LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN

PEMENUHAN OKSIGENASI PADA Ny. S

DI RUANG ARJUNA 2 RSD K.R.M.T. WONGSONEGORO SEMARANG

DISUSUN OLEH :

TIARA DIBA

P1337420120093

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S
PASIEN DENGAN TB PARU
DI RUANG ARJUNA 2
RUMAH SAKIT DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO
SEMARANG

Tanggal Pengkajian : 09 Mei 2022 – 11 Mei 2022

Ruang/RS : Arjuna 2/ RSD. K.R.M.T. Wongsonegoro Semarang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 61 Tahun
Alamat : Jl. Sinar Harapan IV/677 D Tembalang, Semarang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan Polri
Tgl. Masuk : 06 Mei 2022
Dx. Medis : TB Paru, CHF, Hiperglikemia
No. Reg : 337932
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. M
Umur : 52 Tahun
Alamat : Jl. Sinar Waluyo
Pekerjaan : Polisi
Hubungan : Rekan Kerja
B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluh napas sesak dan tersenggal-senggal.
C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Awalnya, pasien merasa sesak napas 5 tahun yang lalu ketika pasien
sudah pensiun dari pekerjaannya. Pasien tidak melakukan apa-apa untuk
mengobati sesak napas yang dirasakannya. Pasien tidak sering mengalami
keluhan sesak napas, hanya sering mengalami pusing. Hingga akhirnya,
pasien merasakan badannya sangat lemas dan susah untuk bergerak.
Awalnya pasien dibawa ke IGD dan mendapatkan penanganan yaitu infus
RL 8 tpm, injeksi ranitidine 1 ampul, injeksi mecobalamin 1 ampul,
injeksi furosemide 1 ampul, mengatur posisi tidur, memberikan O2 15
L/menit, melakukan pengambilan darah, melakukan pemeriksaan GDS,
perekaman EKG, pengukuran TTV dengan hasil TD : 165/98 mmHg, N :
103/menit, RR : 28/menit, SpO2 : 94% NRM 15 lpm , GDS : 206 mg/dl.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

Pasien sering keluar masuk rumah sakit diakibatkan oleh kondisinya yang
menurun akibat penyakit TB Paru.Gejala sesak napas yang membuat
pasien harus dibawa ke rumah sakit sampai 3x.

3. Riwayat Keperawatan Keluarga

Dari keluarga pasien tidak terdapat riwayat TB Paru, Hiperglikemia dan
CHF.
D. PENGKAJIAN MODEL KONSEPTUAL
1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan penyakit yang diderita hanya penyakit ringan,
sehingga pasien berfikir lama kelamaan akan sembuh sendiri
Setelah sakit :
Pasien sudah mengetahui jenis penyakit yang dideritanya. Pasien sering
mengeluh dengan kondisinya yang terkadang nafas tersenggal-senggal
dan nyeri di ulu hatinya.
2. Pola Nutrisi dan Metabolisme
Sebelum sakit :
Pasien makan teratur 3 kali sehari dengan porsi cukup. Untuk jenis makan
yang dikonsumsi pasien rutin makan nasi, sayur, buah dan juga daging
yang dimasak sendiri di rumah. Pasien suka mengonsumsi makanan
berkuah panas. Untuk minumnya pasien sering minum es, sirup dan
minuman manis lainnya. Untuk air putih pasien mengkonsumsi dengan
cukup.
Saat sakit :
Pasien mengatakan nafsu makannya sedikit terganggu karena mulutnya
tidak nyaman ketika makan tetapi pasien tetap mau menghabiskan
makanannya. Pasien hanya mengkonsumsi makanan dari rumah sakit dan
kadang ditambah dengan mengkonsumsi buah. Kondisi kulit normal
ditandai turgor kulit kembali dengan cepat. Muka pasien sedikit pucat.
Pasien tidak terpasang NGT.

3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Pasien BAB rutin sekali dalam sehari, dengan konsistensi lunak, warna
normal. Pasien sering BAK dalam sehari dengan warna urin kekuningan.
Saat sakit :
Sudah 3 hari pasien belum BAB. Pasien terpasang kateter untuk BAK
karena kondisinya yang lemas. Dalam 24 jam urine yang dihasilkan oleh
pasien sekitar 2000 ml.

4. Pola Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit :
Pasien biasa tidur kurang lebih 7 jam perhari. Pasien tidak memiliki
kebiasaan meminum obat ketika ingin tidur.

Saat sakit :
 Beberapa hari pertama di rumah sakit pasien tidak bisa tidur karena pasien
merasakan sesak napas yang berlebihan. Namun, sekarang pasien sudah
bisa tidur dengan nyaman semenjak kondisinya membaik. Pasien
biasanya tidur 5 jam pada malam hari.

5. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan aktivitas sehari-hari yaitu berada di rumah dan bisa
melakukan aktivitas tanpa bantuan orang lain.

Saat sakit :
Aktivitas pasien ketika sakit ketergantungan oleh orang lain. Dan gerakan
pasien juga terbatas karena terpasang infus dan juga nasal canul. Pasien
saat makan, minum, melakukan kebersihan diri, serta mobilisasi harus
dibantu dengan orang lain. Pasien merasakan lemas yang berlebihan.

NO Pola Aktivitas 0 1 2 3 4

1 Makan dan Minum √

2 Toiletting √

3 Berpakaian √

4 Mobilitas ditempat tidur √

5 Berpindah √

6 Ambulasi √

7 Naik Tangga √

Keterangan

0 : Mandiri
 1 : Di bantu sebagian

2 : Di bantu orang lain

3 : Dibantu orang dan peralatan

4 : ketergantungan/ tidak mampu

Pengkajian resiko jatuh :

a. Riwayat jatuh (pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir)

:0
b. Diagnosa sekunder (pasien memiliki lebih dari 1 penyakit)
: 15
c. Alat bantu jalan (bed rest/dibantu perawat)
:0
d. Teraphy intravena (terpasang infus)
: 20
e. Gaya berjalan (lemah tak bertenaga)
:0
f. Status mental (pasien memiliki keterbatasan daya ingat)
:0
Jumlah Skor = 35 (Resiko Sedang)

6. Pola Peran atau Hubungan

Sebelum sakit :
Pasien sebagai seorang ibu dari 3 orang anak, istri dan seorang nenek
yang mempunyai cukup banyak cucu.

Saat sakit :
Pasien selama sakit masih tetap sama peranannya di dalam keluarga.
Keluarga dan teman pasien sangat menyayangi pasien terlihat setiap hari
pasti ada yang mengunjungi pasien. Hubungan dengan keluarga pasien
masih sangat baik walau pasien sakit dan tidak bisa bekerja lagi.
7. Pola Persepsi Sensori
Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan kognitif-sensori seperti
penglihatan, pendengaran, berbicara, mengingat, dan sebagainya.
Setelah sakit :
Pasien bersikap komunikatif. Namun, terkadang suara pasien tidak
terdengar karena lirih. Ketika dikaji, pasien mau bercerita tentang
penyakitnya dan apa yang dirasakan.
Penglihatan : kurang baik
Perabaan : baik
Penciuman : baik
Pendengaran : kurang baik
Pengecapan : kurang baik

8. Pola Persepsi Diri

Sebelum sakit :
Pasien belum mengetahui apa penyakitnya dan pasien tidak menghindari
hal yang membuat dirinya sakit.
Setelah sakit :
Pasien sudah mengetahui penyakitnya.
Body image : optimis dengan kondisi tubuhnya pasti akan sembuh
Identitas diri : pasien mengetahui tentang penyakitya dan
keadaannya saat ini
Harga diri : pasien merasa rendah diri dengan keadaannya
Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
sehat

9. Pola Seksualitas
Sebelum sakit :
 Pasien mengatakan tidak ada gangguan dari organ seksualnya. Pasien
adalah seorang istri, ibu sekaligus nenek.
Setelah sakit :
Tidak ada perubahan dan gangguan pada organ seksualnya.
10. Pola Koping
Sebelum sakit :
Pasien berkata, sebelum sakit teman-teman pasien selalu meyemangati
dan mendukung pasien ketika mengambil keputusan.
Setelah sakit :
Pasien khawatir atas penyakitnya karena badannya susah digerakkan dan
terasa nyeri sepanjang hari. Meskipun begitu, keluarga dan teman pasien
sangat memberi dukungan pada pasien untuk melawan penyakitnya.

11. Pola Kepercayaan

Sebelum sakit :
Pasien mengatakan selalu shalat 5 waktu dan taat kepada Allah SWT.
Setelah sakit :
Pada saat perawatan, pasien mengatakan selalu berdoa kepada Allah SWT
supaya diberi kesembuhan, dan yakin bahwa Allah akan menyembuhkan
sakitnya. Pasien selalu beristighfar dan membawa tasbih.

E. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum : Berat
2. Kesadaran : Cosposmentis/ GCS : E4M6V5
3. TTV : TD : 178/109 mmHg

N : 105/menit

S : 36 oC

RR : 20 x/menit

SPO2 : 95 % NK 5 liter per menit

 GDS : 206 mg/dl

4. Pengkajian Fisik
a. Kepala
Rambut : Warna dominan hitam, rambut tipis sedikit ikal,
rambut pasien bersih, rambut pasien sedikit rontok.
Kulit kepala : Kulit kepala pasien normal tidak ada luka
b. Kulit
Kulit normal, turgot kulit kembali dengan cepat, kulit pasien tidak
kering. Warna kulit pucat.
c. Mata
Bentuk : bentuk mata bulat, simetris anatara kanan dan kiri
Conjungtiva : anemis
Sclera : tidak ada ikteric
Pupil : normal berbentuk bulat
Katarak : tidak terdapat katarak
d. Hidung
Septum deviasi tidak ada, tidak ada polip, rongga hidung terlihat
bersih. Pasien tidak cuping hidung.
Telinga
Daun telinga : bersih, simetris antara kanan dan kiri
Liang telinga : bersih dengan sedikit serumen
Fungsi : telinga berfungi kurang baik
Tidak ada gangguan pada telinga.
e. Mulut
Mulut tidak berbau, bibir tampak sedikit pucat, lidah berwarna
putih , mukosa normal, bibir tidak ada sariawan. Bibir kering dan
pecah-pecah.
f. Gigi
Gigi pasien berfungsi dengan baik. Tidak terdapat gigi palsu.
Giginya masih utuh. Dan pasien tidak ada caries pada giginya.
g. Leher
Leher bersih, tidak ada pembesaran limfe dan kelenjar tiroid.
h. Neuromuskuler
Pasien mengatakan lemas dan susah untuk bergerak. Sehingga
pasien kesehariannya hanya di tempat tidur.
i. Thorax
 Inspeksi: dada simetris, warna coklat, tidak ada luka, tidak ada
benjolan
 Perkusi: redup
 Palpasi: ada nyeri tekan pada perut bawah kiri
 Auskultasi: ada suara napas tambahan, ronchi
j. Cardiovaskular
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, iktus cordis teraba di intercostal V
midclavicular sinistra
 Perkusi: Suara jantung pekak, tidak ada pembesaran  jantung
 Auskultasi : Tidak ada murmur
k. Abdomen
 Inspeksi : Warna kulit sama dengan warna kulit bagian tubuh
lainnya, tidak ada peregangan, tidak ada hernia umbilika, tidak
ada spider navy. Ada penggunaan otot bantu napas.
 Auskultasi : bising usus 23x/menit
 Palpasi : suara timpani
 Perkusi : Tidak ada pembesaran hati dan limfa, terdapat
nyeri tekan di ulu hati.
l. Genetalia
Pasien terpasang kateter. Namun pasien mengenakan pempers
untuk BAB.
m. Ektremitas
 Ekstremitas kiri dan kanan atas masih berfungsi dengan baik.
Sedangkan ekstremitas kiri dan kanan bawah kurang berfungsi
dengan baik dengan keterbatasan pergerakan.

Rentang gerak :
Kanan Kiri
Atas Bebas Bebas

Bawah Lemah Lemah

Penyebab perubahan rentan gerak pada ekstermitas kiri dan kanan

bawah pasien menjadi terbatas karena adanya nyeri pada ulu hati.
Kekuatan otot :
Kanan Kiri

Atas 5 4

Bawah 1 1
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 06 Mei 2022

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi :
Rutin 5 Diff
Hemoglobin 13.3 g/dL 11.7 –13.5
Hematrokit 36.60 % 35 – 47
Jumlah Eritrosit 4.76 /uL 4.2 – 5.4
Jumlah Lekosit 10.1 /uL 3.6 –11.0
Jumlah Trombosit H 78.9 % 150 – 400
MCV 83.2 fL 80 – 100
MCH 27.9 pg 26 – 34
MCHC 33.6 µl 32 – 36

Netrofil H 75.7 % 50.0 – 70.0

Netrofil Absolut 4.79 10^3 / ul 1.8 – 8
Limfosit L 15.3 % 25.0 – 40.0
Limfosit Absolut 1.0 10^3 / ul
Monosid H 8.2 % 2.0 8.0
Eosinofil L 0.2 % 2–4
Basofil 0.6 % 0–1
HFLC 0.2 % 0.0 – 1.4
NLCR 4.79
Immature Granulositik -0.3
Kimia Klinik :
Glukosa Darah Sewaktu H 424 mg/dL 70 – 110
Ureum H 34.6 mg/dL 17.0 – 43.0
Creatinin H 0.9 mg/dL 0.5 – 0.8
Natrium L 123.0 mmol/L 135.0 – 147.0
Kalium 5.00 mmol/L 3.50 – 5.0
Calsium 1.13 mmol/L 1.00 – 1.15
2. Pemeriksaan EKG pada tanggal 06 Mei 2022
 HR 89 bpm
 PR int. 142 ms
 QRS dur. 84 ms
 QT/QTc (E) int. 320/366 ms
 P/QRS/T axis 39/-45/90
 RV5/5vI amp 0,21/0,16 mV
 RV5+5VI amp 0,37 mV

1100 sinus rhythm

 3. Ro Thorax tanggal 06 Mei 2022
 Cor bentuk dan letak normal.
 Gambaran bronkopneumonia. Diagnosa: TB Paru
 Opasitas homogeny pada lapangan atas paru kanan. Diagnosa:
pneumonia, atelectasis.
 Efusi pleura dupleks
G. PROGRAM TERAPI

PROGRAM DAN
DOSIS FUNGSI
TERAPI

Infus: menambah elektrolit

RL 20 tpm tubuh untuk
mengembalikan
keseimbangan tubuh.

Injeksi

Ranitidin 2x1 mencegah dan mengobati

gejala sakit perut yang
berhubungan dengan
gangguan pencernaan
dan asam lambung.

Mecobalamin 1x 500 mengatasi kekurangan

vitamin B12

Lasik 2x1 mengurangi kadar garam

yang lebih didalam tubuh
dengan cara dikeluarkan
melalui urine, serta dapat
digunakan untuk
mengurangi
pembengkakan yang
 terjadi pada penyakit
gagal jantung, penyakit
hati dan penyakit kronis
lainnya.

Ceftriaxone 1 x 2 gr H3 antibiotik yang berguna

untuk pengobatan
sejumlah infeksi bakteri.

Resfar 2 x 600 perawatan Overdosis

parasetamol, Keracunan
parasetamol, Lendir
menipis, Pencegahan
nefropati

PO:

Spironolacton 1 x 25 mg menurunkan tekanan

darah pada penderita
hipertensi.

Nitrocaf 2 x 2.5 mg terapi jangka panjang

pada penderita angina
pektoris (nyeri dada).

Atorvastatin 1 x 200 mg menurunkan kolesterol

jahat (LDL) dan
trigliserida, serta
meningkatkan kadar
kolesterol baik (HDL) di
dalam darah.

Cpg 1x1 mengencerkan darah dan

mencegah pembekuan
 darah sehingga
menurunkan risiko
serangan jantung dan
stroke.

Candesartan 1 x 16 menurunkan tekanan

darah pada hipertensi.

Amlodipine 1 x 10 menurunkan tekanan

darah pada penderita
hipertens

OAT 1 x 4 tab antituberkulosis yang

paling ampuh untuk
membunuh bakteri
penyebab tuberkulosis.

Ulsafat 3 x 2 cth pengobatan pada tukak

lambung dan usus,
gastritis kronik.

Alprazolam 1 x 0,5 mg mengatasi gejala

gangguan kecemasan.

SP perdipin 1 ampule/8 perawatan darurat krisis

jam jalan 6,25 hipertensi akut selama
cc/jam operasi, keadaan darurat
hipertensi.

Nebul/8 jam 0.5 mg/2mL mengobati profilaksis

Flixotide Nebule pada asma ringan, sedang
& berat pada orang
dewasa dan anak-anak
usia di atas 1 tahun.
 combivent 2,5 ml ampul mengontrol gejala dari
sesak napas pasien

H. DAFTAR MASALAH

No Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Etiologi TTD

Keperawatan
1. Selasa, 10 DS : Pola napas tidak Efusi
Mei 2022 Pasien mengatakan merasa efektif b.d. efusi Pleura
(15.30 WIB) sesak napas dan bicara pleura ditandai
tersenggal-senggal. dengan dispnea Ekspansi
DO : paru
TD : 181/144 mmHg menurun
N : 93/menit
S : 36,3 C POLA

RR : 22 kali/menit NAPAS

- Tampak susah TIDAK

berbicara EFEKTI

- Terpasang NRM 8 F

lpm
- Pasien tampak
pucat dan lemah
- Terlihat
penggunaan otot
tambahan untuk
bernapas
- Ada ronkhi
 - Pasien sianosis
- Pasien bedrest
- Pola napas pendek
- Kekuatan otot
pasien 5411
2. Selasa, 10 DS: Gangguan Kelema
Mei 2022 - Pasien mengeluh mobilitas fisik han
(15.30 WIB) lemas dan pusing b.d. nyeri ditandai pada
- Pasien mengatakan dengan kesulitan otot
sulit beraktivitas bergerak di
- Pasien mengatakan tempat tidur. Susah
sesak saat beraktivitas berakti
DO: vitas
- Klien tampak lemah
- Klien tampak
kesusahan saat Intolera

melakukan aktivitas nsi

seperti memiringkan aktivitas

badannya
TD: 195/118
N: 107
RR: 20
SPO2: 100% NK5

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Pola napas tidak efektif b.d. efusi pleura ditandai dengan dyspnea
 Gangguan mobilitas fisik b.d. nyeri ditandai dengan kesulitan bergerak di
tempat tidur
J. RENCANA KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi TTD
Keperawata
 / n Kriteria Hasil
Jam
1. Selasa, Pola napas Setelah 1. Manajemen pola napas
10 Mei tidak efektif dilakukan  Observasi
2022 b.d. efusi intervensi a. Monitor pola napas
(16.00 pleura selama 3x24 (frekuensi, kedalaman,
WIB) ditandai jam, usaha napas)
dengan diharapkan b. Monitor bunyi napas(missal
dispnea pasien dapat: gurgling, mengi, wheezing,
1. Mengataka ronkhi)
n bahwa c. Monitor sputum(jumlah,
sesak napas warna, aroma)
berkurang  Terapeutik
2. Pola napas a. Posisikan semi fowler
teratur b. Berikan minum hangat
3. Tanda- c. Berikan oksigen, jika perlu
tanda vital  Edukasi
dalam a. Anjurkan teknik batuk
rentang efektif
normal 2. Pemberian obat inhalasi
4. Tidak  Observasi
terpasang a. Identifikasi kemungkinan
alat bantu alergi, interaksi, dan
pernapasan kontraindikasi obat
5. Tingkat b. Verifikasi order obat sesuai
keletihan dengan indikasi
menurun c. Periksa tanggal kedaluwarsa
obat
d. Monitor tanda vital dan nilai
laboratorium sebelum
 pemberian obat, jika perlu
 Terapeutik
a. Lakukan prinsip enam benar
(pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi)
b. Posisikan inhaler dengan
bibir ditutup
c. Anjurkan berapas lambat
dan dalam selama
penggunaan nebulizer
 Edukasi
a. Anjurkan menahan napas
selama 10 detik
b. Anjurkan ekspirasi lambat
melalui hidung atau dengan
bibir mengkerut
c. Ajarkan pasien dan keluarga
tentang cara pemberian obat
d. Jelaskan jenis obat, alasan
pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek
samping
e. Jelaskan faktor yang dapat
meningkatkan dan
menurunkan efektifitas obat

2. Selasa, Gangguan Setelah 1. Dukungan Ambulasi

10 Mei mobilitas dilakukan  Observasi
2022 fisik b.d. intervensi a. Identifikasi adanya nyeri
(16.00 nyeri ditandai selama 3x24 atau keluhan fisik lainnya
WIB) dengan jam, b. Monitor frekuensi jantung
kesulitan diharapkan mo dan tekanan darah sebelum
bergerak di bilitas pasien memulai ambulasi
tempat tidur meningkat c. Monitor kondisi umum
dengan selama melakukan ambulasi
kriteria:  Terapeutik
1. Pergerakan a. Fasilitasi aktivitas ambulasi
ekstremitas dengan alat bantu (mis,
meningkat. tongkat, kruk)
2. Kekuatan b. Fasilitasi melakukan
otot cukup mobilisasi fisik, jika perlu
meningkat. c. Libatkan keluarga untuk
3. Rentang membantu pasien dalam
gerak (ROM) meningkatkan ambulasi
meningkat.  Edukasi
4. Nyeri a. Jelaskan tujuan dan
menurun. prosedur ambulasi
5. Kekakuan b. Anjurkan melakukan
sendi cukup ambulasi dini
menurun. c. Ajarkan ambulasi sederhana
6. Kelemahan yang harus dilakukan (mis
fisik cukup berjalan dari tempat tidur ke
menurun. kumi roda, berjalan dari
7. Kecemasan tempat tidur ke kamar
menurun. mandi, berjalan sesuai
8. Gerakan toleransi)
terbatas 2. Dukungan mobilisasi
cukup  Observasi
menurun. a. Identifikasi adanya nyeri
9. Gerakan atau keluhan fisik lainnya
tidak b. Identifikasi toleransi fisik
terkoordinasi
cukup melakukan pergerakan
menurun. c. Monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
memulai mobilisasi
d. Monitor kondisi umum
selama melakukan
mobilisasi
 Terapeutik
a. Fasilitasi melakukan
pergerakan
 Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
b. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini
c. Ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk di
tempat tidur, duduk di sisi
tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi)
3. Pengaturan Posisi
 Observasi
a. Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah
mengubah posisi
b. Monitor alat traksi agar
selalu tepat
 Terapeutik
a. Tempatkan pada
matras/tempat tidur yang
 tepat
b. Tempatkan pada posisi
terapeutik
c. Tempatkan objek yang
sering digunakan dalam
jangkauan
d. Tempatkan bel atau lampu
panggilan dalam jangkauan
e. Sediakan matras yang
kokoh/padat
f. Atur posisi tidur yang
disukai, jika tidak
kontraindikasi
g. Atur posisi untuk
mengurangi sesak (mis.
semi-Fowler)
h. Atur posisi yang
meningkatkan drainage
i. Posisikan pada kesejajaran
tubuh yang tepat
j. Tinggikan bagian tubuh
yang sakit dengan tepat
k. Tinggikan anggota gerak
20° atau lebih di atas level
jantung Tinggikan tempat
tidur bagian kepala
l. Motivasi melakukan ROM
aktif atau pasif
m. Motivasi terlibat dalam
perubahan posisi, sesuai
 kebutuhan
n. Hindari menempatkan pada
posisi yang dapat
meningkatkan nyeri
o. Minimalkan gesekan dan
tarikan saat mengubah
posisi
p. Ubah posisi setiap 2 jam
q. Pertahankan posisi dan
integritas traksi
 Edukasi
a. Jadwalkan secara tertulis
untuk perubahan posisi
b. toformasikan saat akan
dilakukan perubahan posisi
c. Ajarkan cara menggunakan
postur yang baik dan
mekanika tubuh yang baik
selama, melakukan
perubahan posisi

K. TINDAKAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Respon Tanda
Keperawatan Keperawatan Pasien Tangan
1. Pola napas Selasa, 10 Melakukan DS: Pasien mengatakan
 tidak efektif Mei 2022 pengkajian TTV ia merasa sesak dan
b.d. efusi 17.00 pada pasien sedikit berkunang-
pleura ditandai kunang
dengan
DO:
dyspnea
TD: 175/107

N: 101

RR: 24

Suhu: 36,2o

SPO2: 100% NRM 7

lpm

Melakukan DS: pasien mau untuk di

nebulisasi pada nebulisasi dan berkata
pasien dengan sudah membaik sedikit
obat combivent
DO:
2,5 ml ampul
yang bertujuan SPO2: 100 %
agar bisa
mengontrol
gejala dari sesak
napas pasien
Memonitor bunyi DS: Napas pasien masih
napas tambahan terengah-engah
pasien dengan
DO: ronki (+)
Auskultasi

Memposisikan DS: pasien berkata ia

pasien pada merasa lebih baik
 posisi semi setelah diposisi semi
fowler dengan fowler dan merasa lebih
tujuan nyaman
menurunkan
DO: Pasien tidak terlalu
sesak napas dan
sesak napas seperti
memertahankan
sebelumnya ketika ia
posisi nyaman
berada pada posisi
pasien
supine

2. Gangguan Selasa, 10 Mengidentifikasi DS: Pasien mengeluh

mobilitas fisik Mei 2022 adanya nyeri nyeri di perutnya
b.d. nyeri 19.16 pada tubuh
DO: pada saat palpasi,
ditandai pasien
ada nyeri tekan pada
dengan
perut bawah kanan
kesulitan
bergerak di
tempat tidur
Melakukan DS: Pasien berkata
dukungan nyeri dan susah
ambulasi pada menggerakan
pasien ekstremitas bagian
bawah

DO: Pasien belum bisa

melakukan ambulasi
sederhana dikarenakan
nyeri pada perutnya.

3. Pola napas Rabu, 11 Mei Mengukur tanda- DS: pasien mengeluh

tidak efektif 2022 tanda vital pasien bicara tersenggal-
b.d. efusi 11.00 WIB senggal dan merasa
pleura ditandai lemas
dengan DO:
dispnea
TD: 195/118

N: 107

RR: 20

SPO2: 100% NK5

Melakukan DS: Pasien sulit untuk

pemeriksaan menggerakkan tubuhnya
fisik pada pasien dan merasa capek ketika
yang meliputi: bergerak untuk posisi
inspeksi, perkusi, supinasi
palpasi,
DO:
auskultasi
Inspeksi: dada simetris,
warna coklat, tidak ada
luka, tidak ada benjolan

Perkusi: redup

Palpasi: ada nyeri tekan

pada perut bawah kiri

Auskultasi: ada suara

napas tambahan, ronchi

DS: pasien tidak betah

Memberikan diberikan nebul lama-
nebulisasi pada lama karena merasa
pasien dengan kepanasan
obat Combivet
DO: napas pasien tidak
 UDV dan sesak dan bicara pasien
Flixotide Nebule tidak tersenggal-senggal

TD: 189/108

N: 98

RR: 22

SPO2: 100% NK5

4. Gangguan Rabu, 11 Mei Mengajarkan DS: Pasien merasa

mobilitas fisik 2022 mobilitas sangat lelah dan tidak
b.d. nyeri 16.00 WIB sederhana pada betah dalam posisi
ditandai pasien yaitu duduk yang lama
dengan duduk di tempat
DO: Pasien sudah
kesulitan tidur.
mampu melakukan
bergerak di
mobilitas sederhana
tempat tidur
walau dengan dibantu
oleh perawat, bed yang
dinaikkan 90o dan durasi
yang tidak lama.

Membantu DS: Pasien berkata ia

mengatur posisi tidak betah berada
pasien dengan dalam 1 posisi yang
membantu sama sehingga
membalikkan memerlukan bantuan
badan pasien ke perawat untuk
kanan dan kiri membantu pasien
agar pasien
 nyaman membalikkan badannya.

DO: Pasien tidak

mampu untuk mengatur
posisinya sendiri dan
memerlukan bantuan
perawat.

5. Pola napas Kamis, 12 Mengukur tanda- DS: Pasien berkata

tidak efektif Mei 2022 tanda vital pasien napasnya sudah
b.d. efusi 11.35 WIB yang berfungsi lumayan tidak sesak dan
pleura ditandai untuk pasien terkadang batuk
dengan mengetahui
DO:
dispnea perkembangan
pasien TD: 130/74

N: 95

RR: 20

SPO2: 96%

GDS: 162

Memberikan DS: Pasien sudah

nebulisasi pada merasa lebih baik dan
pasien dengan tidak sesak napas.
menggunakan
DO: saturasi oksigen
obat Budesonide
pasien meningkat 100%
dan Combivent
UDV
6. Gangguan Kamis, 12 Meninggikan DS: Pasien berkata bisa
mobilitas fisik tempat tidur untuk mengubah posisi
 b.d. nyeri Mei 2022 pasien dan tidurnya tanpa dibantu
ditandai 13.43 WIB membantu pasien oleh perawat dan merasa
dengan untuk mengubah tidak terlalu lelah seperti
kesulitan posisi tidurnya kemarin
bergerak di
DO: Pasien bisa
tempat tidur
mengatur posisinya
sendiri tanpa bantuan
dari perawat walau lama
dan membutuhkan
sedikit proses agar bisa
merasa nyaman.

L. CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan TTD

Selasa, 10 Mei Pola napas tidak efektif b.d. S : Pasien mengatakan masih sesak dan
2022 efusi pleura ditandai dengan tersenggal-senggal ketika
20.30 WIB dyspnea berbicara

O : Saturasi oksigen pasien 100% dan

ada penurunan pemasangan NRM
pada pasien dari NRM 8 ke NRM
7, Tekanan darah menurun

A : Masalah belum teratasi, pasien

masih merasakan sesak dan
 membutuhkan pengobatan

P : Intervensi dilanjutkan

Gangguan mobilitas fisik S : Pasien mengatakan tidak bisa

b.d. nyeri ditandai dengan bergerak di tempat tidur dan
kesulitan bergerak di tempat merasa lelah ketika sedikit
tidur bergerak

O : Pasien membutuhkan bantuan

perawat

A: Masalah belum teratasi, pasien

belum bisa untuk menggerakkan
tubuhnya tampa bantuan perawat

P: Intervensi dilanjutkan

Rabu, 11 Mei Pola napas tidak efektif b.d. S : Pasien sudah tidak terasa begitu
2022 efusi pleura ditandai dengan sesak namun pasien sulit untuk
14.00 WIB dyspnea berbicara karena tersenggal-
senggal serta merasa capai.

O : Adanya perubahan pemasangan alat

bantu napas. Mulanya NRM 7
menjadi NK5. Tekanan darah
pasien meningkat.

A : Masalah belum teratasi, pasien

masih susah untuk berbicara dan
masih merasa lemas

P : Intervensi dilanjutkan
 Gangguan mobilitas fisik S : Pasien mau mencoba mobilisasi
b.d. nyeri ditandai dengan sederhana yaitu duduk di tempat
kesulitan bergerak di tempat tidur
tidur
O : Pasien mampu melakukan mobilitas
sederhana walau durasinya sangat
sebentar/tidak lama

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Kamis, 12 Pola napas tidak efektif b.d. S : Pasien berkata sudah tidak sesak dan
Mei 2022 efusi pleura ditandai dengan bicara tidak tersenggal-senggal
14.00 WIB dyspnea
O : Pasien sudah bisa bicara dengan
cukup lancar. Masih terpasang
oksigen.

A : Masalah sedikit teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

Gangguan mobilitas fisik S : Pasien berkata ia sudah cukup

b.d. nyeri ditandai dengan mampu untuk memposisikan
kesulitan bergerak di tempat dirinya dan membalik posisi di
tidur tempat tidur

O : Pasien mampu untuk membalik

posisi tanpa dibantu oleh perawat
walau membutuhkan proses dan
waktu yang cukup lama

A : Masalah sedikit teratasi

P : Intervensi dilanjutkan