ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny.

A DENGAN GASTRITIS

DI WISMA MELATI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI

SEJAHTERA BANJARBARU

A. Identitas

Nama : Ny. A

Umur : 78 th

Alamat : Barabai

Pendidikan : SD

Jenis kelamin : Perempuan

Suku : Banjar

Agama : Islam

Status Perkawinan : Janda ( Meninggal )

Tanggal Masuk Panti : 26 September 1999

Tanggal Pengkajian : 20 November 2017

B. Keluhan Utama

Klien mengatakan nyeri pada ulu hati

C. Status Kesehatan Saat Ini

Berdasarkan data yang di dapatkan dari klien, klien mengatakan nyeri

pada ulu hati, merasa mual dan terkadang sampai muntah, nafsu makan

menurun, sering merasa kenyang, dan berat badan menurun.

P : Nyeri pada saat istirahat, beraktivitas, dan ketika terlambat makan

(agen injury biologis)

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk.

 R : Nyeri pada ulu hati

S : Skala nyeri sedang (3) (1-5)

T : Nyeri hilang timbul dengan durasi ± 5 menit

D. Riwayat kesehatan dahulu

Klien mengatakan bahwa dirinya pernah melakukan operasi pada bagian

mata dikarenakan adanya daging yang tumbuh di konjungtiva bawah.

E. Riwayat kesehatan keluarga

Klien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki riwayat hipertensi

yaitu adiknya, tetapi dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit

diabetes militus, asma, stroke dan penyakit lainnya.

F. Tinjauan Sistem

1. Keadaan umum :

Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15, E= 4, V= 5, M= 6 )

Vital Sign (tanda-tanda vital) :

TD : 140/90 mmHg

N : 125x/menit

RR : 26x/menit

T : 36,5 0C

Tinggi Badan : 148 cm

BB : 26 kg

2. Integumen

Inspeksi :

Tidak terdapat luka dan lesi pada anggota tubuh, terdapat beberap

perubahan pigmentasi pada anggota tubuh

 Palpasi :

Tekstur kulit tipis dan kering, turgor kulit <3 detik.

3. Sistem hemopoietik

Inspeksi :

Tidak terdapat pendarahan pada klien, tidak ada pembengkakan kelenjar

limfa, klien tidak mengalami anemia, klien tidak memiliki riwayat transfusi

darah.

4. Kepala

Inspeksi :

Kepala simetris, bentuk bulat, distribusi rambut merata, tidak rontok, kulit

kepala bersih serta tidak ada ketombe, rambut sudah memutih.

Palpasi :

Tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan di kepala.

5. Mata

Inspeksi :

Kedua mata tampak simetris, d istribusi bulu alis merata.Konjungtiva

anemis (-), sklera berwarna putih, pupil mata bertepi rata dan simetris.

Refleks pupil mata terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena

cahaya/sinar.
6. Telinga

Inspeksi :

Kedua daun telinga klien tampak simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas

luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat darah atau sekret yang

keluar di daun telinga pasien, tidak ada terdapat serumen di kedua telinga,

pendengaran pasien baik.

Palpasi :

Tidak ada pembengkakan dan lesi pada telinga luar.

7. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi :

Bibir simetris, warna merah kecoklatan, mukosa lembab. Lidah simetris,

bersih tidak ada lesi, warna merah gerakan lidah tidak ada hambatan, tonsil

simetris, tidak membesar dan tidak kemerahan dan nyeri. Fungsi

pengecapan baik terbukti pasien mampu membedakan rasa manis dan asin,

saat menelan klien juga tidak mengatakan sakit pada saat menelan.

8. Leher

Inspeksi :

Leher tanpak simetris, tidak ada bekas luka pada leher klien, tidak ada

peningkatan vena jugularis, tidak ada pembengkakan kelenjat tiroid di

bawah rahang, reflex menelan baik.

Palpasi :

Tidak ada teraba kelenjar limfe, saat di raba tidak ada nyeri tekan dan tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid.

9. Payudara

Inspeksi :

Integritas kulit baik, Payudara tampak kendor, kedua payudara pasien

tampak simetris. Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara

klien.

Palpasi :

Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien.

10. Sistem pernafasan

Inspeksi :

Dada kiri dan kanan terlihat simetris.

Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.

Perkusi : Normal (Sonor).

Auskutasi : Tidak terdengan suara tambahan.

11. Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Tidak ada sianosi CRT < 2 detik

Palpasi : Ictus kurdis teraba jelas Nadi 120 x/menit tidak didapatakan

nyeri tekan.

Perkusi : Normal (pekak)

Auskultasi : Suara Jantung S1 da S2 tunggal, Irama regular.

12. Sistem Gastriointestinal

Inspeksi : Abdomen terlihat simetris, gerkan andomen normal saat

inspirasidan ekspirasi kondisi kulit abdomen baik, terkadang pasien diare

BAB cair ketika malam hari.

 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada epigastrium atau perut pada bagian

kiri dan kanan atas.

Perkusi : Terdengar timpani normal.

Auskultasi : : bising usus ± 8x/menit

13. Sistem perkemihan

Buang air kecil normal frekuensi 3x/hari klien tidak ada mengalami

masalah dengan BAK, warna urine kuning jernih.

14. Sistem Genitouria

Inspeksi :

Genitalia bersih, tidak terpasang kateter.

Palpasi : Tidak ada lesi dan nyeri tekan pada genetalia

15. Sistem musculosskeletal

Inspeksi :

ROM pergerakan klien masih berfungsi baik klien masih bisa beraktivitas

secara mandiri tanpa bantuan orang lain dan alat seperti tongkat.

Sklal kekuatan Otot (Robert Priharjo, 1996)

3 3

3 3

0 : Tidak berkontraksi

1 : Sediki kontraksi atau sentakan ringan

2 : Bisa bergerak tapi tidak tahan lama

3 : Mampu melawan gravitasi tapi tidak tahan lama

4 : Mampu melawan gravitasi

 5 : mampu melawan gravitasi penuh/kuat

16. Sistem Saraf pusat

Inspeksi: Kesadaran klien tampak compos mentis, sadar penuh dan dapat

menjawab semuanpertanyaan tentang keadaan sekitar.

Pemeriksaan saraf kranial:

N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :

Klien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau minyak kayu

putih dan bau parfum.

N.II : Optikus (Tajam penglihatan)

Penglihatan klien menurun, yang dapat di buktikan dengan hasil visus

Visus mata menggunakan fingger tes yaitu menebak acungan jari dengan

jarak normal 60/60m pada mata normal. Hasil VOD ( visus okula dextra )

yaitu 5/60m mata kiri. VOS (visus okula sinistra ) 5/60m mata kanan.

Visus mata menggunakan waving hand tes yaitu menebak dengan

lambayan tangan dengan jarak normal 300/300m pada mata normal. Hasil

VOD ( visus okula dextra ) yaitu 7/300m mata kiri. VOS (visus okula

sinistra ) 7/300m mata kanan.

N.III : Okulomorius (gerakan kelopak mata ke atas, kontraksi pupil,

gerakan otot mata)

Gerakan bola mata klien baik, refleks pupil klien pada saat ada cahaya

mengecil.

N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

Klien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak ada

gangguan di bagian mata.

N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,

refleks kornea dan refleks kedip)

Klien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, klien dapat memejamkan

mata.

N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)

Deviasi mata Klien ke lateral baik.

N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )

Klien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata, menutup

kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk membedakan rasa

manis dan rasa asin.

N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )

Test Webber membandingkan hantaran tulang telinga kanan dengan

telinga kiri caranya dengan mengunkan garputala digetarkan kemudian

diletakan pada garis tengah seperti di ubun-ubun.

Tesrt Rinne membandingkan hantaran melalui udara dan melalui tulang

caranya yaitu garputala di getarkan lalu diletakan pada tulang belakang

telinga.

N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )

Klien dapat membedakan rasa manis dan asin ( gula dan garam).

N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)

Kien masih mampu menelan ludah/air

N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien menurun.

Otot trapezius adalah otot yang menyusun struktur pungung manusia,

sudut-sudutnya berada di leher, dua berada di kedua bahu, dan satu sudut

lainya melekatdi tulang pungung.

Otot adalah otot pasangan dalam dangkal lapisan anterior sebagian dari

leher, berfungsi untuk melenturkan dan memutar kepala.

N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Gerakan lidah klien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan

menggerakan dari sisi ke sisi.

 17. Sistem endokrin

Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Auskultasi : Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher di antara tiroid.

G. Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktivitas sehari-hari klien yaitu tiduran di kamar, menyiapkan makanan,

mencuci pakaian, duduk di ruang tamu, dan juga klien mengikuti kegiatan

keagamaan seperti yasinan, pengajian dan sholat berjama’ah di panti.

H. Pengkajian psikososial dan spiritual

1. Psikososial

Hubungan klien dengan lansia yang lain dan orang-orang disekitarnya

baik, terbukti klien masih bisa berkomunikasi dengan lansia yang lain dan

orang lain. Pasien juga kooperatif saat mahasiswa mengajak berbicara dan

dapat memberi umpan balik yang baik sesuai dengan yang dibicarakan

2. Pengkajian Emosi

Klien tidak ada perasaan gelisah, pasien tidak nampak murung atau

menangis sendiri dan pasien merasa tenang tidak ada perasaan khawatir.

3. Pengkajian spiritual

Agama yang dianut oleh klien adalah agama Islam dan klien selalu berdoa

dan sholat setiap harinya kepada Tuhan. Klien mengatakan apabila dirinya

telah dipanggil Tuhan, klien ikhlas dan menerima karena itu merupakan

takdir, klien selalu mengikuti kegiatan keagamaan yang dilakukan di panti.

I. Pengkajian tingkat kemandirian

1. Katz indeks

Pasien mengatakan segala dilakukan secara mandiri, seperti makan,

kontinensia (BAK, BAB) pasien juga mandiri menggunakan pakaian, pergi

ke toilet, berpindah dan mandi.

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Skor Keterangan
Bantuan
Frekuensi 3x
Jumlah ½ porsi
1 Makan 5 10 10 
Jenis nasi dan
lauk pauk
Frekuensi 6 x
Jumlah 2 L
2 Minum 5 10 10 
Jenis air pth dan
teh.
Berpindah Pasien tidak
dari kursi menggunakan
roda ke kursi roda
3 5-10 15 15 
tempat tidur
dan
sebaliknya
Pasien mandiri
Personal dalam
toilet (cuci melakukan
muka, aktivitas seperti
4 0 5 5
menyisisr cuci muka,
rambut, menyisisr
gosok gigi) rambut, gosok
gigi
Keluar Pasien mampu
masuk toilet mencuci
(mencuci pakaian,
5 pakaian, 5 10 10 menyeka tubuh,
menyeka menyiram
tubuh, dengan sendiri
menyiram)
6 Mandi 5 15 15  Frekuensi 2x
7 Jalan di 0 5 5 Pasien mampu
 berjalan
permukaan
dipermukaan
datar
datar
Pasien mampu
Naik turun
8 5 10 10  naik turun
tangga
tangga
Pasien mampu
Mengenaka
9 5 10 10  memasang baju
n pakaian
dengan mandir5
Kontrol Frekuensi 1x
10 bowel 5 10 10  Pagi hari
(BAB)
Kontrol Frekeunsi 3x
11 bladder 5 10 10  Warna jernih
(BAK)
Pasien mampu
melakukan
Olah raga /
12 5 10 10  olahraga seperti
Latihan
senam pada hari
jum’at pagi
Pasien
memanfatkan
Rekreasi/ waktu luang
pemanfaata dengan
13 5 10 10 
n waktu melakukan
luang kegiatan
keagamaan pada
hari-hari tertent4
Total Skor 130
Keterangan :

A : 130 = Mandiri 

B : 65-125 = Ketergantungan sebagian

C : 60 = Ketergantungan total
3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Mengguankan

Mini Mental Status Exam (MMSE)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar?
Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada
?
 Negara Indonesia?
Provinsi Kalsel?
 Kota Banjarmasin?
PSTW Budi Sejahtera?
 Wisma Melati
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek
(oleh pemeriksa) 1 detik
untuk mengatakan masing-
masing objek. Kemudian
tanyakan kepada Klien
ketiga objek tadi (untuk
disebutkan )
 Jam
 Pulpen
 Handphone
3 Perhatian 5 5 Minta Klien untuk memulai
dan dari angka 100 kemudian
kalkulasi dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta Klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada no 2 (registrasi) tadi.
Bila benar 1 poin untuk
masing- masing objek
5 Bahasa 9 7 Tunjukkan pada Klien suatu
benda dan tanyakan
namanya pada Klien
 Jam Tangan
 Pensil
Minta Klien untuk
mengulang kata berikut :
“tak ada jika, dan atau tetapi
“ bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah :
tak ada tetapi
Minta Klien untuk
mengikuti perintah berikut
yang terdiri atas 3 langkah
“Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh
dilantai”.
 Ambil kertas ditangan
Anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
 Perintahkan Klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
 “tutup mata anda”
Perintahkan pada Klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar ×
TOTAL NILAI 28
Interpretasi Hasil : 28

Jumlahkan total nilai Klien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini

> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

4. Pengkajian Sistem Mental (Gerontik)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

Benar Salah No Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini?
 2 Hari apa sekarang ini ?
 3 Apa nama tempat ini ?
 4 Di mana Alamat anda?
 5 Berapa Umur anda?
 6 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 7 Siapa Presiden Indonesia Sekarang?
 8 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya?
 9 Siapa nama Ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
 10
angka baru, semua secara menurun
=10 =0
Score total : 0
 Interpretasi Hasil :

A. Salah 0-3 ; Fungsi Intelektual utuh 

B. Salah 4-5 ; Kerusakan intelektual ringan

C. Salah 6- 8 ; Kerusakan Intelektual sedang

D. Salah 9-10 ; Kerusakan Intelektual berat.

5. Pengkajian keseimbangan untuk lansia (Tinneti dan Ginter, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama dalam
bergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa
gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut
adalah :
a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan dari kondisi dibawah

ini :

Beri nilai 0 jika Pasien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau beri

nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu

1. Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisa)*(0)

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian

depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama

kali.

2. Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisa) *(0)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah kursi.

Keterangan : (*) Kursi yang keras dan tanpa lengan

3. Menahan dorongan pada sternum *(0)

 Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan,

kaki tidak meyentuh sisi- sisinya.

4. Mata Tertutup*(0)

Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input

penglihatan untuk keseimbangan).

5. Perputaran Leher*(0)

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan; kaki

tidak menyentuh sisi- sisinya, keluhan vertigo, pusing atau

keadaan tidak stabil.

6. Gerakkan Menggapai sesuatu*(1)

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung- ujung jari kaki, tidak

stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.

7. Membungkuk*(0)

Klien tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek

kecil (misal pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa

berdiri lagi, memerlukan usaha- usaha multipel untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika Pasien tidak menunjukkan kondisi dibawah ini atau

beri nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah

ini :

1. Minta Pasien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-

ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan*(0)

2. Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saaat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau

menyeret kaki),mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)*(1)

3. Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping

Pasien)*(1)

Setelah langkah langkah awal, langkah menjadi tidak

konsisten,memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang

lain menyentuh lantai.

4. Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping

pasien) Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari

sisi ke sisi*(0)

5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih diobservasi dari

belakang Pasien)*(0)

Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi

lain.

6. Berbalik*(1)

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan;

bergoyang; memegang objek untuk dukungan.

 Interpretasi hasil :

0-5 : resiko jatuh rendah

6-10 : resiko jatuh sedang

11-15 : resiko jatuh tinggi

I. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Agen Injury Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada ulu
hati Biologis

P : Nyeri pada saat istirahat,

beraktivitas, dan ketika

terlambat makan (agen injury

biologis)

Q : Nyeri seperti di tusuk-tusuk.

R : Nyeri pada ulu hati

S : Skala nyeri sedang (3) (1-5)

T : Nyeri hilang timbul dengan

durasi ± 5 menit

DO :
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak gelisah
Vital Sign:

TD : 140/90 mmHg

N : 125x/menit
 RR : 26x/menit

T : 36,5 0C

2 DS: Ketidakmampuan Perubahan

Klien mengatakan kurang nafsu
makan dan mudah merasa kenyang mencerna nutrisi kurang
makanan dari kebutuhan
DO :
- Klien tampak lemah tubuh
- Makan klien sedikit
Vital Sign:

TD : 140/90 mmHg

N : 125x/menit

RR : 26x/menit

T : 36,5 0C

BB sebelum sakit :38 Kg

BB selama sakit : 26 Kg

J. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injury biologs.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Ketidakmampuan mencerna makanan

K. NURSING CARE PLANING ( NCP )

No Diagnosa NOC NIC

Keperawata (Nursing Outcome) (Nursing Intervention
 n Classification )
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV (Vital
berhubungan keperawatan selama 1x 30 Sign).
dengan Menit, diharapkan Nyeri 2. Lakukan pengkajian
Ageninjury Kronis klien nyeri secara
(Biologi) dapat teratasi. komprehensif termasuk
Kriteria Hasil : Lokasi, Karakteristik,
Indikator IR ER Durasi, Frekuensi,
1. Melaporkan 3 4 Kualitas, dan Faktor
adanya nyeri. Presipitasi.
2. Luas bagian 3 4 3. Observasi reaksi non
tubuh yang verbal dari
terpengaruhi. ketidaknyamanan.
3. Frekuensi 3 4 4. Gunakan teknik
nyeri. komunikasi terapeutik
4. Pernyataan 3 4 untuk mengetahui
nyeri. pengalaman nyeri klien.
5. Perubahan 3 4 5. Anjarkan tentang
tekanan darah. teknik non farmakologi.
- Teknik nafas dalam
- Atur posisi nyaman
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidakada
2. Perubahan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanya alergi
nutrisi kurang keperawatan selama 1 x 24 jam makanan
dari diharapkan perubahan nutrisi 2. Anjurkan klien
kebutuhan klien membaik makan sedikit tapi
tubuh sering
berhubungan Indikator IR ER 3. Anjurkan klien
dengan makan makanan
1.intake makanan 3 4
Ketidakmam yang lembek
puan 2. Energy 3 4 4. Monitor mual dan
mencerna muntah
3. Masa tubuh
makanan 3 4 5. monitor lingkungan
4. Berat badan selama klien makan
2 3

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri Kronis 1. Memonitor TTV S:
berhubungan Klien mengatakan nyeri pada
dengan Agen Hasil : ulu hati
Injuri
(Biologis) P : Nyeri pada saat istirahat,
TD : 140/90 mmHg
beraktivitas, dan ketika
N : 125x/menit
terlambat makan (agen
RR : 26x/menit
injury biologis)
T : 36,5 0C
Q : Nyeri seperti di tusuk-
2. Melakukan pengkajian
tusuk.
nyeri secara
komprehensif termasuk R : Nyeri pada ulu hati
Lokasi, Karakteristik, S : Skala nyeri sedang (3) (1-
Durasi, Frekuensi,
5)
Kualitas, dan Faktor
Presipitasi. T : Nyeri hilang timbul

Hasil: dengan durasi ± 5 menit

Lokasi: nyeri pada ulu haati O:

Durasi : ± 5 menit
- Tampak wajah meringis
Karakteristik: menahan nyeri
P : Nyeri pada saat - Klien tampak gelisah
istirahat, beraktivitas, dan
Vital Sign:
ketika terlambat makan
TD : 140/90 mmHg
(agen injury biologis)
N : 125x/menit
Q : Nyeri seperti di tusuk-
RR : 26x/menit
tusuk.
R : Nyeri pada ulu hati T : 36,5 0C
 S : Skala nyeri sedang (3)
(1-5) A:Masalah belum teratasi
T : Nyeri hilang timbul
Indikator IR ER
dengan durasi ± 5 menit 1. Melaporkan 3 3
3. Mengobservasi reaksi adanya nyeri.
2. Luas bagian
non verbal dari ketidak tubuh yang 3 3
nyamanan. terpengaruhi.
3. Frekuensi
Hasil: nyeri. 3 3
klien tampak meringis 4. Pernyataan
nyeri.
menahan kesakitan saat 5. Perubahan 3 3
nyeri datang dan terkadang tekanan darah.
klien merasa gelisah
4. Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
Keterangan:
pengalaman nyeri
1. Kuat
pasien. 2. Berat
3. Sedang
Hasil:
4. Ringan
Klien dapat berkomunikasi 5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
dengan baik dengan
(1 sampai 5)
perawat pada saat
menyampaikan keluhan
yang dirasakan, serta
berharap dapat mengurangi
nyeri yang dialaminya.
5. Mengajarkan tentang
teknik non farmakologi.
Hasil:
Klien melakukan teknik
relaksasi (nafas dalam),
2 Perubahan 1. Mengkaji adanya alergi S : Klien mengatakan kurang
nutrisi kurang makanan nafsu makan dan mudah merasa
dari kebutuhan Hasil :
tubuh Klien tidak ada alergi kenyang
berhubungan makanan tertentu O:
dengan 2. Menganjurkan klien
Ketidakmampu makan sedikit tapi - Klien tampak lemah
- Makan klien sedikit
an mencerna sering
Vital Sign:
makanan Hasil :
Klien mengatakan makan TD : 140/90 mmHg
sedikit dan biasanya
ketika nyeri datang klien N : 125x/menit
makan roti dan juga RR : 26x/menit
masak nasi sendiri
3. Menganjurkan klien T : 36,5 0C
makan makanan yang
lembek BB sebelum sakit :38 Kg
Hasil : BB selama sakit : 26 Kg
Klien mengatakan
terkadang klien masak A:Masalah belum teratasi.
sendiri di kamar yaitu nasi
yang lembek. Indikator IR ER
4. Monitor mual dan
muntah 1.intake makanan 3 3
Hasil :
2. Energy 3 3
Klien mengatakan sering
mual pada pagi hari 3. Masa tubuh
3 3
5. monitor lingkungan
4. Berat badan
selama klien makan 2 2
Hasil :
Klien makan di kamar
dengan suasana yang
tenang. Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 6)
M . CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tang
No Dx Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
gal/Jam
1 Nyeri Akut S:
Selasa, 21 berhubungan Klien mengatakan nyeri pada
November dengan Agen ulu hati
2017 Injury (Biologis)
P : Nyeri pada saat istirahat,

beraktivitas, dan ketika

terlambat makan (agen

injury biologis)

Q : Nyeri seperti di tusuk-

tusuk.

R : Nyeri pada ulu hati

S : Skala nyeri sedang (3)

(1-5)

T : Nyeri hilang timbul

dengan durasi ± 5 menit

O:
- Tampak wajah meringis
menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
Vital Sign:
TD : 130/90 mmHg

N : 110x/menit

RR : 24x/menit
 T : 36,4 0C

A:Masalah belum teratasi

Indikator IR ER
1. Melaporka 3 3
n adanya
nyeri.
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruhi.
3. Frekuensi 3 4
nyeri.
4. Pernyataan 3 4
nyeri.
5. Perubahan
tekanan darah. 3 4

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 5)
2 Selasa, 21 Perubahan nutrisi S : Klien mengatakan kurang
November kurang dari nafsu makan dan mudah
2017 kebutuhan tubuh
berhubungan merasa kenyang
dengan O:
Ketidakmampuan
mencerna makanan - Klien tampak lemah
- Makan klien sedikit
Vital Sign:

TD : 130/90 mmHg

N : 110x/menit

RR : 24x/menit

T : 36,4 0C

BB sebelum sakit :38 Kg

BB selama sakit : 26 Kg

A:Masalah belum teratasi.

Indikator IR ER

1.intake makanan 3 4
2. Energy 3 3
3. Masa tubuh
3 3
4. Berat badan
2 2

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)
3 Kamis, 23 Nyeri Akut S:
November berhubungan Klien mengatakan nyeri pada
2017 dengan Agen ulu hati
Injury (Biologis)
 P : Nyeri pada saat istirahat,

beraktivitas, dan ketika

terlambat makan (agen

injury biologis)

Q : Nyeri seperti di tusuk-

tusuk.

R : Nyeri pada ulu hati

S : Skala nyeri sedang (3)

(1-5)

T : Nyeri hilang timbul

dengan durasi ± 5 menit

O:
- Tampak wajah meringis
menahan nyeri
- Klien tampak gelisah
Vital Sign:
TD : 150/90 mmHg

N : 120x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,70C
 A:Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
1. 1.Melaporkan 3 3
2. adanya nyeri.
2. Luas bagian
tubuh yang 3 4
terpengaruhi.
3. Frekuensi
nyeri. 3 4
4. Pernyataan
nyeri. 3 4
5. Perubahan
tekanan darah. 3 3

Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 5)
4 Kamis, 23 Perubahan nutrisi S : Klien mengatakan kurang
November kurang dari nafsu makan
2017 kebutuhan tubuh
berhubungan O:
dengan - Makan klien sedikit
Ketidakmampuan Vital Sign:
mencerna makanan
TD : 150/90 mmHg

N : 120x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,70C

BB sebelum sakit :38 Kg

BB selama sakit : 26 Kg
 A:Masalah belum teratasi.

Indikator IR ER

1.intake makanan 3 4
2. Energy 3 3
3. Masa tubuh
3 3
4. Berat badan
2 2

Keterangan :
6. Keluhan ekstrim
7. Keluhan berat
8. Keluhan sedang
9. Keluhan ringan
10. Tidak ada keluhan
P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)
5 Jum’at, 24 Nyeri Akut S:
November berhubungan Klien mengatakan nyeri pada
2017 dengan Agen ulu hati
Injury (Biologis) P : Beraktivitas, dan ketika

terlambat makan (agen

injury biologis)

Q : Nyeri seperti di tusuk-

tusuk.

R : Nyeri pada ulu hati

S : Skala nyeri sedang (3)

(1-5)

T : Nyeri hilang timbul

dengan durasi ± 5 menit

 O:
- Klien tampak gelisah
Vital Sign:
TD : 120/70 mmHg

N : 105x/menit

RR : 22x/menit

T : 35,7 0C

A:Masalah teratasi sebagian

Indikator IR ER
1.melaporkan 3 3
adanya nyeri.
2. Luas bagian 3 4
tubuh yang
terpengaruhi.
3. Frekuensi 3 4
nyeri.
4. Pernyataan 3 4
nyeri.
5. Perubahan
tekanan darah. 3 4
Keterangan:
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak Ada
P : Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 5)

6 Jum’at, 24 Perubahan nutrisi S : Klien mengatakan kurang

November kurang dari nafsu makan
2017 kebutuhan tubuh
O:
berhubungan
dengan - Makan klien sedikit
Vital Sign:
Ketidakmampuan
mencerna makanan TD : 120/70 mmHg

N : 105x/menit
 RR : 22x/menit

T : 35,7 0C

BB sebelum sakit :38 Kg

BB selama sakit : 26 Kg

A:Masalah belum teratasi.

Indikator IR ER

1.intake makanan 3 4
2. Energy 3 3
3. Masa tubuh
3 3
4. Berat badan
2 2

Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P :Lanjutkan Intervensi
(1 sampai 4)