LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y dengan DM Tipe II TIDAK

TERKONTROL + ULKUS DEKUBITUS di RUANGAN INTERNE
WANITA IRNA C RSUP.Dr.M.DJAMIL PADANG

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Y RM : 01 02 79 92
Tanggal Lahir : 20 Nov 2018 / Jenis : Perempuan
52 Tahun kelamin
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Sumbawa Jorong Pasar Lama Ujung
Gading Pasaman
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus Tipe 2 + Ulkus Dekubitus +
Sepsis
Tanggal Masuk 22 September 2018
Tanggal Pengkajian 27 September 2018

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. A Umur : 48 tahun

Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : IRT
Hubungan : Adik Kandung
No Tlp : 08163257434
Alamat : Jl. Sumbawa Jorong Pasar Lama Ujung Gading
Pasaman Provinsi Sumatera Barat

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (Alasan masuk RS) :
Klien masuk rumah sakit via IGD, rujukan dari Rumah Sakit Ibnu
Sina Pasaman dengan keluhan, keluarga pasien mengatakan pasien
mengalami sesak nafas sejak satu minggu sebelum masuk rumah
sakit, lemah anggota gerak.

1
 b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS),
Pada saat pengkajian pasien mengalami penurunan kesadaran,
keadaan umum pasien jelek. Nafas pasien terlihat sesak, Terdapat
sumbatan pada jalan nafas pasien berupa sputum, mulut pasien
terlihat kotor, ada sputum tertinggal dilidah dan dimulut pasien,
mukosa bibir pasien kering. Terdapat luka decubitus diarea bokong
pasien dengan grede 3.
Pasien terpasang NGT, pasien mendapatkan makanan cair. Torgor
kulit pasien kurang baik, kulit pasien kering, konjungtiva anemis.
Urin pasien dikontrol melalui kateter.
c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)
keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah menderita DM
sejak 15 tahun yang lalu, tapi tidak terkontrol. Riwayat hipertensi 12
tahun yang lalu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga (RKK)
keluarga pasien mengatakan orang tua pasien tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan penyakit yang pasien rasakan
sekarang, 2 orang saudara pasien pernah juga menderita DM.
Keluarga tidak ada yang memiliki riwayat penyakit menular.

3. Pengkajian Keperawatan

a. Pola Persepsi dan Penanganan kesehatan

Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
Pasien menderita DM tipe II sudah sejak tahun 2003, awalnya
pasien tidak mengerti tentang penyakitnya. Setelah menjalani
beberapa kali pengobatan pasien mulai mengerti tentang
penyakitnya. Namun demikian pasien tidak mau nengikuti proses
pengobatan sebagaimana mestinya, pasien tidak menghiraukan
semua larangan dan pantangan yang terkait kontrol gula darah dan
 kontrol hipertensi. Akibatny gula darah pasien sering naik, begitu
juga dengan tekanan darah pasien.

b. Pola Nutrisi / Metabolisme

Intake makanan dan cairan (sehat/sakit):

 Keluarga Pasien mengatakan saat sehat makannya tidak ada

mengalami masalah. Pasien serig mengkonsumsi semua jenis
makanan kesukaannya tanpa menghirauka efek nya terhadap gula
darah dan tekanan darah Pasien. Pasien tidak memiliki makanan
pantangan dan tidak ada alergi makanan. Pasien mengatakan
menyukai semua jenis makanan. Keluarga Pasien mengatakan
setelah sakit makannya mulai berkurang, nafsu makan berkurang,
Keluarga Pasien mengatakan berat badan pasien turun sejak 3 bulan
yang lalu. Saat pengkajian pasien terpasang NGT karena pasien tidsk
msmpu msksn lewat oral karena pasien mengalami penurunan
kesadaran. Mukosa bibir kering, bibir dan lidah tampak kotor,. kulit
pasien terlihat kering dan turgor kulit jelek. Pasien terlihat pucat.
Keluarga pasien mengatakan pasien banyak berkeringat, Keluarga
pasien mengatakan pasien sering minta minum. Pasien mendapatkan
diet cair yaitu susu.
Gula darah pasien dicek setiap kali akan makan 3x sehari : (tgl 27
Sep 2018)
Jam 8.00 : 394 g/dl
Jam 13.00 : 393 g/dl

c. Pola Eliminasi
1) Buang air besar (sehat/sakit):
Keluarga pasien mengatakan selama dirumah pasien tidak ada
mengalami ganguan dalam BAB, sejak dirawat pasien BAB nya
setiap 3 hari sekali. Terakhir pasien BAB hari rabu (1 hari
sebelum pengkajian. Keluarga pasien mengatakan BAB pasien
encer sedikit berserat, berwarna kuning.
 2) Buang air kecil (sehat/sakit):
Keluarga pasien mengatakan sejak satu minggu sebelum dirawat
pasien sering BAK (nokturia) banyak ( poliuria ) dan tidak
terkontrol. BAK berwarna kuning bening. pasien sering banyak
minum dan banyak keringatnya.
Selama dirumah sakit BAK pasien banyak
Saaat pengkajian (27 sep 2018) : pasien terpasang kateter urin ,
volume urin 3 x 800 sehari = 2400 L sehari
Intake cairan : susu 3x sehari, just buah = 1500 L sehari
d. Pola ktivitas / Olahraga
Keluarga pasien mengatakan semua aktifitas dirumah dilakukan oleh
pasien dan dibantu oleh anaknya. Selama dirumah sakit semua
aktifitas dibantu oleh adik perempuannya. Selama dirawat pada saat
miring kiri miring kanan pasien dibantu oleh adik perempuannya .

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √

Mandi √

Berpakaian / berdandan √

Toileting √

Mobilitas di tempat tidur √

Berpindah √

Berjalan √

Menaiki tangga √

Berbelanja √

Memasak √

Pemeliharaan rumah √

Kemampuan Perawatan Diri :

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total

Kekuatan Otot : 2222 2222

2222 2222

Keluhan saat beraktivitas : keluarga pasien mengatakan pasien tidak

mampu melakukan aktivitas ditempat tidur dan dibantu oleh adik
perempuannya. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya
beraktivitasnya saat miring kiri dan kanan.
e. Pola Istirahat Tidur
Keluarga pasien mengatakan Pola tidur pasien selama dirumah tidak
ada masalah. Pasien mampu tidur 8-10 jam/hati. Sejak pasien dirawat
pola tidur pasien mulai terganggu karena sesak nafas, yang dirasakan
pasien. Pasien hanya mampu tidur 4-5 jam/hari.
f. Pola Kognitif - Persepsi
( Penglihatan, pendengaran, pengecapan dan sensasi ) :
Keluarga pasien mengatakan sejak dirumah pasien tidak ada
mengalami gangguan penglihatan, pendengaran pengecapan dan juga
sensasi. dan semenjak dirawat di RS pasienjuga tidak ada mengalami
penurunan pendenganran dan juga pengecepan. Pasien mengalami
penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran apatis (GCS 9), KU
berat. Orientasi psien sulit dinilai karena pasien mengalami penurunan
kesadaran, tetapi pada saat dipanggil pasien mampu membuka mata
dan menoleh kearah sura. pasien tidak menggunakan kacamata.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Tidak terkaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
h. Pola Peran Hubungan
Keluarga pasien mengatakan selama dirumah pasien memilikik
hubungan yang baik dengan anggota keluarganya, orang tua, kakak
dan jga adeknya. dan juga masyarakat setempat. Selama dirumah sakit
pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan perawat diruangan
 i. Pola Seksualitas / Reproduksi
(fertilitas, libido, menstruasi, kontrasepsi, dll) Tidak dikaji
j. Pola Koping - toleransi stress
Pola koping dan toleransi stress tidak terkaji karena pasien mengalami
penurunan kesadaran, jadi sulit untuk dikaji.
k. Pola keyakinan - Nilai
Pasien beragama islam, pada saat ditanya apakah pasien ada berdoa
memohon kesembuhan kepada Tuhan YME, pasien menjawabnya
dengan mengedipkan mata.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Penampakan umum
Keadaan Umum : Jelek
Kesadaran : Apatis
GCS : Eye : 3 Verbal : 4 Motorik : 4 Total : 11
BB : 40 kg dari 55 kg, TB : 155 cm, LILA 19 cm
lengan kanan
TTV : TD :130/90 mmHg,
HR : 89x/mnt lemah tidak teratur
RR : 28 x/mnt,
Suhu : 38,5 0C,
b. Kepala dan leher
1) Rambut
Inspeksi : Pertumbuhan rambut merata, warna hitam beruban ,
tidak ada ketombe.
Palpasi :Benjolan tidak ada, lesi tidak ada, pembengkakan tidak ada
(edema)
2) Mata
Inspeksi :Konjungtiva anemis , sklera ikterik (-/-), reflek cahaya
(+/+), pupil kanan & kiri, d + 3mm. Simetris kiri kanan.
Palpasi :Benjolan tidak ada, Pembengkakan (edema) tidak ada
 3) Telinga
Inspeksi : Tidak ada keluar cairan dari telinga, fungsi pendengaran
baik.
Palpasi : Bejolan tidak ada, pembengkakan (edema) tidak ada
4) Hidung
Inspeksi : simetris kiri kanan, bersih, Napas cuping hidung (-),
perdarahan (-), sumbatan (-), fungsi penciuman baik
5) Mulut
Inspeksi : simetris, Mukosa mulut tampak kering, lidah kotor
(pucat), caries (-), gigi tidak lagi lengkap. Terlihat ada sputum
menempel dilidah pasien.
6) Leher
Inspeksi : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
Palpasi :tidak teraba Pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid, distensi vena jugoralis (-), JVP 5-2
cmH2O
c. Dada ( Thorak )
 Inspeksi : Dada simetris kanan & kiri saat inspirasi dan
ekspirasi, tidak terlihat ada benjolan atau masaa
Pola nafas : hiperventilasi, cepat dan dalam
 Palpasi : Bengkak (-), nyeri (-), krepitasi (-), Tactil Fremitus
ka/ki sulit dinilai karna pasien penurunan
kesadaran,
 Perkusi : Sonor kanan dan kiri
 Auskultasi : wheezing (-), ronkhi (+)
d. Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS 5 mid clavicula
 Palpasi : Ictus Cordis teraba normal di ICS 5 mid
clavicula
 Perkusi : Redup di ICS 2 – 5
  Auskultasi : S1 dan S2 tanpa suara tambahan, Irama jantung
teratur
e. Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada lesi/oedema/ascites/jaringan parut
 Auskultasi : Bising usus normal Peristaltik : 10x/menit
 Perkusi : Timpani diempat kuadran
 Palpasi : Nyeri tekan tidak ada , tidak teraba
massa, hepar tidak teraba, limfa tidak teraba.
f. Inguinal dan genetalia
Genitalia pasien tampak bersih pada bagian simpisis pubis dan
genetalia eksternal. Tidak terlihat ada lesi.
Genitalia bagian anus pasien terlihat kotor ada kulit yang terkupas.
Terdapat luka decubitus grade 3 dengan luka terbuka. Bagian tepi
kulit terlihat merah, terdapat jaringan mati dan berwarna hitam.
Ukuran luka pasien 15x8x2 cm. Luka pasien terlihat berdarah. Area
kulit disekitar luka teraba panas dan berwarna kemerahan
k. Ekstrimitas
Ekstrimitas atas : Akral teraba dingin, pucat (+), CRT > 3 detik,
Clubbing Finger (-), oedem (-), reflex fisiologis normal,
Ekstrimitas bawah : Akral teraba dingin, pucat (+), CRT > 3 detik,
Clubbing Finger (-), oedem (-) , reflex fisiologis normal, kulit kaki
pasien tampak kering dan ad bagian kulit ditelapak kaki yang
mengelupas dan terasa kasar saat diraba.
g. Neurologis
(tingkat kesadaran kuantitatif/kualitatif, neurologis terkait)
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 12
E=3 V=4 M=5
5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Pemeriksaan Haematologi / 26 Sep 2018
Hb 6,7 g/dL 14-16 g/dL
Ht 20 % 40-48 %
Leukosit 13.310 /mm3 5000 – 10.000 /mm3
Trombosit 170.000 /mm3 150.000 – 400.000 /mm3
Kesan : Anemia berat dan leukositosis

Pemeriksaan Kimia Klinik / 26 Sep 2018

Gula darah Puasa 355 g/dL < 200 g/dL
Gula Darah 2 jam PP 325 g/dl
HbA1c 10 %
Kalsium 6,2 mg/dl 8,1-10,4 mg/dl
Natrium 122 mg/dl 136-145 mg/dl
Kalium 2,3 mg/dl 3,5-5,1 mg/dl
Protein total 5,4 g/dL 6,6 – 8,7 g/dL
Albumin 2,5 g/dL 3,8 – 5,0 g/dL
Globulin 2,9 g/dL 1,3 – 2,7 g/dL
pH 7,5 7,35 – 7,45
PCO2 37,8 35 – 45
HCO3 136,9 meq/L 24 – 26 meq/L
BE 8,8 +2 sampai -2
Kesan : Hiperglikemia, Hipokalemia, Hiponatremi, Hipoalbumin

Pemeriksaan Urin / 26 Sep 2018

Warna urin Kuning Kuning
Kekeruhan keruh Jernih
Protein Urin Positif ( ++ ) -
Glukosa Urin Positif (+) -
Bilirubin - Negatif
Urobilongen + -
Kesan : Protein Urin dan Glukosuria
VI. Terapi Pengobatan:
Tanggal 27 Sep 2018
Injeksi Novarapid 3x9 Unit ( dosis koreksi)
Cek Gula darah 3x sehari (≤ 1500 g/dl
150 – 200 + 3 Unit
201 – 250 + 6 Unit
251 – 300 + 9 Unit
≥ 300 + 12 Unit

Injeksi Levemir 1 x 11 Unit Sc ( Malam )

Koreksi Kalium 35 meg/
Dalam 200 cc Nacl 0,9% ( habis dalam 4 jam )
Nebu Ventolin 3x sehari
Infus Nacl 0,9%
Parasetamol 3x500
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH
NO ANALISA DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
1. DS : Resistensi Ketidakstabilan
 Keluarga pasien mengatakan insulin Kadar Glukosa
pasien banyak berkeringat Darah
 Keluarga pasien mengatakan
pasien sering minta minum
 Keluarga pasien
mengatakansetiap kali diukur
kdar gula darah pasien selalu
turun naik (pengukuran guala
darah 3x sehari)
DO :
 Gula darah pasien meningkat
(27 sep 2018)
Jam 08.00 : 394 g/dl
Jam 13.00 ; 393 g/dl
 Gula darah 2 jam PP 325 g/dl
HbA1c 10 % (tgal 26 Sep 2018)
 Glukosa urin (+) / glukosuria
 Protein urin (++) / proteinuria
 Jumlah urin menngkat : 2400 L
perhari
 hipokalemi 6,2 mg/dl dan
hiponatremi 122 mg/dl
 Mulut pasien terlihat kering

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL ADALAH :

1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d disfungsi pankreas, resistensi
insulin, gangguan toleransi glukosa darah d.d ketidakstabilan kadar
glukosa darah
 INTERVENSI KEPERAWATAN ( NURSING CARE PLAN ) PADA Ny.Y

N Diagnosa
Luaran Intervensi Keperawatan
O Keperawatan
1. Ketidakstabilan kadar Tujuan luaran : setelah dilakukan Manajemen hiperglikemia
glukosa darah b.d intervensi keperawatan selama 3x24 jam
disfungsi pankreas, maka keseimbanagan kadar glukosa Observasi
 Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
resistensi insulin, darah membaik dengan kriteria hasil :
 Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan
gangguan toleransi
• kelurahn lapar menurun, insulin meningkat
glukosa darah d.d
 Monitor kadar glukosa darah
ketidakstabilan kadar • rasa haus menurun,
 Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
glukosa darah • kadar glukosa darah membaik, Teraupetik
• jumlah urin membaik,  Berikan asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari olehraga saat kadar glukosa
darah lebih dari 250 mg/dL
 Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
 Anjurkan kepatuhan terhadap diet
Edukasi
 Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton
urine
 Ajarkan pengelolaan diabetes


1
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin, cairan IV,
potasiu/kalium
 Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala
hiperglikemia tetap ada atau memburuk
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN PADA Ny. Y

Hari /
Diagnosa Nama/
Tanggal / Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan
Keperawatan Paraf
Jam
Kamis / Ketidakstabilan Manajemen hiperglikemia Kamis, 27 Sep 2018 jam 12.00 wib
27 Sep Kadar Glukosa
2018 jam Darah b.d Observasi Subjektif :
09.00 wib  Memonitor kadar glukosa darah 1. Keluarga pasien mengatakan
Resistensi insulin
 Memonitor tanda dan gejala keringat pasien msih banyak.
hiperglikemia 2. Keluarga pasien mengatakan urin
Teraupetik pasien masih banyak
 Memberikan asupan cairan oral
 Menganjurkan menghindari Objektif :
olehraga saat kadar glukosa darah 1. Gula darah pasien 394 g/dl jam
lebih dari 250 mg/dL 8.00 wib
 Menganjurkan monitor kadar 2. Evaluasi gula darah jam 13.00 GD
glukosa darah secara mandiri pasien 393 g/dl
 Menganjurkan kepatuhan 3. Pasien terlihat lemah , lesu, pucat
terhadap diet
Edukasi Analisis:
 Mengajarkan pengelolaan Masalah keperawatan belom teratasi
diabetes
Planning:
Intervensi manajemen control
hiperglikemik dilanjutkan.
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian insulin,
cairan IV, potasiu/kalium
 Konsultasi dengan medis jika
tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk