KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN

NUTRISI DI RUANG STROKE CENTER RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

Disusun Oleh :

NAMA : Kadek Mega Mutiara Sari Putri

NPM : 023.021.125

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MATARAM
MATARAM
2023/2024
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN RUMAH SAKIT KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :

Tanggal :

Disusun oleh:

Mahasiswa

Kadek Mega Mutiara Sari Putri

NPM: 023.021.125

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Ns. Robiatul Adawiyah, M.Kep. Ns. Apriani Yulianingsih, SST., S.Kep.

 Nama Mahasiswa : Kadek Mega Mutiara Sari Putri
Tempat Praktek : Stroke Center Rumah Sakit Kota Mataram
Tanggal : 2 Januari 2024

A. Identitas diri klien

Nama : Ny. S
Suku : Sasak
Umur : 59 tahun
Pendidikan :-
Jemis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Dusun Tebango
Lama bekerja :-
Tanggal masuk RS : 1 Januari 2023
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pengkajian : 2 Januari 2023
Agama : Budha
Sumber Informasi : Keluarga pasien dan RM
B. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien perempuan usia 59 tahun datang ke IGD RSUD Kota Mataram tanggal 1
Januari 2023 dengan keluhan penurunan kesadaran sejak tadi pagi. Keluarga
mengatakan pasien dalam keadaan tertidur, dan saat di panggil oleh keluarganya,
pasien tidak merespon. Keluarga pasien tidak mengetahui kapan pastinya pasien
mengalami penurunan kesadaran. Sebelum pasien mengalami penurunan kesadaran,
pasien mengeluh nyeri kepala. Keluhan lain seperti mual dan muntah disangkal
pasien.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan selain Ny. S tidak ada yang memiliki riwayat penyakit
lain seperti Hipertensi, DM, Asma, dan Alergi.
 4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
Diagnosa : SAH, SH
Pemeriksaan penunjang : Cek darah lengkap (DL), Cek fungsi hati, CT
SCAN kepala
Tindakan yang telah dilakukan : Biopsi
C. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat pasien)
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan, Pengetahuan tentang penyakit/perawatan :
Keluarga pasien mengatakan Pasien mengetahui tentang penyakitnya setelah
dijelaskan oleh dokter di Rumah Sakit.
2. Pola nutrisi/metabolic, Program diit RS : diet cair
Intake makanan : - Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit dan dibawa ke RS,
nafsu makan pasien baik, makan 3x sehari dan tidak ada alergi
makanan. Dan pada saat pasien sakit dan di rawat di RS, diet
pasien makan minum per NGT diberikan susu 2 Sdm dalam 3
jam sekali.diit TPRL 6X200 cc, cek residu sebelum
memasukan sonde.

Intake cairan : Sebelum MRS pasien minum 6-7 gelas sehari, saat MRS pasien
minum sebanyak 200 ml atau setara dengan 1 gelas dalam 3 jam
sekali.
3. Pola eliminasi
Buang air besar : Sebelum MRS pasien BAB 1 kali sehari dan kadang-
kadang 2 hari sekali dengan konsistensi lunak dan lancar,
saat MRS keluarga pasien mengatakan BAB 1 kali sehari
konsistensi lunak dan terkadang feses keluar hanya
sedikit.
Buang air kecil : Sebelum MRS pasien masih bisa sendiri untuk BAK,
setelah MRS pasien BAK menggunakan alat bantu
kateter
4. Pola aktifitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Ket :
Makan/minum √
0 : mandiri,
Mandi √
Toileting √
1 : alat Bantu,
Berpakaian √ 2 : dibantu orang lain,
Mobilitas di tempat tidur √ 3 : dibantu orang lain dan alat,
Berpindah √ 4 : tergantung total
Ambulasi/ROM √
NB: Keluarga pasien mengatakan selama pasien di RS pasien di lap 2x sehari oleh
keluarga dan juga perawat
Oksigenasi: 3 lpm ( nasal kanul )
5. Pola tidur dan istirahat
Sebelum MRS : Pasien tidur 7 jam pada malam hari, pasien tidur mulai
dari pukul 22.00 sampai 05.00, tidak ada gangguan tidur
dan merasa segar saat bangun tidur.
Setelah MRS : Pasien tidur tidak menentu, terkadang pasien tidur jam
04:00 sampai jam 05:00, bahkan terkadang pasien tidak
tidur pada malam hari, keluarga pasien mengatakan
pasien susah tidur karena nyeri yang terdapat pada area
luka , pasien tampak lesu.
6. Pola persepsual
Keluarga Pasien mengatakan penglihatan pasien rabun jauh (Miopi) dan pendengaran
pasien masih cukup baik dan selama sakit pasien makan menggunakan alat bantu.
7. Pola persepsi diri
Keluarga Pasien mengatakan penyakitnya adalah ujian dan pasien cemas karena
keadaannya.
8. Pola seksualitas dan reproduksi
Ny. S memiliki 1 orang anak
9. Pola peran hubungan
 Komunikasi : keluarga Pasien mengatakan dirumah pasien selalu bekomunikasi
dengan tetangga, keluarga maupun masyarakat sekitar rumahnya namun setelah
sakit pasien tidak pernah berbicara terkait dengan kondisi saat ini yang kurang
mendukung.
  Hubungan dengan orang lain : keluarga Pasien mengatakan, pasien tidak ada
masalah hubungan dengan orang lain, pasien mengatakan selalu berusaha
menjalin hubungan yang baik dengan orang lain.
 Kemampuan keuangan : Pasien mengatakan tidak ada kendala keuangan dalam
keluarga.
10. Pola managemen koping-stess
Keluarga Pasien mengatakan setelah pasien sakit pasien menjadi tidak bisa melakukan
aktivitas fisik seperti sebelumnya dan tidak pernah berbicara.
11. Sistem nilai dan keyakinan
Keluarga Pasien mengatakan bahwa dengan sholat dan berdoa serta meminta
pertolongan pada tuhan insyaallah dapat menyembuhkan pasien.
D. Pemeriksaan fisik
1. Pernafasan
Inspeksi
a. Bentuk Dada : Simetris antara kiri dan kanan, tidak ada bekas luka,
warna kulit sama
b. Pola Nafas : Frekuensi Nafas : 24 x/menit, SpO2 : 98% on NK 3lpm
c. Gerakan pernapasan : Interkostal
d. Alat Bantu Pernafasan : Nasal Kanul 3 lpm
Palpasi : Tidak terkaji
Perkusi : Tidak terkaji
Auskultasi : Suara nafas Vesikuler
2. Cardiovascular (Focus)
Inspeksi : Iktus jantung tak tampak
Palpasi : Tidak terkaji
Auskultasi : Tidak terkaji
Nadi
Frekuensi : 95 x/menit
Tekanan Darah : 115/83 mmHg
Bunyi Jantung : Normal
Letak Jantung : Ictus cordis teraba pada : ICS V linea midclavicul
Nyeri Dada : Tidak
Clubbing Finger : tidak ada
3. Persarafan
 Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : Eye : 4 Verbal : 4 Motorik : 6, Total GCS : 14
Refleks : Normal
Koordinasi Gerak : Ya
Kejang : Tidak
4. Penginderaan
Mata (Penglihatan)
Bentuk : Normal, terdapat lingkaran hitam pada area mata
Pupil : Isokor
Reflek Cahaya : Positif
Gerak Bola Mata : Normal
Medan Penglihatan : Normal
Buta Warna : Tidak terkaji
Tekanan Intra Okuler : Tidak terkaji
Hidung (Penciuman)
Bentuk : Normal , simetris antara kiri dan kanan
Gangguan Penciuman : Tidak terdapat gangguan penciuman
Telinga (Pendengaran)
Aurikel : Pendengaran pasien normal
Membran tympani : Terang
Otorrhoea : Tidak terdapat cairan yang keluar
Gangguan pendengaran : Tidak
Tinitus : Tidak
Perasa : Tidak terkaji
Peraba : Normal
5. Perkemihan
Masalah kandung kemih : Pasien menggunakan alat bantu kateter
Warna : Kuning
6. Pencernaan
Mulut dan Tenggorokan
Selaput Lendir Mulut : Kering
Rambut : Kusut
 Kuku Kotor
Rongga Mulut : Berbau, gigi kotor (selama di RS tidak pernah gosok
gigi)
Tenggorokan : Tidak terkaji
Abdomen : Kenyal
Asites : Tidak
Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB : BAB 1x sehari
Obat Pencahar : Tidak
Lavemen : Tidak
7. Otot, Tulang Dan Integument
Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan : Terbatas
Kemampuan kekuatan otot :
sendi lengan dan tungkai
Atas
(ROM)
Fraktur : Tidak 1 5
Dextra Sinistra
Dislokasi : Tidak 1 5

Haemotom : Tidak Bawah

Integumen
Warna kulit : Sawo matang
Akral : Hangat (36,0oC)
Turgor : Kering
8. Reproduksi
Perempuan :
Kelamin Bentuk : Normal
Kebersihan Alat Kelamin : Tidak terkaji
Bentuk Payudara : Simetris
Benjolan : Tidak ada
Endokrin
Faktor Alergi : Tidak ada
Pernah mendapa : Tidak
Imunisasi
Kelainan endokrin : Tidak
Program terapi:
Program terapi Dosis Rute Pemberian
Infus Ringer Lactate 500 cc/ 8 jam Parenteral
Inj. Asam tranexamat 500 mg 1 gram / 8 jam Injeksi IV
Inf restar 12 cc / 12 jam Injeksi-drip+inf nacl 0.9 %
100 cc
Inf mannitol 100 cc / 6 jam Injeksi IV
Inj. Metzol 1 gram 1 amp / 8 jam Injeksi IV
Inj. Citicoline 250 mg 40 mg / 24 jam Injeksi IV
Nebu lasalcom+nebu budesma 1+1 / 8 jam inhalasi

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium (01/01/2024)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Leukosit H 12.89 103/uL 4.0 – 11.0
Hemoglobin L 11.1 g/dL 12.0 – 18.0
HCT L 34.9 % 37 – 54
MCHC L 31.9 g/dL 32.0 – 36.0
Kreatinin Serum H 0.97 mg/dl 0.5 – 0.9
 ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds :
- Keluarga pasien Cedera Otak Primer Defisit nutrisi
mengatakan, pasien tidak
nafsu makan dan kurusan
- Keluarga pasien Kerusakan Sel Otak
mengatakan pasien bibirnya Meningkat
kering
- Keluarga pasien
mengatakan, pada saat Gangguan Sistem Saraf
pasien MRS, pasien Vagus
mendapat diet cair dan
diberikan susu 2 Sdm
dalam 3 jam sekali melalui Ketidak Mampuan
selang NGT Menelan
Do :
Pasien tampak gelisah
Mukosa bibir tampak Difisit Nutrisi
kering
Kulit tampak kering
Pasien tampak diberikan
susu 2 sdm dalam 3 jam sekali
menggunakan alat bantu NGT
HB : L 11.1 g/dL
TTV
TD : 115/83 mmHg
N : 65x/menit
S : 36oC
RR : 25x/menit
SpO2 : 95% dgn O2 (3 lpm)

2. Ds :
- keluarga pasien mengatakan Cedera Otak Primer Defisit Perawatan
pasien tidak dapat melakukan Diri
kebersihan diri secara
mandiri Kerusakan Sel Otak
- keluarga pasien mengatakan Meningkat
selama sakit pasien mandi
dengan cara di lap oleh
keluargany 2x sehari Penurunan Kesadaran

Do :
 - Mulut pasien tampak kering,
dan berbau, kulit kusam, Keterbatasan Fisik
kering, rambut kusut,kuku
kotor
- Aktifitas mandi, toileting, Defisit Perawatan Diri
dan berpakaian dibantu
oaring lain dan alat
- TTV
TD : 115/83 mmHg
N : 65x/menit
S : 36oC
RR : 25x/menit
SpO2 : 95% dgn O2 (3 lpm)

3. Ds :
- Keluarga Pasien Penurunan massa otot Gangguan
mengatakan pasien sulit Mobilitas Fisik
menggerakkan tangan kaki
sebelah kanan
Do :
Kekuatan otot :
Atas
1 5
Dextra 1 5 Sinistra
Bawah
- Pasien terlihat susah
bergerak hanya berbaring
dan terpasang kateter
- Rentang gerak (ROM)
menurun
- Kondisi fisik tampak
lemah
TTV
TD : 115/83 mmHg
N : 65x/menit
S : 36oC
RR : 25x/menit
SpO2 : 95% dgn O2 (3
lpm)
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Defisit nutrisi berhubungan dengan Ketidakmampuan menelan makanan

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan Kelemahan fisik
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan massa otot
 RENCANA KEPERAWATAN

NO. DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL PARAF

1. Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi 1. Untuk mengidentifikasi status Mega
selama 3x24 jam diharapkan Observasi nutrisi pasien
status nutrisi membaik dengan 1. Identifikasi status nutrisi 2. Untuk mengidentifikasi alergi dan
kriteria hasil : 2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan intoleransi makanan
1. Nafsu makan membaik 3. Identifikasi makanan disukai 3. Untuk mengidentifikasi perlunya
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien penggunaan selang nasogastrik
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik 4. Mengidentifikasi kebutuhan kalori
6. Monitor asupan makanan dan jenis nutrient
7. Monitor berat badan 5. Mempertahankan asupan makanan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium pasien
6. Berikan makanan tinggi serat untuk
Terapeutik mencegah konstipasi
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu 7. Berikan makanan tinggi kalori dan
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet tinggi protein
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang 8. Ajarkan diet yang diprogramkan
sesuai
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
2. Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan Diri : Mandi 1. Untuk mengetahui pola aktifitas dan Mega
selama 3x24 jam diharapkan Observasi tidur pasien
personal hygiene membaik 1. Identifikasi usia dan budaya dalam membantu 2. Untuk melihat kebersihan tubuh pasien
dengan kriteria hasil : kebersihan diri 3. Untuk mengetahui ada tidaknya masalah
1. Pasien terlihat bersih dan 2. Identifikasi jenis bantuan yang dibutuhkan integritas pada kulit pasien
segar 3. Monitor kebersihan tubuh (mis: rambut, kulit, kuku) 4. Untuk memenuhi kebutuhan mandi
2. Kuku bersih, rambut bersih 4. Monitor integritas kulit pasien
dan rapi, kulit tidak kusam Terapeutik 5. Untuk memberikan rasa nyaman pada
dan gigi bersih 1. Sediakan peralatan mandi pasien
2. Sediakan lingkungan yang aman dan nyaman 6. Untuk memberikan informasi pada
3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai kebutuhan keluarga dan pasien manfaat dan
4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan dampak tidak mandi terhadap kesehatan
5. Pertahankan kebiasaan kebersihan diri 7. Agar keluarga pasien bias membantu
6. Berikan bantuan sesuai tingkat kemandirian untuk memandikan pasien
Edukasi
1. Jelaskan manfaat mandi dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga cara memandikan pasien,
jika perlu
3. Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi 1. Untuk mengetahui adanya nyeri pada
selama 3x24 jam diharapkan Observsi fisik pasien
mobilitas fisik meningkat dengan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Untuk mengetahui perkembangan
kriteria hasil : 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan tekanan darah pasien sebelum
1. Pergerakan ekstremitas 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum melakukan mobilisasi
meningkat memulai mobilisasi 3. Agar keluarga dapat membantu pasien
2. Kekuatan otot meningkat 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi dalam melatih meningkatkan pergerakan
3. Rentang gerak (ROM) Terapeutik pada ekstremitas pasien
meningkat 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu 4. Agar keluarga dan pasien dapat
4. Nyeri menurun 2. Fasilitasi melakukan pergerakan , jika perlu mengetahui tujuan dan prosedur
3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam mobilisasai
meningkatkan pergerakan 5. Untuk melatih mobilisasi secara mandiri
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
seperti ROM pasif
 IMPLEMENTASI (Hari Ke-1)

NO IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

HARI/TGL
DX
1. Rabu Observasi S: Mega
3/01/2024 1. Mengidentifikasi status nutrisi Keluarga pasien mengatakan pasien mendapatkan diet cair dari RS pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan kalori diberikan susu 2 Sdm dalam 3 jam sekali
dan jenis nutrient O:
3. Mengidentifikasi perlunya Pasien tampak gelisah
penggunaan selang nasogastrik Terpasang NGT
4. Frekuensi makan membaik TTV
TD : 164/73 mmHg
Terapeutik N : 85x/menit
1. Mengfasilitasi menentukan S : 36,8oC
pedoman diet RR : 30 x/menit
2. Memberikan makanan SpO2 : 99% dengan O2
tinggi serat untuk mencegah A: masalah defisit nutrisi belum teratasi
konstipasi P: intervensi di lanjutkan oleh keluarga
3. Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi
1. Ajarkan diet yang diprogramkan

2. Rabu Observasi S: Mega

3/01/2024 1. Mengidentifikasi usia dan budaya
dalam membantu kebersihan diri
2. Mengidentifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
3. Monitor kebersihan tubuh (mis: O :
rambut, kulit, kuku)
4. Monitor integritas kulit
Terapeutik
1. Sediakan peralatan mandi
2. Sediakan lingkungan yang aman
dan nyaman
3. Fasilitasi menggosok gigi, sesuai
kebutuhan
4. Fasilitasi mandi, sesuai kebutuhan
5. Pertahankan kebiasaan kebersihan
diri
6. Berikan bantuan sesuai tingkat
kemandirian
Edukasi
1. Jelaskan manfaat mandi dan P: intervensi dilanjutkan oleh keluarga
dampak tidak mandi terhadap
kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga cara
memandikan pasien, jika perlu
- Keluarga pasien mengatakan bisa melakukan cara memandikan pasien
- Kelurga Pasien mengatakan akan membiasakan Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri pada pasien
Pasien tampak lemas
Kulit pasien terlihat kusam dan kering
Rambut tidak rapi
Gigi tampak masih kotor dan sekitar mulut kering
Kuku kotor
TTV
TD : 164/73 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,8oC
RR : 30 x/menit
SpO2 : 99% dengan O2
A: Masalah defisit perawatan diri belum teratasi
3. Rabu Observasi S:
3/01/2024 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau Keluarga pasien mengatakan pasien masih sulit menggerakan tangan dan
keluhan fisik lainnya kaki yang sebelah kanan
2. Mengidentifikasi toleransi fisik Keluarga pasien mengatakan persendian kedua kaki dan tangan masih
melakukan pergerakan kaku
Terapeutik Keluarga pasien mengatakan kedua kaki dan tangannya masih terasa nyeri
3. Memfasilitasi melakukan bila digerakan
pergerakan , jika perlu O:
4. Melibatkan keluarga untuk Klien masih tampak kesakitan saat menggerakan kaki dan tangannya
membantu pasien dalam TTV:
meningkatkan pergerakan TD : 164/73 mmHg
N : 85x/menit
S : 36,8oC
RR : 30 x/menit
SpO2 : 99% dengan O2
Kekuatan otot : ektremitas bawah 1 5 dan atas 1 5
A: masalah gangguan mobilisasi belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan oleh keluarga
 IMPLEMENTASI (Hari Ke-2)

NO
HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1. Kamis Observasi S: Mega
4/01/2024 1. Mengidentifikasi status Keluarga pasien mengatakan pasien mendapatkan diet cair dari RS pasien diberikan susu
nutrisi 2 Sdm dalam 3 jam sekali
2. Mengidentifikasi O:
kebutuhan kalori dan Pasien tampak tidak gelisah
jenis nutrient Terpasang NGT
3. Mengidentifikasi TTV
perlunya penggunaan TD : 158/73 mmHg
selang nasogastric N : 72x/menit
4. Frekuensi makan S : 37,0oC
membaik RR : 22 x/menit
SpO2 : 99% dengan O2
Terapeutik A: masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
1. Memfasilitasi P: intervensi di lanjutkan oleh keluarga
menentukan pedoman
diet
2. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
3. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi
1. Ajarkan diet yang
diprogramkan
 2. Memberikan Fedding
Test bubur sumsum
yang diprogramkan
2. Kamis Observasi S: Mega
4/01/2024 1. Mengidentifikasi usia dan - Keluarga pasien mengatakan bisa melakukan cara memandikan pasien
budaya dalam membantu - Kelurga Pasien mengatakan akan membiasakan Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
kebersihan diri pada pasien
2. Mengidentifikasi jenis O:
bantuan yang dibutuhkan Pasien tampak lemas
3. Monitor kebersihan tubuh Kulit pasien tampak bersih
(mis: rambut, kulit, kuku) Kuku tampak bersih
4. Monitor integritas kulit Rambut rapi
Terapeutik Gigi tampak masih kotor dan sekitar mulut lembab
1. Sediakan peralatan mandi TTV
2. Sediakan lingkungan yang TD : 158/73 mmHg
aman dan nyaman N : 72x/menit
3. Fasilitasi menggosok gigi, S : 37,0oC
sesuai kebutuhan RR : 22 x/menit
4. Fasilitasi mandi, sesuai SpO2 : 99% dengan O2
kebutuhan A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
5. Pertahankan kebiasaan P: intervensi dilanjutkan oleh keluarga
kebersihan diri
6. Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi
1. Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
 2. Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien,
jika perlu
3. Kamis Observasi S: Mega
4/01/2024 1. Monitor kondisi umum Keluarga pasien mengatakan masih sulit menggerakan tangan dan kaki sebelah kanan
selama melakukan nya
mobilisasi O:
2. Mengidentifikasi toleransi Klien masih tampak kesakitan saat mengerakan tangan dan kaki sebelah kanan
fisik melakukan TTV:
pergerakan TD : 158/73 mmHg
Terapeutik N : 72x/menit
1. Mengfasilitasi melakukan S : 37,0oC
pergerakan , jika perlu RR : 22 x/menit
2. Libatkan keluarga untuk SpO2 : 99% dengan O2
membantu pasien dalam A: masalah gangguan mobilisasi belum teratasi
meningkatkan pergerakan P: intervensi dilanjutkan oleh keluarga
 IMPLEMENTASI (Hari Ke-3)

NO
HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
1. Jumat Observasi S: Mega
5/01/2024 1. Mengidentifikasi status Keluarga pasien mengatakan pasien mendapatkan diet cair dari RS pasien diberikan susu
nutrisi 2 Sdm dalam 3 jam sekali
2. Mengidentifikasi Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan feeding test yaitu bubur
kebutuhan kalori sumsum untuk melatih makan nya
dan jenis nutrient O:
3. Mengdentifikasi Pasien tampak tidak gelisah
perlunya Terpasang NGT
penggunaan TTV
selang nasogastric TD : 143/67mmHg
4. Frekuensi makan N : 79x/menit
membaik S : 36,5oC
Terapeutik RR : 27x/menit
1. Memfasilitasi SpO2 : 97% dengan O2
menentukan pedoman A: masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
diet P: intervensi di lanjutkan oleh keluarga
2. Memberikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
3. Mmberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi
protein
Edukasi
1. Ajarkan diet yang
 diprogramkan
2. Memberikan Fedding
Test bubur sumsum
yang diprogramkan
2. Jumat Observasi S: Mega
5/01/2024 1. Identifikasi usia dan - Keluarga pasien mengatakan bisa melakukan cara memandikan pasien
budaya dalam membantu - Kelurga Pasien mengatakan akan membiasakan Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
kebersihan diri pada pasien
2. Identifikasi jenis bantuan O:
yang dibutuhkan Pasien tampak lemas
3. Monitor kebersihan tubuh Kulit pasien tampak bersih, lembab dan harum
(mis: rambut, kulit, kuku) Kuku tampak bersih
4. Monitor integritas kulit Rambut rapi
Terapeutik Gigi tampak lumayan bersih dan sekitar mulut lembab
1. Sediakan peralatan mandi TTV
2. Sediakan lingkungan yang TD : 143/67mmHg
aman dan nyaman N : 79x/menit
3. Fasilitasi menggosok gigi, S : 36,5oC
sesuai kebutuhan RR : 27x/menit
4. Fasilitasi mandi, sesuai SpO2 : 97% dengan O2
kebutuhan A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
5. Pertahankan kebiasaan P: intervensi dilanjutkan oleh keluarga
kebersihan diri
6. Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi
1. Jelaskan manfaat mandi
dan dampak tidak mandi
 terhadap kesehatan
2. Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien,
jika perlu
3. Jumat Observasi S: Mega
5/01/2024 3. Monitor kondisi umum Keluarga pasien mengatakan pasien masih sulit menggerakan kaki kanan nya namun
selama melakukan pasien mulai bisa menggerakkan tangan kanannya secara perlahan
mobilisasi Keluarga pasien mengatakan persendian kaki masih kaku namun tangan kanan sedikit
4. Mengidentifikasi toleransi bisa di angkat
fisik melakukan Keluarga pasien mengatakan kedua kaki dan tangannya masih terasa sakit bila
pergerakan digerakan
Terapeutik O:
3. Mengfasilitasi melakukan Pasien tampak meringis
pergerakan , jika perlu Klien masih tampak kesakitan saat menggerakan tangannya
Libatkan keluarga untuk TTV:
membantu pasien dalam TD : 143/67mmHg
meningkatkan pergerakan N : 79x/menit
S : 36,5oC
RR : 27x/menit
SpO2 : 97% dengan O2
A: masalah gangguan mobilisasi teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan oleh keluarga

EVALUASI
NO. DX HARI/TGL EVALUASI PARAF
1. Jumat S: Mega
5/01/2024 Keluarga pasien mengatakan pasien mendapatkan diet cair dari RS pasien diberikan susu
2 Sdm dalam 3 jam sekali
Keluarga pasien mengatakan pasien sudah mendapatkan feeding test yaitu bubur
sumsum untuk melatih cara makannya.
O:
Pasien tampak tidak gelisah
Terpasang NGT
TTV
TD : 153/65mmHg
N : 86x/menit
S : 36,8oC
RR : 24x/menit
SpO2 : 98% dengan O2
A: masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P: intervensi di lanjutkan oleh keluarga

2. Jumat S: Mega
5/01/2024 - Keluarga pasien mengatakan bisa melakukan cara memandikan pasien
- Kelurga Pasien mengatakan akan membiasakan Pertahankan kebiasaan kebersihan diri
 pada pasien
O:
Kulit pasien tampak bersih, lembab dan harum
Kuku tampak bersih
Rambut rapi
Gigi tampak lumayan bersih dan sekitar mulut lembab
TTV
TD : 153/65mmHg
N : 86x/menit
S : 36,8oC
RR : 24x/menit
SpO2 : 98% dengan O2
A: Masalah defisit perawatan diri teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan oleh keluarga

3. Jumat S: Mega
5/01/2024 - Keluarga pasien mengatakan pasien masih sulit menggerakan kaki kanan nya
namun pasien mulai bisa menggerakkan tangan kanannya secara perlahan
- Keluarga pasien mengatakan persendian kaki masih kaku namun tangan kanan
 sedikit bisa di angkat
- Keluarga pasien mengatakan kedua kaki dan tangannya masih terasa sakit bila
digerakan

O:
Pasien tampak meringis
Klien masih tampak kesakitan saat menggerakan tangannya
TTV:
TD : 153/65mmHg
N : 86x/menit
S : 36,8oC
RR : 24x/menit
SpO2 : 98% dengan O2
A: masalah gangguan mobilisasi teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan oleh keluarga