LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.S DENGAN STROKE

HEMORAGIK (SH )
DI RUANG ICU/ IRIN RS KEN SARAS

Disusun oleh :
Siska Hening Anggreni
P1337420619054

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN NERS KEPERAWATAN

SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA Ny.S
DENGAN STROKE HEMORAGIK DI IGD RS KEN SARAS

Tanggal masuk : 14 November 2022 pukul 21.00

Tanggal Pengkajian : 14 November 2022 pukul 22.00
Ruang / RS : HCU RS Ken Saras
I. PENGKAJIAN : Pengkajian dilakukan pukul 22.00 WIB
A. INDENTITAS
a. Identitas Pasien :
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin :Perempuan
Tanggal Lahir : 31 Desember 1957
Umur : 64 Tahun 11 bulan
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status : Kawin
Alamat : Dusun Kenangkan, Bergas Kidul
Tanggal Masuk : 14 November 2022
Cara Masuk : IGD
Diagnosa Medis : SH ( Stroke Hemoragik)
No.RM : A077xxx
b. Identitas Penanggung Jawab :
Nama : Ny. S
Umur : 53 th
Alamat : Dusun Kenangkan, Bergas Kidul
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran.
 2. Riwayat Keperawatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan tanggal 14 November 2022 pasien
terjatuh di kamar mandi pada pagi hari. Sehingga pasien diantar oleh
keluarganya ke IGD Rumah sakit Ken Saras pada tanggal 14 November
2022 pukul 11.35 WIB dengan kesadaran sopor GCS E3M3V2;
GDS:313 setelah itu pasien di pindah ke ruang ICU.
3. Riwayat Keperawatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat DM sejak 15
tahun yang lalu. Pasien rutin kontrol dan mengikuti program prolanis.
4. Riwayat Keperawatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa anggota keluarganya ada yang
memiliki riwayat DM. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, CKD dan penyakit jantung.
5. Riwayat AMPLE :
● A : allergic/riwayat alergi:
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan maupun
lingkungan.
● M : medication/obat yang telah atau sedang dikonsumsi:
Pasien rutin mengkonsumsi obat diabetes metformin yang di
resepkan oleh dokter
● P : past illnes (penyakit dahulu)/pregnancy (kehamilan)
Pasien mempunyai riwayat penyakit diabetes melitus
● L : last meal/makanan yang dikonsumsi terakhir
Pasien makan ketela dan kopi
● E : event/environt (lingkungan) yang berhubungan dengan kejadian
perlukaan.
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum dibawa ke rumah
sakit sempat terjauh dikamar mandi

C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan napas spontan. Tidak ada secret atau sumbatan pada jalan napas.
 2. Breathing
Pola napas normal, RR 17 x/menit, SpO2 : 99%, pengembangan dada
simetris, tidak tampak penggunaan otot bantu pernafasan, pasien
bernapas spontan. Pasien menggunakan oksigen nasal kanul 3 lpm.
3. Circulation
Saat dikaji CRT<3 detik, akral dingin, HR : 106 x/menit, TD : 132/72
mmHg, Input infus RL 7 tpm
4. Disability
Kesadaran pasien sopor dengan GCS : E2 M3 V2, pupil isokor,
kanan/kiri : 2/2 mm, reaksi terhadap cahaya +/+
5. Exposure
Terdapat pitting edema derajat II pada tangan kanan, suhu 36,7°C.

D. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala
Tampak simetris, warna rambut mulai beruban, kulit kepala bersih
tidak ada lesi, tidak ada deformasi.
a. Mata
Bentuk mata simetris, refleks terhadap cahaya baik, pupil isokor,
sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis .
b. Telinga
Simetris, bersih tidak ada serumen, tidak terdapat lesi, dan fungsi
pendengaran baik.
c. Hidung
Pernapasan spontan, tidak bernapas dengan cuping hidung, tidak
ada lesi, pasien terpasang NGT dan nasal kanul 3 lpm.
d. Mulut dan Bibir
Bentuk normal, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis
2. Leher
Bentuk leher normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
3. Thoraks
Bentuk dada normal, tidak ada nyeri tekan
a. Paru - paru
 Bentuk dada normal, pola napas teratur, tidak ada suara napas
tambahan. Tidak terdapat otot bantu pernapasan, suara napas
vesikuler, rr : 17 x/ menit
b. Jantung
Tidak terdapat adanya bunyi jantung tambahan, ictus kordis tidak
tampak, tidak ada nyeri tekan
c. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, tidak ada jejas, suara bisisng usus
normal, terdengar timpani, tidak ada nyeri tekan
4. Genitalia
Pasien terpasang kateter urine, produksi urine 1300 cc/24 jam, warna
kuning , balance cairan : -533 cc/24 jam.
5. Ekstremitas
Akral teraba dingin, CRT<3 detik, terdapat pitting edema derajat II
pada tangan kanan. Rentang gerak pasien menurun. Pasien terpasang
infus di tangan kanan dan kaki kiri.

E. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Kesehatan
Sebelum sakit : Keluarga pasien menganggap kesehatan itu penting dan
harus dijaga dan mengatakan selalu menerapkan hidup sehat.
Saat sakit : Keluarga pasien mengatakan biasanya berobat ke
puskesmas dan meminum resep obat dari dokter. Namun jika dirasa
sakit sudah parah pasien berobat ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan nafsu makan pasien
normal dan teratur 3x sehari dengan menu nasi, sayur, buah, lauk pauk
dengan porsi sedang dan pasien minum sebanyak ± 3 botol sedang
(2000 ml) yaitu air putih, namun pasien tidak menjaga makanan yang
di konsumsinya.
Saat sakit : Pasien tampak menggunakan NGT, pemenuhan nutrisi
pasien dibantu oleh perawat menggunakan selang NGT. Pasien diberi
susu 3x/hari.
3. Pola Istirahat dan Tidur
 Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan jam tidur pasien cukup
dan teratur, dengan kualitas tidur yang kurang nyenyak. Pasien sulit
tidur karena sering BAK pada malam hari.
Saat sakit : Kesadaran pasien menurun.
4. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien BAK sebanyak 6-
7x sehari dengan warna yang normal (kuning jernih) dengan bau khas,
tanpa disertai rasa sakit dan keluhan. Pasien BAB 1tidak tentu, warna
kuning kecoklatan dan bau khas feses tanpa disertai rasa sakit.
Saat sakit : Frekuensi BAK pasien ±1300 cc/24 jam , dan frekuensi
BAB pasien tidak tentu.
5. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien beraktivitas tanpa
bantuan orang lain.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √

Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang lain 4 : tergantung total
1 : alat bantu 3 : orang lain + alat

Saat sakit : Pasien tidak dapat melakukan aktivitas kegiatan secara

mandiri dikarenakan mengalami penurunan kesadaran, sehingga
membutuhkan bantuan dari orang lain.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
 Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √

Keterangan :
0 : mandiri 2 : dibantu orang lain 4 : tergantung total
1 : alat bantu 3 : orang lain + alat
6. Pola Kognitif, Persepsi, Sensori
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
gangguan penglihatan karena faktor usia.
Saat sakit : Pasien tampak lemah
7. Pola Reproduksi dan Sosial
Pasien seorang perempuan. Pada daerah genetalia terpasang kateter
karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
8. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien beribadah dengan
menjalankan sholat 5 waktu.
Saat sakit : Pasien tidak melakukan kegiatan ibadah karena pasien
mengalami penurunan kesadaran.
9. Pola Kebutuhan Komunikasi
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan pasien bicaranya lancar
dan jelas.
Saat sakit : Pasien tidak dapat berbicara karena pasien mengalami
penurunan kessadaran
10. Pola Koping dan Stress
Sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selalu
terbuka dengan keluarga, dan jika ada masalah diselesaikan bersama-
sama.
Saat sakit : Kesadaran pasien menurun
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium : 14 November 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin 14.0 g/dL 11.7 - 15.5
Lekosit 29.43 H Ribu/ 3.6 - 11.0
Hematokrit 40.9 mm3% 40 - 54
Eritrosit 4.41 Juta/mm3 3.80 - 5.20
Thrombosit 303 Ribu/ mm3 150 - 400

Laju Endap Darah

I 18 mmhg 0-20
II 40 mmhg

Hitung Jenis
Basofil 0.3 L % 2-4
Eosinofil 0.4 L % 3-5
Netrofil 88.4 H % 50 - 70
Limfosit 4.2 L % 25 - 40
Monosit 6.7 % 2-8

Indeks Eritrosit
MCV 92.0 fL 80 - 100
MCH 31.4 pg 27 - 34
MCHC 34.1 mmo/lt 32 - 36

Golongan Darah ABO-Rh

Golongan Darah B
Rhesus POSITIF

KARBOHIDRAT
Glukosa Sewaku Rapid 313 H mg/dL 70 - 150

FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 24 mg/dL 21 - 43
Creatinin Darah 0.75 mg/dL 0.5 - 1

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

ELEKTROLIT
Natrium 132 L mmo/lt 136 - 145
Kalium 4.5 mmo/lt 3.5 - 5.1
Chloride 100 mmo/lt 98 - 107
 15 November 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

KARBOHIDRAT
Glukosa puasa Rapid 198 H mg/dL 70 - 115
HbA1C 10.41 H % < 6.5
ENZIM
Troponin I < 0.01 ng/ml < 0.6
LEMAK DARAH
237 H mg/dL < 200
Cholesterol Total
52 mg/dL 33 - 79
HDL Cholesterol
161 H mg/dL < 130
LDL Cholesterol
120 mg/dL < 200
Trigliserides
FUNGSI GINJAL 5.6 mg/dL 2.6 - 6
Asam Urat Darah

PEMERIKSAAN MSCT KEPALA NON KONTRAS

14 November 2022
KESAN
Intracerebral hemorrhage dengan perifokal edema pada corona radiata kiri
dan ganglia basalis kiri (vol terukur sekitar 30.0 cm3)
Intraventricular hemorrhage
Mulai tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Sinusitis maksilaris kanan dan ethmoiditis kanan kiri

PEMERIKSAAN EKG : 14 November 2022

Q wave (anterior)
Sinus tachycardia
T-wave near baseline (anterior)
Probably abnormal EKG

G. PROGRAM TERAPI
Nama Obat Dosis
Humalog 3 x 24 unit
Pamol 3 x 1 gr
Lansoprazole 2 x 30 mg
Citicolin 2 x 1 gr
Asam tranexamat 3 x 1 gr
 Phenytoin 2 x 100 mg
Manitol 4 x 100 cc
Levofloxacin 1 x 750 mg
Ondansetron 2 x 4 mg
Sucralfat 3 x II cth
Nacl 3 % 20 tpm
RL 20 tpm

II. DAFTAR MASALAH

Hari/ Data fokus Etiologi Masalah TTD
tanggal
Senin DS: Keluarga pasien Gangguan Penurunan
14/11/2022 mengatakan pada Metabolisme Kapasitas
pagi hari pasien Adaptif
terjatuh di kamar Intrakranial
mandi dan kesadaran (D.0066)
pasien menurun
DO:
˗ GCS E3M3V2
˗ Tingkat
kesadaran
menurun
˗ Pitting edema
derajat II pada
tangan kanan
˗ GDS: 313
mg/dL
˗ Kolesterol total
237 mg/dL
˗ LDL kolesterol
161 mg/dL
˗ ICH 30 cm3
 Senin DS : - Hiperglikemi Perfusi perifer
14/11/2022 DO : tidak efektif
˗ Akral teraba dingin (D.0009)
˗ Pitting edema
derajat II pada
tangan kanan
˗ GDS: 313 mg/dL
˗ HbA1C 10,41%
Senin DS : Efek prosedur Resiko infeksi
14/11/2022 DO : invasif (D.0142)
˗ Pasien terpasang
infus, NGT, dan
kateter urine
˗ Leukosit 29,43
ribu/mm3

III.Diagnosa Keperawatan
No Hari / Tanggal Diagnosa TTD
1. Senin, 14 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakranial b.d
November 2022 Gangguan Metabolisme (D.0066)
2. Senin, 14 Perfusi perifer tidak efektif b.d Hiperglikemi
November 2022 (D.0009)
3. Senin, 14 Resiko infeksi b.d Efek prosedur infasif
November 2022 (D.0142)

IV. Intervensi Keperawatan

Hari / Diagnosa Tujuan Intervensi
tanggal Keperawatan
Senin Penurunan Setelah dilakukan Manajemen Peningkatan
14/11/2 Kapasitas tindakan keperawatan Tekanan Intrakranial (I.09325)
022 Adaptif selama 3 x 24 jam Observasi
Intrakranial kapasitas adaptif 1. Identifikasi penyebab
b.d Gangguan intracranial meningkat peningkatan TIK
 Metabolisme dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda/gejala
(D.0066) (L.06049) peningkatan TIK
1. Tingkat 3. Monitor status pernapasan
kesadaran Kolaborasi
meningkat 4-5 1. Kolaborasi pemberian obat
2. Tekanan
intracranial
membaik 4-5
Senin Perfusi perifer Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi (I.02079)
14/11/2 tidak efektif tindakan keperawatan Observasi
022 b.d selama 3 x 24 jam 1. Periksa sirkulasi perifer
Hiperglikemi perfusi perifer 2. Identifikasi faktor risko
(D.0009) meningkat dengan gangguan sirkulasi
kriteria hasil Terapeutik
(L.02011) : 1. Hindari pengukuran tekanan
1. Edema perifer darah pada ekstremitass
menurun (4 - 5) dengan keterbatasan perifer
2. Kelemahan otot Kolaborasi
menurun (4 - 5) 1. Berikan obat sesuai advis
3. Akral membaik (4 dokter
- 5)
Senin Resiko infeksi Setelah dilakukan Perawatan Selang (I.14568)
14/11/2 b.d Efek tindakan keperawatan Observasi
022 prosedur selama 3 x 24 jam 1. Identifikasi indikasi
infasif tingkat infeksi dilakukan pemasangan
(D.0142) menurun dengan selang
kriteria hasil 2. Monitor jumlah, warna dan
(L.12137) : konsistensi drainase selang
1. Bengkak 3. Kosongkan kantong
menurun (4 - 5) penampung urin sesuai
2. Kadar sel darah indikasi
putih membaik (4 4. Ganti selang secara rutin
- 5) Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemasangan selang

V. Implementasi keperawatan
Hari/ Jam D Implementasi Respon TTD
tanggal X
Senin, 22.00 1 1. Mengukur tingkat 1. DS : - S
14 kesadaran klien DO : GCS
Novem E2M3V2
ber Tingkat
2022 kesadaran
menurun
Pasien tampak
lemah
22.10 1,2 2. Mengidentifikasi tanda –
tanda peningkatan TIK 2. DS : -
dan faktor risko gangguan DO :
sirkulasi GDS: 313
mg/dL
Kolesterol total
237 mg/dL
LDL kolesterol
161 mg/dL
22.20 2
3. Memeriksa sirkulasi ICH 30 cm3
perifer
3. DS : -
DO : terdapat
piting edema
22.25 2 derajat II pada
4. Menghindari pengukuran
tangan kanan
tekanan darah pada
ekstremitass dengan
4. DS : -
 keterbatasan perifer DO :
pengukuran
tekanan darah
pada tangan

22.30 3 kiri, TD :
132/72 mmHg
5. Mengidentifikasi indikasi HR : 106
dilakukan pemasangan x/menit
selang
5. DS : -
DO :
pemasangan
selang
dilakukan
karena pasien
mengalami
penurunan
kesadaran
Selasa, 05.00 3 1. Memonitor jumlah, warna 1. DS : - S
15 dan konsistensi drainase DO : urin
Novem selang tampung 1300
ber cc /24 jam
2022 berwarna
kuning
Leukosit 29.43
ribu/mm3
05.15 3
2. Mengosongkan kantong
penampung urin sesuai 2. DS : -

indikasi DO : urin
tampung 1300
cc /24 jam
berwarna
05.45 3 kuning
3. Memonitor selang secara
 rutin 3. DS : -
DO :
pemasangan
selang kateter

06.00 1,2 dan NGT hari

4. Memberikan obat sesuai ke 2

advis dokter :
4. DS : -
Humalog 24 unit
DO : obat
Pamol 1 gr
berhasil
Lansoprazole 30 mg
diberikan
Citicolin 1 gr
Asam tranexamat 1 gr
Phenytoin 100 mg
Manitol 100 cc
Levofloxacin 750 mg
14.30 1 Ondansetron 4 mg
Sucralfat II cth

5. Mengukur tingkat
5. DS : -
kesadaran klien
DO : GCS
E2M4V2
14.35 1,2 Tingkat
kesadaran
betambah
6. Mengidentifikasi tanda –
tanda peningkatan TIK 6. DS : -
dan faktor risko gangguan DO :
sirkulasi GDS: 198
mg/dL
Kolesterol total
14.40 1
220 mg/dL
LDL kolesterol
150 mg/dL
 7. Memeriksa sirkulai perifer ICH 30 cc

14.45 2 7. DS : -
DO : terdapat
piting edema
derajat II pada
8. Menghindari pengukuran
tangan kanan
tekanan darah pada
ekstremitass dengan
8. DS : -
keterbatasan perifer
DO :
pengukuran
tekanan darah

15.00 1,2 pada tangan

kiri dan kaki
secara
bergantian TD :

9. Memberikan obat sesuai 128/80 mmHg

advis dokter : HR : 99

Humalog 24 unit x/menit

Pamol 1 gr
9. DS : -
Lansoprazole 30 mg
DO : Obat
Citicolin 1 gr
berhasil
Asam tranexamat 1 gr
diberikan
19.00 3 Phenytoin 100 mg
Manitol 100 cc
Levofloxacin 750 mg
Ondansetron 4 mg
Sucralfat II cth

10. Memonitor jumlah, warna

dan konsistensi drainase
selang
10. DS : -
DO : urin
 tampung 1000
19.00 3 cc /24 jam
berwarna
kuning.
Leukosit 20.0
ribu/mm3
Cairan
19.05 3 11. Mengosongkan kantong
lambung
penampung urin sesuai
berwarna putih
indikasi
kekuningan.

11. DS : -
DO : urin

12. Memonitor selang secara tampung 1000

rutin cc /24 jam

berwarna
kuning

12. DS : -
DO :
pemasangan
selang kateter
dan NGT hari
ke 2
Rabu 16 14.30 1 1. Mengukur tingkat 1. DS : - S
Novem kesadaran klien DO : GCS
ber E3M4V3
2022 Tingkat
kesadaran
membaik
14.33 1,2 2. Mengidentifikasi tanda –
2. DS : -
tanda peningkatan TIK dan
DO :
faktor risko gangguan
GDS: 160
 sirkulasi mg/dL
Kolesterol total
200 mg/dL
LDL kolesterol
1351 mg/dL
14.35 1 ICH 30 cc
3. Memeriksa sirkulai perifer
3. DS : -
DO : terdapat
piting edema
derajat II pada
14.40 1,2
tangan kanan
4. Menghindari pengukuran
tekanan darah pada
4. DS : -
ekstremitas dengan
DO :
keterbatasan perifer
pengukuran
tekanan darah
pada tangan
kiri TD :
15.30 1,2 123/94 mmHg
HR : 90
5. Memberikan obat sesuai
x/menit
advis dokter :
Humalog 24 unit
5. DS : -
Pamol 1 gr
DO : obat
Lansoprazole 30 mg
berhasil
Citicolin 1 gr
diberikan
Asam tranexamat 1 gr
Phenytoin 100 mg
Manitol 100 cc
Levofloxacin 750 mg
18.30 3
Ondansetron 4 mg
Sucralfat II cth
 6. Memonitor jumlah, warna
dan konsistensi drainase 6. DS : -

selang DO : urin
tampung 1100
cc /24 jam
berwarna
kuning, tidak
18.33 3 ada cairan
lambung saat di
aspirasi
Leukosit 17.00
7. Mengosongkan kantong
18.38 3 ribu/mm3
penampung urin sesuai
indikasi 7. DS : -
DO : urin tampung
1100 cc /24 jam
Memonitor selang secara
berwarna kuning
rutin

8. DS : -
DO :
pemasangan
selang kateter
dan NGT hari
ke 3

VI. Evaluasi keperawatan

Hari/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD
tanggal Keperawatan
Senin, Penurunan S:-
14 Kapasitas O:
Novem Adaptif GCS E2M3V2
ber Intrakranial Pasien tampak lemah
2022 b.d Gangguan ICH 30 cm3
Metabolisme GDS :313 mg/dL
 (D.0066) Cholesterol Total : 237 mg/dL
LDL Cholesterol : 161 mg/dL
A : Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. Monitor status pernapasan
4. Kolaborasi pemberian obat
Senin, Perfusi perifer S : - S
14 tidak efektif O :
Novem (D.0009) b.d Terdapat piting edema derajat II pada
ber Hiperglikemi tangan kanan
2022 GDS :313 mg/dL
Cholesterol Total : 237 mg/dL
LDL Cholesterol : 161 mg/dL
A : Perfusi perifer tidak efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitass dengan keterbatasan
perifer
3. Memberikan obat sesuai advis dokter
Senin, Resiko infeksi S : - S
14 (D.0142) b.d O :
Novem Efek prosedur Leukosit 20.0 ribu/mm3
ber infasif Urin tampung 1300 cc /24 jam
2022 berwarna kuning,
Pemasangan NGT dan kateter urin hari
ke 1
A : Resiko infeksi belum teratasi
P :Lanjutkan Intervensi
 1. Monitor jumlah, warna dan konsistensi
drainase selang
2. Kosongkan kantong penampung urin
sesuai indikasi
3. Ganti selang secara rutin
Selasa, Penurunan S:-
15 Kapasitas O:
Novem Adaptif GCS E2M4V2
ber Intrakranial Pasien tampak lemah
2022 b.d Gangguan ICH 30 cm3
Metabolisme GDS: 198 mg/dL
(D.0066) Kolesterol total 220 mg/dL
LDL kolesterol 150 mg/dL
Obat berhasil diberikan
A : Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
3. Kolaborasi pemberian obat
Selasa, Perfusi perifer S : - S
15 tidak efektif O :
Novem (D.0009) b.d Terdapat piting edema derajat II pada
ber Hiperglikemi tangan kanan.
2022 Pengukuran tekanan darah pada tangan
kiri dan kaki secara bergantian .
Obat berhasil diberikan.
GDS: 198 mg/dL
Kolesterol total 220 mg/dL
LDL kolesterol 150 mg/dL
ICH 30 cm3
A : Perfusi perifer tidak efektif belum
teratasi
 P : Lanjutkan Intervensi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitass dengan keterbatasan
perifer
3. Memberikan obat sesuai advis dokter
Selasa, Resiko infeksi S : - S
15 (D.0142) b.d O :
Novem Efek prosedur Leukosit :20.00 ribu/mm3
ber infasif Urin tampung 1000 cc /24 jam
2022 berwarna kuning, terdapat cairan
lambung berwarna putih kekuningan.
Pemasangan NGT dan kateter urin hari
ke 2
A : Resiko infeksi belum teratasi
P :Lanjutkan Intervensi
1. Monitor jumlah, warna dan konsistensi
drainase selang
2. Kosongkan kantong penampung urin
sesuai indikasi
3. Ganti selang secara rutin
Rabu, Penurunan S:-
16 Kapasitas O : GCS E3M4V3
Novem Adaptif GDS: 160 mg/dL
ber Intrakranial Kolesterol total 200 mg/dL
2022 b.d Gangguan LDL kolesterol 1351 mg/dL
Metabolisme ICH 30 cc
(D.0066) Obat berhasil diberikan
A : Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakranial belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
 3. Kolaborasi pemberian obat
Rabu, Perfusi perifer S : - S
16 tidak efektif O :
Novem (D.0009) b.d Terdapat piting edema derajat II pada
ber Hiperglikemi tangan kanan
2022 Pengukuran tekanan darah pada tangan
kiri dan kaki secara bergantian
Obat berhasil diberikan
GDS: 160 mg/dL
Kolesterol total 200 mg/dL
LDL kolesterol 1351 mg/dL
A : Perfusi perifer tidak efektif belum
teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitass dengan keterbatasan
perifer
3. Memberikan obat sesuai advis dokter
Rabu, Resiko infeksi S : - S
16 (D.0142) b.d O :
Novem Efek prosedur Leukosit 17.00 ribu/mm3
ber infasif Urin tampung 1100 cc /24 jam
2022 berwarna kuning, tidak terdapat cairan
lambung.
Pemasangan NGT dan kateter urin hari
ke 3
A : Resiko infeksi belum teratasi
P :Lanjutkan Intervensi
1. Monitor jumlah, warna dan konsistensi
drainase selang
2. Kosongkan kantong penampung urin
sesuai indikasi
3. Ganti selang secara rutin