ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DI RUANG SAKURA RSUD dr.

DORIS
SYLVANUS PALANGKA RAYA

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Keperawatan Dasar Profesi

Pembimbing :
Yosra Sigit Pramono, Ns, M.Kep
Dina Rusidyah, S.Kep.,Ners

OLEH :
Yulia Tikai
NIM :2114901110136

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
BANJARMASIN 2022
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 25 Maret 2022

Jam : 13.00 WIB

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Ny. S
- Usia / tanggal lahir : 37 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Jl. Tumbang Talaken Km. 51
- Suku / bangsa : Suku Dayak
- Status pernikahan : Sudah Menikah
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan / sumber penghasilan   : Ibu Rumah Tangga
- Diagnosa medik : Hiperglikemia
- No. medical record : 21.61.10
- Tanggal masuk : 23 Maret 2022
- Penanggung jawab
- Nama : Tn. S
- Usia : 40 Tahun
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA:

Pasien mengatakan lemah
III. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Lemas, nafsu makan berkurang
2. Riwayat kesehatan lalu
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit di masa lalu
3. Riwayat kesehatan keluarga

Keterangan :
: Laki – Laki : Tinggal satu rumah
: Perempuan : Hubungan Keluarga

: Klien/ Pasien : Meninggal

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Sebelum sakit pasien selalu bersosialisasi dengan keluarga teman dan tetangga sekitanya,
dan setelah sakit pasien dapat bersosialisasi dengan baik dengan sesama pasien dan keluarga

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Sebelum sakit pasien pergi sembahyang/sholat ke masjid serta ikut pengajian, setelah
sakit pasien beribadah ditempat tidur karena masih dalam keadaan sakit.

.
VI. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum klien
Compos mentis, tidak ada tanda distress, penampilan cukup rapi, klien pada saat berbicara
dengan perawat baik.
2. Tanda-tanda vital
- Suhu   : 36˚C
- Nadi : 103x/Mnt
- Pernafasan : 20x/Mnt
- Tekanan darah : 111/78 mmHg
3. Sistem pernafasan
Bentuk dada klien simetris, tidak merokok, tidak ada batuk berdarah. Tidak ada sianosis,
tidak ada nyeri dada, tidak ada sesak napas, tipe pernasan dada, irama pernapasan teratur,
suara napas vesikuler.
4. Sistem kardiovaskuler
Tidak nyeri dada, tidak clubbing finger, tidak ada sianosis, tidak ada palpitasi, tidak pingsan.
Capillary refill < 2 detik, tidak ada edema, tidak ada asites, ictus cordis tidak terlihat, tidak
ada peningkatan vena jugularis, suara jantung normal S1 - S2 tunggal.
5. Sistem perncernaan
Bibir kering, kemampuan menelan baik
6. Sistem indra
Klien dapat menjawab pertanyaan dari perawat pupil mata isokor
7. Sistem saraf
Berdasarkan pemeriksaaan dan pengkajian nilai GCS klien, mata nilainya 4 karena klien
dapat membuka mata dengan spontan, verbal nilainya 5 karena klien mampu mengucapkan
kata – kata dengan jelas , motorik nilainya 6 karena, klien dapat mengikuti perintah total
nilai GCS adalah 15 dengan kesadaran Compos mentis. Pupil klien isokor, dengan reflek
cahaya kiri dan kanan positif. Klien tidak ada mengalami nyeri, klien tidak mengalami
vertigo, tidak mengalami gelisah, tidak mengalami aphasia, tidak mengalami kesemutan
pada kaki dan tangan, tidak ada tremor, tidak ada kejang.
1. Sistem musculoskeletal
Tidak terdapat kekakuan, Atau hemiparese
9. Sistem integumen
Warna kulit kecoklatan, kering, badan teraba dingin, kuku bewarna merah muda, bentuk
kuku reguler
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid,
11. Sistem perkemihan
Tidak ada nyeri saat BAK, warna urin bewarna kuning.
12. Sistem reproduksi
-
13. Sistem immune
Klien mengatakan tidak ada alergi makanan

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Klien mengatakan tidak nafsu makan kurang lebih 3 hari, BB 25 Kg, TB 150 cm
A. Kebutuhan Cairan
 Dalam 24 jam klien hanya meminum air putih
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
Pembuangan eleminasi di lakukan di wc, klien BAB 2 kali dalam sehari
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
Klien merasa tidurnya terpenuhi
G. Kebutuhan Olahraga:
Klien mengatakan tidak mengikuti program olah raga
H. Rokok / alkohol dan obat-obatan
Klien mengatakan tidak pernah merokoK dan klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan dan alcohol

I. Personal hygiene
Klien mengatakan mandi 2 x sehari hanya diseka menggunakan kain basah
J. Aktivitas / mobilitas fisik
Kegiatan klien hanya duduk dan berbaring di tempat tidur

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal Pemeriksaan:
IX. Therapy saat ini (tulis dengan rinci)
Nama Komposisi Golongan Obat Indikasi/ Dosis Cara
Obat Kontaindikasi Pemberi
an
Ranitidine Tiap ml Ranitidine Ranitidine adalah Dosis IV
injeksi termasuk obat yang pemberian:
mengandu dalam digunakan untuk 50 mg (2ml)
ng golongan kelas mengobati gejala tiap 6-8 jam
ranitidine obat yang atau penyakit yang
hydrochlor disebut H2 berkaitan dengan
ide setara blocker produksi asam
dengan 25 lambung berlebih.
mg
ranitidine
base
Primperan Metoclopr Primperan Untuk mengobati 1Ampul IV
amide termasuk gangguan saluran diberikan
HCL 10 dalam cerna, mual dan 3kali sehari
mg golongan obat muntah akibat obat,
antiemetik anorexia, kembung,
ulkus peptikum.
Noporavid Insulin Obat Keras Untuk menurunkan Dosis umum SC
aspart 100 harus dengan kadar gula darah : 0,5-1
IU/ml resep dokter Unit/kgBB
setiap hari
dalam
kombinasi
insulin kerja
menengah
Propanolol Untuk mengatasi atau jangka
HCL 10 keluhan gangguan Panjang
mg jantung dan
pembuluh darah Dosis
ORAL
seperti aritmia, dewasa : 10-
Propanolol Merupakan hipertensi, 40 mg, 3-4
obat golongan gangguan pada kali sehari
beta blocker katup dan otot
yang bekerja jantung serta
dengan angina pectoris
menghambat serta gangguan
beta di jantung jantung lainnya
dan pembuluh
darah

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 25 Maret 2022 DS: Hilang nafsu Defisit
Jam 13.00 Wib 1) Klien mengatakan tidak nafsu makan Nutrisi
makan
DO:
1) Pasien tampak lemah
2) Bibir kering
3) BB sebelum sakit 49 kg
4) Tinggi Badan 150 cm
5) BB setelah sakit 25 Kg
6) IMT
IMT= 25 Kg
150 cm X 150 cm
= 11,1 BB kurang

2 25 Maret 2022 DS :
Jam 13.30 Wib 1. Pasien mengatakan tidak tahu Kurangnya Defisit
tentang penyakit yang di pengetahuan Pengetahuan
deritanya
Do :
1. Pasien tampang bingung saat
ditanya tentang penyakit
yang dialaminya
2. Pasien sering bertanya
tentang penyakit yang
dialaminya
3. Pasien tampak cemas
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi
2. Defisit Pengetahuan

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnos Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

O Diagnosa a
Keperawa
tan
1. (D.0019) Defisit Setelah dilakukan
1. Kaji status nutrisi 1. Untuk
nutrisi tindakan keperawatan 2. Monitor asupan mengetahui status
berhubu selama 1x7 jammakanan klien nutrisi klien
ngan diharapkan nutrisi
3. Monitor berat 2. Untuk
dengan kembali terpenuhibadan klien mengetahui
anorexxi dengan criteria hasil :
4. Kolaborasi asupan makana
a dengan ahli gizi klien
1. Nafsu makan dalam pemberian 3. Untuk
meningkat makanan mengetahui berat
2. Kebutuhan nutrisi badan klien
tercukupi 4. Untuk
3. Porsi makan klien mengetahui status
habis gizi klien

2 (D.0111) Defisit Setelah dilakukan 1. Untuk

pengetah tindakan keperawatan 1. Identifikasi mengetahui
uan 1x7 jam di harapkan kesiapan dan kesiapan serta
berhubu dapat menunjukkan kemampuan kemampuan
ngan pengetahuan tentang menerima pasien dalam
dengan proses penyakit dengan informasi menerima
kurangn kriteria hasil : 2. Berikan pasien informasi
ya untuk bertanya 2. Agar pasien
informas 1. Pasien dan keluarga 3. Jelaskan factor dapat
i tentang memahami tentang resiko yang dapat mempunyai
penyakit penyakit yang mempengaruhi kesempatan
dialami pasien kesehatan buat bertanya
2. Pasien dan keluarga 4. Ajarkan perilaku 3. Agar pasien
mampu hidup bersih dan dapat
melaksanakan yang sehat mengetahui
telah dijelaskan oleh factor resiko
 tenaga kesehatan apa saja yang
secara benar dapat
3. Pasien dan keluarga mempengaruh
mampu menjelaskan i kesehatan
kembali apa yang 4. Agar pasien
telah dijelaskan oleh dapat
tenaga kesehatan menerapkan
perilaku
hidup bersih
dan sehat

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Jum’at 25/03/2022
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
SDKI
1. 25 Maret (D.0019) 1. Mengkaji status S:
2022 nutrisi
Jam 13.00 2. Memonitor Klien mengatakan masih
Wib asupan makanan tidak nafsu makan
klien O:
3. Memonitor berat
badan klien  Pasien tampak lemah
4. Berkolaborasi  Pasien tampak tidak
dengan ahli gizi mampu
dalam pemberian menghabiskan
makanan makanannya
A:
Defisit nutrisi belum teratasi
lanjutkan intervensi
P:
- Lanjutkan intervensi

2 25 Maret (D.0111) 1. Mengidentifikasi S:

2022 kesiapan dan
Jam 13.30 kemampuan Pasien mengatakan tidak
Wib menerima tahu tentang penyakitnya
informasi O:
2. Memberikan
pasien untuk  Pasien dan keluarga
bertanya tampak bingung saat
3. Menjelaskan di tanya tentang
factor resiko yang penyakit yang
dapat dideritanya
mempengaruhi A:
kesehatan
Defisit pengetahuan belum
4. Mengajarkan teratasi
perilaku hidup
bersih dan sehat P:
Lanjutkan intervensi
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: Sabtu, 26 Maret 2022
N Jam Nomor Respon Respon Analisis Perencanaan Paraf
O Evaluasi Daignosa Subjektif Objektif (O) Masalah Selanjutnya
(S) (A) (P)
1. 26 Maret (D.0019) Klien - Paseien Defisit Anjurkan
2022 mengataka tampak lemah nutrisi pasien makan
Jam n nafsu - Pasien tampak teratasi sedikit tapi
14.20 makannya gelisah sebagian sering dan
Wib ada - BB 25 kg makan
- IMT 11,1 makanan
(Berat badan selagi hangat
kurang)

2 26 Maret (D.0111) Pasien 1. Pasien Defisit Hentikan

2022 mengataka tampak pengetahuan Intervensi
Jam 14. n sudah sudah mulai teratasi
35 Wib mulai mengetahui
mengetaha tentang
ui tentang penyakit
penyakit yang
yang dideritanya
dialaminy 2. Pasien
a tampak
sudah mulai
mengetahui
apa saja
factor
resiko yang
dapat
mempengar
uhi
kesehatann
ya
3. Pasien
tampak
sudah bisa
menerapka
n perilaku
hidup
bersih dan
sehat

Palangka Raya 28 Maret 2022

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Yosra Sigit Pramono, Ns, M.Kep Dina Rusidyah, S.Kep.,Ners