ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S DI RUANG DAHLIA
RUMAH SAKIT dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Medikal Medah

PEMBIMBING
Milasari. Ns., M.Kep
Anna Katria, S.Kep., Ns

OLEH :
THERESIA NURHAYATI
NPM 2114901110130

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN 2022
Tanggal pengkajian                :Senin, 9 Mei 2022                       
Jam : 13.00 WIB

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
-     Nama   ( inisial ) : Tn. S
-     Usia / tanggal lahir : 25 tahun
-     Jenis kelamin : Laki – laki
-     Alamat : Muara Teweh
-     Suku / bangsa        : Indonesia
-     Status pernikahan                         : Belum kawin
-     Agama / keyakinan                     : Islam
-     Pekerjaan / sumber penghasilan      :mahasiswa
-     Diagnosa medik                        : Fraktur
-     No. medical record                           : 39.89.92
-     Tanggal masuk                        : Selasa, 03 Mei 2022
-     Penanggung jawab
-     Nama                               : Raidi
-     Usia                                               : 45 tahun
-     Jenis kelamin                                       : Laki – laki
-     Pekerjaan / sumber penghasilan             : Wiraswata
-     Hubungan dengan klien                           : Kakak kandung

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengatakan nyeri di bagian kaki yang patah
III.  RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 03 mei 2022 mengalami kecelakaan tunggal. Lalu orang di
tempat kejadian membawa pasien ke IGD dr. Doris Sylvanus untuk mendapat pennanganan
lebih lanjut, di IGD pasien mendapat penatalaksanaan inj. Ketorolak 30 mg, tetagam,
ceftriaxone st (-) 1 gr dari IGD pasien disarankan di rawat di Ruang Dahlia, selama 8 hari di
Dahlia pasien mendapatkan terapi inj. Ketorolak 30 mg, tetagam, ceftriaxone st (-) 1 gr.
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien tidak memiliki penyakit pada masa anak – anak, imunisasi lengkap, pasien tidak
pernah mengalami kecelakaan, pasien belum pernah operasi, ada alergi makanan udang,
tidak ada obat-obat yang diberikan sebulum masuk rumah sakit.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti asma, TBC, hipertensi,
penyakit jantung, stroke, anemia, hemophilia, atrhritos, migrain, DM, kanker dan gangguan
emosional.

Genogram

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Meninggal
 : Meninggal
: Klien
... : Tinggal Serumah
: Hubungan Keluarga
IV.  RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sebelum sakit pasien selalu bersosialisasi dengan keluarga teman dan tetangga, dan setelah
sakit pasien hanya bersosialisa dengan keluarganya saja. Pasien tidak ada beban tentang biaya
rumah sakit, tanggapan pasien mengatakan dengan penyakitnya yang di alami saat ini dapat
sembuh dengan bantuan dokter dan perawat.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Sebelum sakit pasien selalu melakukan sholat 5 waktu di masjid, setelah sakit pasien
beribadah dan berdoa ditempat tidur karena masih dalam keadaan sakit.

VI.     PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Compos mentis, tidak ada tanda distress, penampilan cukup rapi, pasien berbicara jelas
saat di tanya oleh dokter dan perawat di ruang gardenia. BB 56 Kg, TB 162 cm = IMT
21,5 (normal)
2. Tanda-tanda vital
-     Suhu          : 36,3℃
-     Nadi          : 93 x/menit
-     Pernafasan : 20 x/menit
-     Tekanan darah  : 100/70 mmHg

3. Sistem pernafasan
- Hidung simetris antara kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
secret atau polip, passase udara baik, jika dilakukan uji passase udara letakkan kapas di
dekat lubang hidung kapas bergerak.
- Leher pada pemerikasaan palpasi tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid dan getah
bening.
- Dada simetris, tidak ada sianosis, tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak napas, tipe
pernapasan dada, irama pernapasan teratur, suara napas bronchial, tidak ada suara napas
tambahan, tidak ada clubbing finger.
4. Sistem kardiovaskuler
Tidak ada nyeri dada, tidak ada clubbing finger, tidak ada sianosis, tidak ada palpitasi, tidak
pingsan. Capillary refill < 2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak
terlihat, tidak ada peningkatan vena jungularis, suara jantung normal S1 – S2 tunggal.
5. Sistem perncernaan
- Bibir : kering
- Mulut : tidak ada stomatitis, tidak ada palatostkiziz, gigi tidak ada yang tanggal,
kebersihan gigi tampak bersih, kemampuan menelan baik, gerakan lidah baik bergerak
bebas.
- Gaster : tidak ada kembung, gerakan peristaltik positif.
- Abdomen : tidak ada nyeri tekan dibagian perut atau hepar, bagian kiri daerah lambung
tidak ada nyeri tekan, di bagian perut bawah sebelah kanan, sebelah kiri bagian bawah
perut tidak ada nyeri tekan.
- Anus : tidak ada hemoroid.
6. Sistem indra
- Mata berfungsi dengan baik, kelopak mata tidak oedem / tidak palpebra, kedua bulu mata
bersih dan rapi, alis simetris, seklera tidak anemis, tidak konjungtivitis
- Hidung penciuman normal dapat membedakan bau-bauan, tidak ada perih dihidung, tidak
ada trauma, tidak ada secret yang menghalang penciuman.
 - Kedua daun telinga bersih, kedua daun telinga simetris kiri kanan, tidak pernah ada
operasi di telinga, membrane tympani merah muda, fungsi pendengaran baik dapat
mendengar dengan jelas.
7. Sistem saraf
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya 4 karena klien
dapat membuka mata dengan spontan, verbal nilainya 5 karena klien mampu mengucapkan
kata – kata dengan jelas , motorik nilainya 6 karena, klien dapat mengikuti perintah total
nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran Compos mentis. Pupil klien isokor, dengan reflek
cahaya kiri dan kanan positif. Klien tidak ada mengalami nyeri, klien tidak mengalami
vertigo, tidak mengalami gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak mengalami kesemutan
pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang.
Fungsi saraf karnial :
Nervus Kranial I : Klien dapat mencium bau – bauan (Olfaktorius)
Nervus Kranial II : Klien dapat melihat ke arah suara (Optikus)
Nervus Kranial III : Klien dapat membuka dan menutup kelopak mata
(Okulomotor)
Nervus Kranial IV :Klien dapat memutar bola mata ke kiri dan ke kanan
(Troklearis)
Nervus Kranial V : Klien dapat mersakan sentuhan yang diberikan (Trigeminus)
Nervus Kranial VI : Klien dapat melihat ke arah perawat (Abdusan)
Nervus Kranial VII : Klien dapat tersenyum (Fasialis)
Nervus Kranial VIII : Klien dapat mendengar dengan baik ( Vestibulokoklearis)
Nervus Kranial IX : Klien dapat membedakan rasa asam dan manis
(Glosofaringeal)
Nervus Kranial X : Klien dapat menelan makanan dan minuman (vagus)
Nervus Kranial XI : Klien dapat menggerakkan bahunya (Aksesorius)
Nervus Kranial XII : Klien dapat menjulurkan lidahnya (Hipoglosus)
c.   Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) : skala otot
5 5
5 3
- Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi  )  : Masih normal
- Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan)   : Baik
- Refleks  (ekstremitas atas, bawah dan superficial)   : ada masalah
- Iritasi meningen (kaku kuduk, kernig sign, brudzinski sign)  : tidak ada

8. Sistem musculoskeletal
- Bentuk kepala bulat
9. Vertebrae normal tidak spondylitis, gerakan tidak berfungsi dengan baik, ROM pasien tidak
mampu melakukan dengan baik. Pergerakan terbatas di bagian ekstremitas bawah sinistra.
10. Sistem integumen
Warna kulit kecoklatan, kering, badan teraba dingin, kuku bewarna merah muda, bentuk
kuku reguler
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada system endokrin, tidak ada kelainan atau tidak
ada ada masalah.
11. Sistem perkemihan
Tidak ada nyeri saat BAK, warna urin bewarna kuning, terpasang kateter
12. Sistem reproduksi
Tidak ada masalah
13. Sistem immune
Klien mengatakan tidak ada alergi, imunisasi lengkap, tidak ada penyakit yang berhubungan
dengan alergi cuaca, tidak pernah mendapatkan transfusi, tidak mengkonsumsi obat pelancar
BAK dab BAB

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
 1 Nutrisi
a. Frekuensi 3x sehari/1 porsi 2x sehari/ ½ porsi
b. Nafsu Baik kurang
makan/selera Nasi,ikan,sayur Nasi,ikan,sayur
c. Jenis makanan
2 Kebutuhan cairan
a. Jenis minuman Air putih Air putih
b. Frekuensi minum 6x sehari 8x sehari
c. Kebutuhan cairan 1200 cc/24 jam 1000 cc/24jam
dalam 24 jam
3 Kebutuhan eliminasi
a. BAK 1x sehari 3x sehari
Frekuensi Lembek Cair
Konsistensi
b. BAK
Frekuensi 4 – 5x sehari 2 – 3x sehari
Konsistensi Cair Cair
4 Kebutuhan istirahat
tidur
a. Siang / jam ± 2 – 4 jam ± 2 – 3 jam
b. Malam / jam ± 8 – 10 jam ± 8 – 10 jam
5 Kebutuhan olahraga Jalan kaki Hanya berbaring di tempat
tidur
6 Rokok / alcohol dan - -
obat-obatan
7 Personal hygiene
a. Mandi 2x sehari 2x sehari
b. Oral hygiene 2x sehari 2 x sehari
8 Aktivitas / mobilitas Bekerja Klien hanya berbaring di tempat
fifik tidur

VIII.   PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan: 25 mei 2022
-     Laboratorium  (tulis nilai normalnya)      :
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Natrium (Na) 133 135 – 148 mmol/l
Kalium (K) 3,2 3.5 – 5.3 mmol/l
Calium (Ca) 1.10 0.9 – 1.2 mmol/l
Glukosa sewaktu 106 <200 mg/dl
WBC 12.21 4.50 – 11.00 10^3/u/L
Ureum 20 21 – 53 md/dl
Kreatin 0,95 0,17 – 1,5 mg/dl
Hemoglobin 11.2 L : 13,5 – 18,0 ; P : 11,5 –
16,0 g%
Leukosit 9.340 4.500 – 11.000 /mm3
Eosinofil (%) 4.7 1- 4%
Basofil (%) 0.5 0–1%
Neutrofil (%) 85.0 50 – 70 %
Limfosit (%) 6.8 20 – 40 %
Monosit (%) 8.0 1–5%
Trombosit 304.000 150.000 – 400.000/mm3
Hematrokit 35 37 – 38%
MCV 87.6 80 – 100 fL
MCH 31.5 27 – 34 fg
IX.          Therapy saat ini  (tulis dengan rinci)
Nama Obat Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Pemberian
Keterolac Keterolac Obat keras Untuk 30 mg IV
30 mg harus sesuai penatalaksanaan
resep dokter jangka pendek
terhadap nyeri akut
sedang sampai berat
setelah prosedur
bedah
Tetegam 250 UI/ML Obat kerasa Untukmencegah 250 IV
harus sesuai infeksi tetanus UI/ML
resep dokter
Ceftriaxone Antibiotik Untuk mengobati dan 1 gr IV
mencegah infeksi
bakteri
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF KEMUNGKINAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
DAN DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS :
Pergeseran fragmen tulang Nyeri Akut
Pasien mengatakan ( SDKI, D.0077, Hal. 172)
merasa nyeri ↓
P: open fraktur gr III
A Proximal femur Innflamasi
Q: Seperti ditusuk
↓
tusuk,
R: kaki kanan tidak Merangsan
menyebar, neurotransmitter
S: Skala 5,
T: saat ada gerakan ↓
secara tiba-tiba)
Hipotalamus
DO : ↓
- Ekspresi pasien
Reseptor nyeri
terlihat meringis
- Pasien sering ↓
mengeluh sakit pada
kaki kanan Presepsi nyeri
- Pasien mendapat
terapi analgetik 3x1
Amp
- TTV:
TD: 100/ 70 mmHg
N : 93 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC

DS: Perubahan jaringan sekitar Gangguan Mobilitas Fisik

(SDKI, D.0054, Hal. 124)
- Pasien mengatakan ↓
sulit beraktifitas
- Pasien mengatakan Pergeseran framen tulang
aktivitas dibantu
keluarga ↓
- Pasien mengatakan Nyeri bila digerakan
kaki kiri sulit
digerakkan karena ↓
fraktur
Gangguan fungsi
DO:
↓
- Terlihat aktivitas
pasien dibantu Aktivitas terhambat
keluarga
- Imobilisasi Barthel
- Kekuatan otot
 ekstremitas bawah
5│3
- Indeks 9
(ketergantungan
sedang)

DS:- Pergeseran fragmen tulang Risiko Infeksi

DO: (SDKI, D.0142, Hal. 304)
- WBC 12.21 10^3/uL ↓
- TTV:
Inflamasi
TD: 100 / 70 mmHg
N : 93 x/menit ↓
RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC Kerusakan integritas
- Pasien mendapatkan jaringan
terapi antibiotik 3x1
Amp ↓
Kerusakan pertahanan
primer
↓
Post de entry kuman
↓
Risiko infeksi
 PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik yang ditandai

dengan Pasien mengatakan merasa nyeri. P: open fraktur gr III A
Proximal femur, Q: Seperti ditusuk tusuk, R: kaki kanan tidak menyebar,
S: Skala 5, T: saat ada gerakan secara tiba-tiba). Ekspresi pasien terlihat
meringis, pasien sering mengeluh sakit pada kaki kanan, pasien mendapat
terapi analgetik 3x1 Amp, TTV: TD: 100/ 70 mmHg N : 93 x/menit RR:
20 x/menit S : 36,3 oC.

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas

struktur tulang (fraktur) yang ditandai dengan Pasien mengatakan sulit
beraktifitas, Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga, Pasien
mengatakan kaki kiri sulit digerakkan karena fraktur. Terlihat aktivitas
pasien dibantu keluarga. Imobilisasi Barthel Indeks 9 (ketergantungan
sedang).

3. Resiko infeksi berhubungan dengan agen cindera fisik ( fraktur) yang

ditandai dengan WBC 12.21 10^3/uL. TTV: TD: 100/ 70 mmHg N : 93
x/menit RR: 20 x/menit S : 36,3 oC.
No No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome
Keperawatan
1 D.0077 Nyeri Akut Setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
di harapkan nyeri akut menurun
dengan kriteria hasil :
1) Keluhan nyeri menurun
2) Ekspresi wajah meringis
menurun
3) Kegelisahan menurun
2 D.0054 Gangguan Setelah di lakukan tindakan
Mobilitas keperawatan selama 3x24 jam
Fisik di harapkan mobilitas fisik
meningkat dengan kriteria hasil :
1) Pergerakan ekstremitas
meningkat
2) Kekuatan otot meningkat
3) Rentang gerak meningkat
4) Kelemahan fisik menurun
5) Aktivitas meningkat
3 D.0142 Resiko Setelah di lakukan tindakan
Infeksi keperawatan selama 3x24 jam
di harapkan interegitas kulit
menurun dengan kriteria hasil :
1) Nyeri menurun
2) Bengkak menurun
3) Kadar sel darah putih
Nursing Intervention
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Kontrol ruangan yang memperberat rasa
nyeri
4. Ajarkan teknik farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgetik
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah
latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana ambulasi
3. Bantu Klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
sistematik
2. Cuci tangan sebelum dan susadah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Anjurkan meningkatkan nutrisi dan cairan
5. Kolaborasi pemberian antibiotik
Rasional
1. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat,
dan kemajuan penyembuhan
2. Untuk mengetahui keadaan umum pasien
3. Memprtahankan rasa nyaman pada pasien
4. Tindakan ini memungkinkan pasien untuk
mendapatkan rasa kontrol terhadap nyeri
5. Pengobatan pasien dan untuk mempercepat
penyembuhan pasien
1. Untuk mengenali indikasi kemajuan atau
penyimpangan hasil yang di harapkan.
2. Ambulasi sesuai dengan kebutuhan klien
3. Menghindari cedera
4. Pasien mengetahui Teknik ambulasi
1. Untuk mengenali indikasi kemajuan atau
penyimpangan hasil yang diharapkan
2. Agar mengurangi terjadinya kontraminasi
akibat bakteri
3. Pengetahuan sangat berguna untuk meningkat
pemahaman pasien tentang apa yang
dialaminya.
 meningkat 4. Agar meningkat energi dan daya tahan tubuh
5. Pengobatan pasien dan untuk mempercepat
penyembuhan pasien

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Jam Tindakan No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf

1 09 Mei 2022 (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Jam 13.00 karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan merasa nyeri
WIB kualitas, intensitas nyeri P: open fraktur gr III A Proximal femur
2. Mengindentifikasi skala nyeri Q: Seperti ditusuk tusuk,
3. Mengontrol ruangan yang R: kaki kanan tidak menyebar,
memperberat rasa nyeri S: Skala 5,
4. Mengjarkan teknik farmakologis T: saat ada gerakan secara tiba-tiba)
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik O:
- Ekspresi pasien terlihat meringis
- Pasien sering mengeluh sakit pada kaki kanan
- Pasien mendapat terapi analgetik 3x1 Amp
- TTV:
TD: 100/ 70 mmHg
N : 93 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,3 oC

A: Masalah belum teratsi

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri

2 09 Mei 2022 D.0054 1. Memonitoring vital sign
Jam 13.00 sebelum/sesudah latihan dan lihat
WIB respon pasien saat latihan
2. Berkonsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi
3. Membantu Klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
4. Mengjarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
2. Mengindentifikasi skala nyeri
3. Mengontrol ruangan yang memperberat rasa nyeri
4. Mengjarkan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
S:
- Pasien mengatakan sulit beraktifitas
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Pasien mengatakan kaki kiri sulit digerakkan karena
fraktur
O:
- Terlihat aktivitas pasien dibantu keluarga
- Imobilisasi Barthel
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 5│3
- Indeks 9 (ketergantungan sedang)
A: Masalah belum teratsi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Berkonsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana ambulasi
3. Membantu Klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
4. Mengjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
3 09 Mei 2022 D.0142 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
Jam 13.00 lokal dan sistematik O:
WIB 2. Mencuci tangan sebelum dan - WBC 12.21 10^3/uL
susadah kontak dengan pasien dan - TTV:
lingkungan pasien TD: 100 / 70 mmHg
3. Menjelaskan tanda dan gejala N : 93 x/menit
infeksi RR: 20 x/menit
4. Menganjurkan meningkatkan S : 36,3 oC
nutrisi dan cairan - Pasien mendapatkan terapi antibiotik 3x1 Amp
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik A: Masalah belum teratsi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
2. Mencuci tangan sebelum dan susadah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Menganjurkan meningkatkan nutrisi dan cairan
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
No Jam Tindakan No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1 10 Mei 2022 (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Jam 22.00 karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan merasa nyeri
WIB kualitas, intensitas nyeri P: open fraktur gr III A Proximal femur
2. Mengindentifikasi skala nyeri Q: Seperti ditusuk tusuk,
3. Mengontrol ruangan yang R: kaki kanan tidak menyebar,
memperberat rasa nyeri S: Skala 5,
4. Mengjarkan teknik farmakologis T: saat ada gerakan secara tiba-tiba)
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik O:
- Ekspresi pasien terlihat meringis
- Pasien sering mengeluh sakit pada kaki kanan
- Pasien mendapat terapi analgetik 3x1 Amp
- TTV:
TD: 120/ 80 mmHg
N : 99 x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,7 oC

A: Masalah belum teratsi

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengindentifikasi skala nyeri
3. Mengontrol ruangan yang memperberat rasa nyeri
4. Mengjarkan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
2 10 Mei 2022 D.0054 1. Memonitoring vital sign
Jam 22.00 sebelum/sesudah latihan dan lihat
WIB respon pasien saat latihan
2. Berkonsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi
3. Membantu Klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
4. Mengjarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
3 10 Mei 2022 D.0142 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
Jam 22.00 lokal dan sistematik
WIB 2. Mencuci tangan sebelum dan
susadah kontak dengan pasien dan - TTV:
lingkungan pasien
3. Menjelaskan tanda dan gejala
S:
- Pasien mengatakan sulit beraktifitas
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Pasien mengatakan kaki kiri sulit digerakkan karena
fraktur
O:
- Terlihat aktivitas pasien dibantu keluarga
- Imobilisasi Barthel
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 5│3
- Indeks 9 (ketergantungan sedang)
A: Masalah belum teratsi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Berkonsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana ambulasi
3. Membantu Klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
4. Mengjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
O:
- WBC 12.21 10^3/uL
TD: 120/ 80 mmHg
N : 99 x/menit
 infeksi
4. Menganjurkan meningkatkan
nutrisi dan cairan
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
RR: 20 x/menit
S : 36,7 oC
- Pasien mendapatkan terapi antibiotik 3x1 Amp
A: Masalah belum teratsi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
2. Mencuci tangan sebelum dan susadah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Menganjurkan meningkatkan nutrisi dan cairan
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
No Jam Tindakan No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
1 11 Mei 2022 (D.0077) 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
Jam 06.00 karakteristik, durasi, frekuensi, Pasien mengatakan merasa nyeri
WIB kualitas, intensitas nyeri P: open fraktur gr III A Proximal femur
2. Mengindentifikasi skala nyeri Q: Seperti ditusuk tusuk,
3. Mengontrol ruangan yang R: kaki kanan tidak menyebar,
memperberat rasa nyeri S: Skala 5,
4. Mengjarkan teknik farmakologis T: saat ada gerakan secara tiba-tiba
untuk mengurangi rasa nyeri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik O:
- Ekspresi pasien terlihat meringis
- Pasien sering mengeluh sakit pada kaki kanan
- Pasien mendapat terapi analgetik 3x1 Amp
- TTV:
TD: 120/ 90 mmHg
N : 80 x/menit
RR: 22 x/menit
S : 36,5 oC

A: Masalah belum teratsi

P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Mengindentifikasi skala nyeri
3. Mengontrol ruangan yang memperberat rasa nyeri
4. Mengjarkan teknik farmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
5. Berkolaborasi pemberian analgetik
2 11 Mei 2022 D.0054 1. Memonitoring vital sign
Jam 06.00 sebelum/sesudah latihan dan lihat
WIB respon pasien saat latihan
2. Berkonsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana
ambulasi
3. Membantu Klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
4. Mengjarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
3 11 Mei 2022 D.0142 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi S:-
Jam 06.00 lokal dan sistematik
WIB 2. Mencuci tangan sebelum dan
susadah kontak dengan pasien dan - TTV:
lingkungan pasien
3. Menjelaskan tanda dan gejala
S:
- Pasien mengatakan sulit beraktifitas
- Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga
- Pasien mengatakan kaki kiri sulit digerakkan karena
fraktur
O:
- Terlihat aktivitas pasien dibantu keluarga
- Imobilisasi Barthel
- Kekuatan otot ekstremitas bawah 5│3
- Indeks 9 (ketergantungan sedang)
A: Masalah belum teratsi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Berkonsultasikan dengan
terapi fisik tentang rencana ambulasi
3. Membantu Klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan
dan cegah terhadap cedera
4. Mengjarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
O:
- WBC 12.21 10^3/uL
TD: 120/ 90 mmHg
N : 80 x/menit
 infeksi
4. Menganjurkan meningkatkan
nutrisi dan cairan
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
RR: 22 x/menit
S : 36,5 oC
- Pasien mendapatkan terapi antibiotik 3x1 Amp
A: Masalah belum teratsi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistematik
2. Mencuci tangan sebelum dan susadah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
3. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
4. Menganjurkan meningkatkan nutrisi dan cairan
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
XV. EVALUASI KEPERAWATAN
Kamis, 12 Mei 2022

No Nomor Jam Respon subyektif (S) Respon Objektif (O) Analisa Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
Diagnosa Evaluasi
Keperawatan
1 D.0077 13.00 WIB Pasien mengatakan - Terlihat aktivitas Masalah belum teratasi 1. Mengidentifikasi lokasi,
merasa nyeri pasien dibantu karakteristik, durasi,
P: open fraktur gr keluarga frekuensi, kualitas,
III A Proximal - Imobilisasi Barthel intensitas nyeri
femur - Kekuatan otot 2. Mengindentifikasi skala
Q: Seperti ditusuk ekstremitas bawah nyeri
tusuk, 5│3 3. Mengontrol ruangan yang
R: kaki kanan - Indeks 9 memperberat rasa nyeri
tidak menyebar, (ketergantungan 4. Mengjarkan teknik
S: Skala 5, sedang) farmakologis untuk
T: saat ada mengurangi rasa nyeri
gerakan secara 5. Berkolaborasi pemberian
tiba-tiba analgetik

2 0054 13.00 WIB - Pasien mengatakan - Terlihat aktivitas Masalah belum teratasi 1. Memonitoring vital sign
sulit beraktifitas pasien dibantu sebelum/sesudah latihan
- Pasien mengatakan keluarga dan lihat respon pasien saat
aktivitas dibantu - Imobilisasi Barthel latihan
keluarga - Kekuatan otot 2. Berkonsultasikan dengan
- Pasien mengatakan ekstremitas bawah terapi fisik tentang rencana
kaki kiri sulit 5│3
ambulasi
digerakkan karena - Indeks 9
 fraktur (ketergantungan 3. Membantu Klien untuk
sedang) menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Mengjarkan pasien atau
tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi

3 13.00 WIB D.0142 - - WBC 12.21 10^3/uL Masalah belum teratasi 1. Memonitor tanda dan
- TTV: gejala infeksi lokal dan
TD: 120/ 90 mmHg sistematik
N : 80 x/menit 2. Mencuci tangan sebelum
RR: 22 x/menit dan susadah kontak dengan
S : 36,5 oC pasien dan lingkungan
- Pasien mendapatkan pasien
terapi antibiotik 3x1 3. Menjelaskan tanda dan
Amp gejala infeksi
4. Menganjurkan
meningkatkan nutrisi dan
cairan
5. Berkolaborasi pemberian
antibiotik