ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KEBUTUHAN RASA AMAN DAN NYAMAN PADA

NY.N DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFRAK DI RUANG PETRA RUMAH

SAKIT IMMANNUEL BANDUNG

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Leonard A Bwariat
1490123076

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXI

INSTITUT KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2023
Nama Mahasiswa : Leonard Amasaman Bwariat
NIM : 1490123076
Tempat Praktik : R. PETRA
Tanggal Pengkajian : 13 November 2023

I. Pengkajian
A. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Tasikmalaya 5 Maret 1968
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Sunda
Status Perkawinan Pekerjaan : Janda
TB/BB : 145/39
Golongan Darah : A+
Tanggal Masuk RS : 11 November 2023
Diagnosa Medis : Stroke infark, ,CKD,Brokopneunomia
Gangguan KDM : Gangguan rasa nyaman
Alamat : Jln.Trusan Pasir Koja
2. Identitas Penanggun Jawab
Nama : Tn M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 25
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Suku : Sunda
Hubungan Dengan Pasien : Anak
Pekerjaan : Wirasusaha
Alamat : Jln.Trusan Pasir Koja
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
(Keluhan Yang Paling Dirasakan Pada Saat Pengkajian)
- Lemas
2. Riwayat Kesehatan Saat Ini
- Pasien mengatakan merasakan pusing, pusing di rasakan seperti
berputar ,pusing di rasakan di area kepala, , pusing di rasakan pada
skala 5, pusing dapat muncul secara mendadak dan berlangsung sekitar
2-5 menit, di rasakan pada saat beraksivitas dan berkurang saat
beristirahat
Faktor Pencetus :
- Pasien sering mengonsumsi garam berlebih
Timbul Keluhan : ( )Bertahap () Mendadak
Faktor Yang Memperberat :
- Hipertensi
- Penyakit ginjal
 Upaya Untuk Mengatasi Masalah Dan Keberhasilannya :
- Edukasi mengonsumsi makana yang rendah lemak dan rendah
garam, pasien koperatif dan mengikuti anjuran yang di berikan.
3. Riwayat Kesehatan Masa lalu
Penyakit Yang Sering Di Alami :
- Pasien mengatakan bahwa pasien sudah berulang kali mengalami
stroke
- Pasien mengatakan pasien menderita sakit ginjal
Kecelakaan : -
Pernah Di Rawat ( ) Ya ( ) Tidak, Penyakit stroke.Waktu tahun 2022
Pernah Di Operasi ( ) Ya ( ) Tidak, Jenis pemasangan CiminoWaktu 2022.
Alergi : ( ) Makanan ( )Obat Obatan ( ) Faktor Lingkunan ( ) Lain Lain
Faktor-Faktor Resiko Penyebab Masalah Kesehatan Saat Ini
- Hipertensi
- CKD
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat Merokok/Kopi/Alkohol
- Pasien mengatakan tidak pernah merokok dan minum alkohol
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Kebiasaan Hidup Tidak Sehat : Pasien mengatakan dalam keluarga
kebiasaan merokok dan jarang
berolahraga
Penyakit Menular : Tidak memiliki penyakit menular
Penyakit Menurun : Hipertensi
Genogram 3 Generasi Beserta Keretangan

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Sakit

: Tinggal serumah

: Garis Keturuna
C. Pengkajian Pola Fungsional
1. Persepsi Terhadap Kesehatan : Pasien merasa terganggu dengan
kondisinya sekarang dan berharap
bisa sembuh secepatnya
2. Pola Nafas
Sebelum Sakit : Lancar/tidak sesak
Selama Sakit : 20 kali/menit
3. Kebutuhan Cairan & Elektrolit
4. Sebelum Sakit : Minum air putih 6-8 gelas (2 liter )/jam
Selama Sakit : Minum air putih 4-5 gelas (liter)/jam
4. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum Sakit : Nafsu makan baik, makan 3x sehari,
porsi makan habis
Selama Sakit : Nafsu makan berkurang, makan 3x
sehari, porsi makan 1/3
5. Pola Eliminasi BAK BAB
Sebelum Sakit : BAB teratur yakni 2-3x dalam sehari
: BAK sedikit sekitar 400cc/hari
ber;warna merah muda
6. Pola Aktifitas Dan Latihan
Sebelum Sakit : Pasien dapat melakukan
aktifitas sehari-hari
Selama Sakit : Pasien tidak dapat melakukan
aktifitas
7. Pola Istirahat Dan Tidur
Sebelum Sakit : Waktu tidur malam pasien kurang
dari 5 jam
Selama Sakit : Waktu tidur malam pasien kurang
dari 4 jam dan tidak nyenyak
8. Pola Konsep Diri
Citra Tubuh : Pasien mengatakan bingung dengan kondisi saat ini
Peran : Pasien mengatakan ia merupakan seorang ibu tunggal
Ideal Diri : Pasien mengatakan ia ingin tubuhnya dapat
beraktivitas seperti sediakala
Harga Diri : Pasien mengatakan menghargai dirinya dan selalu
mempunyai harapan terhadap hidupnya
Aktualisasi Diri : Pasien mengatakan ia ingin sembuh dan akan terus
terus berusaha mengikuti segala prosedur demi
mendapatkan kesembuhan

9. Pola Koping: Pasien mengatakan keluarganya selalu menemani

dan memberikan semangat bagi dirinya yang sementara sakit

10. Pola Seksual Dan Reproduksi

 Sebelum Sakit : Pasien adalah seorang janda, telah memasuki masa
menopause dan tidak memiliki masalah reproduksi
Selama Sakit : Pasien adalah seorang janda, telah memasuki masa
menopause dan tidak memiliki masalah reproduksi

11. Pola Hubungan Dan Peran : Pasien mengatakan pasien adalah

seorang janda dan tinggal bersama dengan
2 anaknya. Hubungan pasien
dengan anak-anak dan cucu-cucnya baik.Pola
Nilai Dan Kepercayaan : Pasien mengatakan sebelum sakit, ia
rajin beribadah dan sering mengikuti sholat
berjamaah
12. Kebutuhan Rasa Aman Dan Nyaman : Pasien mengatakan selama dirawat,
pasien tidak merasa nyaman karena
penyakit yang dideritanya
13. Kebutuhan Belajar : Pasien mengatakan sering berlatih untuk
menggerakan badan

14. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum Sakit : Bisa membersihkan diri dan berpakaian sendiri
Selama sakit : Dibantu keluarga (seka) dan dibantu berpakaian

D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : Composmentis
TB/BB : 145/39
2. TTV
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Nadi : 71x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36,5o C
3. Kulit dan kuku : Turgor kulit baik, CRT<2 detik
tidak ada sianosis, tidak ada
kelainan pada kulit
4. Kepala dan rambut : Bentuk bulat simetris, kulit kepala
bersih, tidak adanya luka, tidak
ada hematom, tidak ada benjolan,
tidak ada nyeri tekan, rambut
tebal dan berwarna hitam.
5. Mata : Fungsi penglihatan baik, pasien
tidak menggunakan kacamata,
mata kanan dan kiri simetris,
pasien dapat menggerakan bola
mata sesuai instruksi, tidak
terdapat kelainan kelopak mata,
tidak terdapat kerontokan pada
alis dan bulu mata, konjungtiva
tidak anemis, skelera tidak ikterik,
 tidak ada nyei tekan.
6. Hidung : Hidung kiri dan kanan simetris,
tidak ada pernapasan cuping
hidung, tidak terdapat sekret,
tidak terdapat polip, tidak terdapat
epiktasis, fungsi penciuman baik,
tidak terdapat nyeri tekan.
7. Telinga : Telinga kiri dan kanan simetris,
fungsi pendengaran baik pasien
apat merespon perkataan pasien
dengan baik, tidak terdapat
serumen, tidak ada nyeri tekan.
8. Mulut (bibir gigi lidah faring) : Mukosa bibir lembab, keadaan gigi, gusi
dan lidah bersih, tidak ada karies gigi.
9. Dada
 Paru paru
I : dada kiri dan kanan Simetris, tidak ada lesi dan tidak ada
pembengkakan pada bagian dada, pergekarakan dinding
dada simetris
P : Pergerakan dada simetris, tidak ada massa, tidak ada nyeri
tekan
P : Paru dalam batas normal (sonor)
A : Suara napas vesikuler
 Jantung
I : dada kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, tidak ada
pembekakan pada dada sebelah kiri
P : Tidak ada pembesaran jantung, tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan
P : Dullness
A : Terdengar suara jantung s1 s2 lup dup
 Abdomen
I : abdomen terlihat tidak simetris, terlihat distensi abdomen
atau pembesaran abdomen
P : Terasa keras, nyeri saat ditekan
P : Terdapat bunyi pekak
A : Bising usus 5x-25/menit
10. Genitalia : Tidak dikaji
11. Ektremitas
 Ektremitas atas : Bentuk simetris, tidak ada kelainan, tidak
ada nyeri, terpasang IVFD pada tangan
sebelah kiri (S)
 Ektremitas bawah : adanya edema di kaki

Kekuatan otot :
3 3
 3 4

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
- Lab 12/11/2023
Kimia klinik
Kalsium (Ca) 12.1 mq/dL
Phospor 3-7 mq/dL
Hematologi
Hemaglobin (HGB) 8.4 g/dL
Hematokrit (HCT) 26 %
Leukosit (WBC) 5.05 103/mm3
Trombosit (PLT) 269 103/mm3
Eritrosit (RBC) 2,7 juta/mm3
MCV 94 fL
MCH 31 pg/mL
MCHC 339 g/dL
Glukosa darah sewaktu 93 mg/dL
2. Pemeriksaan diagnostik
CT SCAN 16/11/2023
Kesan : curiga infrak pada corona radiata bila teral terutama kiri,CT Scan
kepala tampak kontras saat ini tidak menunjukkan adanya pendarahan
Nama obat Dosis Waktu Keterangan
Combivent 0,5 mg 3x1 amp (j.11:10) Obat mengurangi sesak
napas
flutison 0,5 mg 3 x 1 amp (j:11:11 ) Obat mengatasi gejala pasien
sesak napas
Acetylastein 200mg 3 x 1 cap (j: 17:15) obat mengencerkan dahak

Piracetam 3 gr 3 x 3 gr iv bolus (j: 06, 14, 22) obat multivitamin saraf dan
otak
 F. Analisa Data

No Hari dan tanggal Data Kemungkinan penyebab Masalah

keperawatan
1 Senin13/11/2023 Data subjektif Faktor pencetus Resiko perfusi
- Pasien mengatakan serebral tidak
pusing tubuh terasa efektif
Hipertensi
lemas dan sulit
digerakan.

Data objektif Trombus

- TD : 140/90 Mmhg
Peningkatan TIK
0
- S : 36,5 C

- N : 71x/menit Risiko perfusi serebral tidak

efektif
- RR : 23x/menit

- SpO2 : 95%
2 Senin13/11/2023 Data subjektif Mobilisasi Hambatan
-Pasien mengatakan mobilitas fisik
pusing tubuh terasa Tidak mampu beraktivitas
lemas dan sulit
digerakan. Tirah baring yang lama

Data objektif
Kehilangan daya otot
- TD : 140/90 Mmhg
Penurunan otot
- S : 36,50 C

- N : 71x/menit Perubahan sistem

muskulosketal
- RR : 23x/menit
Gangguan mobilitas fisik
- SpO2 : 95%

Kekuatan otot

3 3

3 4
3 Senin13/11/2023 Data subjektif Mobilisasi Risiko jatuh
-Pasien mengatakan
pusing tubuh terasa Tidak mampu beraktivitas
lemas dan sulit
digerakan. Tirah baring yang lama

Data objektif
Kehilangan daya otot
- TD : 140/90 Mmhg
Penurunan otot
- S : 36,50 C

- N : 71x/menit Perubahan sistem

muskulosketal
- RR : 23x/menit
Gangguan mobilitas fisik
- SpO2 : 95%

- Terpasang gelang Risiko jatuh

risiko jatuh (kuning )
pada tangan kanan

4 Senin 13/11/2023 Data subjektif Ansietas Gangguan pola

-Pasien mengatakan tidur
sulit tidur dan
terbangun di malam Kurang tidur
hari
Data objektif
Tidak bisa tidur
- TD : 140/90 Mmhg

- S : 36,50 C Gangguan pola tidur

- N : 71x/menit

- RR : 23x/menit

- SpO2 : 95%

- pasien tampak
gelisah
G. Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d peningkatan TIK
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Perubahan sistem muskulosketal
3. Risiko jatuh b.d hambatan mobilitas fisik
4. Gangguan Pola tidur b.d restain fisik
 II. Rencana Keperawatan
No. Hari dan Tujuan
DP. tanggal
1 Senin13/11/ Tupen:
2023 Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam
diharapkan perfusi serebral
meningkat.
Tupen:
Selama 2x24 jam jam
diharapkan perfusi serebral
meningkat dengan kriteria
hasil:
- Tingkat kesadaran
meningkat
- Tekanan intrakranial
menurun
- Sakit kepala menurun
- Nilai rata-rata tekanan
darah membaik
- Tekanan darah diastolik
membaik
- Gelisah menurun
Rencana tindakan
Manajemen Peningkatan Tekanan
Itrakranial (I.06194)
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan - Untuk mendeteksi tanda-tanda yang
TIK
- Monitor tanda atau gejala
peningkatan TIK (mis. Tekanan
darah meningkat, tekanan nadi
melebar, brakikardia, pola napas
irreguler, kesadaran menurun)
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
- Hindari penggunaan cairan IV
hipotonik
- Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantau
Penatalaksanaan medis
- Pemberian sedasi dan anti
konvulsan jika perlu
-
Rasional Tanda
tangan
Observasi
- Membantu menentukan intervensi
yang tepat untuk pasien
membayakan keadaan pasien
Terapeutik
- Menurunkan faktor risiko perfusi
jaringan tidak efektif
- Mencegah pembengkakan sel yang
dapat meningkatkan TIK
- Mengurangi terjadinya peningkatan
TIK
Edukasi
- Mengurangi kecemasan klien dan
keluarga
Penatalaksanaan medis
- Menurunkan terjadinya komplikasi
2 Senin13/11/ Tupen: Dukungan Mobilisasi (I. 05173) Observasi
2023 setelah dilakukan tindakan Observasi - Untuk mengetahui adanya Nyeri dan
keperawatan selama 1x24 jam - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
diharapkan pasien mampu keluhan fisik lainnya - Untuk mengetahui frekuensi jantung
menggerakan ekstremitas. - Monitor frekuensi jantung dan dan tekanan darah sebelum
Tupan: tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
Setelah dilakukan tindakan mobilisasi - Untuk mengetahui kondisi umum
keperawatan selama 2x24 jam, - Monitor kondisi umum selama pada pasien
diharapkan pasien mampu melakukan mobilisasi
menggerakan ekstremitas Teraupetik
dengan kriteria hasil : Teraupetik - Memfasilitasi kebutuhan alat yang
1. pergerakan ekstremitas - Fasilitasi melakukan pergerakan diperlukan oleh pasien
meningkat - Libatkan keluarga untuk membantu - Agar keluarga mengetahui tentang
2. kekuatan otot meningkat pasien dalam meningkatkan peningkatan mobilisasi
3. Rentang gerak meningkat pergerakan
(ROM) Edukasi
4. kaku sendi menurun Edukasi - Agar pasien mengetahui tujuan dan
- Jelaskan tujuan dan prosedur prosedur mobilisasi
mobilisasi - Untuk mempercepat proses
- Anjurkan melakukan mobilisasi penyembuhan
dini - Agar pasien mampu melakukan
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang mobilisasi sederhana secara mandiri
harus dilakukan
3 Senin13/11/ Tupen: Pencegahan Jatuh (I. 14540) Observasi
2023 Setelah dilakukan tindakan Observasi - Mengenal perilaku dan fakto-faktor
keperawatan selama 2x24 jam, - Identifikasi faktor risiko jatuh yang berrpotensi mengakibatkan
diharapkan resiko jatuh - Identifikasi risiko jatuh setidaknya jatuh
teratasi sekali setiap shift atau sesuai - Mengawasi aktifitas pasien
Tupan: dengan kebijakan institusi menghindari kemungkinan cidera
setelah dilakukan tindakan - Identifikasi faktor lingkungan yang jatuh dan kelelahan yang
keperawatan selama 3x24 jam, meningkatkan risiko jatuh - Mengenal keadaan lingkungan
diharapkan resiko jatuh - Monitor kemampuan berpindah sekitar yang berkontribusi terhadap
 teratasi dengan kriteria hasil :
1. Jatuh dari tempat tidur
menurun
2. Jatuh saat duduk menurun
3. Jatuh saat beridiri menurun
4. Jatuh saat berjalan menurun
5. Jatuh saat dipindahkan
menurun
4 Senin13/11/ Tupen :
2023 Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24
jam ,diharapkan pola tidur
membaik
Tupan:
dari tempat tidur ke kursi roda atau
sebaliknya
Teraupetik
- Atur tempat tidur mekanis pada
posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi
jatuh dengan pantauan perawat dari
nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dalam
jangkauan pasien
Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika Edukasi
membutuhkan bantuan untuk
berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
- Anjurkan untuk melebarkan jarak
kedua kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat
Dukungan tidur (I.05174)
Obsevasi
- Identifikasi pola aksivitas dan tidur
- Identifikasi faktor pengganggu
tidur(fisik dan /atau psikologis
Terapeutik
- Batasi waktu tidur siang
resiko jatuh
- Memberikan perasaan kontrol,
perasaan tidak cemas terhadap
aktivitas yang dilakukan
Teraupetik
- Agar memudahkan bila pasien mau
turun dari tempat tidur
- Agar pasien selalu dalam pantauan
perawat jaga
- Memudahkan pasien berpindah
tempat
- Memudahkan pasien bila
membutuhkan perawat
- Agar dibantu untuk berpindah
- Mengurangi risiko jatuh karena
terpleset
- Agar dapat menahan berat tubuh
dengan baik
- Mengetahui cara memanggil perawat
bila dibutuhkan
Observasi
- Untuk mengetahui pola aksivitas dan
pola tidur
- Untuk mengetahui faktor
pengganggu tidur
Terapeutik
- Batasi tidur siang untuk pasien untuk
Setelah dilakukan - Fasilitasi menghilangkan stress meningkatkan kualitas tidur dimalam
tindakan keperawatan sebelim tidur hari
selama 2x24 - Tetapkan jadwal rutin - Menghilangkan gelisah sebelum
jam ,diharapkan pola tidur Edukasi tidur
membaik, dengan kriteria: - Jelaskan pentingnya tidur selama - Untuk membiasakan tidur tepan pada
1. Kemampuan sakit waktu yang di tentukan
beraksivitas meningkat - Anjurkan menepati kebiasaan Edukasi
2. keluhan sulit tidur waktu tidur - Agar dapat mengetahui pentingnya
menurun tidur selama sakit
3. keluhan sering terjaga - Agar pasien tidur sesuai waktu yang
menurun di tentukan
4. keluhan pola tidur
berubah
 III. Catatan Keperawatan
No. Hari/tanggal/ Tindakan Respon & Hasil Tanda
DP. jam tangan
1 Senin13/11/ Manajemen Peningkatan Tekanan Itrakranial (I.06194) S : - Pasien
mengatakan pusing tubuh
2023 Observasi terasa lemas dan sulit digerakan.
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Data objektif
- Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan O : - Pasien tampak lemas,memegang kepala dan
darah meningkat, tekanan nadi melebar, brakikardia, pola sulit bergerak
napas irreguler, kesadaran menurun) menggerakan ekstre
Terapeutik - TTV
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan TD : 140/90 mmHg
yang tenang S : 36,5oC
- Hindari penggunaan cairan IV hipotonik N : 71x/menit
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral R : 20x/menit
Edukasi SpO2 : 95 %
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantau A : Masalah belum teratasi
Penatalaksanaan medis P : Intervensi dilanjutkan
- Pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu
2 Senin13/11/ Dukungan Mobilisasi (I. 05173) S : - Pasien
mengatakan pusing tubuh
2023 Observasi terasa lemas dan sulit digerakan.
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
Data objektif
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum O : - Pasien tampak lemas,memegang kepala dan
memulai mobilisasi sulit bergerak
- Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi menggerakan ekstre
Teraupetik - TTV
- Fasilitasi melakukan pergerakan
 - Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam TD : 140/90 mmHg
meningkatkan pergerakan S : 36,5oC
Edukasi N : 71x/menit
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi R : 20x/menit
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini SpO2 : 95 %
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
Kekuatan otot

3 3

3 4

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
Senin13/11/ Pencegahan Jatuh (I. 14540) S : - Pasien
mengatakan pusing tubuh
2023 Observasi terasa lemas dan sulit digerakan.
- Identifikasi faktor risiko jatuh
Data objektif
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau O : - Pasien tampak lemas,memegang kepala dan
sesuai dengan kebijakan institusi sulit bergerak
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko menggerakan ekstre
jatuh - TTV
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi TD : 140/90 mmHg
roda atau sebaliknya S : 36,5oC
Teraupetik N : 71x/menit
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah R : 20x/menit
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dengan pantauan SpO2 : 95 %
perawat dari nurse station Terpasang gelang risiko jatuh (kuning ) pada tangan
- Gunakan alat bantu berjalan kanan
 - Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien A : Masalah belum teratasi
Edukasi P : Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan untuk melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil
perawat
4 Senin13/11/ Dukungan tidur (I.05174) S
Obsevasi -Pasien mengatakan sulit tidur dan terbangun di
2023 Obsevasi malam hari
- Identifikasi pola aksivitas dan tidur O
- Identifikasi faktor pengganggu tidur(fisik dan /atau
psikologis - TD : 140/90 Mmhg
Terapeutik - S : 36,50 C
- Batasi waktu tidur siang
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelim tidur - N : 71x/menit
- Tetapkan jadwal rutin
Edukasi - RR : 23x/menit
- Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
- SpO2 : 95%
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- pasien tampak gelisah

A: Masalah belum teratasi

P :Intervensi dilanjutkan
 No. Hari/tanggal/ Tindakan Respon & Hasil Tanda
DP. jam tangan
1 Selasa Manajemen Peningkatan Tekanan Itrakranial (I.06194) S : - Pasien mengatakan lemas, pusing sudah
14/11/2023 Observasi berkungan dan sudah bisa menggerakan badan
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- Monitor tanda atau gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan O : - Pasien telah menggerakan tubuhnya
darah meningkat, tekanan nadi melebar, brakikardia, pola dibantu keluarganya
napas irreguler, kesadaran menurun) - TTV
Terapeutik TD : 118/67 mmHg
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan S : 36,5oC
yang tenang N : 95x/menit
- Hindari penggunaan cairan IV hipotonik R : 20x/menit
- Pertahankan posisi kepala dan leher netral SpO2 : 97 %
Edukasi A : Masalah teratasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantau P : Intervensi dihentikan
Penatalaksanaan medis
- Pemberian sedasi dan anti konvulsan jika perlu
2 Selasa Dukungan Mobilisasi (I. 05173) S : - Pasien mengatakan lemas, pusing sudah
14/11/2023 Observasi berkungan dan sudah bisa menggerakan badan
- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
- Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum O : - Pasien telah menggerakan tubuhnya
memulai mobilisasi dibantu keluarganya
- TTV
 - Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi TD : 118/67 mmHg
S : 36,5oC
Teraupetik
N : 95x/menit
- Fasilitasi melakukan pergerakan
R : 20x/menit
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
SpO2 : 97 %
meningkatkan pergerakan
A : Masalah teratasi
Edukasi
P : Intervensi dihentikan
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan

3 Selasa S : - Pasien mengatakan lemas, pusing sudah

Pencegahan Jatuh (I. 14540)
14/11/2023 berkungan dan sudah bisa menggerakan badan
Observasi
- Identifikasi faktor risiko jatuh
O : - Pasien telah menggerakan tubuhnya
- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau
dibantu keluarganya
sesuai dengan kebijakan institusi
- TTV
- Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko
TD : 118/67 mmHg
jatuh
S : 36,5oC
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi
N : 95x/menit
roda atau sebaliknya
R : 20x/menit
Teraupetik
SpO2 : 97 %
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
A : Masalah teratasi
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dengan pantauan
P : Intervensi dihentikan
perawat dari nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien
 Edukasi
- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan untuk melebarkan jarak kedua kaki untuk
meningkatkan keseimbangan saat berdiri
- Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil
perawat
4 Selasa Dukungan tidur (I.05174) S
14/11/2023 Obsevasi -Pasien mengatakan sulit tidur dan terbangun di
Obsevasi malam hari
- Identifikasi pola aksivitas dan tidur O
- Identifikasi faktor pengganggu tidur(fisik dan /atau
psikologis - TD : 140/90 Mmhg
Terapeutik - S : 36,50 C
- Batasi waktu tidur siang
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelim tidur - N : 71x/menit
- Tetapkan jadwal rutin
Edukasi - RR : 23x/menit
- Jelaskan pentingnya tidur selama sakit
- SpO2 : 95%
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
- pasien tampak gelisah

A: Masalah belum teratasi

P :Intervensi dilanjutkan
No Hari/Tanggal/ Jam Catatan perkembangan Tanda tangan

Senin13/11/2023 S : - Pasien mengatakan pusing tubuh terasa lemas dan sulit digerakan.

14:00 Data objektif

O : - Pasien tampak lemas,memegang kepala dan sulit bergerak
menggerakan ekstre
- TTV
TD : 140/90 mmHg
S : 36,5oC
N : 71x/menit
R : 20x/menit
SpO2 : 95 %
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa 14/11/2023 S : - Pasien mengatakan lemas, pusing sudah berkungan dan sudah bisa menggerakan badan

15:00
O : - Pasien telah menggerakan tubuhnya
dibantu keluarganya
- TTV
TD : 118/67 mmHg
S : 36,5oC
N : 95x/menit
R : 20x/menit
SpO2 : 97 %
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan