ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN MASALAH NYERI AKUT

PASIEN DENGAN GIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMI APP PERFORASI
DI RUANGAN ICU RS KOTA MATARAM

 Identitas diri klien

Nama : Tn.M Suku : Sasak
Umur : 59 th Pendidikan :SD
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan :pedagang
Alamat :Banjar Ampenan
Tanggal masuk RS : 29-10-2022
Status perkawinan :Menikah Tanggal pengkajian : 01-11-2022
Agama :Islam Sumber Informasi : Istri
dan Tn.M
Diagnose medis : Post Op Laparatomy App Perforasi H +1
I. Riwayat penyakit
1. Keluhan utama saat masuk RS : pasien mengatakan nyeri dibagian perut
sebelah kiri
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RS Kota Mataram pada hari sabtu 29 oktober 2022
dengan rujukan dari RS Antonius dengan keluhan sakit perut dan didiagnosa
mengalami apendisitis perforasi. Berdasarkan hasil pemeriksaan di IGD
didapatkan TD : 150/90 mmHg, Nadi : 102x/menit, RR : 20x/menit,
Suhu :36,6◦C. Pasien sudah diberikan terapi dari rumah sakit rujukan RL 20
tpm, inj. Ceftriaxone 2gr/12 jam, inj. Metamizole 3x1 Iv, inj. Omeprazole 1x
40 mg dan dipindak ke ruang rawat inap 3A sampai tanggal 31 Oktober 2022
untuk dijadwalkan melalukan operasi App perforasi, kemudian menjalankan
operasi laparotomy App Perforasi pada tanggal 1 November 2022 pukul 13.00-
15.00 setelah post op laparotomy App perforasi pada pasien kemudian di
pindahkan ke ruang ICU.
Pada saat pengkajian pasien terlihat luka bekas oprasi dibagian abdomen perut
sebelah kiri, skala nyeri 8 dari 1 sampai 10, nyeri dirasakan kurang lebih 3-5
menit, nyeri terasa hilang timbul dan pasien tampak meringis menahan nyeri,
pasien tampak gelisah melalui ekspresi,dan gestur tubuh karena pasien
terpasang ventilator, hasil pengkajian didapatkan TD : 134/97 mmHg, Nadi :
86 x/menit, RR : 16 suhu : 37◦C. SPO2: 99%
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang
seperti dialaminya sekarang

5. Diagnosa medis pada saat MRS: App perforasi

II. Pengkajian Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia Menurut Gordon (11 Pola)

1
 1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

Keluarga pasien mengatakan harus segera menangani penyakit yang diderita

keluarganya lebih cepat dan dapat melakukan tindakan lebih lanjut agar segera
pulih dari penyakitnya.

2. Pola Nutrisi

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan makan 3x sehari dan minum

tidak terhitung jika kelelahan banyak minum dengan ukuran
gelas besar

Selama sakit : pasien mendapatkan diit dari RS yaitu Cairan D5 6 x 200 cc

melalui kateter jejenum abdomen sebelah kiri yang di alirkan
langsung ke lambung melalui jejenostomy feeding

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan BAB lancar 1x sehari dengan

konsistensi padat, dan berbau khas, dan BAK 3-4 kali sehari
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan belum pernah BAB melainkan
BAK saja yaitu total deuresis 0,6 cc/hari dengan warna
kuning kecoklatan dan berbau khas.
4. Tidur dan Istirahat:
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan jam tidur pasien tidak menentu
karena pasien bekerja sebagai pedagang keliling dan sering
pulang antara jam 11.00-12.00 malam.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sempat gelisah dan tidak
nyaman waktu ingin tidur karena masih terpasang ventilator.
5. Aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien melakukan aktivitas seperti biasanya dan dapat

melakukan aktivitas dengan mandiri

Selama sakit : pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasanya dan
hanya terbaring di tempat tidur

6. Sensori, Persepsi dan Kognitif

Keluarga pasien mengatakan tidak menyangka dan khawatir dengan penyakit

yang keluarganya alami

2
 7. Konsep diri

a. Identitas diri : keluarga pasien sadar bahwa ia adalah seorang kepala

keluarga
b. Gambaran diri : keluarga pasien mengatakan sudah puas dengan apa yang ia
capai dan tetap bersyukur
c. Ideal diri : keluarga pasien mengatakan merasa semua yang diinginkan
sudah tercapai karena kedua anaknya sudah bekerja
d. Harga diri : keluarga pasien mengatakan cukup bisa membawa diri terhadap
warga masyarakat di sekitar
e. Peran diri : keluarga pasien mengatakan pasien adalah seorang kepala
keluarga
8. Sexual dan Reproduksi
Tidak terkaji
9. Pola Peran Hubungan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki
hubungan dengan keluarganya baik-baik saja tidak ada
masalah apapun.
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan sama dengan sebelum sakit
hubungan dengan keluarganya masih baik-baik saja tidak
ada masalah
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sempat stres dan
takut untuk dioperasi sehingga operasi yang sudah di
jadwalkan sempat ditunda
Selama sakit : pasien sudah tidak merasa stres setelah tau penyakitnya dan
telah mendapatkan perawatan.
11. Sistem Nilai dan Keyakinan
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien sering beribadah
Selama sakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah beribadah
selama mendapat perawatan.
III. Pemeriksaan fisik
1. Tingkat Kesadaran : pasien dalam pengaruh obat-obatan

3
 GCS: E = 3, V=3, M=4 Somnolen yaitu kondisi mengantuk yang cukup dalam,
tetapi masih bisa dibangunkan melalui rangsangan seperti mengajak berbicara.
2. TTV : TD : 134/97 mmHg, Nadi : 86 x/menit, suhu :37◦C. terpasang
ventilator dengan mode Sim V dengan VT = 450, RR 14 sehingga didapatkan
frekuensi O2 dari bantuan alat dan pasien yaitu RR = 16 kali/menit SPO2:99%
normal
3. Kepala : simetris, rambut hitam sedikit beruban
4. Mata, Telinga, Hidung :
Mata : bentuk simetris, konjungtiva meat, reflek cahaya positif
Hidung : bentuk simetris, terpasang ngt dan tidak ada penumpukan secret
Telinga : bentuk simetris, tampak bersih, tidak ada lesi, dan tidak ada penumpukan
serumen
5. Mulut : bibir kering, pucat, mukosa lembab dan tampak ada lendir, terpasang
ventilator dengan mode Sim V dengan VT=450, RR 14 sehingga didapatkan
frekuensi O2 dari bantuan alat dan pasien yaitu RR=16 x/mnt SPO2:99%
normal

6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, terpasang central venuses

catheters (cvc)

7. Dada/Thoraks :

Inspeksi : bentuk simetris, tampak ada tarikan dinding dada

Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada pembesaran organ jantung dan
paru-paru
Auskultasi :terdapat suara nafas tambahan dengan wheezing
8. Abdomen
Inspeksi : abdomen terlihat membesar, terdapat luka post op laparotomy dengan panjang
luka 3-5 cm, terdapat jejenostomy
Auskultasi : bising usus normal 10-15 kali/menit
Palpasi : nyeri tekan dengan skala 8
Perkusi : tidak ada pembesaran organ
hati,kantung,empedu,limpa,pan
gkreas,usus halus,ginjal,usus
besar

4
 9. Genetalia : terpasang kateter dengan volume total deuresis 0,6 cc/hari dengan
warna kuning kecoklatan dan berbau khas

10. Kulit : tampak bersih dengan warna kecoklatan dan sedikit kering

IV. Program terapi:

No Hari/tanggal Nama obat

- Inf D5 % 1:1
1. 1/11/2022 - Cepoferazon 1 gr/12 jam
- Metamizol 1 gr/8 jam
- Lansoprazole 30 gr/24 jam
- Mentranidazol 0,5 gr/8 jam
- PCT 1 gr/24 jam
- Fentanyl 300 mcg/24 jam
- Infus RL : D5% = 1:1
- PCT 1 gr/24 jam
2. 2/11/2022 - Gabaxa flas/ 24 jam
- Fentanyl 300 mcg/24 jam
- NTG 10 mcg/menit
- Infus RL : D5% = 1:1
- Gabaxa 1 flas/ 24 jam
3. 3/11/2022 - Fentanyl 300 mcg/ 24 jam
- NTG 20 mcg/ menit
- Infus RL : D5 % = 1:1
- Gabaxa 1 flas/ 24 jam
4. 4/11/2022 - Fentanyl 300 mcg/ 24 jam
- NTG 20 mcg/ menit
- Infus RL : D5 % = 1:1

V. Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

No Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Rentang Normal

Pemeriksaan
- Hb - 13,5 g% - P.14-18 W-12-16
1. 29/10/2022 - Leukosit - 18.800/mm3 - DW. 4000-11000
- Eritrosit - 5,26 juta/mm3 - 6000-18000
- LED 1 jam - 30 mm2/jam - p.4,5-6 W. 4,0-5,5
- Trombosit - 296.000 mm3 - 150.000-400000
- Hematocrit - 43,6% - W.42 P45
- SGPT - L 7 U/L - 10-40
30/10/2022 - Egfr - L 69 - >90
(CKD-EPI) ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2
- MCHC - L 31,3 g/dl - 32,0-36,0
- Jumlah - H 16,42 - 4,50-11,50
Leukosit

5
- Neutrofl - H 89.0 - 50,0-70,0
- Limfosit - L 5,6 - 18,0-42,0
- Neutrofil - H 14,6 - 2,3-6,1
- RATIO N/L - 16,04 - <3,13

6
1. Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1 DS : Kondisi Pembedahan (Post Nyeri akut
- Pasien mengeluh nyeri Operasi Appendik)
- P : nyeri terasa saat
bergerak
- Q: pasien merasakan
nyeri
- R:nyeri terasa dibagian
perut abdomen sebelah
kiri
- S: Skala nyeri 8 (dari
1-10)
- T: nyeri dirasakan
kurang lebih 3-5
menit,nyeri terasa
hilang timbul
DO:
- Pasien tampak
meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Tanda – tanda vital
TD :134/97mmHg
N :86x/menit
S: 37◦C
RR:16
SPO2: 99%
2 Data Subyektif : Hambatan upaya pola nafas Pola nafas
Data Objektif : tidak efektif
1. Terpasang ventilator
dengan mode Sim V
dengan VT=450, RR 14
sehingga didapatkan
frekuensi O2 dari bantuan
alat dan pasien yaitu
RR=16 x/mnt SPO2:99%
normal
2. Tampak penggunaan otot
bantu pernafasan
3. Pola nafas abnormal

7
VI. Diagnosis Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan kondisi pembedahan (post operasi appendik)
2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas ditandai dengan
pasien terpasang ventilator
VII. Intervensi keperawatan

No SDKI SLKI SIKI

1. (D.0077) (L.08066) (I.08238)

Nyeri akut Manajemenn nyeri
berhubungan Dalam 3x24 j am Observasi :
dengan setelah dilakukan 1. Identifikasi
kondisi tindakan lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,
pembedahan intensitas nyeri
keperawatan klien
2. Identifikasi skala nyeri
menunjukan : 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
- Keluhan memperingan nyeri
nyeri 5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
menurun tentang nyeri
- Meringis 6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas
menurun hidup
- Gelisah 7. Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah di berikan
menurun
8. Monitor efek samping penggunaan
- Nafsu analgesic
makan Terapeutik :
membaik 1. Atur posisi fowler/semi fowler
- Pola tidur 2. Berikan tekhnik nonfarmokologi untuk
membaik mengurangi rasa nyeri
(mis.TENS,hypnosis,akupresur,terapi
music,biofeedback,terapi pijat, aromaterapi,
tekhnik imajinasi terbimbing kompres
hangat/dingin,terapi bermain)
3. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan )
4. Fasilitasi istirahat
5. Pertimbangan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab,periode,dan pemicu
nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri

8
 3. Anjurkan menggunakan nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgesik secara
tepat
5. Anjurkan tekhnik nonfarmokologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu

2. (D0005) setelah dilakukan Pemantauan respirasi

Pola nafas tindakan asuhan Observasi :
tidak efektif keperawatan - Monitor prekuensi irama kedalaman dan
upaya nafas
selama 3x24 jam
- Monitor pola nafas
diharapkan pola - Monitor kemampuan batuk
nafas membaik - Monitor saturasi oksigen
dengan kriteri hasil:
Terapeutik :
- Dispnea
menurun - Atur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
- Penggunaan
otot bantu
napas
menurun
- Frekuensi
nafas
membaik

VIII. Implementasi keperawatan

Hari/ Dx Implementasi Respon hasil

tanggal
Mengidentifikasi lokasi
02-11-22 (D.0077) karakteristik,durasi,frekuensi - Pasien mengeluh
1 ,kualitas,intensitas nyeri nyeri
20:45 - P : nyeri terasa saat
bergerak
- Q: pasien merasakan
nyeri
- R: nyeri terasa
dibagian perut
abdomen sebelah

9

Mengidentifikasi skala nyeri
1 -
Mengatur posisi pasien semi
1 fowler
Mengajarkan tekhnik non
1 farmokologi untuk
mengurangi rasa nyeri yaitu
dengan tarik nafas dalam
Melakukan kolaborasi
1 pemberian analgetik yaitu
injeksi keterolac 30mg 3x1
dan fentanyl
Hari /Tgl DX IMPLEMENTASI
Mengidentifikasi skala nyeri
03-11-22 1 Pasien mengatakan
21:15
Mengatur posisi pasien semi
1 fowler
10
kiri
- S: Skala nyeri 8 (dari
1-10)
- T: nyeri dirasakan
kurang lebih 3-5
menit,nyeri terasa
hilang timbul
Pasien mengatakan
skala nyeri 8 (dari 1-
10)
- Pasien mengatakan
nyaman namun
masih terasa nyeri
dengan skala nyeri 8
(dari 1-10)
- Pasien mengatakan
masih mengalami
nyeri dengan skala
nyeri 8 (dari 1-10)
- Pasien mengatakan
masih mengalami
nyeri dengan skala
nyeri 8 (dari 1-10)
RESPON HASIL
nyeri sedikit
berkurang dari skala
8 ke 7 (dari 1-10)
Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang dari skala
8 ke 7 (dari 1-10)
 Mengajarkan tekhnik
1 nonfarmokologis untuk Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri yaitu nyeri sedikit
dengan tarik nafas dalam berkurang dari skala
8 ke 7 (dari 1-10)
Melakukan kolaborasi
1 pemberian analgetik yaitu Pasien mengatakan
injeksi keterolac 30mg 3x1 nyeri sedikit
dan fentanyl berkurang dari skala
8 ke 7 (dari 1-10)

Hari/Tgl DX IMPLEMENTASI
RESPON HASIL
Mengidentifikasi skala nyeri
04-11-22 Pasien mengatakan
nyeri berkurang dari
10:30 skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Mengatur posisi pasien semi
fowler Pasien mengatakan
nyeri berkurang dari
skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Mengajarkan tekhnik
nonfarmokologis untuk Pasien mengatakan
mengurangi rasa nyeri yaitu nyeri berkurang dari
dengan tarik nafas dalam skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)
Melakukan kolaborasi
pemberian analgetik yaitu Pasien mengatakan
injeksi keterolac 30mg 3x1 nyeri berkurang dari
dan fentamyl skala nyeri 7 ke 5
(dari 1-10)

Hari/Tgl DX IMPLEMENTASI
RESPON HASIL

02:11:22 (D0005) Pemantauan respirasi

Pola nafas Observasi Observasi :
20:45 tidak 1. Memonitor frekuensi, 1. Frekuensi nafas
efektif irama, kedalaman dan 18x/menit,
upaya nafas menggunakan
2. Memonitor pola napas otot bantu
3. Memonitor pernafasan

11
 kemampuanan batuk terpasang
efektif NRBM dengan
4. Memonitor saturasi O2 15 lpm
oksigen 2. Pola nafas
abnormal
Terapeutik : (takipnea)
3. Pasien belum
1. Mengatur interval bisa batuk
pemantauan respirasi efektif secara
sesuai kondisi pasien maksimal
4. Spo2 : 99%

03-11-22 (D0005) Pemantauan respirasi Observasi :

Pola nafas Observasi 1. Frekuensi nafas
21:15 tidak 1. Memonitor frekuensi, 18x/menit,
efektif irama, kedalaman dan menggunakan
upaya nafas otot bantu
2. Memonitor pola napas pernafasan
3. Memonitor terpasang
kemampuanan batuk NRBM dengan
efektif O2 15 lpm
4. Memonitor saturasi 2. Pola nafas
oksigen abnormal
(takipnea)
Terapeutik : 3. Pasien belum
bisa batuk
1. Mengatur interval efektif secara
pemantauan respirasi maksimal
sesuai kondisi pasien 4. Spo2 : 99%

Terapeutik :

1. Pemantaun interval
respirasi dilakukan
setiap jam

04-11-22 (D0005) Pemantauan respirasi Observasi :

Pola nafas Observasi : 1. Frekuensi nafas
10:30 tidak 1. Memonitor frekuensi, 18x/menit,
efektif irama, kedalaman dan menggunakan otot
upaya nafas bantu pernafasan
2. Memonitor pola napas terpasang nasal
3. Memonitor kanul dengan O2 3
kemampuanan batuk lpm
efektif 2. Pola nafas abnormal

12
 4. Memonitor saturasi (takipnea)
oksigen 3. Pasien bisa batuk
efektif secara
Terapeutik : maksimal
4. Spo2 : 99%
1. Mengatur interval
pemantauan respirasi Terapeutik :
sesuai kondisi pasien
1. Pemantaun interval
respirasi dilakukan
setiap jam

IX. Evaluasi keperawatan

Hari/tanggal Dx Evaluasi
04-11-22 1
S :
- Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang
yaitu dari skala nyeri 7 ke 5 (dari 1-10)
- P: Nyeri terasa saat bergerak
- Q: pasien merasakan nyeri
- R: Nyeri terasa di bagian abdomen perut
sebelah kiri
- S: Skala nyeri 5 (dari1-10)
- T: Nyeri dirasakan kurang lebih 3-5 menit,
nyeri terasa hilang timbul
O:
- Pasien sudah tidak terlihat meringis
menahan nyeri seperti ketika dilakukan
pengkajian
- Tanda-tanda vital:
TD : 140/70 mmHg
N : 75 x/m
S : 36.2 0C
RR : 20 x/m

13
 SPO2 : 99 %
A : Masalah Nyeri Akut teratasi sebagian
Teratasi: a. Mengidentifikasi skala nyeri
b. Mengajarkan tekhnik
nonfarmakologi mengurangi rasa
nyeri dengan tarik nafas dalam
c. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik yaitu injeksi keterolac
30mg 3x1 dan fentanyl
Belum teratasi : a. Mengatur posisi pasien semi
powler
P : Intervensi dilanjutkan dengan pasien di
pindahkan ke ruang rawat inap
04/11/2022 (D0005) Pola S : klien mengatakan sudah merasa lebih baik
nafas tidak efektif
dan bersyukur masih diberikan kesehatan
sampai saat ini
O : keadaan umum sedang, TD = 140/70 mmHg,
Nadi = 75 x/m, RR = 20x/m, S = 36,2˚C.
SPO2 : 99%
A : masalah teratasi sebagain
Teratasi : a. Memonitor pola nafas
b. Memonitor kemampuan batuk
efektif
Belum teratasi : a.Memonitor frekuensi,
irama,kedalaman dan upaya nafas
P : intervensi dilanjutkan dengan pasien di
pindahkan ke ruang rawat inap

14
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PRAKTIK MAHASISWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS TAHAP PROFESI
RS KOTA MATARAM
Laporan pendahuluan dan laporan kasus ini telah diperiksa, disetujui, dan dievaluasi oleh
pembimbing lahan dan pembimbing pendidikan pada :
Hari :
Tanggal :

Mengetahui

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lahan

( HAPIPAH Ners, M.Kep ) ( DIANA SETIAWATI,S.Kep. Ners)

15