id
SKRIPSI
ALI HUSEIN
G 0008049
FAKULTAS KEDOKTERAN
Surakarta
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
2011
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
PENGESAHAN SKRIPSI
Pembimbing Utama
Nama : S. Hendradewi, dr., Sp.THT-KL, MSi.Med
NIP : 19651121 201001 2 001 (.................................)
Pembimbing Pendamping
Nama : Andy Yok, drg., M. Kes.
NIP : 19521120 198601 1 001 (….............................)
Penguji Utama
Nama : Imam Prabowo, dr., Sp.THT-KL
NIP : 19700513 201001 1 002 (.................................)
Anggota Penguji
Nama : Endang Sutisna S., dr., M. Kes.
NIP : 19560320 198312 1 002 (….............................)
Surakarta,
Muthmainah, dr., M.Kes Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM
NIP 19660702 199802 2 001 NIP 19510601 197903 1 002
commit to user
ii
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
PERNYATAAN
Dengan ini menyatakan bahwa dalam skripsi ini tidak terdapat karya yang pernah
diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan
sepanjang pengetahuan penulis juga tidak terdapat karya atau pendapat yang
pernah ditulis atau diterbitkan oleh orang lain, kecuali yang secara tertulis diacu
dalam naskah dan disebutkan dalam daftar pustaka.
Ali Husein
G0008049
commit to user
iii
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
ABSTRAK
Hasil Penelitian: Skor kualitas hidup terkait kesehatan pada pasien sinusitis
maksilaris kronik lebih rendah daripada kelompok kontrol (rata-rata ± standar
deviasi, 2406 ± 243.2 dengan 3148 ± 118.9, P = 0.000). Terdapat perbedaan yang
bermakna antara rata-rata skor kualitas hidup terkait kesehatan pada dimensi
fungsi fisik (69.6 ± 11.8 dengan 87.6 ± 4.5, P = 0.000), peranan fisik (31.3 ± 6.3
dengan 37.3 ± 4.5, P = 0.009), peranan emosi (236.6 ± 66.7 dengan 286.6 ± 35.1,
P = 0.024), energi (272.0 ± 44.5 dengan 329.3 ± 31.0, P = 0.000), kesehatan jiwa
(365.3 ± 48.6 dengan 421.3 ± 50.4, P = 0.004), fungsi sosial (103.3 ± 4.9 dengan
181.6 ± 11.4, P = 0.000), rasa nyeri (77.3 ± 3.7 dengan 179.3 ± 16.5, P = 0.000),
dan kesehatan umum (326.6 ± 60.8 dengan 438.3 ± 22.8, P = 0.000).
commit to user
iv
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
ABSTRACT
Ali Husein, G.0008049, 2012. The Relation between Chronic Maxillary Sinusitis
and Health-Related Quality of Life (HRQoL) in Moewardi Local General
Hospital Surakarta. Script, Faculty of Medicine, Sebelas Maret University,
Surakarta.
Objective: This research was conducted to study the relation between chronic
maxillary sinusitis and quality of life.
Method: This research used observational analytic with cross sectional approach.
The subject were the chronic maxillary sinusitis patients and the control group.
The sample taken with sampling random purposive technique with the sums of the
sample is 30 persons which consist of 15 chronic maxillary sinusitis patients and
15 persons from control group. HR-QOL was assessed using Medical Outcome
Study SF-36. Data which is gained, is presented in the form of table and analyzed
using t test on significance level lower than 0,05.
Conclusions: There was relation between chronic maxillary sinusitis and quality
of life.
commit to user
v
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
PRAKATA
Segala puji bagi Allah, yang tidak ada sesembahan yang berhak
disembahh selain Allah, dengan rahmat dan pertolonganNya, penulis dapat
menyelesaikan skripsi yang berjudul “Hubungan antara Sinusitis Maksilaris
Kronik terhadap Kualitas Hidup di RSUD Dr. Moewardi Surakarta”.
Shalawat dan salam semoga tercurah kepada Rasulullah Shalallahu ‘Alaihi Wa
Sallam dan orang-orang yang senantiasa mengikuti sunnahnya.
Dalam penyusunan skripsi ini, penulis banyak menemui kendala dan
hambatan, namun berkat bimbingan, arahan dan bantuan berbagai pihak, penulis
dapat menyelesaikannya. Untuk itu perkenankanlah dengan setulus hati penulis
menyampaikan rasa terima kasih kepada:
1. Prof. Dr. Zainal Arifin Adnan, dr., Sp.PD-KR-FINASIM, selaku Dekan
Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta.
2. Muthmainah, dr., M. Kes., selaku Ketua Tim Skripsi Universitas Sebelas
Maret Surakarta.
3. Sarwastuti Hendradewi, dr., Sp.THT-KL, M.Si Med., selaku Pembimbing
Utama yang telah banyak memberikan bimbingan, masukan, saran dan
arahan dalam penelitian ini.
4. Andy Yok, drg., M. Kes., selaku Pembimbing Pendamping yang telah
banyak memberikan bimbingan, masukan, saran dan arahan dalam
penelitian ini.
5. Imam Prabowo, dr., Sp.THT-KL, selaku Penguji Utama yang telah
berkenan menguji serta memberikan saran dan masukan dalam penelitian
ini.
6. Endang Sutisna S., dr., M. Kes., selaku Anggota Penguji yang telah
berkenan menguji serta memberikan saran dan masukan dalam penelitian
ini.
7. Seluruh staf bagian skripsi dan staf bagian THT Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret yang telah banyak membantu dalam penelitian
ini.
8. Ibu Fatmah Saleh, Bapak Husein Anis yang sangat kusayangi.
9. Teman-teman semua yang selalu mendukung dan menyemangati.
10. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan skripsi ini.
Penulis berharap semoga skripsi ini dapat bermanfaat bagi yang
berkepentingan khususnya dan bagi pembaca umumnya.
Ali Husein
commit to user
vi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
DAFTAR ISI
PRAKATA......................................................................................................... vi
DAFTAR ISI..................................................................................................... vii
DAFTAR TABEL.............................................................................................. ix
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... x
DAFTAR LAMPIRAN ....................................................................................... xi
BAB I PENDAHULUAN ................................................................................ 1
A. Latar Belakang Masalah ................................................................. 1
B. Perumusan Masalah ........................................................................ 4
C. Tujuan Penelitian ............................................................................ 4
D. Manfaat Penelitian .......................................................................... 4
BAB II LANDASAN TEORI ............................................................................ 5
A. Tinjauan Pustaka ............................................................................. 5
1. Sinus Maksilaris ........................................................................ 5
2. Sinusitis Paranasal .................................................................... 8
3. Sinusitis Maksilaris Kronik..................................................... 10
4. Kualitas Hidup Terkait Kesehatan .......................................... 20
5. Hubungan Sinusitis Maksilaris Kronik dengan Skor Kualitas
Hidup....................................................................................... 23
6. Kuesioner SF-36 ..................................................................... 25
B. Kerangka Pemikiran...................................................................... 29
C. Hipotesis ....................................................................................... 30
BAB III METODE PENELITIAN.................................................................... 31
A. Jenis Penelitian.............................................................................. 31
B. Lokasi Penelitian........................................................................... 31
C. Subjek Penelitian .......................................................................... 31
D. Teknik Sampling ........................................................................... 31
E. Desain Penelitian .......................................................................... 33
F. Identifikasi Variabelcommit to user
Penelitian..................................................... 33
vii
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
viii
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
DAFTAR TABEL
Umur Subjek…………………………………..………………… 38
Tabel 6. Nilai p pada Skor 8 Domain dan Total Skor Kualitas Hidup Terkait
commit to user
ix
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
DAFTAR GAMBAR
Penelitian.......................................................................................... 40
commit to user
x
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
DAFTAR LAMPIRAN
Subjek Penelitian
commit to user
xi
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB I
PENDAHULUAN
dalam praktik kedokteran. Oleh karena dibutuhkan biaya yang besar untuk
bahwa dari penelitian yang dilakukan selama tiga bulan didapatkan pasien
poliklinik THT) (Damayanti, 1995). Pada tahun 1994 sampai 1995 dari
catatan medik poliklinik THT RSUP Dr. Kariadi Semarang diperoleh data 469
commit to user
1
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
2
adalah infeksi yang berasal dari hidung (sinusitis kausa rhinogen) atau infeksi
meliputi bakteri, virus, dan jamur. Sinusitis kausa odontogen tidak bisa
dianggap remeh karena berdasarkan hasil penelitian Andrey pada tahun 2002
sebesar 14 % sampai 24 % dari total semua kasus sinusitis yang ada. Sinusitis
dapat dikatakan kronik jika selama 12 minggu atau lebih terdapat gejala
yang paling besar, letak ostium sinus maksilaris lebih tinggi dari dasarnya, dan
dasarnya adalah akar gigi sehingga infeksinya dapat berasal dari infeksi gigi
terutama gigi molar satu, molar dua dan premolar satu (Soetjipto dan
Mangunkusumo, 2007).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
3
aspek kualitas hidup pasien. Dengan demikian adanya penilaian kualitas hidup
terhadap kehidupan pasien juga berguna untuk mengevaluasi efek terapi pada
penelusuran sumber pustaka yang dilakukan peneliti, belum ada yang meneliti
Moewardi Surakarta.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
4
B. Perumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
D. Manfaat Penelitian
1. Teoritis :
terkait kesehatan.
2. Aplikatif :
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB II
LANDASAN TEORI
A. Tinjauan pustaka
1. Sinus Maksilaris
waktu lahir sinus maksilaris hanya berupa celah kecil dengan ukuran
Pneumatisasi ini dapat sangat meluas hingga akar gigi terlihat dengan
(Anggraini, 2005).
diantara cavum orbita dan cavum oris. Sinus maksilaris orang dewasa
5
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
6
Atap sinus maksilaris dibentuk oleh dasar cavum orbita. Dasar sinus
merupakan atap dari cavum oris. Dasar sinus maksilaris biasanya terus
1998).
(Marret, 1998).
bedanya epitel pada sinus ini lebih tipis dibandingkan epitel yang
terdapat pada hidung. Ada 4 tipe sel dasar yang terdapat pada sinus
e. Sistem mukosiliar
Karena banyak sinus yang berkembang dengan cara ke arah luar dan
berdekatan dengan muara sinus. Ini adalah salah satu alasan bahwa
mengalir dari ostia memasuki sinus kembali, melalui ostia baru dan
osteomeatal), maka hal ini dapat mengganggu klirens mukus dan dapat
2. Sinusitis Paranasal
diikuti oleh infeksi bakteri. Sinusitis yang terjadi pada beberapa sinus
disertai nyeri atau tertekan pada muka. Selain itu dapat dijumpai
drip). Gejala sistemik seperti demam dan lesu dapat juga menyertai
(Brook, 2000).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
10
poliklinik THT) (Damayanti, 1995). Pada tahun 1994 sampai 1995 dari
data 469 kunjungan kasus baru sinusitis maksilaris kronik (2,6 % dari
jarang pada anak-anak berusia kurang dari 1 tahun karena sinus belum
paranasal lainnya.
sinus karena lesi pada bagian dalam rongga hidung, hipertrofi adenoid,
tumor hidung dan nasofaring, dan septum deviasi. Akan tetapi faktor
predisposisi yang paling lazim adalah polip nasal yang timbul pada
total ostium sinus. Selain itu polusi bahan kimia dapat menyebabkan
pada mukosa hidung dapat juga disebabkan oleh alergi dan defisiensi
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
14
1) Gejala subjektif
terdiri dari :
nasolakrimalis.
2) Gejala objektif
kriteria minor.
a) Kriteria Mayor
b) Kriteria Minor
al., 1997).
lebih tepat dan dini. Tanda khas ialah adanya pus di meatus medius
(pada sinusitis maksila dan etmoid anterior dan frontal) atau di meatus
Scan. Foto polos posisi waters, PA, dan lateral, umumnya hanya
yang tidak membaik dengan terapi, evaluasi preoperative, dan jika ada
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
17
antibiotik yang tepat guna. Lebih baik lagi bila diambil sekret yang
2007).
1) Mempercepat penyembuhan.
2) Mencegah komplikasi.
osteo meatal sehingga drenase dan ventilasi sinus pulih secara alami
menyebabkan sekret jadi lebih kental. Bila ada alergi berat sebaiknya
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
19
atau kelompok dengan kesehatan fisik dan mental yang dinamis dari waktu
pada kondisi psikologis serta integritas biologis pasien mereka untuk lebih
berbagai gangguan, cacat jangka pendek dan jangka panjang serta penyakit
fisik atau mental untuk kemudian dapat membantu kebijakan panduan atau
sampai saat ini belum ada definisi yang secara universal diterima. Definisi
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
21
kualitas hidup diambil dari definisi sehat menurut WHO. Sehat adalah
keadaan baik atau sejahtera secara fisik, mental, sosial dan bukan semata-
undang Kesehatan no. 36 tahun 2009 adalah keadaan sehat baik secara
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
22
sosial.
kerja.
2002).
macam penyakit maupun usia. Keuntungan alat ukur ini lebih luas
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
23
terjadi pada penyakit yang dimaksud. Keuntungan alat ukur ini dapat
mendeteksi lebih tepat keluhan atau hal khusus yang berperan dalam
suatu penyakit tertentu. Kelemahan alat ukur ini tidak dapat digunakan
Contoh alat ukur ini adalah Kidney Disease Quality of Life – Short
Form (KDQOL-SF).
ditimbulkan oleh penyakit ini seperti sakit kepala, sumbatan pada hidung
yaitu sekitar 3% hari kerja penduduk produktif atau 73 juta hari kerja. Jika
terjadi pada anak yang sedang dalam masa sekolah maka selain
sinusitis yang tidak diobati dapat menjadi ancaman yang cukup serius bagi
ditandai banyak alat ukur yang telah divalidasi, antara lain kuisioner
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
25
6. Kuesioner SF-36
fisik dan komponen mental (Ware et al., 1994). Skor SF-36 berkisar antara
tabel di bawah ini. Untuk skor akhir, dilakukan perhitungan rata-rata pada
fisik, rasa nyeri, kesehatan umum, fungsi sosial, energi, peranan emosi,
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
26
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
27
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 1 0
2 50
3 100
32, 33, 35 1 0
2 25
3 50
4 75
5 100
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
28
pasien yang bervariasi (de Haan, 2002). Kuesioner SF-36 ini juga telah
subjek wanita maupun pria. Subjek yang dapat menggunakan kuesioner ini
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
29
B. Kerangka Pemikiran
Faktor Pemberat:
a. Usia
b. Penyakit sistemik
c. Penyakit
degeneratif
d. Tingkat sosial
ekonomi
e. Lamanya
menderita
sinusitis
f. Terapi yang telah
didapat
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
30
C. Hipotesis
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB III
METODE PENELITIAN
A. Jenis Penelitian
(sinusitis maksilaris kronik) dan variabel terikat (skor kualitas hidup terkait
kesehatan) pada penelitian ini diobservasi sekali dan pada waktu yang sama.
B. Lokasi penelitian
C. Subyek Penelitian
D. Teknik Sampling
(Taufiqurrahman, 2004).
31
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
32
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
33
E. Desain Penelitian
Populasi Kriteria eksklusi
Kriteria inklusi
Sampel
Analisis data
3. Variabel luar :
1. Variabel bebas
yang terjadi selama 12 minggu atau lebih atau didapatkan empat episode
sinusitis akut dalam kurun waktu satu tahun dengan dua gejala mayor atau
lebih atau satu gejala mayor disertai dua gejala minor atau lebih yang
pegukurannya interval.
H. Instrumentasi Penelitian
3. Status pasien.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
35
dari status pasien, data dipisahkan menjadi dua kelompok yaitu pasien dengan
sebagai berikut:
terpenuhi yaitu:
uji alternatifnya (non parametrik) yaitu uji Mann Whitney (Dahlan, 2008).
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
36
Teknik analisis uji t akan dihitung dengan menggunakan SPSS 14.0 for
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB IV
HASIL PENELITIAN
Surakarta pada tanggal 15 Juli sampai dengan 5 Agustus 2011. Subjek penelitian
berikut:
37
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
38
tidak normal sehingga diuji dengan Mann-Whitney test. Hasil analisa statistik
menunjukkan tidak ada perbedaan yang bermakna pada tiap karakteristik subjek
berdasarkan usia subjek. Pada tabel di atas didapatkan bahwa usia yang semakin
meningkat menunjukkan rata-rata total skor kualitas hidup terkait kesehatan yang
semakin menurun pada kelompok subjek pasien sinusitis maksilaris kronik. Akan
tetapi pada kelompok kontrol didapati rata-rata total skor kualitas hidup terkait
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
39
berdasarkan jenis kelamin. Pada kedua kelompok subjek didapatkan hasil rata-rata
skor kualitas hidup terkait kesehatan perempuan lebih tinggi dibandingkan laki-
laki.
untuk mendapatkan rata-rata skor total maupun rata-rata skor tiap dimensi kualitas
fungsi fisik, energi, kesehatan jiwa, dan total skor terdistribusi normal sehingga
menggunakan uji parametrik t test. Sedangkan pada skor dimensi peranan fisik,
peranan emosi, fungsi sosial, rasa nyeri, dan kesehatan umum distribusi datanya
tidak normal sehingga menggunakan uji alternatif non parametrik Mann Whitney.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
41
Tabel 6. Nilai p pada Skor 8 Domain dan Total Skor Kualitas Hidup Terkait
Kesehatan Subjek Penelitian
Dimensi kualitas hidup P
Fungsi Fisik 0.000*
Peranan Fisik 0.009**
Peranan Emosi 0.024**
Energi 0.000*
Kesehatan Jiwa 0.004*
Fungsi Sosial 0.000**
Rasa Nyeri 0.000**
Kesehatan Umum 0.000**
Total Skor 0.000*
antara rata-rata skor kualitas hidup terkait kesehatan pada kelompok pasien
sinusitis maksilaris kronik dengan kelompok kontrol pada total skor dan
keseluruhan dimensi yang meliputi fungsi fisik, peranan fisik, peranan emosi,
energi, kesehatan jiwa, fungsi sosial, rasa nyeri, dan kesehatan umum.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB V
PEMBAHASAN
statistik, serta dari penelitian terdahulu maka penelitian ini dapat dibahas sebagai
berikut:
antara 40 tahun sampai dengan 60 tahun karena skor kualitas hidup terkait
kesehatan berhubungan erat dengan usia subjek pada kedua kelompok sampel.
Adanya perbedaan jumlah subjek laki-laki dan perempuan dalam penelitian tidak
maksilaris kronik. Hal ini dikarenakan penelitian ini menerapkan kriteria inklusi
kesehatan pada kedua kelompok sampel. Secara umum, Netuveli dan Blane
skor kualitas hidup terkait kesehatan dengan pertambahan usia. Hal ini terjadi oleh
karena terdapat penurunan fungsi dari organ-organ vital tubuh. Disebutkan bahwa
42
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
43
pengaruh umur terhadap skor kualitas hidup terkait kesehatan karena penelitian ini
berdasarkan jenis kelamin. Pada kedua kelompok subjek, baik kelompok pasien
skor kualitas hidup terkait kesehatan lebih tinggi pada subjek perempuan
dibandingkan subyek laki-laki. Akan tetapi, pada penelitian ini tidak dapat
kualitas hidup terkait kesehatan. Pada kelompok pasien sinusitis maksilaris kronik
didapatkan total skor yang lebih rendah secara bermakna dibandingkan dengan
kelompok kontrol, hal ini ditunjukkan pada semua dimensi yaitu dimensi fungsi
fisik, peranan fisik, peranan emosi, energi, kesehatan jiwa, fungsi sosial, rasa
nyeri, dan kesehatan umum. Namun terdapat beberapa dimensi dengan perbedaan
rata-rata skor antara kedua kelompok subjek yang lebih tinggi dibandingkan
dengan yang lain yaitu dimensi fungsi sosial, rasa nyeri dan kesehatan umum.
Komponen fisik diwakili oleh dimensi fungsi fisik, peranan fisik, rasa
nyeri, dan kesehatan umum dalam pengukuran dengan skor kualitas hidup terkait
nyeri dan kesehatan umum dalam kualitas hidup terkait kesehatan merupakan
dimensi yang paling berpengaruh pada pasien sinusitis maksilaris kronik. Skor
rasa nyeri dan kesehatan umum yang rendah menggambarkan bahwa subjek
yang tepat terhadap pasien sinusitis maksilaris kronik dengan melibatkan penilain
mengenai kualitas hidup terkait kesehatan untuk mendapatkan hasil terapi yang
dimensi energi, fungsi sosial, peranan emosi, dan kesehatan jiwa (Ware et al.,
perbedaan skor yang bermakna pada kedua kelompok subjek. Hal ini
al. (2007) disebutkan bahwa beberapa komponen kualitas hidup terkait kesehatan
komponen mental dan emosional. Salah satu yang menyebabkan hal tersebut
adalah pola tidur dari pasien yang menurun, selain pengaruh dari rasa nyeri yang
tidak dapat dikesampingkan. Menurunnya pola tidur tentu dapat berimbas pada
penurunan energi serta fungsi sosial sehari-hari. Adanya hal tersebut juga
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
45
dieksklusikan, di antaranya:
kesehatan
prognosis yang lebih buruk serta penurunan yang lebih pada kualitas hidup
Padahal kedua terapi tersebut merupakan salah satu faktor yang juga
maksilaris kronik.
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
BAB VI
A. Simpulan
B. Saran
commit to user
47