari dan
pasien tidak ada mengalami masalah dengan BAK, warna urine kuning
jernih, pasien masih bisa merasakan menahan kencing, pasien sadar saat
melakukan BAK.
14. Sistem genitourinaria
Inspeksi:
Di genital tidak terpasang polycateter, urine keluar kuning jernih, intake
minimum ± 400 cc, tidak ada darah, tidak ada odema, area genetalia
bersih.
15. Sistem muskuluskeletal
8
Inspeksi:
ROM pasien baik,pasien mampu berjalan, mampu mengenggam masih
bisa dilakukan, otot ekstremitas bagian atas kiri dan kanan cukup baik
sedangkan otot ekstremitas bagian bawah kiri dan kanan tidak ada
masalah Skala Kekuatan Otot
4444 4444
3333 3333
Pertanyaan tahap 1
a. Apakah Pasien mengalami sukar tidur ?
Pasien mengatakan tidurnya nyenyak jika tidak ada keluhan yang
dirasakan
Pasien mengatakan mengalami sukar tidur, nyeri dileher dan kaku
tiba-tiba muncul pada waktu siang atau malam hari.
b. Apakah Pasien sering merasa gelisah?
Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak merasa gelisah.
c. Apakah Pasien sering was-was atau kuatir?
Saat dilakukan pengkajian pasien mengataan tidak sering merasa
was-was atau kuatir.
Pertanyaan Tahap 2
a. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
Tidak ada
b. Ada masalah atau banyak pikiran?
Saat pengkajian pasien mengatakan tidak punya masalah.
I. SPIRITUAL
Menurut penuturan pasien, pasien beragama islam, pasien masih bisa
melakukan sholat 5 waktu, pasien bisa mengikuti pengajian di
mushola/langgar karena mampu untuk berjalan.
J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL PASIEN
1. KATZ Indeks
Pasien mengatakan segala aktivitas bisa dilakukan secara mandiri,
seperti makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian, pergi ke
toilet, berpindah, dan mandi.
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 10 Frekuensi : 2x/hari
Jumlah : 1 Porsi habis
Jenis : Nasi + lauk pauk
2 Minum 10 Frekuensi : ± 4x/hari
Jumlah : ± 2,5 gelas
Jenis : 1 gelas teh (500 ml) +
1,5 gelas air putih (750
ml)
3 Berpindah dari 15 Pasien mampu berpindah
kursi roda ke ketempat tidur secara sendiri
tempat tidur,
sebaliknya
4 Personal toilet 5 Frekuensi :
(cuci muka, *cuci muka tiap kali mandi
menyisir *menyisir rambut 2x/hari
rambut, gosok *tidak ada gosok gigi
gigi)
5 Keluar masuk 5 10 Mencuci pakaian dan mandi
toilet (mencuci (pengasuh/per sendiri
pakaian, meyeka awat)
tubuh,
menyiram)
Jumlah 35 120
Skor = 120
Keterangan :
a. 120 Mandiri
b. 35 Ketergantungan sebagian
c. tidak ada Ketergantungan Total
3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan
Menggunankan Mini Mental Status Exam (MMSE)
Nilai Nilai
No Aspek Kognitif Kriteria
Maksimal Pasien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar?
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada ?
Negara Indonesia?
Provinsi Kalsel?
Kota Banjarmasin?
PSTW Budi Sejahtera?
Wisma nusa indah
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing- masing objek.
Kemudian tanyakan kepada Pasien
ketiga objek tadi (untuk disebutkan )
Jam
Pensil
Handphone
3 Perhatian dan 5 5 Minta Pasien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
93
93
93
13
93
93
4 Mengingat 3 3 Minta Pasien untuk mengulangi
ketiga objek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar 1 poin untuk masing-
masing objek
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada Pasien suatu benda
dan tanyakan namanya pada Pasien
Jam Tangan
Pensil
Minta Pasien untuk mengulang kata
berikut : “tak ada jika, dan atau tetapi
“ bila benar nilai 1 poin
Pertanyaan benar 2 buah : tak ada
tetapi
Minta Pasien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri atas 3
langkah “Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh dilantai”.
Ambil kertas ditangan Anda
Lipat dua
Taruh dilantai
Perintahkan Pasien untuk hal berikut
(bila aktivitas sesuai perintah nilai 1
poin)
“tutup mata anda”
Perintahkan pada Pasien untuk
menulis satu kalimat dan menyalin
gambar
Tulis satu kalimat
Menyalin gambar
TOTAL NILAI 30
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan total nilai Pasien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Skor Total = 7
Interpertasi Hasil :
a. Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
b. Salah 4 – 5 : Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 : Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat
5. Pengkajian Keseimbangan untuk Pasien Lansia (Adaptasi dan
dimodifikasi dari Tinneti, ME, Ginter dan SF, 1998)
Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa
gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut
adalah :
Beri nilai 0 jika Pasien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini atau
beri nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah
ini :
1) Minta Pasien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-
ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan *(0)
2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saaat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau
menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) *(0)
3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping
Pasien) *(0)
Setelah langkah langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten,
memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain
menyentuh lantai.
4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping
pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
*(0)
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih diobservasi dari
belakang Pasien) *(0)
Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi
lain.
6) Berbalik *(0)
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan;
bergoyang; memegang objek untuk dukungan.
Skor Total = 0
Interpretasi Hasil :
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh Pasien, yang dapat
diinterpretasikan sebagai berikut :
0–5 Risiko jatuh rendah
6 – 10 Risiko jatuh sedang
11 – 15 Risiko jatuh tinggi
17
K. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS: Agen injury Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada biologi
kepala dan terasa kaku pada
leher.
P : Nyeri bertambah ketika
banyak beraktivitas,
Q : Nyeri hilang timbul seperti
dipukul-pukul,
R : Lokasi nyeri di kepala
belakang/tengkuk,
S : Skala 6 (sedang) dari skala 1-
10
T: Kadang-kadang.
DO:
1. Pasien tampak meringis
2. pasien tampak memegang
pada daerah yang sakit
3. TTV
TD : 150/90 mmHg
N : 68x/menit
RR : 18x/menit
T : 36,2 0C
2. DS: Tidak mengetahui Kurang
Pasien mengatakan ia tidak tahu sumber-sumber pengetahuan
kenapa tidak boleh makanan informasi
yang asin.
DO:
1. Memverbalisasikan adanya
masalah
2. Ketidakakuratan mengikuti
instruksi
3. Perilaku tidak sesuai.
9. Diskusikan
perubahan gaya
hidup yang mungkin
diperlukan untuk
mencegah komplikasi
di masa yang akan
datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
10. Diskusikan pilihan
terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
12. Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan,
dengan cara yang
tepat
13. Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang
tepat
14. Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan
cara yang tepat
21
N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Nyeri akut Jumat, 29 juli 2022
berhubungan 1. Melakukan Pukul 14.00 Wib
dengan agen pengkajian nyeri. S:
H/P : Nyeri Pasien mengatakan nyeri pada
injury biologis
bertambah ketika kepala dan terasa kaku pada leher
banyak beraktivitas, sedikit berkurang.
Q: Nyeri hilang P : Nyeri bertambah ketika
timbul seperti banyak beraktivitas,
dipukul-pukul, Q: Nyeri hilang timbul seperti
R: Lokasi nyeri di dipukul-pukul,
kepala R: Lokasi nyeri di kepala
belakang/tengkuk, belakang/tengkuk,
S: Skala 6 (sedang) S: Skala 4 (sedang) dari skala 1-
dari skala 1-10 10
T: Kadang-kadang. T: Kadang-kadang.
2. Mengobservasi reaksi O:
nonverbal dari 1. Pasien tampak meringis
ketidaknyamanan. 2. pasien tampak memegang pada
H/ Pasien tampak daerah yang sakit
meringis 3. TTV
3. Mengajarkan teknik TD : 140/80 mmHg
relaksasi untuk N : 70x/menit
mengatasi nyeri. RR : 18x/menit
H/Pasien memahami T : 36,0 0C
teknik relaksasi yang A:
diajarkan Sebagian teratasi
4. Memberikan analgetik Kriteria Hasil:
untuk mengurangi Indikator IR ER
nyeri. 1. Melaporkan 4 5
H/Nyeri berkurang adanya nyeri
5. Melakukan Evaluasi 2. Luas bagian 4 5
tindakan pengurang tubuh yang
nyeri/kontrol nyeri. terpengaruh
H/Pasien sedikit 3. Frekuensi nyeri 3 4
tampak rileks 4. Panjangnya 3 4
episode nyeri
5. Pernyataan nyeri 5 5
6. Ekspresi nyeri 4 5
pada wajah
P: Lanjutkan intervensi
1. Pengkajian nyeri.
22
O. CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/Tanggal/ Dx Paraf
Catatan Perkembangan
. Jam Keperawatan
1. Sabtu,30 juli Nyeri akut Pukul 14.00 Wib
2022 berhubungan S:
Pukul 08.00 dengan agen Pasien mengatakan nyeri pada kepala dan
Wib injury biologis terasa kaku pada leher sedikit berkurang.
P : Nyeri bertambah ketika banyak
beraktivitas,
Q: Nyeri hilang timbul seperti
dipukul-pukul,
R: Lokasi nyeri di kepala
belakang/tengkuk,
S: Skala 3 (sedang) dari skala 1-10
T: Kadang-kadang.
O:
1. Pasien tampak sedikit meringis
2. Pasien tampak memegang pada
daerah yang sakit
3. TTV
TD : 146/80 mmHg
N : 68x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,6 0C
A: Sebagian teratasi
Kriteria Hasil:
Indikator IR ER
1. Melaporkan 4 5
adanya nyeri
2. Luas bagian 4 5
tubuh yang
terpengaruh
3. Frekuensi nyeri 3 4
4. Panjangnya 3 4
episode nyeri
5. Pernyataan nyeri 5 5
6. Ekspresi nyeri 4 5
pada wajah
P: Lanjutkan intervensi
1. Pengkajian nyeri.
2. Observasi reaksi nonverbal
3. Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
4. Evaluasi tindakan pengurang
24
nyeri/kontrol nyeri.