ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN PEMENUHAN
OKSIGENASI DI RUANG IRNA III DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PATUT PATUH PATJU
LOMBOK BARAT

OLEH:
NUNUNG LAKSMINIAR
019.02.0978

PROGRAM STUDI PROFESI NERS XV

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
MATARAM
2019

1
 Nama Mahasiswa : Nunung Laksminiar
Tempat Praktik : Irna III Dalam
Tanggal : 30 Desember 2019

I. Identitas diri pasien

Nama : Ny.M
Suku : Sasak
Umur : 71 tahun
Pendidikan terakhir : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kayu Putih-Gerung
Lama Bekerja :-
Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2019
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Pengkajian : 30 Desember 2019
Agama : Islam
Sumber Informasi : Pasien dan anak pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama :
Pasien mengatakan dirinya sesak
2. Riwayat penyakit sekarang :
Keluarga pasien mengatakan, pasien datang keruang irna 3 dalam,
pindahan dari IGD pada pukul 21:00 WITA. Pasien datang kerumah sakit
karna rujukan dari klinik permata dengan keluhan perutnya yang kembung
sejak dirawat di klinik permata. Pasien mengeluh lemas, pusing dan sesak
nafas.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan sering masuk ke Rumah
sakit.

2
 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan
yang telah dilakukan:
Dignosa medik pasien pada saat MRS yaitu CHF, GEA,
anemia.Pemeriksaan penunjang yang diberikan pada Ny.M antara lain
pemeriksaan darah lengkap dan tindakan yang telah dilakukan
pemasangsan infus NaCl 0.9% 28 Tpm, pemeriksaan darah lengkap,
oksigen 3 Lpm, injeksi ondasentran 4 mg/12 jam
III. Pengkajian saat ini
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Ny.M mengatakan tidak mengetahui cara penanganan di rumah untuk
penyakitnya, sehingga klien memilih ke Rumah Sakit agar mendapat
penanganan
2. Pola nutrisi/metabolic
 Program diit RS :
Saat ini Ny.M diberikan Diit TKTP
 Intake makanan:
Sebelum sakit : Ny.M mengatakan sebelum sakit makan nasi,
sayuran sebanyak 3x sehari
Saat sakit : keluarga Ny.M mengatakan hanya menghabiskan 1-2
sendok makan dari makanan yang telah disediakan rumah sakit
 Intake cairan:
Sebelum sakit : Ny.M mengatakan minum air putih 6-7 gelas/hari
(±2000ml)
Saat sakit : Ny.M mengatakan minum air putih sebanyak 1 botol
kecil (600ml) /hari
3. Pola eliminasi
a. Buang air besar
Ny.M mengatakan sejak MRS masih lancar Buang Air Besar 2x/hari,
dengan konsistensi cair
b. Buang air kecil
Ny.M mengatakan sejak MRS tetap lancar untuk BAKnya 3-4x/hari

3
4. Pola aktifitas dan latihan :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi/ROM √

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan
alat, 4: tergantung total
5. Pola tidur dan istirahat
a. Lama Tidur
 Sebelum Sakit : Ny.M mengatakan sebelum sakit tidurnya cukup,
tidur siang pukul 13.00-14.00 WITA, dan tidur malam pukul
20.00-04.00 WITA (lama tidur 8 jam perhari)
 Saat sakit : Ny.M mengatakan setelah sakit dan di rawat di rumah
sakit tidurnya kurang karena sesak nafas sehingga Ny.M pun sering
terbangun tengah malam dan susah untuk tidur kembali oleh karna
itu tidurnya menjadi berkurang dan keluarga mengatakan pasien
tidur ±1 jam/hari.
b. Gangguan Tidur
 Sebelum sakit : Ny.M mengatakan sebelum sakit tidak pernah
mengalami masalah/gangguan saat tidurnya, tidurnya selalu
nyenyak pada saat siang hari maupun malam hari.
 Saat sakit : Ny.M mengatakan setelah sakit tidurnya kurang
nyeyak, serta jumlah jam tidurnya tidak tertentu.

4
 c. Perasaan Saat Bangun Tidur : pasien mengatakan
tidurnya kurang nyenyak
6. Pola persepsual
a. Penglihatan : Ny.M mengatakan pengelihatannya masih
jelas
b. Pendengaran : Ny.M masih bisa mendengar dengan baik
c. Pengecap : Ny.M mengatakan masih bisa merasakan
makanan yang pahit, manis, asam
d. Sensasi : Ny.M mengatakan masih bisa merasakan
sensasi dingin dan panas
7. Pola persepsi diri
 Pandangan pasien tentang sakitnya : pasien mengatakan ingin cepat
sembuh dan pasien merasakan cemas akan penyakit yang dialaminya
sekarang.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
a. Vagina : Tidak terkaji
b. Anus : tidak terkaji
9. Pola peran hubungan
a. Komunikasi : interaksi Ny.M dengan keluarga sangat
begitu dekat
b. Hubungan Dengan Orang Lain : Anak Ny.M mengatakan
bahwa memiliki kedekatan yang sangat kuat dengan Ny.M.
c. Kemampuan Keuangan : Anak Ny.M mengatakan ada
sedikit kendala biaya untuk keseharian serta pengobatan .
10. Pola managemen koping-stess
Perubahan terbesar dalam hidup pada akhir-akhir ini : Ny.M mengatakan
terkadang mengeluh ingin cepat sembuh
11. Sistem nilai dan keyakinan
a. Pandangan pasien tentang agama: Ny.M menagatakan
meyakini agama yang di anutnya yaitu agama islam,
b. Kegiatan Keagamaan : Anak Ny.M mengatakan
terkadang sering membaca quran sebelum tidur

5
IV. Pemeriksaan fisik
Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
Bentuk dada Ny.M Normal, Simetris antara kiri dan kanan
2. Pola Nafas
Frekwensi Nafas : 24x/menit dengan irama Reguler
3. Gerakan Pernafasan : Intercostal
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada krefitasi
Perkusi : suara sonor
Auskultasi :
Bunyi Nafas: pada saat pemeriksaan didapatkan bunyi napas Normal yaitu
vesicular tidak ada nafas tambahan
Cardiovascular
Inspeksi :
Iktus cordis tidak tampak
Palpasi :
Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas Jantung Kanan : Tidak terkaji
Batas Jantung Kiri : Tidak terkaji
Auskultasi :
 Bunyi Jantung I: terdengar suara “lub” karena penutupan katub
antrioventrikel (A-V). Lokasi auskultasi pada interkosta ke IV
 Bunyi Jantung II : terdengar suara “dub” dikarenakan penutupan
katub semilunaris (aorta dan pulmonaris) pada akhir dari sistole.
Lokasi auskultasi pada interkosta II.

1. Nadi

6
 Frekuensi :98 x/menit
2. Irama : Reguler
3. Tekanan Darah : 150/100 mmHg
4. Bunyi Jantung : Normal
5. Letak Jantung : Normal
6. Pembesaran Jantung : tidak ada pembesaran pada jantung
Nyeri Dada : ya
7. Clubbing Finger : tidak ada clubbing finger
Persarafan
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
1. Refleks : normal
2. Koordinasi Gerak : ya
3. Kejang : Tidak ada

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk : Normal
b. Pupil : Isokor
c. Reflek Cahaya : Positif
d. Gerak Bola Mata : Normal
e. Medan Penglihatan : Normal
f. Buta Warna : Tidak ada
g. Tekanan Intra Okuler : Tidak ada

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : Normal, Lubang hidung normal, tidak ada lesi dan tidak
ada nyeri tekan
b. Gangguan Penciuman : pasien masih bisa mengetahui bau parfum,
teh
3. Telinga (Pendengaran)

7
 a. Aurikel : Normal
b. Membran tympani : Utuh
c. Otorrhoea : Tidak ada
d. Gangguan pendengaran : tidak ada
e. Tinitus : Tidak ada
4. Perasa : Normal
5. Peraba : Normal
Perkemihan
Masalah kandung kemih : Tidak ada masalah
Produksi urine : Volume tidak terkaji
Frekuensi : BAK 3-4 x/hari
Warna kuning jernih Bau khas (pesing)
Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut : Kering
b. Lidah : normal (warna merah muda)
c. Rongga Mulut : bersih, tidak ada lesi, bibir kering
Tenggorokan : bersih, tidak ada lesi,
d. Abdomen : adanya pembesaran pada abdomen
e. Pembesaran hepar : tidak ada
f. Pembesaran lien : tidak ada
g. Asites : tidak ada
2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 2x/hari : konsistensi cair
Obat Pencahar : tidak ada
Lavemen : tidak ada
Otot, Tulang Dan Integument
1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM): pergerakan
Ny.M lemah dan lemas
Kemampuan kekuatan otot
4 4

8
 4 4
Fraktur : Tidak ada
Dislokasi : Tidak ada
Haemotom : Tidak ada
2. Integumen
Warna kulit : Pucat
Akral : dingin Suhu : 36.30C
Turgor : elastis
Endokrin
1. Faktor Alergi : tidak ada alergi makanan maupun obat
2. Pernah mendapat Imunisasi : -
3. Kelainan endokrin : Tidak ada
Program terapi: 30 Desember 2019
Program Terapi Dosis Cara pemberian

Infus NaCl 500cc/ 12tpm IV

ciprofloxacin 200mg/12jam IV
paracetamol 3x500mg IV
Isinodinitante / ISDN 1x5mg Oral
Omeprazole 40mg/12 jam IV
Ondansentron 2mg / 8 jam IV
Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Tanggal pemeriksa : 28 Desember 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

WBC 10.07 10^3/uL 4.80-11.00

Neu% 67.3 % 37.0-72.0

Lym% 19.3 % 20.0-50.0

Mon% 11.4 % 0.0-14.0

Eos% 0.6 % 2.0-4.0

Bas% 0.1 % 0.0-1.0

RBC 2.68 10^6/Ul 3.90-6.10

9
HGB 7.9 g/Dl 11.1-18.5

HCT 23.8 % 31.0-52.0

MCV 88.8 Fl 86.0-110.0

MCH 29.5 Pg 26.0-38.0

MCHC 33.2 g/Dl 31.0-37.0

RDW-CV 13.5 % 11.0-16.0

RDW-SD 42.0 fL 37.0-54.0

PLT 327 10^3/uL 150-450

MPV 10.3 fL 9.0-13.0

PDW 11.6 fL 9.0-17.0

PCT 0.34 % 0,17-0.35

10
ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah Paraf
1 DS : Kadar HB Pola nafas
 Ny.M mengatakan sesak tidak
 Ny.M mengatakan Suplai 02 dan nutrisi ke efektif
dirinya pusing jaringan berkurang
 Ny.M mengatakan
badannya lemas Paru-paru
DO :
 Penggunaan otot bantu Vasokontriksi
pembuluh darah di paru
nafas
 Fase ekspirasi
Takikardii, sesak nafas,
memanjang dyspnea
 Pola nafas
Pola Nafas Tidak
cepat/takipnea Efektif
 HB : 7.9 g/dL
 TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,3°C
RR : 24x/menit
SPO2 : 98%
Terpasang oksigen :
nasal kanul 3 tpm.
2 DS : Suplai 02 dan nutrisi ke Gangguan
 Pasien mengatakan jaringan berkurang pola tidur
setelah sakit dan di
paru-paru
rawat di rumah sakit
tidurnya kurang
Vasokontriksi
karena sesak nafas

11
  Pasien sering pembuluh darah di paru
terbangun tengah
malam dan susah Sesak nafas
untuk tidur kembali
 keluarga mengatakan Pola istrahat terganggu
pasien tidur ±1
jam/hari. Sering terbangun
DO :
 mata pasien tampak Gangguan pola tidur
cekung
 pasien tampak Lelah
 wajah pasien tampak
pucat
 TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,3°C
RR : 24x/menit

3 DS : Anemia Keletihan
 Ny.M mengatakan tidak
memiliki energy Perdarahan
walaupun sudah
beristirahat Merangsang hormone
 Ny.M mengatakan eritropoitin (hormone
dirinya lemas tidak yang membentuk sel
bertenaga darah merah)
 Ny.M mengatakan cepat
lelah Pembentukkan
serum
DO :
 Ny.M tampak tidak
Besi serum dalam
dapat melakukan darah

12
 aktivitas rutin
Keletihan
 Ny.M tampak lemas
tidak berdaya
 HB : 7.9 g/dL
 TTV :
TD : 150/100 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36,3°C

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas

2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur
3. Keletihan berhubungan dengan kondisi fisologis (anemia)

13
 INTERVENSI

DX Tujuan Kriteria Hasil (SLKI) Intervensi (SIKI) Rasional Paraf

1 Setelah dilakukan 1. Penggunaan otot bantu 1. Monitor pola napas 1. Untuk mengetahui pola nafas
tindakan nafas menurn (frekuensi, kedalaman, usaha pasien
keperawatan 2. Frekuensi nafas napas) 2. Untuk mengetahui adanya napas
selama 3x6 jam membaik 2. Monitor bunyi napas tambahan pada pasien
diharapkan pola 3. Pemanjangan fase tambahan (mis. Gurgling, 3. Untuk memperlancar jalan nafas
nafas membaik ekspirasi menurun mengi, weezing, ronkhi 4. Untuk memberikan kenyamanan
4. Frekuensi nafas kering) 5. Untuk memperlancar atau
membaik 3. Pertahankan kepatenan jalan melonggarkan jalan napas
napas dengan head-tilt dan 6. Bila ada secret yng menghalangi
chin-lift (jaw-thrust jika jalan napas
curiga trauma cervical) 7. Untuk menuhi kebutuhan oksigen
4. Posisikan semi-Fowler klien
5. Berikan minum hangat 8. Untuk memantau tanda tanda vital
6. Lakukan fisioterapi dada, klien
jika perlu

14
 7. Berikan oksigen, jika perlu
8. Monitor TTV
2 Setelah dilakukan 1. Keluhan sulit tidur 1. Identifikasi pola aktivitas dan 1 Untuk mengetahui aktivitas yang
tindakan menurun tidur mengganggu tidur
keperawatan 2. Keluhan tidak puas tidur 2. Identivikasi faktor peganggu 2 Untuk mengetahui faktor peganggu
selama 3x6 jam menurun tidur tidur
diharapkan 3. Keluhan istrahat tidak 3. Modifikasi lingkungan 3 Lingkungan yang nyaman mampu
gangguan pola cukup menurun (mis:pencahayaan, kebisingan, membuat pasien lebih cepat tidur
tidur membaik suhu, dan tempat tidur) 4 Agar pasien tidak memikirkan
4. Fasilitasi menghilangkan sesuatu yang menyebabkan tidak
stress sebelum tidur bisa tidur
5. Tetapkan jadwal tidur rutin 5 Agar tidur terjadwal
6. Jelaskan pentingnya tidur 6 Tidur merupakan kebutuhan yang
cukup selama sakit dibutuhkan tubuh untuk membantu
mempercepat memulihkan sel-sel
yang rusak
3 Setelah dilakukan 1. Kepulihan energy Manajemen energi 1. Untuk mengetahui penyebab
tindakan cukup meningkat 1. Identifkasi gangguan fungsi kelelahan pasien
keperawatan 2. Tenaga meningkat tubuh yang mengakibatkan 2. Agar tidak mengalami kelelahan

15
selama 3x6 jam 3. Kemampuan kelelahan 3. Agar tidur pasien tercukupi dn
diharapkan melakukan aktivitas 2. Monitor kelelahan fisik dan kelelahan tidak terjadi

tingkat keletihan rutin cukup meningkat emosional 4. Lokasi yang nyaman akan memberikan

klien menurun 4. Lelah lesu menurun 3. Monitor pola dan jam tidur kenyamanan dalam melakukan aktivitas

4. Monitor lokasi dan 5. Lingkungan yang nyaman akan

memberikan kenyamanan dalam
ketidaknyamanan selama
mengatasi kelelahan
melakukan aktivitas
6. Untuk membantu pasien beraktivitas
5. Sediakan lingkungan nyaman
7. Memberikan kenyamanan pada pasien
dan rendah stimulus (mis.
8. Untuk membantu pasien melakukan
cahaya, suara, kunjungan)
pergerakan
6. Lakukan rentang gerak pasif
9. Untuk membantu pasien bergerak
dan/atau aktif 10. Untuk membantu aktivitas pasien
7. Berikan aktivitas distraksi secara bertahap
yang menyenangkan 11. Agar ditangani segera
8. Fasilitas duduk di sisi tempat 12. Meningkatkan semangat dan
tidur, jika tidak dapat aktivitas pasien

berpindah atau berjalan 13. Agar asupan gizi tercukupi

9. Anjurkan tirah baring

10. Anjurkan melakukan

16
 aktivitas secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi
perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping
untuk mengurangi kelelahan
13. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

IMPLEMENTASI

17
DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Senin, 30 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S :
Desember 2019 napas) Ny.M mengatakan sesak
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, Ny.M mengatakan dirinya pusing
16.00 WITA mengi, weezing, ronkhi kering) Ny.M mengatakan badannya lemas
3. Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan head- O :
tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma cervical) Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
4. Memposisikan semi-Fowler Penggunaan otot bantu nafas
5. Memberikan minum hangat Fase ekspirasi memanjang
6. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu Pola nafas cepat/takipnea
7. Memberikan oksigen, jika perlu TTV :
8. Memonitor TTV TD : 140/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36°C
RR : 24x/menit
SPO2 : 98%
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :1,2,4,5,6,7,8)
2 Senin, 30 1. Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur S : pasien mengatakan masih merasa lemas

18
 Desember 2019 2. Mengidentivikasi faktor peganggu tidur karna kurang tidur
3. Memodifikasi lingkungan (mis:pencahayaan, O : TD : 140/80 mmHg, N :98x/menit,
16.10 WITA kebisingan, suhu, dan tempat tidur) Suhu : 360C, RR : 24x/menit, kesadaran :
4. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur Compos Mentis, SPO2 : 98%
5. Menetapkan jadwal tidur rutin A : Masalah teratasi sebagian
6. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit P : lanjutkan intervensi (no: 3,4,5,6)

3 Senin, 30 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan S : klien mengatakan masih pusing dan
Desember 2019 kelelahan lemas
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional O : TD : 140/80 mmHg, N :98x/menit,
16.20 WITA 3. Monitor pola dan jam tidur Suhu : 360C, RR : 24x/menit, kesadaran :
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama Compos Mentis, SPO2 : 98%
melakukan aktivitas
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus A : masalah teratasi sebagian
(mis. cahaya, suara, kunjungan)
P : lanjutkkan intervensi (no:1-13)
6. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
7. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
8. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat
berpindah atau berjalan

19
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan
gejala kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara

meningkatkan asupan makanan

IMPLEMENTASI

20
DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf
1 Selasa, 31 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S :
Desember 2019 napas) - Pasien mengatakan sesaknya sedikit
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, berkurang namun masih terasa
10.00 WITA mengi, weezing, ronkhi kering) - Pasien mengatakan sudah melakukan
3. Memposisikan semi-Fowler relalksasi nafas dalam
4. Memberikan minum hangat O:
5. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu - Pasien tampak lemas
6. Memberikan oksigen, jika perlu - Pasien tampak melakukan relaksasi
7. Memonitor TTV nafas dalam
- Paien tampak tidak nyaman
menggunakan oksigen
- Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
- TTV :
TD : 150/60 mmHg
N : 95 x/menit
S : 36,5°C
RR : 25x/menit
SPO2 : 95%

21
 A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :1-7)
2 Selasa, 31 1. Memodifikasi lingkungan (mis:pencahayaan, S :
Desember 2019 kebisingan, suhu, dan tempat tidur) pasien mengatakan masih belum bisa tidur
2. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur dengan nyenyak
10.10 WITA 3. Menetapkan jadwal tidur rutin - pasien mengatakan tidak mampu
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit memulai kembali tidur setelah bangun
O : TD : 150/60 mmHg
N : 95 x/menit
S : 36,5°C
RR : 25x/menit
kesadaran : Compos Mentis
SPO2 : 95%
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (no: 1-4)

3 Selasa, 31 1. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan S : klien mengatakan masih pusing dan
Desember 2019 kelelahan lemas
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional O:

22
10.15 WITA 3. Monitor pola dan jam tidur - pasien tampak lemas
4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama TD : 150/60 mmHg
melakukan aktivitas N : 95 x/menit
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. S : 36,5°C
cahaya, suara, kunjungan) RR : 25x/menit
6. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif kesadaran : Compos Mentis
7. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan SPO2 : 95%
8. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat A : masalah teratasi sebagian
berpindah atau berjalan
P : lanjutkkan intervensi (no:4-13)
9. Anjurkan tirah baring
10. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
kelelahan tidak berkurang
12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

13. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan

asupan makanan

23
 IMPLEMENTASI

DX Hari/tgl/jam Implementasi Evaluasi paraf

1 Rabu, 01 1. Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha S :
Desember 2019 napas) - Pasien mengatakan sesaknya sedikit
2. Memonitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, berkurang
22.00 WITA mengi, weezing, ronkhi kering) O:
3. Memposisikan semi-Fowler - Pasien tampak lemas
4. Memberikan minum hangat - Pasien tampak tidak nyaman
5. Melakukan fisioterapi dada, jika perlu menggunakan oksigen
6. Memberikan oksigen, jika perlu - Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
7. Memonitor TTV - TTV :
TD : 150/80 mmHg
N : 96 x/menit
S : 35,4°C
RR : 23x/menit
SPO2 :96%
A : Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no :3,4,6,7)

24
2 Rabu, 01 1. Memodifikasi lingkungan (mis:pencahayaan, S :
Desember 2019 kebisingan, suhu, dan tempat tidur) pasien mengatakan masih belum bisa tidur
2. Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur dengan nyenyak
22.10 WITA 3. Menetapkan jadwal tidur rutin - pasien mengatakan mengatakan sudah
4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit bisa tidur siang walau hanya sebentar
O:
- Wajah pasie terllihat bahagia
- TTV :
TD : 150/80 mmHg
N : 96 x/menit
S : 35,4°C
RR : 23x/menit
SPO2 :96%
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (no: 1-4)

3 Rabu, 01 1. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama S : klien mengatakan masih lemas
Desember 2019 melakukan aktivitas O:

25
 2. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. - pasien tampak lemas
22.15 WITA cahaya, suara, kunjungan) - TTV :
3. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif TD : 150/80 mmHg
4. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan N : 96 x/menit
5. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat S : 35,4°C
berpindah atau berjalan RR : 23x/menit
6. Anjurkan tirah baring SPO2 :96%
7. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap A : masalah teratasi sebagian
8. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala
P : lanjutkkan intervensi (no:1-10)
kelelahan tidak berkurang
9. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan

10. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan

asupan makanan

EVALUASI
No Hari/tgl/jam Evaluasi Paraf

26
1 Kamis, 02 S:
Desember 2019 Ny.M mengatakan sesaknya mulai berkurang
Ny.M mengatakan dirinya merasa pusing
16.00 WITA O:
Klien tampak lemas
Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36°C
RR : 24x/menit
SPO2 :99%
A : masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan (no: 3,4,6,7)
2 Kamis, 02 S :
Desember 2019 Klien mengatakan masih sulit tidur
O:
16.30 WITA Ny.M tampak lemas tidak berdaya
TTV :

27
 TD : 140/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36°C
RR : 24x/menit
SPO2 :99%
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi (no : 1-4)
3 Kamis, 02 S :
Desember 2019 Ny.M mengatakan tidak memiliki energy walaupun sudah beristirahat
Ny.M mengatakan dirinya lemas tidak bertenaga
17.00 WITA Ny.M mengatakan cepat lelah
O:
Ny.M tampak tidak dapat melakukan aktivitas rutin
Ny.M tampak lemas tidak berdaya
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 98 x/menit
S : 36°C
RR : 24x/menit

28
 SPO2 :99%
A: Masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan (no : 1-10)

29