FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

BERDASARKAN FORMAT GORDON

ASUHAN KEPERAWATAN PADA tn.S

DENGAN DIAGNOSA MEDIS KNF RESIDIF POST KEMOTERAPI ADGUVAT I
SERI II
DI RUANG APEL RSUD KLUNGKUNG
TANGGAL 12-13 JANUARI 2020

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 65 th
Agama : Hindu
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Menikah
Pendidikan :Sekolah Dasar
Pekerjaan :-
Suku Bangsa :Indonesia
Alamat : Karangasem
Tanggal Masuk : 09-01-2020
Tanggal Pengkajian
: 12-01-2020
No. Register : 220101
Diagnosa Medis : KHF Residif Post Kemoterapi Adguvant I seri II

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. I
Umur : 50 th
Hub. Dengan Pasien : Istri Pasien
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Karangasem
2. Status Kesehatan
1. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : Pasien dikeluhkan sesak sesak
Saat ini : Keluarga pasien mengatakan pasien mengeluh sesak

2. Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat

ini
Pre Hospitel : Keluarga pasien mengatakan pasien batk dan pilek sejak 1 bulan yang
lalu
In Hospitel : Pasien datang ke RSUD Klungkung dengan keluhan sesak hingga
kesulian untuk bicara
Assesment :Pasien dikeluhkan sesak
Q : Pasien mengatakan pada saat batuk ia merasakan gatal pada
tenggorokan dan hidung tersumbat.
R : Pasien mengatakan gatal – gatal pada tenggorokan dan pilek pada
hidung
S : Pasien mengatakan batuk dan pilek yang dialami membuat pola tidur
terganggu dan membuatnya terbangun saat tidur
T : Pasien mengatakan ketika batuknya kambuh paling sering pada
malam hari, dan saat batuk kambuh kurang lebih 3 menit

3. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya

Pasien mengatakan saat dirumah jika batuk dan ilek pasien mengatasinya dengan
meminum air hangat dan memberikan kompres hangat pada bagian dada
2. Satus Kesehatan Masa Lalu
1. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan ia mengalami penyakit kangker nasofaring sejak tahun 2018. HT
(-)
DM (-)

2. Pernah dirawat
Keluarga pasien mengatakan pasien pernah dirawat sebelumnya selama 5 hari di
RSUP Sanglah dikarnakan oprasi KNF residif dan kemoterapi

3. Alergi
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap
makanan, obat – obatan, debu maupun suhu

4. Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)

 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki kebiasaan merokokdan minum
kopi. Tetapi pasien memiliki kebiasaan meminum tuak 1 gelas sehari.
Keluarga pasien mengatakan memiliki kebiasaan membersihkan rumah minimal 3
kali sehari dan terdapat ventilasi udadara yang mencukupi.

3. Riwayat Penyakit Keluarga/ penyakit keturunan

Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga atau
keturunan. Seperti DM, HT, Kangker/ penyakit yang di derita pasien saat ini.

4. Diagnosa Medis dan therapy

Diagnosa medis
KHF Residif Post Kemoterapi Adguvant I seri II

Therapy
No Nama Obat Dosis Rute/ indikasi
1 NaCl 0,9% 20 tpm IVFD
2 O2 Nasal Kanul Non 10 lpm Nasal
Rebritihing
3 Levofloxacin 1 x 750 g IV
4 Meptin + pulmicort 12 Jam Nebulezer
5 Paracetamol 3 x 500 mg IV
6 Asetilsistein 3 X 200 mg IV

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Sehat menurut keluarga pasien adalah bisa melakukan aktivitas sehari – hari seperti
biasa
Sakit menurut keluarga pasien adalah tidak bisa melakukan aktivitas sehari – hari
Menejemen pasien mengatakan saat saat pilek dan batuknya kambuh biasanya
pasien hanya membeli obat di warung terdekat

b. Pola Nutrisi-Metabolik
 Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit makan 3 x sehari dengan porsi 1
piring yang terdiri dari nasi + sayur + lauk. Dan minum sebanyak 7 gelas dengan
BB 65kg tinggi 165 cm
IMT : 65 : 2,7225 = 23,87
 Saat sakit :
 Keluarga pasien mengatakan pasien saat sakit nafsu makan berkurang, pasien
hanya makan bubur setengah porsi. Pasien minum 3-4 gelas sehari dengan BB 48
kg tinggi 165 cm
IMT : 48 : 7225 = 17, 63
c. Pola Eliminasi
1) BAB
 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan BAB lancar 2 x sehari dengan kosistensi lembek berwarna
kuning gelap.
 Saat sakit :
- Pasien mengatakan saat sakit BB 1 x sehari denan kosistensi keras berwarna
kuning gelap

2) BAK
 Sebelum sakit :
- Pasien mengatakan BAK normal, bisa 5 kali perhari dengan urien berwarna
kuning jernih dengan bau khas urine
 Saat sakit :
- Pasien mengatakan saat sakit BAK 2 kali perhari dengan urien berwarna
kuning pekat dengan bau khas urine

d. Pola aktivitas dan latihan

1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Berpindah V
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

2) Latihan
  Sebelum sakit
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien melakukan aktivitas sehari
– hari seperti biasa dan mampu untuk bekerja
 Saat sakit
Keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien tidak dapat melakukan aktivitas
sehari – hari dan tidak mampu untuk bekerja

e. Pola kognitif dan Persepsi/perseptual/panca indera

Keluarga pasien mengatakan ketika batuk pasien menutup mulutnya dengan tangan
Pasien tidak memiliki gangguan pada panca indranya berfungsi sebagaimana
mestinya
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Harga diri : keluarga pasien mengatakan pasien selalu merasa bersalah karna
merepotkan keluarganya
Peran diri : keluarga pasien mengatakan saat sakit pasien harus istirahat banyak
untuk mejalanni perawatan sehingga tidak dapat bekerja

g. Pola Tidur dan Istirahat

 Sebelum sakit :
Pasien mengatakan sebelum sakut dia tidur dengan teratur pada pukul 22.00
sampai pukul 06.00 Wita. Dan pasien t memiliki kebiasaan tidur siang.
 Saat sakit :
Pasien mengatakan tidurnya sedikit terganggu karna batuk dan pilek yang dialami
pasien
h. Pola Peran-Hubungan
- Sebelum sakit pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam peran dan
hunungannya, baik dalam keluarga, masyarakat, lingkungan ataupun tempat
bekerja.
- Saat sakit pasien mengatakan sedikit terganggu salam peran dan hubungan
karna pasien harus banyak istirahat.
i. Pola Seksual-Reproduksi
 Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan pasien berjenis klamin laki – laki, sudah menikah
dan memiliki 3 orang anak, 2 anak perempuan dan laki - laki
  Saat sakit :
Keluarga pasien mengatakan saat pasien sakit tidak ada perubahan fungsi
seksual - reproduksi
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan tidak takut dan tidak cemas akan penyakitnya karena pasien
optimis akan sembuh dan keluarganya selalu mendukungnya sehingga pasien tidak
terlalu memikirkan penyakitnya
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan percaya kepada tuhan dan rajin sembahyang.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak pucat dan terbaring lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : Eye: 4, Motorik: 6, Verbal:5
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 100 x/menit , Suhu = 36OC , TD = 100/80
mmHg, RR = 24 x/menit (dengan menggunakan O2 10 lmp dengan face masih Sp
O2 : 95 %)

c. Keadaan fisik
a. Kepala dan leher :
- Kepala :
Inspeksi : persebaran rambut pasien tidak merata, adanya uban, bentuk kepala
siemtris
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan.
- Mata
Inspeksi : bentuk mata simetris, sklera onikterik, konjungtiva ananemis
- Hidung
Inspeksi : bentuk hidung simetris,terdapat mokus, tidak ada lesi, tidak ada
massa, menggunakan alat bantu nafas
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada hidung
- Telinga
Inspeksi : bentuk telinga simetris, telinga tampak bersih, tidak ada
pendarahan
Palpasi : tidak adanya nyeri tekan pada telinga
 - Mulut
Inspeksi : mukosa bibir pucat, kering,tidak sariawan, ada karies, tidak asa
sianosis
- Leher :
Inspeksi : terdapat lesi , massa,luka, warna kehitaman dengan diameter
kurang lebih 2 cm
b. Dada :
- Dada umum
Inspeksi : simetris, tidak ada lesi, terdapat retaksi dinding dada, irama nafas
cepat
- Paru
Perkusi : ICS 2,4 dan 6 suara hipersonor
Auskultasi : terdengar suara ronchi
- Jantung
Auskultasi : terdengar suara s1 s2 reguler tunggal

c. Payudara dan ketiak :

- Ispeksi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

d. abdomen :
- Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan, tidak ada luka
- Auskultrasi : terdengar suara bising usu 10x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi : terdengar suara timpani

e. Genetalia :
- Inspeksi : tidak terpasang kateter, kondisi bersih, tidak ada lesi

f. Integumen :
- Inspeksi : warna kulit sawo matang, persebaran rambut merata, tidak ada
beskas luka, tidak ada sianosis
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema

g. Ekstremitas :
Atas
- Inspeksi : tangan simetris, tidak ada sianosis, tidak ada bekas luka,
persebaran rambut merata, tidak ada CR
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, kekuatan otot

555 555
 555 555

Bawah
- Inspeksi : kaki simetris, tidak ada sianosis, tidak ada bekas luka, tidak ada
CR, persebaran rambut merata
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

h. Neurologis :
- Status mental dan emosi :
Pasien tampak tenang dan tidk gelisah akan penyakitnya
- Pengkajian saraf kranial :

Tidak dikaji

- Pemeriksaan refleks :
Tidak dikaji

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan (yang terbaru)
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujuk
Hemoglobin 10,2 dl 10,18 – 14,2
Lekosit 14,81 uL 3,5 – 10
Neutrofit 96 % 39,3 -73,7
Limpofit 2,1 % 18,0- 48,3
Minosit 1,7 % 4,4 – 12,7
Eosinofil 0.00 % 6, 00 – 7, 30
Basofil 0,21 % 0,00 – 1,70
Eritasit 3,6 uL 3,5 – 5,5
Hematoksit 32,1 % 35 – 55
MEV 88,1 ft 81,1 – 96
MCH 18,0 P9 27,0 – 31,2
MCNC 31,7 % 31,5 - 35,0
RDW – CV 13,58 % 11,5 – 14,5
Trombosit 387 uL 145 – 450
MPV 4,50 fL 6,90 – 10,6
AST (SGOT) 24 u/L 8 – 37
ALT ( SEPT) 18 u/L 13 – 42
Ureum 39 mg/dl 10 – 50
Kreatinin 0,6 mg/dl 0,6 – 1,2
Gula darah 1,7 mg/dl 80 - 200

2. Pemeriksaan radiologi
Thorak AP
- Car : tidak membesar
 - Pulma : hyperairated, tampak infiltrate diparacardia sampai parahiller kanan dan
kiri, corakan vasuler meningkat
- Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam
- Diafragma kanan dan kiri normal
- Skelet hemithorax yang tervisualisasi tak tampak kelainan
-
3. Hasil konsultasi
Tidak terkaji

4. Pemeriksaan penunjang diagnostic lain

Tiidak terkaji

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH

(Sesuai dengan patofisiologi)

Ds : keluarga pasien Penurunan volume air pada pernafasan Bersihan Jalan Nafas
mengatakan pasien mengeluh Tidak Efektif
sesak disertai batuk dan pilek

Do : pasien tampak Pengentalan mukus

menggunakan otot bantu
nafas, terpasang oksigen RR :
24x/menit Statis mukus

Penumpukan sputum

Bersihan jalan nafas tidak efektif

DATA ETIOLOGI MASALAH

 (Sesuai dengan patofisiologi)

Ds : keluarga pasien Penumpukan sputum Defisit Nutrisi

mengatakn, pasien tidak nafsu
makan

Do : pasien tampak lemah, Bau mulut tidak sedap

kurus, membran mukosa
pucat, dan ditemukan berat
badan menurun 10% dibawah Mual , muntah, anoreksia
rentang ideal

BB : 48 kg
Defisit Nutrisi
TB : 165cm

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

N TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd

O JAM TERATASI
DITEMUKAN

1 12 Januari2020 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan 13 januari 2020

dengan proses infeksi yang ditandai dengan
pasien mengeluh sesak, batuk, pilek, pasien
tampak menggunakan otot bantu
nafas,terpasang oksigen, RR 24x/menit.

12 Januari

2020 2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor 13 januari 2020

fisiologis (misl. Keengganan untuk makan)
yang ditandai dengan pasien mengatakan tidak
nafsu makan, pasien tampah,kurus, membrane
mukosa pucat,dan ditemukan berat badan
menurun 10% dibawah rentang ideal dengan
BB : 48 kg TB : 165 cm

C. Rencana Tindakan Keperawatan

Hari/ N Rencana Perawatan Ttd
 o
Tujuan dan Kriteria
Tgl D Intervensi Rasional
Hasil
x

Minggu Setelah dilakukan tindakan Menejemen jalan nafas 1. Untuk mengetahui

12 dm
keperawatan selama 1 x 1. Monitor status adanya perubahan
januari 24jam diharapkan status pernafasan dan respirasi
2020 pernafasan kembali normal oksigenasi 2. Untuk memudahkan
07.00 kriteria hasil: 2. Pastikan pasien untuk pasien dalam bernafas
WITA 1. Frekuensi nafas memaksimalkan 3. Untuk menambah
normal( 20x/menit) validasi pengetahuan dalam
2. Batuk efektif 3. Intruksikan bagaimana batuk efektif
3. Produksi sputum dapat agar bisa batuk efektif 4. Untuk mengencerkan
berkurang 4. Kolaborasikan sputum yang
penggunaan nebulezer menyumbat pernafasan

Setelah dilakukan tindakan Menejemen nutrisi

keperawatan selama 1 x 1. Monitor kalori asupan 1. Untuk mengtahui jumlah
24jam diharapkan nutrisi makanan kalori yang di konsumsi
datpat terpenuhi dengan 2. Anjurkan pasien terkait 2. Untuk
kriteria hasil: dengan kebutuhan menginformasikan
1. Nafsu makan makanan berdasarkan pasien berapa
meningkat perkembangan atau kebutuhan makanan
2. Satatus nurisi usia yang diperlukan sesuai
terpenuhi 3. Intruksikan pasien usia
3. Prilaku mingkatkan mengenai kebutuhan 3.untuk memastikan nutrisi
berat badan nutrisi pasien terpenuhi
4. Kolaborasi dengan 4. untuk meningkat
dokter tentang kannafsu makan
pemberian obat
sebelum makan (misal.
Penghilang rasa sakit)

D. Implementasi Keperawatan
Hari/ No Dx Tindakan Keperawatan Evaluasi proses Ttd

Selasa/7
Januari
2020
Tgl/Jam

Menejemen jalan nafas

1. Memonitor status
1. Ds : pasien
pernafasan dan oksigenasi.
mengatakan nafasnya
2. Memposisikan pasien
mulai ringan dan
untuk memaksimalkan
teratur
validasi
3. Menginstruksikan cara Do : pasien tampak
batuk efektif. tidak menggunakan
4. Mengkolaborasikan alat bantu nafas
penggunaan nebulezer
RR : 20x/menit Sp O2
98%

2. Ds : pasien
mengatakan lebih
nyaman
Do : pasien tampak
lebih rileks
3. Ds : pasien
mengatakn mengerti
dengan intruksi yang
diberikan
Do : pasien tampak
mengerti
4. Ds : -
Do : pasien tampak
bisa mengeluarkan
sputum dengan
mudah

Menejemen Defisit Nurisi

1. Memonitor kalori asupan 1. Ds : pasien
pasien mengatakan mualnya
2. Menganjurkan pasien berkurang dan mampu
terkait dengan kebutuhan makan bubur 1 piring
makanan berdasarkan Do : pasien tampak
perkembangan atau usia nafsu makan
3. Menginstruksikan pasien 2. Ds : pasien
mengenai kebutuhan mengatakan sudah
nutrisi. memenui kebutuhan
4. Mengkolaborasikan dengan sesuai usia
dokter tentang pemberian Do : pasien tampak
obat sebelum makan lebih berisi
BB: 50 kg TB : 165cm
3. Ds : Pasien
mengatakan mengerti
mengenai intruksi
yang diberikan
Do : Pasien tampak
mengerti.
4. Ds : -
Do : Lanjutkan
pemberian obat
 Evaluasi Keperawatan

Ttd
No Hari/Tgl jam No Dx Evaluasi

S : pasien mengatakan nafasnya

Senin mulai ringan,teratur dan sesak
13 Januari 2020 berkurang.
10.00 WITA
O : pasien tampak bernafas normal
tampa batuan alat nafas dengan
frekuensi nafas 20x/menit Sp O2:
98%

A : Masalah Teratasi

P : pertahankan kondisi

S : Pasien mengatakn nafsu makan

mulai meningkat dengan
menghabiskan 1 piring bubur

O : pasien tampak nafsu makan

dengan berat badan meningkat

BB : 50 kg TB 165 cm

A : masalah teratasi

P : pertahankan kondisi